Guía Clínica para la Evaluación y Manejo Avanzado de...

Guía Clínica para la Evaluación y Manejo

Avanzado de la Vía Aérea

Anestesiología

G u í a s C l í n i c a s

Direcc ión Médica

Evaluación y Manejo Avanzado de la Vía Aérea Código:

SAIU-GC-DM-HOSP-07 Emisor

Jefatura de Anestesiología

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Elaboró Revisó Autorizó

Dr. Tomás López Reyes Jefe de Anestesia

Lic. Erenia Esther Sánchez Medina Calidad y Mejora Continua

Dra. Brenda Luz Sánchez Silva Dirección Médica


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INDICE

1. Introducción ………………………………………………………………4 2. Definicones e incidencia…………………………………………………4

3. Valoracion de la vía aérea………………………………………………5

4. Complicaciones mayores………………………………………………..7

5. Otras valoraciones complementarias…………………………………..8

6. Anexos…………………………………………………………………… 9

7. Propuesta de abordaje de vía aérea…………………………………..12

8. Bibliografía………………………………………………………………..14


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1. INTRODUCCION

Las complicaciones que origina el manejo de la vía respiratoria representan una importante causa de morbilidad y mortalidad asociada al procedimiento anestésico. La vía aérea difícil no anticipada, es un problema común al que se enfrentan todos los anestesió- logos, siendo probablemente la causa más importante de morbilidad en anestesiología, por lo que desde hace algunos años se ha enfatizado su estudio e investigación encaminados a prever este problema y manejarlo adecuadamente, surgiendo estudios con nuevas formas de evaluación y otros comparándolas entre sí, buscando la mayor utilidad clínica posible, sobre todo basándose en la predicción y evaluación temprana

La dificultad en el abordaje de la Vía Aérea Difícil (VAD) puede tener importantes consecuencias clínicas para el paciente incluida la muerte. El ASA Closed Claims reveló que el 34 % de las demandas a anestesiólogos se encuentran en relación a eventos de la vía aérea (VA) y a la dificultad de intubación (DI) la cual ha sido la causa más común de daño en desde los años 90.

Uno de los problemas para encontrar predictores confiables de VAD es la dificultad para encontrar definiciones estandarizadas de los aspectos de manejo de la VA (vía aérea difícil, dificultad de ventilación con máscara facial, laringoscopia difícil, etc).

2. DEFINICIONES E INCIDENCIA

La definición de VAD, varía en la literatura y no hay una definición universal. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA Difficult Airway Guidelines) la define“ Como aquella vía aérea en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad para la ventilación (DV) con mascarilla facial, dificultad para la intubación orotraqueal (IOT) o ambas“. La referencia de profesional convenientemente entrenado también es muy subjetiva, ya que con frecuencia ese profesional sólo descubre una VAD tras fallar en la IOT.

La incidencia de la situación“ paciente que no se puede intubar y no se puede ventilar“ (NINV) es de 1/50000 pacientes; el fallo de IOT ocurre en 1/2000 casos programados, aumentando a 1/200 casos en las urgencias.

Otros autores definen a la vía aérea difícil, como aquella que por virtud de una desproporción anatómica o patológica preexistente, es probable que ofrezca una moderada o severa dificultad para la ventilación con mascarilla, la laringoscopia directa o ambas. Así mismo se define la dificultad para intubar, como una inadecuada visualización de la glotis al realizar la laringoscopia directa. La intubación endotraqueal fallida se define como la incapacidad para insertar el tubo a través de la orofaringe y hacia la tráquea.


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La intubación difícil se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación de la tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, situación que ocurre en 1,5 a 8% de los procedimientos con anestesia general y se encuentra en el 7,9% de las gestantes que precisan anestesia general, siendo en el 2% de los casos una “intubación muy difícil“; esta incidencia es similar a la de IOT difícil de pacientes quirúrgicos urgentes no obstétricos.

