UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
HISTORIA CLNICA
1. ECTOSCOPA
Estado de Gravedad Aparente:No grave
Edad Aparente:4 aos
Signos destacados:Tos leve
2. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido :Crdoba Pita Joel
Edad :4 aos 4 meses
Fecha de nacimiento27/01/2011
Sexo:Masculino
Raza:Mestiza
Idioma:Castellano
Religin:Catlica
Grado de instruccin:Inicial
Ocupacin:Estudiante
Lugar de nacimiento:Chiclayo
Procedencia:Chiclayo
Direccin:Calle Manuel Arvalo #150. San Lorenzo. JLO.
Fecha de ingreso:27/05/2015
Fecha de confeccin de HC:28/05/2015
Persona responsable y telfono:Madre: Ericka Melisa Pita Daz (948982916)
Tipo de Anamnesis:Indirecta
Informacin confiable:Si
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consultaTos exigente, disnea.
Tiempo de Enfermedad:7 das
Forma de inicio:sbito
Curso:progresivo
Sntomas y signos principales:Tos exigente, disnea, sibilancias, ronquera de pecho
Descripcin Cronolgica y Evolucin:
Preescolar de 4 aos 4 meses, sexo masculino, con diagnstico previos de asma bronquial infantil.5 d.a.i. paciente inicia con tos espordica.3 d.a.i. paciente presenta ronquera de pecho y respiraciones ms rpidas.1 d.a.i. tos se vuelve ms exigente y aumenta la ronquera de pecho.Al ingreso persiste con tos exigente.
Ingresa a emergencia con los siguientes signos vitales:
FR: 30T 37C
SatO2: 90%
Al examen ventila espontneamente.Aparato CV: RCR, no soplos.
Aparato respiratorio: MV audible en ACP, roncantes difusos, subcrepitos bibasales.
Abdomen: Blando y depresible, RHA (+).
Sistema neurolgico: Despierto y activo.
Radiografa de trax: Impresiona infiltrado paracardaco derecho.
Funciones Biolgicas:
Apetito:
Deposiciones :
Sed:
Diuresis:
Sueo:
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALESGENERALES
Residencias anteriores :
Aspecto Socioeconmico:
Grado de instruccin:
Ocupacin actual:
Vivienda:De material noble, con todos los servicios bsicos, no hay hacinamiento
Vestimenta:
Crianza de animales:Niega
Alimentacin:Dieta rica en carbohidratos, pocas grasas, ensaladas , frutas y lcteos
Hbitos Nocivos:Niega
Medicacin habitual:SalbutamolPrednisona
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico :
Prenatales:Sin complicaciones
Natales:
Lactancia y alimentacin complementaria:Lactancia materna hasta el ao, papillas a los 6 meses y alimentacin completa al ao.
Desarrollo psicomotor :Comportamiento y desenvolvimiento en el medio familiar y social adecuado.
PATOLGICOS
Inmunizaciones :Todas
Enfermedades Eruptivas:No refiere
ETS:Niega
Alergia :Niega
Antecedentes de enfermedades:Asma bronquial infantil hace 4 aos.
Traumatismos:Niega
Intervenciones Quirrgicas:Niega
Transfusiones:Niega
Contacto con Personas Enfermas:Niega
2.2. FAMILIARESPadre : Vivo, aparentemente sano.
Madre :Viva, antecedente de apendicectoma.
:
Abuela maternaAbuela paterna:
3. EXAMEN FSICO.
1. EXAMEN GENERALSIGNOS VITALES
Temperatura:37.3 C
Frecuencia Cardiaca:103 lpm
Frecuencia Respiratoria:28 rpm
SatO296%
FiO20.21
Peso:
Talla:1.63 cm
IMC:
APRECIACIN GENERAL
Estado General:Aparente regular estado general.
Tipo constitucional
:Normosmico
Actitud
:Decbito lateral izquierda preferencial.
Estado de Nutricin
:Aparente regular estado de nutricin.
Estado de Hidratacin
:Aparente regular estado de Hidratacin
Estado de Conciencia
:Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona.
