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GUIAS

DE PROCEDIMIENTOS

SERVICIO DE NEONATOLOGÍA

2014

Ministerio de Salud

Hospital

María Auxiliadora

PERU

GUIAS DE PROCEDIMEINTOS DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA

RD Nº 631-2014-HMA-2014

GUIAS DE PROCEDIMIENTOS

SERVICIO

DE

NEONATOLOGIA

2014


RD Nº 631-2014-HMA-2014

DIRECTORIO INSTITUCIONAL M.C. JORGE COELLO VASQUEZ Director General del Hospital “María Auxiliadora” M.C. JOSE FERNANDO ARIAS ROBLES Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad M.C. EDITH MUÑOZ LANDA Directora Ejecutiva de la Oficina Ejecutiva de Administración


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MÉDICOS NEONATOLOGOS QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS

Jefa de Servicio

• M.C. Sonia Elena Hermoza del Pozo

Staff de Médicos del Servicio

• M.C. Buendía Medina, Luis Jhonny • M.C. Carrillo Ramos, Zoila Gloria • M.C. Castro Rodríguez, Rosario • M.C. Chaname Alvarado, Jean Pierre • M.C. Dávila López, Rosa Ysabel • M.C. Díaz Lima, Bertha Iris • M.C. Figueroa Paliza, Jaime Luis • M.C. Hidalgo y Palomino, Enmanuel • M.C. Huallpa Bendezu, Luis • M.C. Mantilla Portocarrero, Elsa • M.C. Naveda Valladares, José • M.C. Luz Parra Galván • M.C. Pastor Barraquino, Alma Rosa • M.C. Quispe Moran Natalia • M.C. Sumalavia Gonzales, Daniel • M.C. Ugaz Estrada, María Beatriz

M.C. Villavicencio Bernedo, Ricardo • M.C. Vizcarra Jara, Enrique Luis • M.C. Wong Chan, Alfonso

Apoyo Secretarial • Sra. Patricia Karin Luy Vera Diseño y Diagramación • Sra. Silvia Ruth Huánuco Dávila


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PRESENTACIÓN

El Hospital María Auxiliadora en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, tiene como meta, la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil para el año 2,015. En coherencia con estos compromisos el Equipo Médico del Servicio de Neonatología ha elaborado las Guías de Procedimientos Neonatales que han de aplicarse en la atención del recién nacido teniendo como meta la reducción de la mortalidad Neonatal, sumado a otras acciones de mejora en la calidad de atención de nuestra Institución.

Jefa del Servicio de Neonatología


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INDICE

1. Atención Inmediata del Recién Nacido 2. Punción Lumbar 3. Aplicación de Surfactante Pulmonar 4. Punción Vesical Suprapúbica 5. Reanimación Neonatal


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ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

1. DEFINICIÓN:

Conjunto de acciones médicas y de enfermería para brindar a todos los recién nacidos las condiciones óptimas para su adaptación inmediata a la vida extrauterina, favoreciendo y evitando interferir en la interacción inmediata madre/padre–hijo (vínculo temprano).

2. INDICACIONES: Se deberá realizar la atención a todo recién nacido desde los primeros segundos de vida, hasta la culminación del período de adaptación de éste.

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Anticipar situaciones. Recurso humano capacitado. Equipamiento necesario, completo, en condiciones de funcionamiento. Temperatura ambiental adecuada para evitar injuria por frío en el RN. Facilitar interacción madre/padre–hijo en los primeros momentos luego del

nacimiento. Lactancia precoz en la primera hora de vida. Examen físico breve y sistematizado que posibilite la detección precoz de factores de

riesgo neonatal. Profilaxis de enfermedades frecuentes en el RN (hemorrágica, oftalmía gonocócica y

antitetánica). Identificar correctamente al binomio madre–hijo de acuerdo a las leyes vigentes.


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Realizar reanimación cardio-pulmonar adecuada en aquellos casos que sea necesario.

Determinar el nivel de complejidad de atención que requiera el RN. Informar a los padres/familia del niño cuando se produjo el nacimiento y sus

características. Completar la historia clínica perinatal y todos los registros Institucionales.

4. ANTICIPACIÓN: Reconocimiento de problemas: Maternos: Enfermedad (respiratoria, cardiaca, renal); Infección (HvB, CMV, VIH);

Consumo de fármacos, drogas, tabaquismo, y toxicomanías; Edad (añosa o adolescente), Estado socioeconómico y cultural, Historia de esterilidad y abortos previos.

Embarazo:

• Maternos. - EHE, Diabetes gestacional, Tabaquismo o alcoholismo intenso, Gestante portadora de virus o bacterias.

Fetales: Prematuridad, Post madurez, RCIU, Macrosomía, Fetos múltiples, Anomalías congénitas detectadas tempranamente. Que afectan al líquido amniótico: oligoamnios e hidramnios, rotura prolongada de membranas.

Intraparto:

• Placentarios: DPP, PP.

• Prolapso de cordón

• Distocias por presentación anormal o parto instrumentado y riesgo de pérdida de bienestar fetal.

• Fiebre materna intraparto, líquido amniótico mal oliente, líquido amniótico meconial.

5. EQUIPAMIENTO:

• Mesa de reanimación,

• Fuente de calor.

• Perilla de goma y/o Succionador mecánico,

• Ligadura umbilical (cord clamp).


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• Tijeras.

• Guantes.

• Sonda de aspiración.

• Sonda de alimentación (Nº 6 y 8).

• Bolsa de reanimación neonatal con máscaras faciales y/o reanimador con pieza en T.

• Tubos endotraqueales (Nº 2.5, 3, 3.5 y 4).

• Laringoscopio con hojas rectas (0 y 00).

• Fuente de oxígeno. • Medicamentos para la reanimación.

6. ATENCIÓN AL MOMENTO DEL NACIMIENTO:

• Al momento del parto, se mantiene al RN a nivel abdomen materno para que reciba mayor cantidad de sangre (parto Leboyer) sobre una toalla limpia precalentada.

• Proceder al clampaje fisiológico, tardío, oportuno de cordón (En condiciones normales, una vez nace el bebé y mientras las arterias umbilicales se constriñen espontáneamente, la placenta le transfiere sangre oxigenada permitiendo dos hechos importantes: mantener la respiración placentaria y aumentar el volumen sanguíneo del neonato).

• Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clínicas son óptimas.

• Luego trasladar al RN a la cuna de calor radiante manteniendo al RN en posición de Trendelemburg (30º), decúbito lateral o decúbito ventral para facilitar la expulsión de secreciones orofaríngeas y evitar la broncoaspiración de éstas.

• Colocarlo bajo la fuente de calor radiante.

• Secado inmediato del RN con un paño precalentado estéril o limpio de la cabeza y cara, luego del resto del cuerpo en forma suave y exhaustiva. Posteriormente debe cubrirse con campos eco y tibio.

• Aspirar secreciones de inmediato (si es que las hubiera) iniciando por la boca y siguiendo por la nariz, con perilla de goma o mediante aspirador mecánico, evitando succión profunda de la faringe.

• Estimular al recién nacido: El secado y la succión estimulan al RN. Si el recién nacido no tiene una respiración adecuada, es necesario realizar estimulación táctil, mediante palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la


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espalda, tronco o extremidades. Si el recién nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulación, iniciar inmediatamente ventilación con presión positiva.

• Observar respiración o llanto, color o tono muscular.

• Evaluar el Test de Apgar, que expresa la adaptación cardiorrespiratoria y función neurológica del RN al 1er. y 5to. minuto de vida (Ver anexo N° 1).

• Ligadura, sección y asepsia del cordón umbilical: Con alcohol puro (70º); colocar el clamp de 1 a 3 cm. de la piel, seccionar a 1 cm. con tijeras estériles

• Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidación de la respiración, tanto como la estabilización de la temperatura

• Antropometría: Peso, Talla, Perímetro Cefálico (PC), Perímetro Torácico (PT) (Ver Anexo N° 2)

• Valorar la edad Gestacional mediante el Test de Capurro y realizar diagnóstico nutricional (Ver Anexo N° 3 y 4).

• Realizar examen físico completo.

• Presentar al recién nacido a la madre si las condiciones clínicas lo permiten, e iniciar la lactancia materna por 30 minutos.

• Identificación del RN: Pelmatoscopía y brazalete: apellidos, sexo, fecha y hora de nacimiento.

