HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.
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HEMORRAGIAS DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITADLA SEGUNDA MITAD
PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTAPREMATURO DE PLACENTA
PLACENTA PLACENTA PREVIAPREVIA
PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA
Inserción total o parcial de la Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior placenta en el segmento inferior pudiendo llegar a ocluir el orificio pudiendo llegar a ocluir el orificio cervical.cervical.
Hemorragia.Hemorragia. Incidencia entre 1/130 a 1 /400 Incidencia entre 1/130 a 1 /400
partospartos Representa el 20 % de las Representa el 20 % de las
hemorragias del 3er trimestre.hemorragias del 3er trimestre.
VARIEDADES ANATOMO VARIEDADES ANATOMO CLINICASCLINICAS
Placenta baja Placenta baja
(No alcanza el OCI, menos de 10 cms de (No alcanza el OCI, menos de 10 cms de este)este)
Placenta marginalPlacenta marginal
(Alcanza el OCI sin rebasarlo)(Alcanza el OCI sin rebasarlo) Placenta oclusiva (ocluye el OCI)Placenta oclusiva (ocluye el OCI)
ParcialParcial
TotalTotal
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
CAUSAS OVULARESCAUSAS OVULARES Retraso en la actividad histolítica Retraso en la actividad histolítica
del del trofoblasto.trofoblasto. Aumento del volumen placentarioAumento del volumen placentario Placenta capsularPlacenta capsular CAUSAS MATERNAS – UTERINASCAUSAS MATERNAS – UTERINAS Factores uterinos que afectan a la Factores uterinos que afectan a la
nidación (funcionales – anatómicos)nidación (funcionales – anatómicos)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
MultiparidadMultiparidad Cicatrices uterinas (miomectomias, Cicatrices uterinas (miomectomias,
cesareas)cesareas) Abortos de repetición (legrados).Abortos de repetición (legrados). Sinequias, polipos, miomas Sinequias, polipos, miomas
submucosossubmucosos TabaquismoTabaquismo CocainaCocaina
ANATOMIA ANATOMIA PATOLOGICAPATOLOGICA
Suelen ser mas extensas y menos Suelen ser mas extensas y menos gruesasgruesas
Mayor penetración en la paredMayor penetración en la pared Acretismo en el 5 – 10 % de los Acretismo en el 5 – 10 % de los
casos.casos. Cordón con implantación excéntrica.Cordón con implantación excéntrica.
CLINICACLINICA
METRORRAGIAMETRORRAGIA
Suele iniciarse en torno a la 28 Suele iniciarse en torno a la 28 semanassemanas
Inesperada e indoloraInesperada e indolora
Sangre “roja” recienteSangre “roja” reciente
Autolimitada- Episodios repetidos Autolimitada- Episodios repetidos y progresivay progresiva
PRESENTACIONES ANOMALASPRESENTACIONES ANOMALAS
FISOPATOLOGIA DEL FISOPATOLOGIA DEL SANGRADOSANGRADO
Mecanismo de Jaquemier Mecanismo de Jaquemier
Estiramiento del segmento inferiorEstiramiento del segmento inferior Mecanismo de SchroederMecanismo de Schroeder
Deslizamiento placentarioDeslizamiento placentario Mecanismo de PinardMecanismo de Pinard
Estiramiento de las menbranasEstiramiento de las menbranas Mecanismo de BartolomewMecanismo de Bartolomew
PLACENTA PREVIA - PLACENTA PREVIA - diagnosticodiagnostico
METRORRAGIAMETRORRAGIA SINTOMAS GENERALES (anemia - SINTOMAS GENERALES (anemia -
hipovolemia)hipovolemia) ESTADO FETAL (bueno)ESTADO FETAL (bueno) EXPLORACIÓN OBSTETRICAEXPLORACIÓN OBSTETRICA
Externa:Anomalias de la presentaciónExterna:Anomalias de la presentación
Interna: especulo ?Interna: especulo ?
Tacto vaginal (contraindicado) Tacto vaginal (contraindicado) ECOGRAFIAECOGRAFIA
DIAGNOSTICO –MEDIOS DIAGNOSTICO –MEDIOS COPLEMENTARIOSCOPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA ABDOMINALECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINALECOGRAFIA TRANSVAGINAL RMNRMN Placentografía ?Placentografía ? Termografía ?Termografía ? Localización isotópica ?.Localización isotópica ?.