3. VALORACION DE LA VIA AÉREA

El objetivo principal de la evaluación clínica de la vía aérea es identificar factores que conducen a intubaciones fallidas o traumáticas, a cancelación de cirugías y a exposición del paciente a hipoxia, daño cerebral o muerte La importancia fundamental de las técnicas de evaluación de la vía aérea, nos permite saber al revisar de primera intención a un paciente si será difícil el manejo de su vía aérea, dando tiempo a prepararse adecuadamente para su manejo especializado.

La evaluación de la vía aérea incluye realizar una historia, exploración física, revisar documentación clínica, de gabinete y se complementa con tests adicionales. Basándose en la información desprendida de la evaluación de cada paciente, debe desarrollarse una estrategia para manejar cada aspecto de la vía aérea de forma individual.

Algunas condiciones físicas que se han asociado en la literatura con una VAD son acromegalia (aumenta la incidencia 4-5 veces), la obesidad (IMC> 35 aumenta el valor predictivo positivo 6 veces) y la mala movilidad cervical (FR para difícil ventilación y difìcil laringoscopia) que tiene mayor valor predictivo que los test clásicos como Mallampati, DTM o apertura bucal. Otra condición que aumenta el riesgo de VAD es la no utilización de RNM.

En otras condiciones físicas como el embarazo o la hipertrofia tiroidea, aumentan ciertos predictores, pero no la incidencia de VAD.

Norskov et al. han presentado recientemente un estudio realizado en 188064 pacientes en Dinamarca a los que valoró la VA de forma preoperatoria y del que se extraen conclusiones decepcionantes sobre la capacidad de los métodos habituales o clásicos en la detección de esta dificultad.

Las guías clínicas para el manejo de la vía aérea hacen hincapié en la importancia de una evaluación minuciosa y experta de todos los pacientes sometidos a un procedimiento anestésico.

Los test habitualmente empleados en la valoración de la VA son: Test de Mallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana o de Patil (DTM), distancia esternomentoniana (DEM), valoración movilidad cervical, test de“ la mordida del labio superior“. El poder predictivo de los test mejora al utilizar medidas objetivas como la distancia tiromentoniana (DTM). La realización de estas medidas con tablas milimetradas


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en vez de con medidas aproximadas (ancho normal de los dedos) aumenta la sensibilidad del test de 16% a 48%.

Para minimizar la variabilidad interobservador es necesario realizar los test en las mismas condiciones. Uno de los test más utilizados, el Mallampati, debe realizarse siempre en posición sentada, en extensión craneocervical, con la lengua fuera de la cavidad oral y con fonación. Si no se realiza en extensión craneocervical, aumenta el Mallampati disminuye su especificidad y valor predictivo positivo, aunque se mantiene su sensibilidad.

También se han establecido modificaciones de los test predictivos clásicos con el objeto de aumentar los valores predictivos, como el ratio altura/DTM que aumenta la especificidad respecto a la DTM sola de 73% hasta 91% llegando a una exactitud similar al test de la mordida. Otro ejemplo es la circunferencia del cuello-DTM en la población obesa (IMC mayor de 30)

Se han desarrollado también, escalas predictoras asociando varios test con otros aspectos anatómicos para intentar incrementar el poder predictor de difícil laringoscopia. Ejemplos de ello son la escala de Wilson y el modelo de 3 columnas donde se valoran la región submandibular, la nasofaringe y la movilidad de la columna craneocervical.

Para intentar estandarizar los predictores se han hecho estudios: Lewis y colaboradores examinaron el test de Mallampati y la medición de la distancia tiromentoniana. De este estudio surgen recomendaciones como realizar los test con los pacientes en sedestación, con la cabeza en extensión completa, la lengua fuera, en fonación y midiendo la distancia desde el interior del mentón al cartílago tiroides. Estas recomendaciones ayudan a estandarizar las condiciones de realización de los tests con fines clínicos y de investigación.

Shiga y colaboradores concluyó que los tests actualmente disponibles como screening de intubación difícil tienen un poder predictivo de pobre a moderado cuando se usan aislados. El valor diagnóstico aumenta cuando se usan combinaciones de varios.


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Lee y colaboradores acerca del test de Mallampati concluyeron que éste tiene una utilidad limitada para predecir la VAD y que, por tanto, no es un test útil para el screening.