• Realizar profilaxis ocular con solución oftálmica antibiótica sin corticoide, intimando una gota en cada ojo.

• Realizar profilaxis Antihemorrágica con Vitamina K1 1 mg IM stat.

• Vestir al recién nacido.

• Registrar los datos en la historia clínica: Se deben ser registrar todos los detalles del nacimiento y de los procedimientos desarrollados; clasificar al RN e indicar las actividades a realizar.

• Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después de comer, el niño o la niña debe colocarse en decúbito lateral derecho, evitando la posición prona.

• Controlar los signos vitales.

• Mantener a temperatura adecuada (36,5 a 37,5°C) y con poca luz Vigilar estado del muñón umbilical previa profilaxis con antiséptico, alcohol puro de 70°.

• Verificar presencia de deposiciones y orina.


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• Hacer valorar por el médico en casos de vomito o sialorrea, o ante la presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad.

• Vigilar condiciones higiénicas y del vestido.

ANEXO N° 1 PUNTAJE APGAR

Clasificación:

RN vigoroso: 7 – 10

Depresión moderada:

4 – 6

Depresión severa: 0 – 3

UAntropometríaU:

Peso (gr.):

• < 1 000 gr.: Extremadamente muy bajo peso (EMBP)

• 1 000 a < 1 500 gr.: Muy bajo peso (MBP)

• 1 500 a < 2 500 gr.: Bajo peso (BP).

• 2 500 a 4 000 gr.: Normal.

• 4 000: Macrosómico.

Talla (cm.) de la coronilla al talón

PC (cm.) de la protuberancia occipital externa a la glabela

PT (cm.) a nivel mamilar.


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Pre-término (PT) <37 sem. (menos de 260)

A término (AT) 37 a 41 sem. (261 – 295)

Post-término (Post-T) >/= 42 sem. (más de 295)

URelación EG / PesoU: Utilización de tablas locales de crecimiento intrauterino

según percentilos (HAMA 2004). UClasificaciónU:

• AEG: 10p – 90p (Adecuado para la edad gestacional)

• PEG: <10p (Pequeño para la edad gestacional)

• GEG: >90p (Grande para la edad gestacional)


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N° 2

Aplanada, informe, incurvación

escasa o nuladel Pabellón

Gruesa grietas profundas apergamina-das

Gruesa grietas superficiales descamación de manosy pies

Mas gruesa discreta descamación superficial

Finalisa

Muy finagelatinosa

TEXTURA de laPIEL

PLIEGUES

PLANTARES

Formación del

PEZON

Tamaño de

GLÁNDULA

MAMARIA

Forma

de la OREJA

Surcos en mas de la mitad anterior

Surcos en la mitad anterior

Marcas bien defini-das en la ½ anterior, Surcos en ⅓ anterior

Marcas mal definidas en la mitad anterior

Sin pliegues

Diámetro mayor de 7.5mm. Areola punteada

Borde levantado

Diámetro mayor de 7.5mm. Areola punteada

Borde No levantado

Diámetro menor de 7.5 mm.Areola lisa y chata

Apenas visiblesin areola

Palpable mayor de 10 mm.

Palpable entre5 y 10 mm.

Palpable menorde 5 mm.

No Palpable

Pabellón Totalmente Incurvado

Pabellón Incurvadotodo el borde superior

Pabellón parcial-mente

Incurvado en el borde Superior 240 8 16

0 5 10 15

151050

0 15 20

201510

10

5

5

0

METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL EN EL RECIEN NACIDO.

____

____

____

____

____

Puntuación

____Puntaje Parcial =

Se suma204 + PuntajeParcial y se divideentre 7


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N° 3


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Ligar cordón Profilaxis

Antimicrobiana

RECIEN NACIDO

EVALUAR RESPIRACIONES

EVALUAR

FRECUENCIA CARDIACA

No mejora

• Aspiración • Estimulación - táctil

• Prevención de pérdida de calor

• Permeabilizar vía aérea • Posición.

Realizar cortado precoz en la 1era. Hora de vida

Examen físico Edad gestacional

Profilaxis ocular Profilaxis

antihemorrágica

REANIMACION

Evaluar Oximetria

Calificar APGAR – 5 minutos

Alojamiento Conjunto

• Antropometría • Identificación del

Recién Nacido

Pasa a Cuidados Especiales

Alta con la Madre

No respira, Jadea Espontaneo

Azul – Cianosis Central

Rosado – Cianosis Periférica

SI

NO

SI

>100`min <100´min

ATENCION DEL RECIEN NACIDO


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• BIBLIOGRAFÍA

• STARCK GRIMBERG, Carlos y MONTES, Hector. Manual de protocolos de Neonatología. Fundación CIRENA, Santiago de Cali, Colombia, 1ª de Editorial L.F.M. impresores 1996. Pag. 177 a 181.

• CUNNINGHAM, Gomella. Neonatología. Edit. Panamericana. México. 1990. Pag. 362 a 365.

• http://www.prematuros.cl/guiasneo/rnacidonormal.pdf

• http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias09.pdf

• http://www.milespps.com/32539/atencion-del-recien-nacido/

• http://www.reproline.jhu.edu/spanish/2mnh/2ppts/nnc/nncsp.ppt

http://www.prematuros.cl/guiasneo/rnacidonormal.pdf�

http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias09.pdf�

http://www.milespps.com/32539/atencion-del-recien-nacido/�


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PUNCION LUMBAR

1. OBJETIVO: Realizar diagnóstico oportuno de problemas infecciosos como son las infecciones del SNC.

2. INDICACIONES:

a. Diagnosticar infecciones del SNC (meningitis, encefalitis), enfermedades congénitas (Toxoplasmosis, sífilis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple), así como bacterianas y micóticas.

b. Para controlar la eficacia del tratamiento antimicrobiano para infecciones del SNC. c. Para drenar el LCR en la Hidrocefalia comunicante asociada con hemorragia

intraventricular. d. Para diagnosticar hemorragia intracraneana. e. Para establecer el diagnóstico de enfermedad metabólica. f. Para diagnosticar compromiso del SNC con leucemia. g. Para inyectar fármacos quimioterapéuticos. h. Para instilar material de contraste para mielografía.

3. CONTRAINDICACIONES:

a. . Aumento de la presión intracraneal: En el neonato con diastasis de suturas rara vez se representa con signos de hernia cerebelosa o transtetorial.

b. Trombocitopenia no corregida o diátesis hemorrágica. c. Infección cutánea o del tejido subyacente en el lugar de punción o cerca de él. d. Anomalías lumbosacras. e. Inestabilidad cardio-respiratoria, que puede exacerbarse con el procedimiento.

4. EQUIPAMIENTO: a. Guantes estériles.


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b. Alcohol puro 70º. c. Apósitos de gasa. d. Aguja Nº 23 x 1 estéril. e. Dos o más tubos para muestra con tapa. Estéril. f. Esparadrapo antialérgico.

5. PRECAUCIONES:

a. Monitorizar funciones vitales y saturación de oxígeno. Puede evitar la hipoxemia la oxigenación previa y el aumento de suministro de oxígeno durante el procedimiento.

b. Usar una técnica con asepsia estricta como para un procedimiento mayor. c. Para prevenir la PL traumática, se debe introducir la aguja despacio para detectar la

presencia de LCR en cuanto ingresa al espacio subdural. d. Nunca se debe aspirar LCR con una jeringa. e. Palpar con exactitud los límites para prevenir la punción por encima de L1–L2.

6. TÉCNICA: a. Solicitar al asistente que sujete al neonato en posición decúbito lateral o sentado, con

la columna flexionada. Evitar flexión del cuello para disminuir el riesgo de compromiso de la vía aérea.

b. Palpar el espacio intervertebral que se encuentra inmediatamente por debajo de una línea imaginaria que une ambas crestas iliacas (L3–L4, L4–L5).

c. Limpiar la zona como para un procedimiento mayor. Lavarse bien las manos. Colocarse los guantes estériles.

d. Limpiar el área tres veces con alcohol 70º, formando círculos centrífugos hasta llegar a las crestas iliacas.

e. Introducir la aguja en la línea media del espacio intervertebral escogido en ángulo de 90º. Si se encuentra resistencia retirar la aguja con suavidad y dirigirla hacia más arriba. Poner un dedo en el cuerpo vertebral si el niño se mueve.

f. Introducir la aguja con suavidad hasta una profundidad de alrededor de 1 a 1.5 cm en un RNAT, menos en un RNPT, hasta atravesar la epidermis y la dermis. Esperar que salga líquido.