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
Patologia cervico vaginalPatologia cervico vaginal Desprendimiento prematuro de Desprendimiento prematuro de
placenta normo insertaplacenta normo inserta Rotura de vasa previaRotura de vasa previa
Placenta previa / DPPNIPlacenta previa / DPPNI
Sangre rojaSangre roja No dolorNo dolor No hipertoniaNo hipertonia Estado maternoEstado materno Escas afectación Escas afectación
fetalfetal Inexistencia de Inexistencia de
sintomas asociadossintomas asociados
Sangre oscuraSangre oscura Dolor intensoDolor intenso HipertoniaHipertonia Afectación Afectación
maternamaterna Sufrimiento fetalSufrimiento fetal Sintomas de Sintomas de
preeclampsiapreeclampsia
PLACENTA PREVIA - PLACENTA PREVIA - PRONOSTICOPRONOSTICO
MATERNOMATERNO Mortalidad < 1%Mortalidad < 1% Morbilidad 20 – 30% Morbilidad 20 – 30%
(Hemorragia, infección, TEP)(Hemorragia, infección, TEP) FETALFETAL Mortalidad 2%Mortalidad 2% Morbilidad (prematuriad, anoxia , Morbilidad (prematuriad, anoxia ,
CIR, trauma obstetrico)CIR, trauma obstetrico)
PLACENTA PREVIA -PLACENTA PREVIA -TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Estado de la MadreEstado de la Madre Estado FetalEstado Fetal Madurez FetalMadurez Fetal Variedad anatómica de la placentaVariedad anatómica de la placenta Momento del embarazo - PartoMomento del embarazo - Parto Estado de las membranasEstado de las membranas Existencia o no de dilatación cervicalExistencia o no de dilatación cervical Eventuales factores asociadosEventuales factores asociados
Tratamiento en el Tratamiento en el EmbarazoEmbarazo
Reposo y betamiméticos Reposo y betamiméticos /uteroinhibidores?/uteroinhibidores?
Valorar perdida sanguinea y reposiciónValorar perdida sanguinea y reposición Constatación del estado fetalConstatación del estado fetal No practicar tactosNo practicar tactos Evaluación ecográficaEvaluación ecográfica Maduración pulmonar fetalMaduración pulmonar fetal Terminación del embarazoTerminación del embarazo
TRATAMIENTO EN EL TRATAMIENTO EN EL PARTOPARTO
CESAREACESAREA Variedad oclusivaVariedad oclusiva Sangrado intensoSangrado intenso Mal estado generalMal estado general Distocias asociadasDistocias asociadas Primaparidad añosa o infertilidad previaPrimaparidad añosa o infertilidad previa PARTO VAGINALPARTO VAGINAL Variedades parcialesVariedades parciales Amniorresis y occitocinaAmniorresis y occitocina Vigilancia intensivaVigilancia intensiva
VASA PREVIA (Sangrado VASA PREVIA (Sangrado fetal)fetal)
Poco frecuente (1/5000 embarazos)Poco frecuente (1/5000 embarazos) Vasos fetales en las membranasVasos fetales en las membranas Vasos fetales a nivel de OCIVasos fetales a nivel de OCI Lesión de los vasos al romper bolsaLesión de los vasos al romper bolsa Sangrado escasoSangrado escaso Alta mortalidad fetalAlta mortalidad fetal
VASA PREVIA VASA PREVIA DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Ecografico Ecografico
DopplerDoppler Sospecha clínicaSospecha clínica Anatomo PatológicoAnatomo Patológico
DESPRENDIMIENTDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE O PREMATURO DE
PLACENTA PLACENTA NORMO INSERTA NORMO INSERTA
(DPPNI).(DPPNI). ABRUPTIO PLACENTAEABRUPTIO PLACENTAE
DPPNI - DPPNI - EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
2ª causa de hemorragia de la 2ª causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo.segunda mitad del embarazo.
Incidencia entre 1 / 120 a 160 Incidencia entre 1 / 120 a 160 partos.partos.
La incidencia aumenta en relación La incidencia aumenta en relación con el número de fetos.con el número de fetos.
Tendencia a la recidiva (RR 3,2)Tendencia a la recidiva (RR 3,2)
ETIOLOGIA – Factores de ETIOLOGIA – Factores de riesgoriesgo
Etiologia desconocida.Etiologia desconocida. Factores de riesgo:Factores de riesgo: Hipertensión crónica – preeclampsia (RR 2,3)Hipertensión crónica – preeclampsia (RR 2,3) Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal Malformaciones uterinas y miomas (RR3,2)Malformaciones uterinas y miomas (RR3,2) Tabaco (RR 1,9) / Cocaina (RR 3,9) / alcoholTabaco (RR 1,9) / Cocaina (RR 3,9) / alcohol RPMRPM YatrogeniaYatrogenia Alteraciones geneticasAlteraciones geneticas Trastornos de la coagulación / Anticuerpos Trastornos de la coagulación / Anticuerpos
lupicoslupicos Edad / ParidadEdad / Paridad Compresión de la cava.Compresión de la cava. Cordon corto / amniocentesisCordon corto / amniocentesis /CIR /CIR
DPPNI - PATOGENIADPPNI - PATOGENIA
Hemorragia en la decidua basalHemorragia en la decidua basal Hematoma retroplacentario:Hematoma retroplacentario:
Destrucción placentariaDestrucción placentaria
Hemorragia ocultaHemorragia oculta
Disección membranas- sangrado externoDisección membranas- sangrado externo Lesión endotelio vascularLesión endotelio vascular
Endotelina – Tromboxano - vasoconstriciónEndotelina – Tromboxano - vasoconstrición Hipertonia uterinaHipertonia uterina
ANATOMIA ANATOMIA PATOLOGICAPATOLOGICA
Depresión variable en la cara Depresión variable en la cara placentariaplacentaria
CoaguloCoagulo Sufusiones hemorrágicas en el Sufusiones hemorrágicas en el
miometrio Utero de Couvelairemiometrio Utero de Couvelaire Edema vellositario y rotura vasos Edema vellositario y rotura vasos
fetales.fetales.
