Heridas metodo enfermero

Cuidado de heridas

¿Qué es una Herida?

• Estado patológico en el cual los tejidos están separados entre si y o destruidos, Perdida de sustancia y deterioro de la función.

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CLASIFICACION HERIDAS

SEGÚN RIESGO INFECCION

• NO INFECTADA

• INFECTADA

SEGÚN AGENTE AGRESOR

• INCISAS• PUNSANTES• CONTUSAS• MIXTAS

SINTOMAS

• DOLOR• HEMORRAGIAS

• SEPARACION DE BORDES

TIPOS CICATRIZACION

• POR PRIMERA INTENCION: permite unir sus bordes por puntos sutura.

• POR SEGUNDA INTENCION: hay perdida de tejidos que impide el cierre herida y no se puede suturar. La cicatrización se produce del tejido de granulación del procedente del fondo y bordes herida.

• TERCERA INTENCION: las heridas no se suturan inmediatamente sino tras un lapso de tiempo en el crece tejido de granulación.

COMPLICACIONES

• DESHISCENCIA PARCIAL O TOTAL

• EVISCERACION

• HEMORRAGIA

• HEMATOMA

GÉRMENES MÁS FRECUENTES QUE CAUSAN INFECCIÓN

Grampositivos• Sthaphylococcus aureus y albus . Se encuentran nariz, piel y heces.• Estreptococos hemolíticos alfa y beta: se encuentran nasofaringe.• Clostridios toxígenos: se encuentran intestino animales, polvo,

suelo.

Gramnegativos• Echerichia coli . Se encuentran zona ano genital.

Cuidado local de la herida

PREPARACION DEL LECHO DE LA HERIDA

Diagnóstico de la herida

PreocupacionesDel pacienteDel paciente

Tratar la causa la causa

PRINCIPIOS IMPORTANTES CUIDADO HERIDAS(será sustentada por los estudiantes atraves de ejemplos)FACTORES MODIFICAN CICATRIZACION HERIDAS.Nutrición.Edad.Alteraciones endocrinas.Infección

VALORACION PACIENTE:1.ESTADO GENERAL2.Antecedentes3.Localización herida4.Profilaxis antitetánica

CUIDADOS ENFERMERIA

CURACION HERIDA: Facilita proceso cicatrización y previene la infección

Manejo en área especifica•Clínica de heridas

•Personal capacitado

METODO CUIDADO ENFERMERIA

• VALORACION

• DIAGNOSTICO

• PLANEACION

• EJECUCION

• EVALUACION

• PIE DIABETICO

• INSUFICIENCIA VENOSA

•HERIDAS DEHISCENTES

•SINDROME DE FOURNIER

•QUEMADURAS

•ULCERAS POR PRESION

DiagnósticosNANDA 00046. Deterioro de la Integridad cutánea.“Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.”

Relacionado con:• Humedad• Factores mecánicos• Edades extremas• Inmovilización física• Alteración del estado nutricional

Manifestado por:Alteración de la superficie de la pielDestrucción de las capas de la piel.

Diagnósticos

NANDA00044 deterioro de la integridad tisular “Lesión de las membranas mucosa o corneal y/o de los tejidos subcutáneos”

Relacionado con:• Factores mecánicos• Déficit o exceso nutricional• Deterioro de la movilidad física• Productos irritantes• Déficit de conocimientos

Manifestado por:lesión por destrucción tisular

DiagnósticosNANDA 00004 Riesgo de Infección” “Aumento del riesgo de ser

invadido por microorganismos patógenos”

Relacionado con:• Procedimientos invasivos• Destruccion tisular/exposicion ambiental• Alteracion de las defensas primarias• Desnutricion• Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicion a los

agentes patogenos

Manifestado por:• Herida con datos clinicos de infeccion• Fiebre• Malestar general• Deterioro general

Diagnósticos

NANDA 00132 Dolor Agudo “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial descrita en tales términos: Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado p previsible y una duración menor de 6 meses”

Relacionado con:• Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos,

psicológicos

Manifestado por:• Informe verbal o codificado • Observaciones de evidencias• Alteración del tono muscular (Laxitud.,Rigidez) • Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de

la presión arterial, respiración y pulso, dilatación pupilar)

Diagnósticos

NANDA 00002. desequilibrio nutricional por defecto. “Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas”

