Fracaso Renal Agudo

HEMOFILTRO

SUSANA PRETUS RUBIO MIR 2ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

HUG

FRACASO RENAL AGUDO: Definición y Prevalencia

• DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIÓN RENAL que tiene como factor común la elevación de productos nitrogenados en sangre

• Se desarrolla habitualmente en horas o días < 3 semanas3 sem – 3 m subaguda

• Potencialmente REVERSIBLE

• La lesión renal aguda que aparece en los pacientes críticos, típicamente formaparte de un fracaso multiorgánico como consecuencia de una inflamaciónsistémica progresiva

• Hasta un 70% de los pacientes críticamente enfermos presentan ciertos grado dedisfunción renal y alrededor del 5% necesitan tratamiento renal sustitutivo

FRACASO RENAL AGUDO: Criterios diagnósticos

Categorías CREATININA sérica DIURESIS

Riesgo Crpl 1,5-2 valor basal <0,5 ml/kg/h (6h)

Lesión Crpl 2-3 valor basal <0,5 ml/kg/h (12h)

Insuficiencia Crpl >3 valor basal <0,3 ml/kg/h (24h) oanuria 12h

Pérdida > 4 semanas temporal

Estadio terminal > 3 meses irreversible

Criterios RIFLE

Criterios AKIN

Estadio 1 Crpl > 0,3 mg/dl o 1,5-2 valor basal

<0,5 ml/kg/h (<8h)

Estadio 2 Crpl >2-3 valor basal <0,5 ml/kg/h (>12h)

Estadio 3 Crpl >3 valor basal o Crpl >4 mg/dl con incremento agudo

>0,5 mg/dl

<0,3 ml/kg/h (24h) oanuria 12h

< 48 h

FRACASO RENAL AGUDO: Etiología , Clasificación y Tratamiento

PRERRENAL RENAL POSTRENAL

Más frecuente

DisminuciónFlujo Sanguíneo

Renal(FSR = 20% del

GC)

- HIPOVOLEMIA- IC de bajo

gasto

INFUSIÓN DE VOLUMEN

NECROSIS TUBULAR AGUDAObstrucción luminal túbulos renales

- SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO- MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS- FÁRMACOS NEFROTÓXICOS: aminoglucósidos, anfotericina B,

antirretrovirales, cisplatino,…- Traumatismos graves, RABDOMIÓLISIS- CIRUGÍA MAYOR (+ CEC)

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDAReacciones de Hipersensibilidad: fiebre + exantema + eosinofilia

- FÁRMACOS: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, vancomicina, macrólidos, tetraciclinas, rifampicina, antiepilépticos, antagonistas H2, AINEs, IBPs…

- INFECCIONES

RETIRADA TÓXICO

Menos frecuente

Obstrucción:- Porción más

distal túbulos colectores(necrosis papilar)

- Uréteres (masa retroperitoneal)

- Uretra(estenosis)

Sondaje vesical, nefrostomíapercutánea

TRATAMIENTO DE LA CAUSA

FRACASO RENAL AGUDO: Evaluación Diagnóstica

ECOGRAFÍA renal BÚSQUEDA DE

OBSTRUCCIÓN

¿PRE-renal o RENAL?

ausencia

POSTrenal

PARÁMETRO PRE-renal RENAL

Sodio en orina <20 mEq/L >40 mEq/L

EF de Na <1% >2%

EF de Urea <35% >50%

Osm orina >500 mOsm/kg 300-400 mOsm/kg

Osm O/P >1,5 1-1,3

MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL (TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA)

Técnicas INTERMITENTES:

• HEMODIÁLISIS Intermitente (HDI)

• DIÁLISIS PERITONEAL

Técnicas CONTINUAS (TDEC):

• HEMOFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA (HVVC)

• HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA (HDFVVC)

• Hemodiálisis Venovenosa Continua (HDVVC)

• Ultrafiltración Continua Lenta (SCUF)

TRS

La elección de la modalidadterapéutica se debe adaptar a laSITUACIÓN CLÍNICA del paciente

Terapias de Reemplazo Renal Intermitentes Prolongadas (TRRIP)

HEMODIÁLISIS HEMOFILTRACIÓN

DIFUSIÓNAclaramiento de solutos por gradiente de

CONCENTRACIÓN

Intermitente, RÁPIDA

CONVECCIÓNAclaramiento de solutos por gradiente de

PRESIÓN HIDROSTÁTICA

Continua, LENTA (menor alteración HD)

