Hemostasia, hemorragia y transfusión. Hemorragia Salida de sangre del sistema vascular por...
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Hemostasia, hemorragia y transfusión
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Hemorragia Salida de sangre del sistema vascular por solución
de continuidad.
HemostasiaCese de la hemorragia
Fisiológica
Quirúrgica
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HemostasiaComponentes
• Pared vascular• Células sanguíneas (plaquetas)• Sistema de la coagulación
• Sistema fibrinolítico
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HemostasiaPared vascular
• Espasmo vascular (vasoconstricción)• Endotelio intacto
• Fluidez sanguínea (carga -)• Células endoteliales
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HemostasiaCélulas endoteliales
• Efectos pro y anti-coagulantes• Sintetizan:
• Prostaciclina (vasodilatador y antiagreg. plaq.)
• Trombomodulina (inactiva trombina)
• Activador de plasminógeno tisular
• Factor Von Willebrand
• Inhibidor de activador de plasminógeno
• Óxido nítrico (vasodilat., antiagreg. plaq.)
• Tromboplastina (pro.coagulante)
• Factor activador de plaquetas
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HemostasiaCélulas endoteliales
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HemostasiaSistema de la coagulación
• Conversión de protrombina en trombina• Conversión de fibrinógeno en fibrina• Organización fibrosa del coágulo
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HemostasiaFactores de la coagulación
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HemostasiaSistema fibrinolítico
Fibrinolisis: disolución del coágulo
Prekalicreína
Kalicreína
Plasminógeno
Plasmina
Activadores (uroquinasa, tisularPA)
Fibrina Productos solublesPDF, dímero D, fragmento E
XIIa
Adhesión plaquetariainterfiere
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HemostasiaSistema fibrinolítico
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HemostasiaSistema fibrinolítico
Célula endotelial
PAI-1
tPA
Activador tisular plasminógeno
Inhibidor activador plasminógeno
Eficaz si hay fibrina
inhibe
libera
Libera en stress, daño
Proteína C
estimula
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HemostasiaAnticoagulantes naturales
Antitrombina III Impide activación firinógeno, F. V, VIII Inhibe agregación plaquetas
Proteína C Activada por trombina + trombumodulina
en superficie cel endotelial Inactiva F. V, VII
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Hemostasia Plaquetas
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Hemostasia Plaquetas
Lesión endotelial (colágeno)
Adhesión plaquetaria(Integrinas, adhesinas)
Tapón plaquetario(agregación)
Trombina
Desgranulacíón plaquetaria
Fibrinógeno FP4
CaSerotonina
ADPTromboxano A2
F. vW
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Hemostasia Plaquetas
Fosofolípidos de membranaplaquetaria
Acido araquidónico
Tromboxano A2(vasoconstricción y agregación plaquetaria)
TrombinaColágeno
ADP
Aspirina
AMPc
Inhibic.
Inhibic.
estimul.
