UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

HISTORIA CLNICA

1. ECTOSCOPA

Estado de Gravedad Aparente:No grave

Edad Aparente:4 aos

Signos destacados:Tos leve

2. ANAMNESIS

1. FILIACIN:

Nombre y Apellido :Crdoba Pita Joel

Edad :4 aos 4 meses

Fecha de nacimiento27/01/2011

Sexo:Masculino

Raza:Mestiza

Idioma:Castellano

Religin:Catlica

Grado de instruccin:Inicial

Ocupacin:Estudiante

Lugar de nacimiento:Chiclayo

Procedencia:Chiclayo

Direccin:Calle Manuel Arvalo #150. San Lorenzo. JLO.

Fecha de ingreso:27/05/2015

Fecha de confeccin de HC:28/05/2015

Persona responsable y telfono:Madre: Ericka Melisa Pita Daz (948982916)

Tipo de Anamnesis:Indirecta

Informacin confiable:Si

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consultaTos exigente, disnea.

Tiempo de Enfermedad:7 das

Forma de inicio:sbito

Curso:progresivo

Sntomas y signos principales:Tos exigente, disnea, sibilancias, ronquera de pecho

Descripcin Cronolgica y Evolucin:

Preescolar de 4 aos 4 meses, sexo masculino, con diagnstico previos de asma bronquial infantil.5 d.a.i. paciente inicia con tos espordica.3 d.a.i. paciente presenta ronquera de pecho y respiraciones ms rpidas.1 d.a.i. tos se vuelve ms exigente y aumenta la ronquera de pecho.Al ingreso persiste con tos exigente.

Ingresa a emergencia con los siguientes signos vitales:

FR: 30T 37C

SatO2: 90%

Al examen ventila espontneamente.Aparato CV: RCR, no soplos.

Aparato respiratorio: MV audible en ACP, roncantes difusos, subcrepitos bibasales.

Abdomen: Blando y depresible, RHA (+).

Sistema neurolgico: Despierto y activo.

Radiografa de trax: Impresiona infiltrado paracardaco derecho.

Funciones Biolgicas:

Apetito:

Deposiciones :

Sed:

Diuresis:

Sueo:

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALESGENERALES

Residencias anteriores :

Aspecto Socioeconmico:

Grado de instruccin:

Ocupacin actual:

Vivienda:De material noble, con todos los servicios bsicos, no hay hacinamiento

Vestimenta:

Crianza de animales:Niega

Alimentacin:Dieta rica en carbohidratos, pocas grasas, ensaladas , frutas y lcteos

Hbitos Nocivos:Niega

Medicacin habitual:SalbutamolPrednisona

FISIOLGICOS

Desarrollo Fsico :

Prenatales:Sin complicaciones

Natales:

Lactancia y alimentacin complementaria:Lactancia materna hasta el ao, papillas a los 6 meses y alimentacin completa al ao.

Desarrollo psicomotor :Comportamiento y desenvolvimiento en el medio familiar y social adecuado.

PATOLGICOS

Inmunizaciones :Todas

Enfermedades Eruptivas:No refiere

ETS:Niega

Alergia :Niega

Antecedentes de enfermedades:Asma bronquial infantil hace 4 aos.

Traumatismos:Niega

Intervenciones Quirrgicas:Niega

Transfusiones:Niega

Contacto con Personas Enfermas:Niega

2.2. FAMILIARESPadre : Vivo, aparentemente sano.

Madre :Viva, antecedente de apendicectoma.

:

Abuela maternaAbuela paterna:

3. EXAMEN FSICO.

1. EXAMEN GENERALSIGNOS VITALES

Temperatura:37.3 C

Frecuencia Cardiaca:103 lpm

Frecuencia Respiratoria:28 rpm

SatO296%

FiO20.21

Peso:

Talla:1.63 cm

IMC:

APRECIACIN GENERAL

Estado General:Aparente regular estado general.

Tipo constitucional

:Normosmico

Actitud

:Decbito lateral izquierda preferencial.

Estado de Nutricin

:Aparente regular estado de nutricin.

Estado de Hidratacin

:Aparente regular estado de Hidratacin

Estado de Conciencia

:Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona.

Grado de Colaboracin :Colaboradora.