No obstante, la ASA dice que no hay suficiente evidencia en cuanto a que exploraciones físicas individuales predicen la VAD.

Factores de Riesgo en Vía Aérea

Históricamente la exploración de la VA se ha centrado en identificar factores sugestivos de intubación difícil, pero se están investigando factores de riesgo para identificar otros aspectos de dificultad de manejo de la VA como ventilación con mascarilla facial, colocación de mascarilla laríngea, videolaringoscopía y cricotiroidotomía.

Factores de Riesgo para la Dificultad de Ventilación

Factores de riesgo independientes para la dificultad de ventilación con mascarilla facial son la edad mayor de 50 años, IMC por encima de 30, presencia de barba y paciente con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

Factores de riesgo para mala posición de mascarilla laríngea son: rotación de la mesa quirúrgica, sexo masculino, ausencia de piezas dentales e IMC elevado, además se vio que se asociaba con una mayor frecuencia de dificultad de ventilación con mascarilla facial.

Factores de Riesgo para Dificultad en la Videolaringoscopía

Los factores de riesgo para dificultad en la videolaringoscopia fueron alteraciones en la anatomía del cuello, presencia de cicatrices, cambios post-radiación o presencia de masas.

Dificultad de Ventilación con Mascarilla Facial y Laringoscopia Difícil

La combinación de dificultad de ventilación con mascarilla facial y laringoscopia difícil no es rara y se han encontrado como factores de riesgo: edad mayor de 45 años, IMC igual o mayor a 30, sexo masculino, Mallampati III ó IV, masa o radiación cervical, DTM limitada, apnea del sueño, ausencia de dientes, presencia de barba, cuello grueso, extensión cervical limitada y limitación para la movilidad mandibular.


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Dificultad para Identificar la membrana Cricotiroidea

La dificultad para la identificación de la membrana cricotiroidea es más frecuente en obesos, sobre todo en los que tienen aumentada la circunferencia cervical (cuello grueso).

4. Complicaciones Mayores

En una revisión de 184 casos de complicaciones mayores de la vía aérea se vio que las condiciones del paciente como: movilidad cervical limitada, IMC elevado, acromegalia, embarazo y bocio eran las que más frecuentemente contribuían a estas complicaciones. Una intubación fallida previa mediante laringoscopia directa es un predictor importante para intubaciones fallidas futuras.

5. Otras exploraciones complementarias

Otras exploraciones complementarias de la vía aérea mediante ultrasonidos o TAC pueden ayudarnos a identificar anomalías en la vía aérea que pueden dificultar su manejo aunque no existe evidencia suficiente para usarlos de forma sistemática.

En situaciones especiales como la Medicina Intensiva, el manejo de la vía aérea en ocasiones se realiza desatendiendo a los predictores y test, por lo que se han elaborado escalas de identificación de VAD especificas para estas situaciones

Otro ejemplo similar es la Pediatría en donde la falta de cooperación hacen inútiles los test predictivos, aunque la incidencia de VAD parece ser menor.


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6. ANEXOS

ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL 2013

1.- Evaluar la probabilidad y el impacto clínico de los siguientes problemas: – Dificultad con la cooperación del paciente o con el consentimiento. – Ventilación Difícil con Mascarilla Facial. – Dificultad en la colocación de Dispositivo Supraglótico. – Dificultad en la Laringoscopia. – Intubación Difícil. – Difícil acceso a una Vía Aérea Quirúrgica.

2.- Aportar oxígeno suplementario durante todo el proceso. 3.- Tener en cuenta las siguientes opciones:

– Intubación Despierto frente a la intubación después de la inducción de Anestesia General. – Una técnica no invasiva frente a las técnicas invasivas como enfoque inicial. – Uso de Videolaringoscopios como primera opción. – Preservación o no de la ventilación espontánea.

4.- Desarrollar estrategias principales y alternativas:


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(a) Incluye: Vía Aérea Quirúrgica o Percutánea, Ventilación jet o Intubación Retrógrada. (b) Otras opciones incluyen (pero no están limitados): cirugía previa utilización de Mascarilla o Dispositivo Supraglótico (DSG, por ejemplo LMA, ILMA, tubo laríngeo), la infiltración con anestesia local o el bloqueo nervioso regional. La búsqueda de estas opciones por lo general implica que la ventilación con mascarilla no será difícil. Por lo tanto, estas opciones pueden ser limitadas si se llega a este paso después de una via quirurgica urgente.


