Hemorragia digestiva alta y bajaBy Francisco Molina V Grupo 4

Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente

el diagnóstico y tratamiento de las hemorragias

digestivas son:• 1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del

shock hipovolémico que contribuyó a mejorar el tratamiento

y prevenir las complicaciones como la acidosis y

las fallas multiorgánicas.• 2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran

adelanto y su empleo es de primera elección. Los recursos

técnicos existentes permiten examinar todo el tubo digestivo.• 3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica

o por embolización arterial han mejorado considerablemente

la posibilidad de detener la hemorragia.

Hemorragias digestivas en general

• Hematemesis• Melena• Enterorragia• Hematoquecia• Proctorragia• Sangre oculta• Hemorragia visible• Hemorragia digestiva oculta

Clasificacion de las hemorragias

• A) Según el sitio de origen : • Hemorragias digestivas altas• Hemorragias digestivas bajas

B)Según la visibilidad de la causa• Hemorragia visible• Hemorragia oculta

C)Según la cuantía de la hemorragia• Grado I o leve• Grado II o moderada• Grado III o grave• Grado IV o masiva

• Aspectos clínicos• Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva• son:• 1ro.) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha• la reanimación hemodinámica.• 2do.) Establecer el origen del sangrado• 3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible• 4to) Tratar el trastorno causal• 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

• Antecedentes signos y síntomas• Antecedentes patologicos y quirurgicos• Examen fisico• Laboratorio• Hematocrito• Hemoglobina• Grupo sanguineo• Nitrogeno ureico• Ionagrama• Pruebas de funcion hepatica y coagulacion

• Conducta del medico ante la hemorragia digestiva• Para mejorar el diagnóstico y seguimiento de la

terapéutica es conveniente el control de la diuresis, de la presión venosa central, monitoreo de la función cardiaca y respiratoria, mientras se efectúan análisis de laboratorio de rutina incluyendo hematocrito, recuento de glóbulos, plaquetas, hemoglobina y estudio de la coagulación.

Tratamiento

• Reanimacion .- Es importante la introducción de 1 ó 2 catéteres endovenosos y la administración inmediata de soluciones coloidales (Solución fisiológica o Ringer). La administración de oxígeno con máscara o cánula nasal es útil hasta que se logra equilibrar al paciente. Uso de inhibidores de la bomba de protones -> ulceras y ph bajo

• Se monitorea la diuresis, contro de la PVC, monitoreo de la funcion cardiaca y oxigenacion periferica

Tratamiento no quirugico de la lesion sangrante

• Endoscopia :• a) Inyectables que contribuyen a provocar

vasoconstricción, esclerosis y hemostasia; localmente como la epinefrina, alcohol, etanolamina, polidacanol, trombina, fibrina.

• b) agentes térmicos como la electrocoagulación mono y bipolar, la coagulación con argón plasma, láser.

• c) medios mecánicos como los hemoclips, sutura, ligadura de bandas o endoloop.

• Embolizacion arterial .- cateterización de un vaso afluente a la lesión sangrante inyectando gelatinas reabsorvibles, de espirales mecánicos (coils) o cianocrilato.

• No puede dejar de desconocerse que la embolización en órganos huecos como el colon e intestino delgado puede dar lugar a necrosis y perforación por lo que se prefiere

• ir a la resección quirúrgica.

Indicaciones del trataminto quirugico

• Una cuarta parte de los pacientes continúan con hemorragia o resangran requiriendo tratamiento quirúrgico.

• Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan a la cirugía no tienen un diagnostico preciso por tratarse de hemorragias masivas que obligan a una terapéutica rápida quirúrgica.

Criterios para el tratamiento quirugico

• Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas.

• Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades de sangre por día durante 4 o más días.

• El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante.

• El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.• El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las

medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad del fracaso de un nuevo tratamiento médico.

• Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad.

• Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda ser compensada.