Si no se obtiene líquido, rotar la aguja y reorientar el bisel.

g. Recoger LCR para estudios diagnósticos. Recoger 20 gotas de LCR en cada uno de los dos a tres tubos.


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h. Enviar la primera muestra para cultivo bacteriano.

i. Destinar la última para recuento celular y bioquímico.

j. Para el tratamiento de la hidrocefalia, obtener 10 a 15 ml/kg de LCR, recolectarlo hasta que cese el flujo (hasta 10 minutos).

K. Retirar la aguja y colocar gasa y esparadrapo sobre el sitio de punción.

7. COMPLICACIONES: a. La complicación más frecuente es la hipoxemia transitoria por la posición durante el

procedimiento. b. Contaminación de la muestra de LCR con sangre proveniente del lugar de punción

(36% de PL en neonatos). c. Otras complicaciones son raras y se producen en el 0.3% de PLs.: d. Broncoaspiración. e. Paro cardiorrespiratorio. f. Descompresión intracraneana súbita con hernia cerebral. g. Meningitis a punto de partida de la PL. h. Hemorragia cerebral. i. Tumor epidermoide intramedular. j. Punción de la médula espinal y daño neurológico. k. Parálisis del sexto nervio craneano si se obtuvo demasiado LCR con la posterior

tracción del nervio. l. Deformación de la columna lumbar secundario a espondilitis aguda.

8. BIBLIOGRAFÍA:

• MacDonald–Ramasethu. Atlas en procedimientos de neonatología. 3º Edición. Editorial Médica Panamericana. 2005.

• Swaiman KF, Ashwal S. eds. Pediatric Neurology. 3º Edición. St. Louise; Mosby. 1999.

• Haslam RAHA. Neurologic evaluation. In: Berhman RE, Kliegman RM,

Jenson HB, eds. Nelson textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia:

Saunders, 2000:1793. • Evans RW. Complications of lumbar puncture. Neurol. Clin. North. Am.

1998;16:83. • JM Ceriani. Procedimientos en Neonatología. Editorial Interamericana. 2005


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APLICACIÓN DE SURFACTANTE PULMONAR

1. OBJETIVOS: La presente Guía de práctica Clínica tiene como objetivo general establecer recomendaciones de buena práctica clínica, basadas en evidencia, para el manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido.

2. DEFINICIÓN:

El surfactante es un material de acción superficial producido por las células epiteliales de la vía aérea denominados Neumocitos tipo II. Esta línea celular se diferencia y se hace funcional desde las 32 a 36 semanas de gestación. Los neumocitos tipo II son muy sensibles a las agresiones asfícticas en el periodo perinatal y pueden ser disminuidos por ellas. la maduración en esta línea retrasada en presencia de hiperinsulinismo fetal. La madurez de los neumocitos tipo II es estimulada por el sufrimiento intrauterino crónico como el producido por la hipertensión inducida por la gestación, el retardo de crecimiento intrauterino y la gestación gemelar. El surfactante está compuesto por fosfolípidos en un 75% y por proteínas en un 10%, es producido y almacenado por los neumocitos tipo II. Esta lipoproteína es liberada en la vía aérea donde produce disminución de la tensión superficial y mantiene la expansión alveolar a las presiones fisiológicas. El surfactante pulmonar exógeno restablece la estabilidad de la superficie de los pulmones de los niños que sufren deficiencia de esta lipoproteína, por madurez o agresiones asfícticas.

En ausencia del surfactante, los espacios aéreos pequeños se colapsan con cada espiración lo que produce una atelectasia progresiva. El material proteínico exudativo y las células epiteliales descamadas resultantes del daño celular progresivo se almacenan en la vía aérea produciéndose una reducción de la capacidad pulmonar total. Este


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cuadro se denomina Membrana Hialina. Las propiedades físicas esperadas de un surfactante exógeno incluye: absorción rápida de la interfase aire – líquido, diseminación por la superficie, nueva expansión después del colapso superficial y estabilidad de la superficie ante la compresión. Los surfactantes naturales derivados del pulmón de ovino, bovino o líquido amniótico humano concentrado parecen tener efectos más positivos que los de origen sintético. Con la aplicación de surfactante exógeno, se busca una reutilización, de los lípidos por las células alveolares tipo II. Este disminuye la necesidad de altas presiones ventilatorias en la vía aérea, de latas concentraciones de oxígeno para los pulmones y la retina del niño y finalmente la incidencia de Enfermedad Pulmonar Crónica. La dosis varía desde 25 a 100 mg/Kg de peso, la evidencia indica que la dosis mínima efectiva seria de al menos 50mg/Kg y su aplicación es únicamente por VIA ENDOTRAQUEAL.

3. INDICACIONES Indicado en la prevención y tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria en niños prematuros, o niños que por agresiones asfícticas consumen la reserva de surfactante que poseen.

UPROFILÁCTICO:U Los niños prematuros de menos de 2000g de peso al nacer, o con evidencia de déficit de surfactante; se debe administrar tan pronto como sea posible, dentro de los primeros 15 minutos de vida. UDE RESCATE:U Tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria, confirmado por Rx y con exigencia de ventilación mecánica; el surfactante se aplica dentro de las primeras 8 horas de vida, idealmente antes de las 2 horas de vida.


Ninguna conocida.

5. RIESGOS PREVISTOS: Los riesgos generalmente se asocian con el procedimiento de aplicación de la dosis.

• Puede afectar rápidamente la oxigenación y la compliance pulmonar.

• Episodios transitorios de Bradicardia con disminución de la saturación de oxígeno.

• Reflujo por el tubo endotraqueal.

• Palidez, hipotensión, vasoconstricción.

• Obstrucción del tubo endotraqueal.


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• Hipertensión.

• Apnea.

• Hemorragia intracraneana y convulsiones.

• Estertores o sonidos respiratorios y húmedos de carácter transitorio después de la dosis.

• Incremento del riesgo de sepsis.

6. PERSONAL RESPONSABLE:

• Médico Asistente programado.

• Enfermera del ambiente de UCIN.

7. MATERIAL Y EQUIPO:

• Gorro, mascarilla y bata estéril.

• Guantes estériles 2 pares.

• Bolsa de reanimación neonatal.

• Jeringas de 10cc (2).

• Compresas estériles (2) o un campo estéril.

• Equipo de monitoreo de signos vitales y saturación de oxígeno.

• Equipo de aplicación sustancia surfactante.

8. PROCEDIMIENTO:

• Lavado estricto de manos.

• Monitorizar los signos vitales y saturación de oxígeno.

• Realizar terapia respiratoria previa a la aplicación de surfactante para garantizar que la vía aérea esté libre de secreciones

• Colocar al paciente en posición horizontal

• Vestir al médico con la ropa estéril.

• Pasar los campos o las compresas, las dos jeringas, el equipo de aplicación del medicamento o en su defecto dos sondas de alimentación Nº 5 ó 6.

• Ofrecer al médico el frasco con el medicamento precalentado, quien deberá envasar la dosis a aplicar.

• El médico realizará la aplicación del medicamento, retirara el empate del tubo orotraqueal al ventilador y lo remplazará por el empate de doble vía que trae el equipo de aplicación, luego volverá a conectar el ventilador y por la vía que queda libre,


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colocara la sonda del equipo de aplicación dentro del tubo orotraqueal de manera que los números de esta coincidan con los números de marca del tubo orotraqueal.

• Inicie la aplicación del medicamento dosis según la marca utilizada. Vigilar la saturación y los signos vitales, La aplicación del medicamento será en bolo durando aproximadamente 30 segundos. Debe ser lento si el niño se descompensa se debe suspender el procedimiento.

• Durante la aplicación del surfactante con este equipo no requiere retirar el bebe del ventilador, solo si este se descompensase al punto de requerir ayuda ventilatoria con bolsa de reanimación.

• Si no se dispone de un equipo de aplicación, se utilizará las sondas de aspiración Nº 5 ó 6, Medir la distancia que hay de la Carina (extremo proximal del tubo orotraqueal) al extremo distal del mismo, El excedente de la sonda de alimentación será retirado con la hoja de bisturí, la aplicación será como se describió anteriormente, salvo que después de la aplicación de cada fracción debe recuperarse el bebe con la bolsa de reanimación y tendrá que desconectarse del ventilador.