Utero de Couvelaire Utero de Couvelaire
CLINICACLINICA HEMORAGIAHEMORAGIA
Escasa, oscura, puede faltar en el 20%Escasa, oscura, puede faltar en el 20%
Discordancia entre sangrado y Discordancia entre sangrado y afectación afectación
maternamaterna DOLORDOLOR
Abdomen y espaldaAbdomen y espalda HIPERTONIAHIPERTONIA
Afectacion fetalAfectacion fetal
FORMAS FORMAS ANATOMOCLINICASANATOMOCLINICAS
ASINTOMATICAASINTOMATICA
Hallazgo tras el alumbramientoHallazgo tras el alumbramiento LEVESLEVES MODERADASMODERADAS GRAVESGRAVES
DPPNI - DIAGNOSTICODPPNI - DIAGNOSTICO
Sospecha clínicaSospecha clínica
SangradoSangrado
Hipertonia / taquisistoliaHipertonia / taquisistolia
Afectacion fetalAfectacion fetal Exploraciones complementariasExploraciones complementarias
EXPLORACIONESEXPLORACIONES
Ecografia: Ecografia:
Sensibilidad 24%,Sensibilidad 24%,
Especificidad 96%. Especificidad 96%.
VPP 80% VPN 53%VPP 80% VPN 53% Auscultación: Ausencia de latido /SFAAuscultación: Ausencia de latido /SFA Registro carditocograficoRegistro carditocografico
Taquisistolia /hipertoniaTaquisistolia /hipertonia
SPBFSPBF Laboratorio: Trombomodulina elevadaLaboratorio: Trombomodulina elevada
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
TRASTORNOS DE LA COAGULACIONTRASTORNOS DE LA COAGULACION
CID (tromboplastina, Act factor X y CID (tromboplastina, Act factor X y endotoxinas)endotoxinas)
Coagulopatia de consumoCoagulopatia de consumo INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL
Necrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda
Necrosis corticalNecrosis cortical SHOCKSHOCK
CID CID CONSUMOCONSUMO
TromboplastinaTromboplastina > Trombina> Trombina >Fibrina >Fibrina
intravascularintravascular >fibrinolisis >fibrinolisis
secundariasecundaria
<Antitrombina III<Antitrombina III < Plaquetas< Plaquetas < Fibrinogeno< Fibrinogeno > PDF> PDF
DPPNI - PRONOSTICODPPNI - PRONOSTICO
Extensión / tratamiento precozExtensión / tratamiento precoz Mortalidad materna (1-3%)I.R. Mortalidad materna (1-3%)I.R.
SangradoSangrado Mortalidad perinatal (12 al 85%)Mortalidad perinatal (12 al 85%)
Hipoxia fetalHipoxia fetal
PrematuridadPrematuridad Morbilidad neonatalMorbilidad neonatal
DPPNI- TRATAMIENTODPPNI- TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Control de constantes vitales.Control de constantes vitales.
Canalizacíon de una viaCanalizacíon de una via
Control hematologico, coagulación y Control hematologico, coagulación y bioquimicabioquimica
Sonda permanenteSonda permanente
Pruebas cruzadasPruebas cruzadas
HemoterapiaHemoterapia
TRAT. TRAT. CONDICIONANTESCONDICIONANTES
Estado del fetoEstado del feto Edad gestacionalEdad gestacional Dilatación cervicalDilatación cervical Estado y evolución materna Estado y evolución materna
TRATAMIENTOTRATAMIENTO FINALIZACIÓN DEL EMBARAZOFINALIZACIÓN DEL EMBARAZO CesareaCesarea Via vaginalVia vaginal CORRECION DE LOS TRASTORNOS CORRECION DE LOS TRASTORNOS
DELA COAGULACIÓN.DELA COAGULACIÓN. Eliminación de la causaEliminación de la causa Trat. sustitutivo (plasma fresco, Trat. sustitutivo (plasma fresco,
crioprecipitados, crioprecipitados, plaquetas plaquetas antitrombina III)antitrombina III)
Heparina / antifibrinolíticosHeparina / antifibrinolíticos REPOSICIÓN ELECTROLITICAREPOSICIÓN ELECTROLITICA