Tratamiento quirurgico del paciente con hemorragia

• Lapararotomia exploratoria• Enteroscopia con enterostomia• Reseccion de la parte afecta

• Las 10 primeras causas de hemorragia digestiva fueron: • Ulcera duodenal: 24,5% • Ulcera gástrica: 19,8% • Várices esófago-gástricas: 15 %. • Gastritis hemorrágicas (Lesiones agudas de mucosa gástrica): 6,4 % • Enfermedad diverticular colónica: 5,3% • Gastropatía hipertensiva portal: 3,6% • Cáncer gástrico: 2,6% • Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2% • Lesión de Dieulafoy gástrica : 1,5% • Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias

gástricas y colónicas, úlceras de boca anastomótica, neurismas de arteria hepática, fístulas aortoentéricas, divertículos yeyunales e ileales): 19,1%

Hemorragia digestiva alta

• Es aquella que se origina en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz y que obedece a múltiples causas.

• Clínicamente se manifiesta en forma de hematemesis ya sea como sangre fresca o en pozo de café, de melena, de ambas, o con menor frecuencia, como hematoquecia. Constituye una urgencia médico-quirúrgica que puede asociarse a trastornos hemodinámicos y a shock hipovolémico.

Causas

Ulcera gastroduodenal

• Es una enfermedad muy frecuente que por las lesiones producidas por el exceso de secreción ácida en el estómago, produce un dolor característico y cambios de la calidad de vida en las personas afectadas.

•  Es una intervención que se practica para el tratamiento de las úlceras duodenales rebeldes al tratamiento médico, y que logra disminuir la secreción ácida del estómago al cortar su inervación colinérgica.

• Una de las tecnicas para una buena hemostasia por via endoscopica es el uso de electrocoagulacion bi o monopolar, laser o difusion de calor.

• No debe efectuarse en casos de hemorragia masiva y de ulceras que asienten varices esofágicas

Lesiones erosivas

• Ingesta de AINES • Alcohol• Condiciones de stress

Hemorragia en cirroticos

• Pueden estar causadas por varices esofagicas y gastropatia hemorragica hipertensiva

• Dilataciones venosas patológicas en la submucosa del esófago que se producen normalmente en pacientes con hipertensión portal. 

• Es una alteración de la microcirculación en la pared gástrica debida a la hipertensión portal.

• El tratamiento de la hemorragia hipertensiva es la reducción de la presión venosa portal mediante la administración de propanolol, pero en los casos graves se debe recurrir al TIPS o a la descompresión quirúrgica de la presión venosa portal. La reducción de la secreción ácida contribuye, pero es insuficiente.

• Medidas de soporte

1. Debido a la gravedad de la HDAV, el manejo de esta debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos con atención por parte de un grupo multidisciplinario debidamente entrenado.

2. La restitución de volumen debe realizarse cuidadosamente utilizando expansores plasmáticos. Concentrado de glóbulos rojos para mantener estabilidad hemodinámica y la Hb en 8g/dL

3. Corrección de la coagulopatía, especialmente en pacientes con: • Plaquetas < 50 000 / mm3

• Prolongación del tiempo de protombina y de tromboplastina con Kaolin en presencia de hemorragia persistente.

4. Para ello se utilizan la Vitamina K, el plasma fresco congelado para la restitución de factores de la coagulación y el concentrado de plaquetas.

• Profilaxis de las complicaciones • Prevención de encefalopatía: lactulosa (30 ml/6 h) o lactitol (10

g/6 h) por sonda nasogástrica u oral y enemas de limpieza con lactulosa cada 12 a 24 horas.

• Prevención de lesiones agudas de mucosa gástrica: omeprazol 80 mg/12 h endovenoso en perfusión continua.

• Prevención de peritonitis bacteriana: antibioticoterapia profiláctica principalmente en aquellos pacientes con ascitis. Norfloxacino 400 mg/12 h por vía oral durante 7 días o Ciprofloxacino vía EV.

• Dieta absoluta mientras se mantengan los signos de sangrado externo.