• Una vez colocada la última fracción de surfactante retirar las sondas, si son de alimentación se desechan, pero si son del equipo de aplicación se guardan dentro de los protectores correspondientes y se dejan bien selladas para reutilizarse en la próxima aplicación dentro de las 4 a 6 horas siguientes si el niño lo requiere.

• Dejar el RN en decúbito dorsal y no realice terapia respiratoria dentro de las 12 horas siguientes, salvo si hay signos de obstrucción de la vía aérea. No aspirar como mínimo durante 4 horas.

• Continuar la monitorización del RN.

9. PRECAUCIONES:

• Utilizar estricta técnica aséptica.(bata, guantes, mascarilla, campos estériles)

• Monitorizar signos vitales del niño y saturación de oxígeno.

• Adminístrese exclusivamente por VIA ENDOTRAQUEAL.

• Quien lo administra debe ser experto en intubación endotraqueal, manejo de ventiladores y cuidados del niño pretérmino.

• Revisar el color del medicamento: debe ser blanco o ligeramente marrón.

• Revisar las instrucciones de aplicación del medicamento.

• Mover muy suavemente el medicamento para dejar una mezcla uniforme, no agitarlo.


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• Mantenerlo refrigerado entre 2º y 8º.

• Antes de aplicarlo, calentarlo al medio ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos. No calentarlo con métodos artificiales.

• Puede regresarse al refrigerador si no se ha destapado, o si se ha precalentado por una vez, dentro de las 8 horas siguientes.

• Una vez destapado el producto debe usarse o desecharse.

• No instilar el surfactante dentro de un bronquio principal.

• No filtrar el medicamento. • Verificar que el tubo orotraqueal este bien ubicado y permeable.

10. BIBLIOGRAFÍA:

• STARCK GRIMBERG, Carlos y MONTES, Hector. Manual de protocolos de Neonatología. Fundación CIRENAS, Santiago de Cali, Colombia, 1ª de Editorial L.F.M. impresores 1996. Pag. 177 a 181.

• CUNNINGHAM, Gomella. Neonatología. Edit. Panamericana. México. 1990. Pag. 362 a 365.


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PUNCION VESICAL SUPRAPÚBICA

1. OBJETIVOS: La presente Guía de práctica Clínica tiene como objetivo el obtener muestra de orina en neonatos con sospecha de infección urinaria en quienes es difícil evidenciar un espécimen adecuado por otros métodos.

2. INDICACIONES: La punción suprapúbica se considera el método más confiable para obtener una muestra de orina principalmente para cultivo en neonato y niños menores de 2 años. La vejiga distendida en este grupo etáreo se localiza en el compartimiento intra-abdominal. Cualquiera sea el número de bacterias presentes en la muestra de orina mediante este método se considera significativo y es probable que indique la presencia de infección urinaria. Se debe realizar con la vejiga llena.


• Vejiga vacía por reciente micción o deshidratación.

• Infección de la piel en el lugar de la punción.

• Distensión o agrandamiento de las vísceras abdominales (p.e. asas intestinales distendidas, hepatomegalia masiva).

• Anomalía genitourinaria o agrandamiento de las estructuras pelvianas.

• Trombocitopenia no corregida o diátesis hemorrágica.

4. PRECAUCIONES:

• Respecte una asepsia estricta en la técnica empleada.

• Demorar el procedimiento si el bebé orinó durante la última hora.


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• Corregir la diátesis hemorrágica antes de realizar el procedimiento. Considerar la alternativa de realizar un cateterismo.

• Verificar las marcas anatómicas. No introducir la aguja sobre el pubis o fuera de la línea media.

• Aspirar con suavidad para obtener orina. Una aspiración enérgica puede

hacer que la mucosa vesical penetre en la aguja, obstruyendo la salida de la

orina y aumentando el riesgo de lesión vesical.

5. PERSONAL RESPONSABLE:

• Médico Asistente programado.

6. EQUIPAMIENTO: Todo el equipamiento debe ser estéril, excepto la luz para transiluminación.

• Guantes estériles 2 pares.

• Apósitos de gasa y recipiente con solución antiséptica (alcohol 70º).

• Apósitos preparados impregnados con antisépticos.

• Jeringa de 3 ml.

• Aguja de calibre 21 ó 22 y 3.8 cm. de longitud.

• Luz para transiluminación (opcional).

7. TÉCNICA:

• La enfermera debe inmovilizar al neonato en decúbito dorsal y con los muslos en abducción.

• Para evitar el reflujo urinario solicitar a la enfermera que:

• Coloque la punta de un dedo en el ano y ejerza presión en dirección anterior en una niña.

• Presionar con suavidad la base del pene en un niño.

• Establecer la presencia de orina en la vejiga:

• Verificar que el pañal estuvo seco durante por lo menos 1 hora.

• Palpar o percutir la vejiga.

• Transiluminar (si el tejido adiposo en el pubis no es excesivo y si no hay edema)

• Marcar los límites anatómicos. Palpar el borde superior del pubis. La aguja debe introducirse a 1 ó 2 cm. por encima de la sínfisis pubiana en la línea media.

• Lavarse bien las manos y colocarse los guantes.


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• Limpiar el área suprapúbica (incluso por encima del pubis) tres veces con una solución antiséptica ó alcohol. Limpiar el exceso con una gasa estéril.

• Palpar la sínfisis pubiana e introducir la aguja (con la jeringa conectada) a 1 ó 2 cm. por encima de la sínfisis pubiana en la línea media.

• Mantener la aguja en posición perpendicular a la mesa o ligeramente dirigida hacia abajo.

• Introducir la aguja 2 a 3 cm. Es posible que se sienta una leve disminución de la resistencia cuando se penetra la vedija.

• Aspirar con suavidad a medida que se introduce la aguja hasta que la orina ingrese en la jeringa. No introducir la aguja más de 2.5 cm.

• Retirar la aguja si no se obtiene orina.

• No intentar obtener orina moviendo la aguja.

• Esperar por lo menos 1 hora antes de intentar el procedimiento.

• Retirar la aguja una vez que se obtuvo la orina. Presionar con suavidad sobre el lugar de punción con una gasa estéril para detener el sangrado.

• Retirar la aguja y tapar la jeringa con un capuchón estéril, o traspasar la orina a un recipiente estéril y enviarlo para análisis y cultivo.

8. COMPLICACIONES

La complicación más frecuente es la Hematuria Microscópica Transitoria, que se encuentra en el 0.6% al 10% de los casos. Las complicaciones graves son muy raras, y aparecen en el 0.2% o menos de los casos:

• Hemorragia: Hematuria macroscópica transitoria (orina teñida con sangre). Hematuria macroscópica. Hematoma de la pared abdominal. Hematoma de la pared vesical. Hematoma pelviano.

• Infección: Absceso de la pared abdominal. Sepsis. Osteomielitis del pubis.

• Perforación:

Intestinal.


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Órganos pelvianos.

9. BIBLIOGRAFÍA:

• STARCK GRIMBERG, Carlos y MONTES, Hector. Manual de protocolos de Neonatología. Fundación CIRENAS, Santiago de Cali, Colombia, 1ª de Editorial L.F.M. impresores 1996. Pag. 177 a 181.

• Catherine B. Custalow. Elsevier Saunders. Atlas de procedimientos del servicio de urgencias. 2 005.

10. ANEXO


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REANIMACION NEONATAL

1. INTRODUCCION El International Liasion Committee on Resucitation (ILCOR) es una organización internacional formada por múltiples asociaciones, cuyo objetivo es analizar, discutir y aprobar recomendaciones en reanimación. El ILCOR se subdivide a su vez en varios subcomités, siendo uno de ellos el neonatal. La organización general está bajo la supervisión de la American Heart Association (AHA). Se publican nuevas recomendaciones cada 5 años. Las últimas recomendaciones son del 2010. En base a estas recomendaciones elaboramos nuestras guías locales.