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(c) Incluyen (pero no están limitados): Videolaringoscopios, DSG (mascarilla laríngea o Fastrach®), distintos tamaños de palas de laringoscopios, FBO, fiador o introductor, intubación nasal.

ALGORITMO PARA VIA AEREA DIFICIL (ASA 2003)


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7. PROPUESTA DE ABORDAJE DE VÍA AÉREA EN HOSPITAL SAN ÁNGEL INN UNIVERSIDAD

PLAN A: Laringoscopía Directa

Mango de Laringoscopio + Hojas tipo Macintosh/Miller o McCoy #3 y #4 +

Estilete tipo Bougie o Frova o Guía Rígida +

Tubo endotraqueal

PLAN B: Videolaringoscopía / Fibroscopio

Tipo Smart Trac o Vivid Track con Pantalla o Airtraq

+ Estilete tipo Bougie o Frova o Guía Rígida

+ Tubo endotraqueal

PLAN C: Dispositivo Supraglótico y Ventilación de Urgencia

LMA tipo Igel con tornillo estabilizador

+ Estilete tipo Bougie o Frova o intercambiador de tubos

+ Tubo endotraqueal

PLAN D: Cricotirotomía de urgencia (No se puede Intubar, no se puede ventilar)

Guantes + Cubrebocas + Clorapred + Gasas + Mango y Hoja de bisturí

+ Estilete tipo Bougie o Frova o Intercambiador de tubos

+ Tubo endotraqueal


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LISTA DE VERIFICACION PARA LA EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

FACTORES DE RIESGO PARA VENTILACION DIFICIL Anesthesiology 2000; 92:1229 – 36 Anesthesiology 2006; 105:885 – 91

Presencia de barba Roncador

ÍMC > 26Kg/m2 Edad > 55 años

Adoncia parcial o total Protrusión mandibular difícil

Mayor de 4 factores: Probable dificultad para la ventilación

RIESGO DE DIFICULTAD DE INTUBACION

CRITERIO Anesth Analg. 1996; 82: 1197-1204

PUNTUACION

0 1 2

Movilidad de cabeza/cuello (Grados) > 90 80 a 90 < 80

Apertura bucal (cm) > 4 < 4

Subluxación de mandíbula (“prognar”) Posible No posible

Distancia tiro-mentoniana (cm) > 6.5 6 – 6.5 < 6

Grado de Mallampati 1 2 3

Antecedente de intubación difícil No Posible Conocida

Peso actual (Kg) < 90 90 a 110 > 110

Puntuación > 4: Probable dificultad para la intubación


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8. BIBLIOGRAFIA

Norskov A.K, Rosenstock C.V, Wetterslev J, Astrup G,Afshari A and Lundstrom L.H.. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists. “Prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188064 patients registered in the Danish Anaesthesia Database” Anaesthesia 2015 70, 272-281.

Berlow L.C, Ariyo P. “Preoperative assessment of the airway”. Trends in Anaesthesia and Critical Care 5 (2015) 28-35.

Huitink J.M. and Bouwman R.A. “The Myth of the difficult airway: airway management revisited”. Anaesthesia 2015, 70, 244-249.

Ganzouri A.R, McCarthy R.J, Tuman K.J, Tanck E.N, Ivankovich A.D., “Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index”, Anesth Analg. 1996 Jun;82(6):1197-204.

Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B, “Prediction of difficult mask ventilation”, Anesthesiology. 2000 May;92(5):1229-36.

Kheterpal S, Han R, Tremper K.K, Shanks A, Tait A.R, O'Reilly M, Ludwig T.A, “Incidence and

predictors of difficult and impossible mask ventilation”., Anesthesiology. 2006 Nov;105(5):885-91.

Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the Difficult Airway. American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins. Anesthesiology 2013; 118:251-70

Practice Guidelines for Management of the Difficult airway. Anesthesiology, V 118 – No 2. February 2013.


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