PIEL Y FANERASPiel:Normotrmica. No cloasma gravdico en regin malar; pezones y regin axilar hiperpigmentados.

Sistema Piloso

:Cabello negro, lacio, de distribucin ginecoide con buena implantacin.

Uas

:Rosadas, consistencia dura y buena implantacin.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

De cantidad y distribucin regular; ausencia de edemas.

SISTEMA LINFATICO:

Ganglios no palpables, no adenopatas.

APARATO LOCOMOTOR:

Columna vertebral:Eje vertebral: Lordosis. No presencia de dolor a la palpacin. Sin limitacin a los movimientos.

Extremidades:No deformaciones. Movimientos pasivos y activos no limitados.

Articulaciones:No Deformidades. Movimientos pasivos normales, no limitacin al movimiento. No dolor.

Msculos y tendones:Sin inflamaciones ni tumoraciones. Ni contracturas.

2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

Crneo

Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.

Cara

Forma redonda

Ojos

No protrusin ocular, no estrabismo

Cejas: pobladas en toda su extensin.

Prpados: no ptosis. Capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados.

Esclertica: Blancas, no ictricas.

Conjuntivas: normocromica.

Crnea y Cristalino: normal

Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotorreaccin, responden al reflejo directo y consensual.

Nariz

Tamao mediano, sin aleteo nasal, no plipos ni perforacin de Tabique nasal.

Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones, olfaccin conservada

Senos paranasales: Frontales digitopresin (-) Maxilares digitopresin (-)

Odos

Pabelln auricular de implantacin normal, simtrica, sin deformaciones.

Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.

No hipoacusia. Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la palpacin.

Boca y garganta

Mucosa y encas hmedas, sin ulceraciones. Lengua: posicin central, mvil y hmeda.

b. CUELLO:

Cuello:Redondo, corto, simtrico, no doloroso, no tumoraciones.

Cadenas Ganglionares:No palpacin de ganglios

Tiroides:No aumentada de tamao, no ndulos.

Trquea:No desviacin.

Vasos:No ingurgitacin yugular.

c. TRAX Y PULMONES:Inspeccin:Trax simtrico, respiracin torcica, rtmica de amplitud conservada. FR = 18x

Palpacin:Vibraciones Vocales conservadas en ambos hemitrax y amplexacin conservada.

Percusin:Sonoridad conservada en ambos hemitrax.

Auscultacin:Murmullo Vesicular presente en ambos hemitrax. No ruidos agregados.

d. CARDIOVASCULAR:

Inspeccin:No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta.

Palpacin:No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos perifricos rtmicos y simtricos.

Auscultacin:Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.

Pulsos perifricos:Perceptibles en arterias radial.

e. ABDOMEN:

Inspeccin:Abdomen globuloso ocupado por tero grvido. Presencia de estras violceas en abdomen inferior, no circulacin colateral. Presencia de la lnea burna

Auscultacin:Ruidos hidroareos presentes. Latidos cardiacos fetales 145 por minuto.

Percusin:Sonoridad conservada.

Palpacin:No se palpan visceromegalias. Altura uterina de 31 cm. Polo podlico en el fondo uterino.

f. GNITO-URINARIO:

Puo percusin Lumbar:Bilateral Negativo

Puntos Renouretereales:Bilateral Negativo

g. NEUROLGICO

LOTEP, Babinski (-), Sntomas menngeos (-), no signos de focalizacin, funcin motora conservada en miembros superiores e inferiores

Sistema nervioso:

Pares craneales: sin alteraciones

Examen de Conciencia: OTEP. Glasgow de 15.

Examen de Funciones Nerviosas Superiores:

Gnosis:

a) Lenguaje: conservado

b) Expresin: conservado

c) Comprensin: conservado

Praxis:

a) Ideomotriz: conservado

b) Motora: conservado

c) Construccin: conservado

Memoria:

a) Antergrada: conservado

b) Retrgrada: conservado

Clculo: Conservado

Juicio y razonamiento: Conservado

Examen de Funcin Motora y Sensibilidad:

Movimientos activo: conservados, Fuerza muscular, tono muscular y tropismo muscular conservados. Sensibilidad superficial y profunda conservada Reflejos:

ROT conservados. Reflejos Patolgicos: No presenta.