2. PREPARACION PARA LA REANIMACION EN PARITORIO 2a. Recursos humanos

En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras básicas de reanimación neonatal. En los partos con bajo riesgo, debe estar fácilmente localizable una persona entrenada en maniobras de reanimación cardiopulmonar completa. En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de reanimación cardiopulmonar completa debe estar presente durante el parto. La reanimación de un neonato gravemente deprimido precisa la participación de al menos 2 o 3 personas: una para ventilar y si es necesario, intubar y otra para monitorizar y si es preciso iniciar masaje cardiaco, y otra para preparar la medicación. En los partos múltiples debe haber un equipo de reanimación por cada RN.

2b. Material En el anexo 1 se expone el material imprescindible para la reanimación en la sala de partos y en sala de operaciones. Además, antes de cada parto, el equipo que va a intervenir debe comprobar el correcto equipamiento y funcionamiento del mismo y


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debe mantener el ambiente a temperatura adecuada (26ºC) con las puertas y ventanas cerradas para evitar corrientes de aire. El material debe ser revisado y repuesto después de cada reanimación. Antes de que nazca el niño se debe encender la fuente de calor y precalentar dos toallas o compresas limpias.

3. ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL en RN A TERMINO (RNT) El algoritmo de reanimación neonatal consta de los siguientes apartados: (Anexo 2)

a) Valoración inicial: La mayor parte de los RN no va a requerir reanimación, siendo generalmente identificables los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes: 1. ¿Gestación a término? 2. ¿Respira o llora? 3. ¿Buen tono muscular? … debiendo además valorarse si el líquido amniótico es claro o está teñido… si el niño nace deprimido (ver situaciones especiales 4a) Si las 3 respuestas son afirmativas, independientemente de las características del líquido meconial, no precisa reanimación. Si las 3 respuestas son afirmativas se debe favorecer el contacto con la madre (piel con piel) con la finalidad de mantener la temperatura corporal, el vínculo afectivo y evitar maniobras innecesarias (Ver Guía de Procedimientos de Atención Inmediata del Recién Nacido Normal). Si el líquido amniótico es meconial y el niño no respira… requiere un manejo especial.. (ver situaciones especiales 4a) Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro, presenta apnea o patrón respiratorio inadecuado y/o está hipotónico, se llevará a la cuna de reanimación y se efectuará la estabilización inicial. La valoración del tono muscular es subjetiva pero un recién nacido con buen tono (postura en flexión y moviendo las extremidades) es poco probable que esté en peligro, mientras que un RN hipotónico (postura en extensión y sin moverse) muy probablemente necesita maniobras de reanimación. b) Estabilización inicial. Primeros pasos. En los primeros 30 segundos de vida. (CPASE) Los primeros pasos de la estabilización comprenden:

- C: Colocar bajo una fuente de calor radiante. El RN desnudo y húmedo no puede mantener la temperatura corporal. Se le debe secar con una toalla/compresa precalentada que será posteriormente sustituida por


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otra seca; realizando a la vez estimulación táctil suave; ambas maniobras son en general suficientes en la mayor parte de los casos para que inicie la respiración y/o llanto. Incluso, en las situaciones de asfixia perinatal, las nuevas recomendaciones aconsejan iniciar la reanimación con fuente de calor. Si la reanimación se prolonga (probable depresión moderada/grave) se medirá la temperatura al finalizar la reanimación y estaría indicado apagar la cuna térmica con la finalidad de iniciar la

hipotermia.

- P: posicionar y permeabilizar vía aérea. El RN debe estar en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido, en posición de olfateo. Se evitará la hiperextensión y la flexión del cuello, ya que ambas provocan la obstrucción de la vía aérea. Para mantener la cabeza en posición correcta puede ser útil colocar una toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm.

A: Aspirar secreciones. Sólo se recomienda ante la sospecha de obstrucción de la vía aérea por secreciones. No debe hacerse de rutina, ya que la aspiración puede retrasar el inicio de la respiración espontánea, producir espasmo laríngeo y bradicardia vagal. Si el niño tiene movimientos respiratorios pero no son efectivos, debemos pensar que hay obstrucción de la vía aérea:

• Posicionar adecuadamente y

• Aspirar secreciones En caso de efectuarse, se debe: aspirar suavemente a intervalos no superiores a 5 segundos, primero la boca y después la nariz utilizando una sonda de 10 F (8F en prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presión negativa. Ajustar la presión de aspiración a 100 mmHg con la sonda ocluida.


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En boca, la sonda de aspiración no debe introducirse más allá de 5 cm desde el labio.

- SE: secar y estimular. En la mayoría de los niños, la estimulación que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiración, no obstante, existen métodos adicionales de estimulación táctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del niño con una compresa precalentada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos. No deben utilizarse métodos más agresivos de estimulación.

Volver a reposicionar adecuadamente.

c) 2ª Evaluación del recién nacido: Tras realizar los primeros pasos de estabilización inicial, se evalúan 2 parámetros: frecuencia cardiaca (FC) y respiración, que se deben seguir comprobando cada 30 segundos mientras la reanimación avanza. En la actualidad se ha eliminado de la evaluación, el color; al demostrarse gran variabilidad interobservadores y conocer que la adquisición de una tonalidad rosada en el RN normal tarda bastantes minutos en producirse. Hay que saber que la cianosis periférica es habitual y no indica hipoxemia y que la palidez cutánea mantenida a pesar de adecuada ventilación puede indicar acidosis, hipotensión con o sin hipovolemia y a veces, anemia. La frecuencia cardiaca se determinará preferiblemente por auscultación del latido cardiaco con estetoscopio (es la maniobra más fiable). Otra posibilidad es la palpación


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de la base del cordón umbilical, aunque este método sólo es fiable si la FC es superior a 100 X´. Se puede contar en 6 segundos y multiplicar x 10 para saber la frecuencia en 1 minuto. Una FC > 100 X´ o su aumento si es < 100 X´, es el indicador más fiable y rápido de que la reanimación está siendo adecuada. La respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si no está presente, la respiración debe ser evaluada observando la frecuencia, profundidad y simetría de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anómalos como respiración en boqueadas (gasping) o quejido. La respiración tipo gasping (boqueante) es ineficaz y por tanto, deberíamos actuar como si el niño estuviera en apnea.

Posibilidades: c.1. FC>100 y respiración adecuada…poner piel con piel con la madre. En los demás casos: Si FC<100 o respiración no adecuada… va a precisar ventilación/oxigenación (punto d) recomendándose la colocación de oxímetro de pulso preductal (en mano/muñeca derecha). Se recomienda utilizar oxímetro de pulso de última generación. Para que tengamos la medición lo más rápido posible, se debe: 1º encender el oxímetro de pulso, luego poner el sensor en la mano o muñeca derecha del RN (localización preductal) y posteriormente conectarlo al oxímetro de pulso ya encendido (es muy importante el orden, para que capte lo antes posible). El oxímetro de pulso tardará 1 o 2 min en captar. Por eso, siempre que se prevea que vaya a precisarse reanimación, mejor encenderlo cuanto antes.

c.2. FC > 100 pero tiene dificultad respiratoria y/o cianosis central: Se puede considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxigeno. Actualmente, no existe evidencia científica a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La


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ventilación con CPAP requiere un ajuste perfecto de la mascarilla, así como un flujo adecuado (8l/min) para ser eficaz. Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 según saturación y considerar pasar a ventilar con presión positiva intermitente.

d) Respecto a la oxigenación – ventilación: d.1) Oxigenación:

• Una de las novedades más destacables de la nueva guía ILCOR es en relación con la suplementación del oxígeno.

• Se ha demostrado que el uso sistemático de O2 al 100% en pacientes con depresión neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio de la respiración espontánea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de reanimación y además se le somete a una carga de oxígeno excesiva que aumenta el estrés oxidativo. Los resultados recientemente publicados indican que un RN a término puede requerir 5 min y un RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la oxigenación al nacer se va adquiriendo de forma gradual. En el RNT que precisa VPP (ventilación con presión positiva), aunque todavía no están del todo avaladas por la literatura, el ILCOR recomienda empezar con aire y si a pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35%; y en cuanto dispongamos de la satO2, aumentar o disminuir FiO2, para intentar mantener la satO2 entre P10 y p50. Las modificaciones de la FiO2 deben hacerse de forma gradual.

SatO2 en RN término La administración de oxígeno se ajustará individualmente intentando mantener la satO2 entre los percentiles P10 y P50 para evitar hiperoxia.