Tratamiento Variceal

• Tratamiento farmacologico• Con drogas vasoactivas como terlipresina, glipresina, somatostatina,

vapreotide, octreótide.

• Tratamiento endoscopico• Ligadura de varices con bandas elásticas (es la medida que primero

debe intentarse por la menor tasa de complicaciones) • Escleroterapia. Se utiliza Polidocanol 1,5 % con inyección

intravaricosa hasta el cese del sangrado. En caso de tratarse de várices gástricas se indica el cianoacrilato con similar procedimiento. Si no está disponible se aplica Polidocanol a la misma dosis.

• Tanto para la ligadura con bandas elásticas como la escleroterapia se debe realizar tratamiento combinado con fármacos vasoactivos.

Sindrome de Mallory Weis

• Se trata de una lesión traumática penetrante longitudinal del esófago inferior producida por el aumento súbito de la presión abdominal, habitualmente producidos por vómitos.

• Nauseas, vómitos no hemáticos, reflujo gastroesofágico pueden preceder a vómitos mas intensos que producen el síndrome. Se considera como causa de hemorragia entre el 0,5 al 17% según diferentes series,siendo más frecuente en varones

Ulcera o lesion de dieulafoy

• Es una anomalía vascular localizada generalmente en estómago proximal y consiste en la presencia de una arteria de gran calibre en la submucosa y ocasionalmente en la mucosa.

• Su tratamiento local consiste en el uso de la endoscopia para controlar la hemorragio con electrocoagulacion, escleroterapia o colacion de una banda.

Otras causas

• Esofagitis -> Reflujo gastroesofagico• Lesiones vasculares• Ectasia vascular -> Watermelon stomach• Hemangiomas• Enfermedad de Osler Weber Rendu .- malformacion

arteriovenosa• Divertículos gastroduodenales.

Hemorragia digestiva baja

• Cuando el punto de sangrado digestivo está situado por debajo del ángulo de Treitz, y que se expresa en la mayoría de los casos por expulsión de sangre roja o de coágulos de sangre por el recto. En más de 80 % de los casos cesan espontáneamente.

• El estudio del paciente comienza con la anamnesis y examen fisico

• La sangre puede acompañar a deposiciones diarreicas, dentro de un cuadro infeccioso o inflamatorio y en estos casos debe pensarse en diarreas bacteriana o parasitaria, colitis seudomembranosa, en infantes y niños enterocolitis necrotizante, alergia a la proteína de la leche de vaca, síndrome hemolítico urémico y enfermedad inflamatoriaintestinal.

• El examen proctológico forma parte del examen físico comprende el tacto rectal, la anoscopía y una rectosigmoideoscopía, que en los pacientes graves deberá ser hecha en la cama del paciente.

Metodos de estudio

• Anoscopia y rectosigmoideoscopia .- La mayor frecuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la disponibilidad de estos procedimiento, hacen que deban emplearse de inicio.

• El inconveniente más importante de la rectosigmoideoscopía es que el estudio está limitado a la parte terminal del intestino grueso (25 cm.)

• Colonoscopia.- La colonoscopía es el método diagnóstico de primera elección, en la hemorragia digestiva baja. Las ventajas están dadas por la alta frecuencia de diagnósticos, la posibilidad de inferir un pronóstico y que muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lograr la hemostasia.

• Hay quienes utilizan el polietilenglicol o enemas pequeñas en recto, que provocan un efecto catártico, como así también enemas de limpieza.

• Capsula endoscópica .- Sus dimensiones son reducidas (26 x 11 mm.) lo que hace fácil su deglución.

• Graba imágenes en registrador de tipo Holter • Requiere como preparación previa que el paciente esté

tres días antes con una dieta pobre en residuos y 24 horas que tome una solución laxante (preferentemente fosforada) para tener el intestino limpio.