Fosofolipasa A2
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Hemostasia Medición
• Plaquetas• Contaje
• Necesario, pero no suficiente
• > 80.000 no hemorragia
• < 20.000 hemorragia espontánea
• < 10.000 riesgo vital
• Tiempo de hemorragia• Funcional
• Utilidad real controvertida
• Test de agregación (% plaquetas funcionales)
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Hemostasia Medición
• Factores de coagulación• Tiempo de protrombina
• Vía extrínseca• V, VII, X, II, I
• PTT• Vía intrínseca• V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I
• Fibrinógeno, PDF, dímero D• INR
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Hemostasia Anticoagulación
• Factores dependientes de vitamina K• II, VII, IX, X
• Sintrom® y dicumarínicos: bloquea síntesis de factores dep. Vit K• Vitamina K o FFP
• Heparina: bloquea activación factor X• Sulfato de protamina
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Hemostasia Estados de hipercoagulabilidad
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Riesgo de tromboembolismo
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Hemostasia Trastornos plaquetarios
• Cualitativos• Adhesión• Agregación• Secreción
• Cuantitativos• Aumento destrucción • Disminución producción
• Hereditarios• Adquiridos (más frecuentes)
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Alteraciones plaquetariasAdquiridas cualitativas
• Antiinflamatorios• Antibióticos: cefalosporinas,...• Insuficiencia renal y hepática• Alcohol• Alteraciones mieloproliferativas
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Alteraciones plaquetarias
• Trombocitopenia • PTI, CID• Secundarios: infecciones, tóxicos, neoplasias
• Trombocitopatías • Congénitas: tromboastenia de Glanzmann• Adquiridas: antiagregantes
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HemostasiaDefectos de factores de coagulación
• Hereditarios • 1:10.000• Hemofilias:
• A: F. VIII• B: F. IX• Von Willebrand
• Déficits F. I, II, V, VII, XI, XII, XIII• Clínica: hemorragias espontáneas o nada anormal• Riesgo quirúrgico en casos ignorados
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HemostasiaDefectos de factores de coagulación
• Adquiridos • CDI• Insuficiencia hepática• Déficit vitamina K (ictericia obstructiva)• Anticoagulación• Hipotermia
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HemorragiaTipos
• Local • Lesión de vasos (rexis)
• Diéresis (agente traumático)• Diabrosis (proceso patológico)
• Medidas mecánicas
• Difusa (diátesis hemorrágica) • Disfunción plaquetaria
• Presión directa• Defectos de coagulación
• Presión local ineficaz
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HemorragiaClasificación (lugar)
• Externa • Interna
• Cavitaria • Exteriorizable (externa indirecta)
• Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia
• Hemopstisis• Hematuria • Otorragia• Epistaxis• Metrorragia
• No exteriorizable• Hemotórax• Hemoperitoneo• Hemopericardio• Hemartros
• Intersticial: hematoma, equímosis, petequias• Intraparenquimatosa
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Equímosis
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Hematoma
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Hemorragia
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Hemorragia Clasificación
• Tiempo en que se produce • Primitiva• Secundaria• Aguda • Crónica• Recidivante
• Origen • Arterial• Venosa• Capilar (en sábana)
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Hemorragia Evaluación inicial
• Factores determinantes • Cantidad• Rapidez• Edad y sexo
• Grado de gravedad• Leve: 10%, 500 cc• Grave: 10-30%, 500-1500 cc• Muy grave: 30-60%, 1500-3000 cc• Mortal: > 60%, > 3000 cc
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Hemorragia Fisiopatología
• Cambios hemodinámicos • Disminución presión venosa central y retorno venoso
• Aumento frecuencia cardiaca
• Vasoconstricción generalizada (catecolaminas)
• Compensación de la volemia• Con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...)
• Deprivando de sangre a órganos no prioritarios
• Hemodilución (desde espacio extravascular)
• Compensación globular• Aumento de producción de hematíes
• 3-4 semanas
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HemorragiaClínica
• Palidez, piel fría y sudorosa• Acúfenos, bostezos, sed• Taquipnea,• Taquicardia, pulso débil• Hipotensión• “Mareo”, pérdida de conciencia
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HemorragiaTratamiento urgente
1. Mantener estabilidad hemodinámica• Reemplazo de volemia
2. Tratar la causa de la hemorragia• Hemostasia
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HemorragiaTratamiento
Infusión 3 L cristaloides
Responde
Hemorragia < 50%
No tratamiento hemostático específico
No respondeShock
Hemorragia > 50%
2 concentrados GR
2 FFPPlaquetas
Inestable
Inestable
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HemorragiaProcedimientos de hemostasia