En los recién nacido pretérminos (RNPT) no se recomienda sobrepasar la sat del 90%; considerando adecuado a los 10 min (sat 85-90%) ya que una saturación superior no se correlaciona bien con la paO2 y es fácil provocar hiperoxia. En ausencia de mezclador de gases, se recomienda la reanimación con aire.


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Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en conseguir satO2 ≥90% En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada insuflación pulmonar seguido del incremento de la concentración de oxígeno, sólo si es necesario.

d.2. Ventilación con presión positiva con mascarilla facial: Indicación: Se iniciará la ventilación si la FC < 100 X´ en presencia de apnea o gasping. Técnica: - Vía aérea libre (aspirar secreciones, si existe obstrucción). Valorar aspirar, antes

de iniciar la ventilación. - Colocar al RN en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o discreta

extensión evitando la hiperextensión. Puede colocarse bajo los hombros una toalla no más de 2 cm de alto para mantener la cabeza en posición adecuada.

- Abrir ligeramente la boca. - Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla facial: ésta

debe ser del tamaño adecuado al RN, no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentón y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o triangulares. Se emplearán de 00 (RNPT) y de 0 para RNT.


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- Elegir el dispositivo para administrar presión positiva:

a. Bolsa autoinflable de 250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con válvula de seguridad para no sobrepasar picos de presión de 40 cm H2O) y si es posible con válvula de PEEP a 5-6 cmH2O (beneficiosa fundamentalmente en la reanimación de los prematuros). Flujo de 5-10 l/m.

b. Podría usarse bolsa autoinflable o de anestesia. c. Neopuff .. respirador manual, en que se puede regular la peep y el pico con el

que se ventila. d. Respirador automático, en que se regula PEEP, presión pico y frecuencia

respiratoria. Técnica: el pico inicial de la insuflación para conseguir un aumento rápido de la FC o elevación del tórax con cada respiración es variable e impredecible y debe individualizarse. Si la presión puede monitorizarse, una presión positiva inspiratoria (PIP) de 15-20 cmH2O puede ser efectiva en un RN prematuro y de 20-30 cmH2O en el RNT pero si no se produce aumento de la FC una vez comprobado un buen sellado, puede ser necesario emplear valores ≥ de 20-25 cm H2O en prematuros y de 30-40 cmH2O en RNT. Pero es fundamental que una vez que responda, que se disminuya el pico a lo mínimo que precise, para evitar barotrauma. Si no es posible medir la presión de insuflación, emplear la mínima insuflación necesaria para conseguir un aumento de la FC, se debe evitar el movimiento torácico excesivo durante la ventilación inicial sobre todo en prematuros ya que provoca daño pulmonar. El ritmo será de 40-60 respiraciones/min., para conseguir este ritmo es útil ventilar al ritmo de:ventila-dos-tres. Inicialmente, en el RNT iniciar la ventilación con aire ambiente y monitorizar la oxigenación mediante oxímetro de pulso; incrementando la oxigenoterapia en función de la sat O2. Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más de 2 min, puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica del Nº 8 en RNT. Tras colocarla aspirar con una jeringa de 20 cc y dejar abierta y fijar. Reevaluar la FC y la respiración cada 30 segundos durante la reanimación. Debe valorarse la eficacia de la ventilación comprobando el aumento de la FC, el desplazamiento de la pared torácica y la entrada de aire en el pulmón. Si la


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FC sigue siendo < 100 X´ o continua apneico .. revisar que se está ventilando correctamente: Posición del niño, boca ligeramente abierta, sellado, pico de presión .. si todo parece que está bien y sigue sin mejorar, proceder a intubación endotraqueal.

d.3) Intubación endotraqueal: Indicaciones:

• Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciado por ausencia de movimientos torácicos a pesar de estar realizando adecuadamente la maniobra y/o no sube la FC.

• Necesidad de hacer masaje cardiaco.

• En casos de hernia diafragmática, el RN debe ser intubado se precisa ventilación con presión positiva, evitando así la entrada de aire en el intestino, lo cual compromete más la función pulmonar.

• En prematuros, para la administración de surfactante. Material:

• Laringoscopio: Hoja preferiblemente recta Nº 00 (prematuros), Nº0 o del 1 (RNT).

• Tubo endotraqueal, en el anexo 3 se indica el calibre más adecuado según el peso/edad gestacional del RN; si bien es aconsejable siempre disponer de tubos de calibre 0,5 mm mayor y más pequeño del deseado. La longitud de introducción del TET al fijarse en la comisura bucal, será de: 6 + peso del RN en Kg (cm a introducir desde el labio 12 superior) o 7 + peso del RN en Kg (cm a introducir en caso de intubación nasotraqueal); en los < 750 gr. introducir sólo 5, 5-6 cm en la intubación orotraqueal.

Técnica: • El paciente se coloca en decúbito supino en posición de olfateo con ligera extensión de la cabeza. Se introduce el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallecula epiglótica o hasta deprimir (calzar) la epiglotis. En ocasiones, una ligera presión externa sobre la laringe con el quinto dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualización de las cuerdas vocales.


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• Introducir el TET con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaución

para no desplazarlo. Posteriormente fijar el TET y conectarlo al sistema de ventilación.

• Para minimizar la hipoxemia durante la intubación es necesario ventilar con bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubación y tras cada intento de intubación. El intento de intubación no debe superar más de 30 segundos, si no se consigue se debe recuperar con bolsa y mascarilla. • Es importante asegurarse de la correcta colocación del TET, observando los

movimientos torácicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago y/o mirando la aparición de vaho en el TET durante la exhalación o si es posible mediante la medición del CO2 exhalado (método colorimétrico o por capnografía) se darían 6 ventilaciones y se comprobaría el cambio de color. Puede dar falsos negativos, en casos de parada cardio-respiratoria, sin flujo sanguíneo pulmonar.


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d.4) La mascarilla laríngea del nº 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o ≥ 34 semanas, si la ventilación con mascarilla es ineficaz y la intubación fracasa y/o no es posible. No se ha evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en casos de síndrome de aspiración meconial o para la administración de medicación intratraqueal.

• Colocar al paciente en la misma posición que para intubar.

• Previo a su inserción comprobar el buen funcionamiento inflando la mascarilla con aire (3-4-ml) y presionándola, sin que se desinfle.

• Desinflar antes de introducir.

• Lubricar el dorso (la zona sin agujeros), para facilitar su introducción.

• Sujetar la mascarilla con los dedos, manteniendo la zona de agujeros hacia delante.

• Introducir y deslizar hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con el paladar.

• Dar un pequeño golpecito para ayudar que entre hasta el fondo de la orofaringe.

• Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, hinchar con 3-4 cc de aire. La mascarilla presentará un ligero ascenso al hincharla.

• La línea negra debe quedar colocada en medio del labio.

• Conectar a la bolsa autoinflable o respirador y comprobar ventilación y fijar.

• Se puede utilizar un rodillo de gasa y un tozo de esparadrapo para evitar que se mueva dentro de la cavidad oral.

e) Masaje Cardiaco. - Si se ventila correctamente es difícil precisar masaje cardiaco, salvo en niños asfícticos en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminución de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca. La adecuada ventilación previene en la mayor parte de los casos esta situación. - Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC; posteriormente, disminuir progresivamente según saturación. - Indicación de masaje cardiaco:

• Cuando tras 30 segundos de ventilación adecuada con presión positiva intermitente y oxigeno suplementario, la FC es < 60 X´.

• Es fundamental asegurarse de que la ventilación es eficaz antes de y durante las compresiones torácicas (CT).


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• Técnica:

∗ La técnica de elección es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los pulgares en el 1/3 inferior del esternón, justo por debajo de la línea media intermamilar y el resto de los dedos abrazando el tórax. Esta técnica permite un mayor pico sistólico y mayor presión de perfusión coronaria, pero es más incómoda de realizar si hay que administrar medicación iv por la vena umbilical.

∗ Otra técnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del esternón con los dedos índice y medio o medio y anular, los dedos deben colocarse perpendiculares al esternón, evitando la presión sobre las costillas. Esta técnica se recomienda en extremadamente prematuros y si hay que administrar medicación por vía umbilical.