• Un ayuno de 12 horas es conveniente antes de ingerir la cápsula. El registrador que acompaña a la cápsula se lo mantiene 7 a 8 horas. A las 24-48 es expulsada por ano

• Enteroscopia preoperatoria• Enteroscopia con endoscopio estándar• Enteroscopia con doble balon

• El instrumento consta de un tubo flexible, con un balón en el extremo y un segundo balón por encima y a cierta distancia del anterior colocado en la punta de otro sobretubo. Inflando y desinflando estos balones se logra movimientos de pulsión-tracción que permiten la progresión del aparato imitando los movimientos peristálticos.

• Centellografia radioisotopica .- La inyección de isótopos radiactivos en sangre permite su detección centellográfica y observar la extravasación intestinal en caso de hemorragia.

• Se considera que debe haber un flujo de pérdida sanguínea de 0,5 a 1 mm3./minuto como mínimo para ser detectado, siendo más sensible que la angiografía.

• Los isótopos utilizados son el Tecnecio 99 (Tc99) y en mucho menor proporción el Indio 111.

• Estudio angiografico .- La cateterización arterial se realiza con la técnica de Sedlinger entrando por vía femoral y estudiando en forma sucesiva la mesentérica inferior, superior y el tronco celíaco.

• El flujo mínimo de sangramiento, para observar la extravasación, es de a 0.5 ml/min.

Causas de hemorragia digestiva baja

• Enfermedad diverticular del colon • La hemorragia diverticular se debería a la

ruptura de los vasos sanguíneos sobre todo a nivel del ostiun de los divertículos sumado a procesos degenerativo

• El diagnóstico se efectúa por colonoscopía que puede evidenciar un sangrado activo, con vaso visible o la existencia de un coagulo adheridos.

• El tratamiento quirúrgico esta indicado en las hemorragias graves y persistente y consiste en la resección del colon de la zona afectada, que podrá ser una sigmoidectomía, colectomía izquierda, colectomía derecha o colectomía total,

• Alteraciones vasculares :• Ectasias vascular del colon .- Es

una alteración adquirida, que se observa sobre todo en gerontes y afecta sobre todo el ciego y el colon derecho. Es la causa más frecuente de hemorragia, originado en malformación vascular.

• Diagnostico puede ser por una colonoscopia o una arteriografía y tratamiento tanto para la hemostasia en casos agudos como resección del colon en casos graves

• Patologías inflamatorias como :• Colitis ulcerosa• Enfermedad de Crohn

Isquemia intestinal.- Flujo sanguíneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino

Angiodisplasias.

Telangiectasias hereditarias

• Lesiones inflamatorias :• Diverticulo de meckel .- Remanente del conducto

onfalomesentérico (o vitelino), que se encuentra en el borde antimesentérico de los 150 cm. terminales del íleon y que tiene frecuentemente mucosa gástrica heterotópica.

• Sindrome hemolitico uremico .- Vasculitis que se manifiesta, clásicamente por anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.

• Invaginación intestinal .- Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un año. Con fines de diagnóstico y tratamiento, la enema baritada permite visualizar la detención del medio de contraste en el sitio de la invaginación, que generalmente es la región ileocólica

Causas poco frecuentes

• Lesiones tumorales del intestino delgado• Hemangiomas• Fistula aorticodigestiva -> más frecuentemente en

pacientes con cirugía reconstructiva aorticoilíaca. Una vez establecida la hemorragia, la cirugía debe tratar

• de reparar la fístula y la lesión aórtica. Esta podrá consistir en un reemplazo de la prótesis, aneurismorrafia o colocación de un stent endovascular.

• Hemobilia -> La hemobilia se sospecha por la anemia, perdida de sangre, a veces ictericia y aumento de las fosfatasas (coágulos en la vía biliar). Las causas mas frecuentes son las alteraciones vasculares aneurismáticas y tumores en hígado y en vía biliares tumores y raros casos de endometriosis vesicular.

• Hemosuccus pancreatico -> Perdida de sangre por el conducto de Wirsung y su exteriorizacion a traves de la ampolla de Vater.