Grado de Colaboracin :Colaboradora.
PIEL Y FANERASPiel:Normotrmica. No cloasma gravdico en regin malar; pezones y regin axilar hiperpigmentados.
Sistema Piloso
:Cabello negro, lacio, de distribucin ginecoide con buena implantacin.
Uas
:Rosadas, consistencia dura y buena implantacin.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
De cantidad y distribucin regular; ausencia de edemas.
SISTEMA LINFATICO:
Ganglios no palpables, no adenopatas.
APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral:Eje vertebral: Lordosis. No presencia de dolor a la palpacin. Sin limitacin a los movimientos.
Extremidades:No deformaciones. Movimientos pasivos y activos no limitados.
Articulaciones:No Deformidades. Movimientos pasivos normales, no limitacin al movimiento. No dolor.
Msculos y tendones:Sin inflamaciones ni tumoraciones. Ni contracturas.
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo
Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.
Cara
Forma redonda
Ojos
No protrusin ocular, no estrabismo
Cejas: pobladas en toda su extensin.
Prpados: no ptosis. Capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados.
Esclertica: Blancas, no ictricas.
Conjuntivas: normocromica.
Crnea y Cristalino: normal
Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotorreaccin, responden al reflejo directo y consensual.
Nariz
Tamao mediano, sin aleteo nasal, no plipos ni perforacin de Tabique nasal.
Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones, olfaccin conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresin (-) Maxilares digitopresin (-)
Odos
Pabelln auricular de implantacin normal, simtrica, sin deformaciones.
Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.
No hipoacusia. Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la palpacin.
Boca y garganta
Mucosa y encas hmedas, sin ulceraciones. Lengua: posicin central, mvil y hmeda.
b. CUELLO:
Cuello:Redondo, corto, simtrico, no doloroso, no tumoraciones.
Cadenas Ganglionares:No palpacin de ganglios
Tiroides:No aumentada de tamao, no ndulos.
Trquea:No desviacin.
Vasos:No ingurgitacin yugular.
c. TRAX Y PULMONES:Inspeccin:Trax simtrico, respiracin torcica, rtmica de amplitud conservada. FR = 18x
Palpacin:Vibraciones Vocales conservadas en ambos hemitrax y amplexacin conservada.
Percusin:Sonoridad conservada en ambos hemitrax.
Auscultacin:Murmullo Vesicular presente en ambos hemitrax. No ruidos agregados.
d. CARDIOVASCULAR:
Inspeccin:No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta.
Palpacin:No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos perifricos rtmicos y simtricos.
Auscultacin:Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
Pulsos perifricos:Perceptibles en arterias radial.
e. ABDOMEN:
Inspeccin:Abdomen globuloso ocupado por tero grvido. Presencia de estras violceas en abdomen inferior, no circulacin colateral. Presencia de la lnea burna
Auscultacin:Ruidos hidroareos presentes. Latidos cardiacos fetales 145 por minuto.
Percusin:Sonoridad conservada.
Palpacin:No se palpan visceromegalias. Altura uterina de 31 cm. Polo podlico en el fondo uterino.
f. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar:Bilateral Negativo
Puntos Renouretereales:Bilateral Negativo
g. NEUROLGICO
LOTEP, Babinski (-), Sntomas menngeos (-), no signos de focalizacin, funcin motora conservada en miembros superiores e inferiores
Sistema nervioso:
Pares craneales: sin alteraciones
Examen de Conciencia: OTEP. Glasgow de 15.
Examen de Funciones Nerviosas Superiores:
Gnosis:
a) Lenguaje: conservado
b) Expresin: conservado
c) Comprensin: conservado
Praxis:
a) Ideomotriz: conservado
b) Motora: conservado
c) Construccin: conservado
Memoria:
a) Antergrada: conservado
b) Retrgrada: conservado
Clculo: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Examen de Funcin Motora y Sensibilidad:
Movimientos activo: conservados, Fuerza muscular, tono muscular y tropismo muscular conservados. Sensibilidad superficial y profunda conservada Reflejos:
ROT conservados. Reflejos Patolgicos: No presenta.
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