• Cada compresión debe alcanzar una profundidad de 1/3 del tórax. Debe ser suave y permitir la expansión de la caja torácica tras cada compresión, sin perder el lugar del contacto, y manteniendo la relación de 3 compresiones por cada ventilación (3/1). Con esta relación, cada evento debe durar 0,5 seg y cada ciclo completo de 3 compresiones y 1 ventilación durará 2 seg; reproduciendo así en 1 min 90 compresiones y 30 ventilaciones. La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y ventila y. Este relación 3/1 favorece la ventilación minuto, por lo que en RN, en el que la etiología respiratoria es en la mayoría de los casos, la causa de la bradicardia y/o parada cardiaca, es la relación que debe mantenerse; pudiendo considerarse una


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relación 15/2 es decir 15 compresiones y 2 ventilaciones si existen indicios de que la causa de la parada sea cardiaca. Cuando las compresiones torácicas sean efectivas, se verá onda de pulso en el oxímetro de pulso.

- Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo

menos posible. Se recomienda reevaluar cada 30 seg, la FC, actividad

respiratoria y oxigenación mediante oxímetro de pulso y mantener el

masaje hasta que la FC sea ≥ 60 lpm. f) Medicación y expansores de volumen:

La administración de medicación durante la reanimación neonatal es un hecho muy infrecuente. Por eso existe poca evidencia científica al respecto, de cara a respaldar o rechazar los fármacos y las dosis utilizadas. La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con fármacos tras la comprobación de una ventilación eficaz, mediante intubación endotraqueal y un masaje cardiaco correctamente realizado. En este caso, cabe considerar el uso de adrenalina, expansores de volumen o ambos. El uso de otros fármacos como bicarbonato y naloxona, ya no se emplean prácticamente durante la reanimación neonatal. La vía preferente para la administración de fármacos es la vía umbilical. f.1. Adrenalina Se recomienda su administración si FC < 60 X´ tras haber asegurado una ventilación eficaz y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg.; en total, por tanto, no antes de 90 seg. de iniciadas las maniobras de reanimación. Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 cc /Kg de adrenalina diluida al 1x10.000; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9 cc de salino), preferiblemente por la vena umbilical. Canalizar la vena umbilical con un catéter del Nº 5 en RNT, introducir sólo unos 5 cm hasta que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una de las arterias.

La vena es un vaso único, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos más pequeños y de pared más gruesa.


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En caso de no disponer de vía venosa, la única alternativa es la vía endotraqueal. La evidencia científica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a seguridad y eficacia de la adrenalina administrada por vía endotraqueal pero se aconseja que se administren dosis mayores, entre 0,05-0,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x 10.000). Instalar un bolo de 0,5-1cc de salino tras su administración y dar varias insuflaciones posteriormente.

La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de 60 X´. f.2. Expansores de volumen Se debe considerar su administración:

∗ En caso de pérdida sanguínea evidente o sospechada clínicamente (pulso débil, palidez, mala perfusión periférica)

∗ Cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimación (ventilación, compresión, adrenalina). En este caso, no existe evidencia científica suficiente pero se puede hacer una prueba terapéutica.

∗ La dosis recomendada es 10 cc/Kg de salino en 5-10 min. Puede repetirse si la respuesta clínica es satisfactoria. Podría emplearse sangre O Rh negativa, si se dispone de ella (en caso de que se trate de un abruptio).


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∗ El uso de expansores en prematuros sigue estando controvertido ya que se asocia a hemorragia intraventricular si se administra rápidamente.

f.3) Otros fármacos: Bicarbonato:

El uso de bicarbonato durante la RCP neonatal prácticamente desaparece tras las nuevas recomendaciones internacionales. Naloxona: Históricamente la naloxona había aparecido en todas las guías de reanimación neonatal pese a una evidencia científica muy pobre. Actualmente, no se recomienda su uso en la sala de partos, ya que no se ha demostrado que mejore de forma relevante los resultados de la reanimación y existe preocupación sobre su seguridad a corto y largo plazo. Por tanto, en caso de depresión respiratoria por exposición materna a opiáceos, el objetivo es mantener la ventilación asistida mientras el RN esté apneico.

Glucosa: Los RN que sufren una situación de hipoxia-isquemia presentan una incidencia mayor de encefalopatía grave si se asocia a hipoglucemia. La administración de glucosa por vía intravenosa debe ser lo más precoz posible. La glucosa es junto con la hipotermia una de los protectores más eficaces en situaciones de asfixia. Se recomienda una vez canalizada la vena umbilical y ya reanimado, iniciar la administración de glucosa al 5%, a 60 cc/Kg/dia.

4. SITUACIONES ESPECIALES:

4a. Líquido amniótico teñido: 1) La aspiración de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los

hombros no ofrece ninguna diferencia en el pronóstico y no está actualmente recomendada.

2) Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no está indicado la aspiración endotraqueal.

3) Si el RN nace deprimido (respiración ausente, hipotónico o con FC< 100 X´ no se le debe secar, ni estimular. Está indicada la intubación y aspiración endotraqueal, previa aspiración de secreciones de la boca (si es necesario).

4) El meconio espeso no se puede aspirar adecuadamente a través de una sonda introducida en el TET, se debe conectar el TET al sistema de aspiración mediante un


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adaptador siendo la presión negativa máxima de 100 mmHg y mientras se realiza la aspiración ir retirando el TET; también podría efectuarse introduciendo directamente en tráquea una sonda de aspiración del Nº 12.

5) Si la FC se mantiene por encima de 100 X´ la maniobra puede repetirse hasta que la aspiración sea limpia (máximo 3 veces).

6) Ahora bien, si los intentos de intubación se prolongan o no son efectivos o si no existe impresión de obstrucción de la vía aérea, debería iniciarse la ventilación con bolsa y mascarilla si la FC es < 100 X´. Y continuar la reanimación según el esquema previamente expuesto.

7) Los RN con asfixia y/o aspiración de líquido meconial pueden requerir mayores presiones inspiratorias (> 30 cmH2O) durante la reanimación.

4b. RN Prematuro < 32 semanas.

• Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las maniobras de reanimación.

• Respecto a la ligadura del cordón: existe clara evidencia (nivel de evidencia 1) respecto al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 180 segundos en partos prematuros no complicados (los RN prematuros a los que se retrasó el pinzamiento del cordón presentaron mayor tensión arterial durante la estabilización, menor incidencia de hemorragia intraventricular y recibieron menos transfusiones de sangre, aunque precisaron con más frecuencia fototerapia) en un trabajo publicado por el ILCOR. Lo que no existe es recomendaciones sobre el tiempo óptimo de ligadura de cordón en los niños que precisan reanimación.

• En los prematuros, el algoritmo de la reanimación es distinto ya que la dificultad respiratoria en la mayoría de los casos es por inmadurez pulmonar; de ahí que el soporte respiratorio varíe y se sea más permisivo, dando 60 seg para la estabilización inicial. En todos, se pondrá oxímetro de pulso para ir controlando la satO2.


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El surfactante es preferible administrarlo en UCIN tras comprobar colocación el TET mediante Rx, pero se administrará en sala de partos, cuando tras intubación y ventilación correcta, el niño siga sin remontar. Es fundamental evitar la hipotermia por lo que:

• En < 28 semanas sin secarlos, conforme nacen se deben meter en un envoltorio o bolsa de polietileno y colocarse bajo una fuente de calor radiante para iniciar la estabilización. Esta bolsa se mantendrá hasta el ingreso, hasta comprobar la temperatura. 21

• En centros en que la temperatura del paritorio sea inferior a 26ºC, los prematuros de 28-32 semanas se pueden beneficiar también del uso del envoltorio de plástico.

• Soporte respiratorio con presión positiva continua en la vía respiratoria: Existe experiencia creciente de que muchos prematuros extremos pueden ser manejados con CPAP sin requerir intubación, ni ventilación mecánica. Si se utiliza CPAP, la presión de distensión debe ser de al menos 5 cmH2O y no mayor de 8 cmH2O.


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• Ventilación con presión positiva intermitente El prematuro apneico necesita la aplicación de PEEP para reclutar el pulmón, pero además necesita ventilación con presión positiva intermitente. El pico inspiratorio tiene que ser el mínimo y suficiente para aumentar la FC o visualizar el movimiento del tórax, pero debe evitarse la observación de un movimiento torácico excesivo. El pico puede ser variable, debe individualizarse. Una presión inicial de 15-20 cmH2O puede ser adecuada en la mayoría de los prematuros extremos. Si con esto no responde, valorar aumentar a 25 cmH2O. Si no se obtiene una respuesta rápida en la FC o movimiento torácico, puede ser necesario aumentar la presión o proceder a la intubación; si no respondiera, tras confirmar que está correctamente intubado y confirmando la longitud introducida de TET y que ventila simétrico, administrar surfactante: Curosurf®: 200 mg/Kg/dosis intratraqueal (2,5 cc /Kg). En este caso, en cuanto mejore, bajar pico.