• Mecánicos • Compresión digital• Clamp• Presión: torniquete, maniobra Pringle, cera ósea, Sengstaken, vendaje, “packing”...• Liagadura, clips, reparación vascular, injerto vascular• Embolización arterial
• Químicos • Adrenalina• Sustancias esclerosantes • Hemostáticos locales
• Colágeno, fibrina, ...• Malla, esponja, pulverización
• Térmicos• Bisturí eléctrico (mono y bipolar)• Láser• Frío• Argon• Bisturí ultrasónico
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Hemostasia quirúrgica
• Bisturí eléctrico
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Hemostasia quirúrgica
• Bisturí eléctrico
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Hemostasia quirúrgicaBisturí bipolar “informatizado”: Ligasure®
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Hemostasia quirúrgica
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Hemorragia en cirugía laparoscópicaClampaje vascular provisional
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Hemorragia en cirugía laparoscópicaClips con sistema de cierre (Hem-o-lock®)
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Hemorragia en cirugía laparoscópicaPunto de sutura hemostático
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Hemorragia en cirugía laparoscópicaCompresión con torunda
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Hemostáticos locales
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Hemostáticos locales
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Hemostáticos locales
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Hemorragia en cirugía laparoscópica Hemostáticos locales
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Hemorragia en cirugía laparoscópica Hemostáticos locales
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Hemostasia quirúrgica
Bisturí bipolar con computarización
Bisturí de ultrasonidos
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Coagulación intravascular diseminada
• Activación de • Agregación plaquetaria• Sistema de coagulación• Fibrinolisis
• Depósito de fibrina en microcirculación• Trombosis • Daño tisular isquémico• FMO
• Gran espectro de gravedad
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Coagulación intravascular diseminadaEtiología
• Estados de hipoxia• Shock • Sepsis
• Transfusiones masivas• Traumatismos graves• Intervenciones difíciles con curso inestable• Tumores malignos
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Coagulación intravascular diseminada
• Clínica: Hemorragia• Sitio antes bien coagulado
• En sábana, masiva, incontrolable
• Sitio remoto
• Laboratorio:• Trombocitopenia
• Hipofibrinogenemia
• Aumento PDF y dímero D
• Alargamiento TP y TTP
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Coagulación intravascular diseminadaTratamiento
• De la causa• Medidas de soporte
• Tratar el shock• Del sistema hemostático
• FFP• Plaquetas• Heparina• EACA
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Transfusión sanguínea
• Fármaco potencialmente peligroso• Es un trasplante• Efecto inmunosupresor (por leucocitos)
• Enfermos oncológicos transfundidos: ¡peor evolución “tumoral”!
• Si no indicación clara: contraindicación• Técnica quirúrgica cuidadosa: ahorrar pérdidas de sangre• Componentes sanguíneos
• Máximo aprovechamiento
• Mínimo riesgo
• Decisión individualizada: riesgo / beneficio (juicio clínico)• De unidad en unidad y re-evaluación
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Transfusión sanguínea
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Transfusión sanguínea
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Transfusión sanguíneaObjetivos
• Transporte de oxígeno• Volumen sanguíneo• Hemostasia• Función leucocitaria
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Transfusión sanguíneaComponentes sanguíneos
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Transfusión sanguíneaIndicaciones
• Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30%Pauta clásica
• Con adecuado volumen intravascular• Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21%
• Decisión individualizadaJuicio clínico
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Transfusión sanguíneaIndicaciones
• Hemorragia masiva• Anemia crónica
• Hb < 7 g/dl, het < 21%• Enfermedad coronaria, EPOC, ...: Hb < 10 g/dl
• Conseguir Het preop 35-45%• Jóvenes sanos
• Sintomáticos• Cirugía con gran pérdida previsible
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Transfusión sanguíneaComplicaciones infecciosas
• Hepatitis B, C: • 1 : 30.000–150.000
• SIDA: • 1 : 200.000-2.000.000
• Virus leucemia células T• CMV• EBV• Sífilis• Malaria
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Alternativas a la transfusión
• Sangre autóloga • Donación preoperatoria
• Hemodilución • Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides
• Rescate y autotransfusión intraoperatoria• Suplemento Fe oral e intravenoso• Eritropoyetina • Sustitutos de GR
• Moléculas con Hb