Elimina grandes volúmenes de líquido

HEMODIAFILTRACIÓN

SOLUTOS DE

PEQUEÑOTAMAÑO

(PM < 500 Da)

SOLUTOS DE

MAYOR TAMAÑO(PM < 30-40 KDa)

Intercambio CONTRACORRIENTE

TRS

TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA: HEMOFILTRACIÓN

TDEC

Conjunto de modalidades terapéuticas que incluyen circulación continua de sangre por circuitos

extracorpóreos durante un período de tiempo prolongado, con el fin de depurarla; sustituyendo las funciones renales de Aclaramiento y Balance hídrico.

• Técnicas más utilizadas actualmente para la depuración extrarrenal en pacientescríticamente enfermos (Mejor tolerancia cardiovascular)

• Aclaramiento por unidad de tiempo menor que en las técnicas intermitentes 24 horas al día Aclaramiento final mayor

INDICACIONES

FRACASO RENAL AGUDO- Hipervolemia (HF) refractaria- Caída del FG- Oligoanuria- Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas (HD): hiperpotasemia o acidosis metabólica

graves que no responden a medidas convencionales

- IRC reagudizada- FRA en pacientes con DAÑO CEREBRAL ( PIC)

OTRAS INDICACIONES

- Fallo multiorgánico- Shock séptico- SDRA- Hipertermia no controlada con medidas físicas

- Síndrome de lisis tumoral- Hipercatabolismo- Grandes quemados- Rabdomiólisis- Eliminación de toxinas (HF)

TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA: HEMOFILTRACIÓN

TDEC

• Urea plasmática > 120 mg/dL / Complicaciones urémicas (pericarditis, encefalopatía,…)

• Oliguria < 200 mL en 12 horas / Cr > 4 mg/dL

• EAP refractario

• Hiperpotasemia > 6,5 mEq/mL refractaria o rápido incremento

• Acidosis metabólica grave pH < 7,1

• Tóxicos eliminables por TRS

¡INICIO PRECOZ!

HEMOFILTRO

TÉCNICA

1. CIRCUITO

2. MONITORES

3. ACCESOS VASCULARES

4. FILTRO

5. BOMBA: Flujo Sanguíneo Fracción de Filtración

6. LÍQUIDO DE REPOSICIÓN

7. ANTICOAGULACIÓN

8. COMPLICACIONES

CIRCUITO HEMOFILTRO

1. CIRCUITO

sangre

AferenteEferente

Líquido de sustitución

(en reposición PREfiltro)

Líquido de sustitución

(conexión para reposición POSTfiltro)

Efluente

SOLUCIÓN ANTICOAGULANTE

2. MONITORES

PRISMAFLEX

Solución ANTICOAGULANTE

FILTRO

ULTRAFILTRADO

SOLUCIÓN DE REPOSICIÓN

POSTfiltro

SOLUCIÓN DE REPOSICIÓN

PREfiltro

2. MONITORES

BOMBA DE SANGRE

Bomba del líquido de reposición

Bomba del efluente

PRISMAFLEX

UltraFiltrado

Sensores de Presión

3. ACCESOS VASCULARES: Hemofiltración VENOVENOSA continua

HEMOFILTRO

Catéter de DOBLE LUZ y CALIBRE AMPLIO

VENA YUGULAR INTERNA DERECHAVENA FEMORAL

Vena Yugular Interna IzquierdaVena subclavia

¡Es esencial su correcto funcionamiento!

Flujo sanguíneo ≥ 200-250 mL/min Calibre 12-13 FR

- La longitud depende del lugar de acceso

- Flexible

- Tunelizado

- Extremos pinzables

- Baja trombogenicidad

4. FILTRO

HEMOFILTRO

s

s

ALTA PERMEABILIDAD

BAJA RESISTENCIA

4. FILTRO

HEMOFILTRO

FILTROS CORTOS

ELEVADO NÚMERO DE FIBRAS PARALELAS

5. BOMBA: Flujo Sanguíneo Fracción de Filtración

HEMOFILTRO

Fracción de Filtración < 20 -25 %Fracción del agua del plasma que es retirada de la sangre durante la UF

COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIÓN (mL/h/mmHg) = Volumen de líquido que es transferido a través de la membrana en una hora, por cada mmHg de presión transmembrana