Relacionado con:• Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes

debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.Manifestado por:• Peso corporal inferior en un 20% o mas del peso ideal• Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias

recomendadas

• NIC 3250 Cuidados de las ulceras por presión.• NIC 3500 Manejo de presiones• NIC 3540 Prevención de Ulceras por presión • NIC 3584 Cuidados de la piel • NIC 3590 Vigilancia de la piel• NIC 6550 Protección contra las infecciones• NIC 1400 Manejo del dolor • NIC 2210 Administración de analgésicos• NIC 1100 Manejo de la nutrición • NIC 7040 Apoyo al cuidador principal

Intervenciones

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA / DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

RESULTADO ESPERADO (NOC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)

FUNDAMENTACIÓN

•Curación de la herida por primera intención

•Curación de la herida por segunda intención

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas

• Cuidados de las ulceras por presión• Manejo de presiones •Vigilancia de la piel•Prevención de nuevas ulceras por presión•Mantenimiento de la salud bucal•Educación al cuidador

•Los factores que contribuye a la formación de ulceras por presión, incluida La presión prolongada y la incontinencia, dificultan la cicatrización de la herida.

•El alivio de la presión externa ayuda a reestablecer el flujo sanguíneo.

PLAN DE CUIDADOS


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA EN LA CAMA



•Control y/o de consecuencias de la inmovilidad: Fisiologicas•Función Muscular•Movimiento articular activo•Nivel de movilidad•Posición corporal inicial•Realización del traslado/trasferencia

•Cambios de Posición•Cuidados del paciente encamado: entrenamiento de extención•Terapia de ejercicios: movilidad articular •Fomento de los mecanismos corporales•Fortalecimiento del autocuidado•Cuidados de: tracción /inmovilización •Manejo de la energía •Prevención de caídas•Manejo del dolor•Relajación muscular progresiva•Asesoramiento/cuidador •Acuerdos con paciente/cuidador

PLAN DE CUIDADOS


RIESGO DE INFECCION



•Curación de la herida por primera intención

•Curación de la herida por segunda intención

• Control del riesgo

• Estado infeccioso

•Estado inmune

• Cuidados de las ulceras por presión• Manejo de presiones •Vigilancia de la piel•Prevención de nuevas ulceras por presión•Cuidados circulatorios•Control de infecciones •Análisis de la situación sanitaria•Educación al cuidador

PLAN DE CUIDADOS


DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO



•Control de peso•Estado Nutricional: ingestión alimentaria y líquidos

•Estado nutricional: ingestión de nutrientes

•Ayuda para ganar peso•Manejo de los trastornos de la alimentación •Manejo de la nutrición •Monitorización de líquidos •Monitorización nutricional •Asesoramiento nutricional •Acuerdos con el paciente •Enseñanza: individual •Establecimiento de objetivos comunes•Modificación de la conducta •Administración de NPT•Alimentación enteral por sonda •Terapia de deglución y dentición

PLAN DE CUIDADOS


DOLOR AGUDO



•Control del dolor•Resolución ó disminución de los efectos nocivos del dolor•Nivel de comodidad•Nivel del dolor•Respuesta Psicológica aceptable al evento

•Asistencia en la analgesia controlada por el paciente •Manejo del dolor•Administración de analgésicos•Sedación consciente •Acuerdos con el paciente •Modificación de la conducta•Facilitar la auto responsabilidad•Manejo ambiental: confort•Terapia ocupacional •Apoyo a la familia /cuidador•Enseñanza/afrontamiento emocional o físico

NANDA


DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C HUMEDAD, PRESIÓN Y FRICCIÓN, EDAD, INMOVILIDAD, ALTERACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL M/P ALTERACIÓN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL Y DESTRUCCIÓN

DE LAS CAPAS DE LA PIELDefinición: Alteración de la epidermis, dermis o ambas

NOC RESULTADO ESPERADO: Curación de la Herida: Por segunda intención

Indicadores Granulación, Epitelización, Resolución de la secreción, Reducción del eritema cutáneo circundante, Resolución de piel macerada, resolución de la necrosis, Resolución del olor, Resolución del tamaño

NiC INTERVENCIONES PRINCIPALES

INTERVENCIONES SUGERIDAS

INTERVENCIONES OPCIONALES

Cuidados de las heridas

•Administración de medicación tópica•Preparación del lecho de la herida •Anotar las características de la herida •Anotar las características del drenaje•Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida (seguimiento) •Manejo de la nutrición •Control de infecciones •Vigilancia de la piel

•Baño •Cuidados de zona deteriorada •Colocación de los vendajes y cambios de los mismos por razón necesaria•Cuidados del paciente encamado •Cuidados perineales •Control del estrés •Enseñanza/habilidad psicomotora

PLAN DE CUIDADOS

Heridas metodo enfermero

Education

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