• Si precisa ventilación con presión positiva, inicialmente comenzar con FiO2 entre 0,3-0,5 e ir variando la concentración en función de la saturación para mantenerla entre P10-P50.

4c. HYDROPS:

• Si la etiología es desconocida, enviar la placenta a Anatomía Patológica para estudio y extraer muestras de sangre de cordón (2 tubos de EDTA y 2 tubos sin anticoagulante para extraer el suero, guardarlos en nevera).

• Consideraciones especiales:

∗ Con frecuencia existe edema de la vía aérea y puede precisar intubarlo con tubo ET de menor calibre que el que le correspondería para su EG.


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∗ A consecuencia del edema de pulmón, puede haber déficit asociado de surfactante.

∗ Puede precisar picos de presión más elevados de lo habitual para conseguir adecuada ventilación.

∗ En caso de anemia importante, la cianosis es difícil de apreciar, por eso el fundamental el oxímetro de pulso.

∗ Si a pesar de aplicar ventilación con presión positiva intermitente no mejora, efectuar paracentesis para drenar ascitis. Seleccionar el punto de punción en la unión del tercio externo con el medio, de la línea que une el ombligo y la espina iliaca antero-superior izquierda. Usar un abbocath del 18-20 G. En cuanto salga conectar a jeringa de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg peso.

∗ Si con lo anterior no mejora y existe derrame pleural, pinchar el lado con más derrame. Con Abbocath del 20 G. Pinchar en 4º espacio intercostal en línea axilar media, por encima del reborde costal. Conectar jeringa de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg.

4d. Hernia diafragmática congénita

• Criterios de mal pronóstico e indicación de intubación inmediata tras el nacimiento: o Relación pulmón/cabeza < 1 o Presencia de estómago o hígado dentro del tórax.

• Si diagnóstico prenatal de hernia diafragmática de mal pronóstico proceder a la intubación endotraqueal precoz nada más nacer, evitando la ventilación con mascarilla facial.

• Con respecto a los parámetros ventilatorios: emplear el menor pico posible con el que se ventile, no intentar sobrepasar 25 cm H2O de pico. Emplear frecuencia respiratoria de 40-60 rpm , peep de 5 cm H2O y FiO2 de 0,3 (luego ajustar según sat preductal).

• Colocar en cuanto se pueda sonda orogástrica de 8-10 Fr.

• Si bradicardia extrema a pesar de asegurar la vía aérea, incrementar la FiO2 hasta 1 y aumentar la FR a 60-80 rpm, si es preciso antes de aumentar la presión (máximo 30 cmH2O). Es preciso recordar la mayor incidencia de neumotórax en el pulmón hipoplásico, por lo que si la ventilación no es adecuada siempre hay que tener en cuenta esta posibilidad.

• En cuanto esté estabilizado, disminuir el pico ventilatorio.


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4e. Atresia de coanas.

• Sospecharla en caso de un niño cianótico, con dificultad respiratoria y que mejora con el llanto.

• Es causa de dificultad para la ventilación con bolsa y mascarilla a pesar de realizar una técnica correcta.

• Ante la sospecha, introducir una sonda por las narinas, esto confirmará la obstrucción. Recordar que la introducción de la sonda por la nariz siempre se debe realizar en dirección perpendicular a la cara del neonato ya que existe la tendencia incorrecta de introducirla en sentido ascendente impactándola contra los cornetes.

• Se consigue resolver el problema colocando una cánula orofaríngea o bien una tetina con el extremo abierto. Si es preciso, se procede a la intubación endotraqueal.

4f. Síndrome de Pierre Robin Sospecharlo ante un niño con glosoptosis y micrognatia. La 1ª maniobra a realizar si se sospecha y el niño nace con dificultad respiratoria y cianosis es colocarle en decúbito prono para permeabilizar la vía aérea. Si con esto no es suficiente colocar un tubo endotraqueal del 2,5-3 mm por nariz aproximadamente unos 5 cm (para que se quede en la zona de la faringe posterior). Si hay que aplicar ventilación con presión positiva, se debe recordar que la intubación endotraqueal suele ser difícil y la mascarilla laríngea puede ser de utilidad.

5. ASPECTOS ETICOS: 5.1. No inicio de la reanimación

Hay situaciones que están asociadas a alta mortalidad y un mal pronóstico en las que puede ser razonable no iniciar la reanimación, especialmente si se tiene la oportunidad de discutirlo con los padres. Cuando la gestación, el peso al nacimiento y/o las malformaciones congénitas están asociadas con muerte precoz y una inaceptable alta morbilidad entre los escasos supervivientes, la reanimación no debería iniciarse. Entre dichos casos se incluyen:

∗ Prematuridad extrema (edad gestacional <23 semanas o peso al nacimiento <400 g).

∗ Anomalías tales como anencefalia y trisomías 13 o 18 confirmadas.

∗ Anencefalia. Hidranencefalia. Holoprosencefalia alobar.

∗ Atresia laríngea o traqueal.

∗ Agenesia diafragmática.


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La reanimación está indicada en aquellos casos con una tasa de supervivencia alta y aceptable morbilidad. Esto generalmente incluye a niños con una edad gestacional de 25 semanas o más (a menos que haya evidencia de infección intrauterina o hipoxia-isquemia; ver protocolo de límites de la viabilidad) y aquellos con malformaciones congénitas mayores subsidiarias de tratamiento. En situaciones con pronóstico incierto con supervivencia en el límite, tasa de morbilidad relativamente alta, los deseos de los padres de cara a la reanimación deben ser tenidos en cuenta.

5.1. Interrupción de la reanimación Ausencia de latido (por pulso y auscultación) > 10 minutos a pesar de maniobras de reanimación adecuada. Si la FC < 60 lpm y persiste durante 10-15 min, la situación es menos clara y no se pueden establecer recomendaciones firmes; en estos casos, mantener la reanimación al menos 15 minutos.

6. BIBLIOGRAFIA: 1) American Heart Association, American Academy of Pediatrics. Reanimación Neonatal.

6ta. Edición. 2011 2) Richmond S, Wyllie J et al. European Resucitation Council Guidelines for resuscitation

2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010; 81:1389-1399. 3) Nolan JP et al. Executive summary 2010 International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81S:e1-e25.

3) Iriondo M, Szyld M et al. Adaptación de las recomendaciones internacionales sobre reanimación neonatal 2010: comentarios. An Pediatr 2011; 75(3):203.e.1-203.e14

4) Burón E, Aguayo J et al. Reanimación del recién nacido. An Pediatr 2006;65(5):470-77.

4) Manual de reanimación neonatal de la SEN. 3ª Edición. 2012.


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ANEXOS

ANEXO 1

MATERIAL NECESARIO PARA LA REANIMACIÓN

• Fuente de calor y de luz

• Fuente de oxígeno y de aire

• Reloj

• Aspirador con manómetro

• Adaptador del TET para aspiración directa

• Sondas de aspiración Nº 6, 8 , 10 y 12

• Sonda nasogástrica Nº 8

• Mascarillas faciales (varios tamaños)

• Bolsa autoinflable (250, 500 ml) o Neopuff o Ventilador automático

• Cánulas orofaríngeas (tamaño 0 y 00)

• Laringoscopio con hoja recta 00, 0 y 1

• Tubos endotraqueales del 2, 2.5, 3, 3.5 4 mm DI y fiadores.

• Equipo de cateterización umbilical, Catéter umbilical Nº 4 y 5 (ó sonda de aspiración), hilo estéril, equipo de cateterización.

• Estetoscopio

• Jeringas de insulina y de 10 cc, llaves de 3 vías, agujas, abbocath 20, 22 y 24

• Hoja de Bisturí Nº 22

• Guantes, gasas estériles, tijeras y esparadrapo

• Bolsas para prematuros.

• Adrenalina al 1/1000 para diluir al 1/10000 (1cc adrenalina + 9 cc solución salina)

• Dextrosa 5 y 10%

• Ampollas de solución salina

• Oxímetro de pulso


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ANEXO 2


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ANEXO 3

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