- Superficie membrana HF- Gradiente transmembrana: diferencia de presiones hidrostáticas entre ambos compartimentos

- FLUJO SANGUÍNEO: Se requiere una bomba para generar una Presión de UF eficaz

≈ 200 mL/min

DOSIS estándar = QUF = 25 -35 mL/kg/h

La Fracción de Filtración es inversamente proporcional al flujo sanguíneo

6. LÍQUIDO DE REPOSICIÓN

HEMOFILTRO

Objetivo:

- COMPENSAR la gran cantidad de líquido ULTRAFILTRADOHF eficaz VUF = 25 - 35 ml/kg/h

- RESTABLECER o mantener el EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICOComposición SIMILAR a la del PLASMA podemos MODIFICARLA

SODIO 135 - 140 mEq/L ARC 130 mEq/L

POTASIO 4 mEq/L Hiperpotasemia 0-2 mEq/L

BICARBONATO 32 a 35 mEq/L ARC 22-25 mEq/L

FOSFATO 0-1 mmol/L

GLUCOSA 100 mg/dL

CALCIO 0-2,5 mEq/L ARC sin Calcio

6. LÍQUIDO DE REPOSICIÓN

HEMOFILTRO

IMPORTANCIA DEL AJUSTE DEL LÍQUIDO DE SUSTITUCIÓN

Balance Hídrico:Nulo /

BH negativo de 200-250 mL/h

Técnica de PREDILUCIÓN: Administración de la solución de sustitución ANTES de su paso por el

Hemofiltro

El ritmo de DEPLECIÓNHÍDRICA debe adaptarse a laSITUACIÓN CLÍNICA delpaciente

Monitorización inicial cada 6-12h 12-24h

7. ANTICOAGULACION

HEPARINA NO FRACCIONADA CITRATO

SISTÉMICA

Método + usado actualmente

Riesgo hemorrágico

Muy variable: Control por TTPA

Trombocitopenia inducida por Heparina

REGIONALMenor riesgo hemorrágico:

POSTOPERATORIONEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA HEPÁTICA,…

Quelante del CalcioRequiere infusión sistémica de calcio

Metabolismo hepático Bicarbonato Alcalosis metabólica Ajustar líquido de

sustitución

Contraindicado:Insuficiencia Hepática / Shock

cardiogénico + [Lactato]pl>8mmol/L Toxicidad + Acidosis metabólica

HEMOFILTRO

8. COMPLICACIONES

• HIPOTENSIÓN: en el momento de la conexión, durante o tras la técnica

• COAGULACIÓN del filtro / HEMORRAGIA por la anticoagulación

• Alteraciones ELECTROLÍTICAS y del equilibrio ÁCIDO-BASE: hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia,…

• Problemas relacionados con el CATÉTER: infección, hemorragia,…

• Alteraciones HEMATOLÓGICAS y de la COAGULACIÓN: TRANSFUSIONES

• EMBOLIA GASEOSA

• HIPOTERMIA

HEMOFILTRO

HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA

LÍQUIDO DE DIÁLISIS

BOMBAHF

Solución ANTICOAGULANTE

Filtro venoso

BOMBALíquido de

DIÁLISIS

CONTRACORRIENTE

sangre

HDFVVC

EFLUENTE

HEMODIAFILTRACIÓN

HDFVVC

LÍQUIDO DE

DIÁLISIS

Bomba del Líquido de

diálisis

Bibliografía

• Paul L. Marino. MARINO EL LIBRO DE LA UCI. 4ª Edición.

• V. Chhor, D. Journois. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. HEMOFILTRACIÓN (2010).

• Andrew Davenport, Steve J Schwab, Paul M Palevsky, Albert Q Lam. “Anticoagulation for continuous renal replacementtherapy”. UptoDate (2018).

• Francisco Javier Gainza. “Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal”. Sociedad Española de Nefrología. 2005.

• Michael J Connor, Ashita J Tolwani, Paul M Palevsky, Albert Q Lam. “Prescription of continuous renal replacementtherapy in acute kidney injury in adults”. UpToDate (2018).

• Thomas A Golper, Steve J Schwab, Paul M Palevsky, Albert Q Lam. “Continuous renal replacement therapy in acutekidney injury”. UpToDate (2018).

• James Tattersall, Peter J Blankestijn, Paul M Palevsky, Albert Q Lam. “Technical aspects of hemodiafiltration”. UpToDate(2018).

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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