hipertension en embarazo
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LUIS JAVIER DIAZ S.
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Condición con mayor repercusión en Salud Materna, según la OMS, 1 de las primeras causa de muerte perinatal, la frecuencia es del 15 al 20% cuando hay factores de riesgo asociados.
HTA En Embarazo:
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Definiciones: Prehipertensión: Cifras tensionales entre 120 y 139 de
sistólica 80 y 89 de diastólica Hipertensión arterial en embarazo: P/A sistólica > O =
140 mmHg o una P/A diastólica > o = a 90 mmHg Preeclampsia: Embarazada + HTA > la semana 20 de
gestación y 1 o más de los siguientes hallazgos:o proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática,
alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones fetoplacentarias.
Eclampsia: preclampsia + convulsiones tónico-clónicas. aparece antes, durante o en las primeras 48 horas posteriores al parto. puede presentarse amaurosis súbita
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Hipertensión crónica: Antes de la gestación o Semana 20 del embarazo o que persista después de la semana 12 posparto, se asocia con restricción del crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad perinatal.
Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada: Es preeclampsia-eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente
Hipertensión gestacional: es la HTA luego de la semana 20, sin desorden multisistémico de la preeclampsia. Es usualmente benigna; pero puede progresa a preeclampsia hasta en el 25% de los casos.
Síndrome HELLP: (Hemolisis, enzimas hepáticas aumentadas y plaquetas bajas), Se manifestarse con complicaciones severas como falla hepática, coagulopatía y falla orgánica múltiple
Criterios DX para el síndrome HELLP Plaquetas <150.000/mm3 //AST y/o ALT >70 UI LDH >600 UI/L
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Fisiopatología Preeclampsia Desconocida. estudios demostraron la
producción placentaria excesiva de antagonistas de tanto el factor de crecimiento epitelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento transformante β (TGF-beta).
Estos antagonistas de VEGF y TGF-β alteran la función glomerular renal endotelial y que resulta en edema, hipertensión y proteinuria. Las células endoteliales glomerulares están hinchados y invaden la luz vascular.
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PRECLAMPSIAFACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
Nuliparidad embarazo múltiple antecedentes de hipertensión crónica diabetes mellitus gestacional edad materna ≥ 35 añosmalformación fetalla madre que no vive con el padre del infante. Índice de masa corporal > previo al embarazo (IMC). IMC antes del embarazo > 29,0).
¡Se debe evaluar riesgo biopsicosocial!
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Signos y Síntomas1. Edema (Manifestado por ganancia
ponderal y parcialmente relacionado a la retención de Na)
2. Incremento en las cifras tensionales
3. Proteinuria4. Cambios en la vascularidad
retiniana5. Alteraciones neurológicas: cefalea
severa con hiperreflexia acompañada de clonus o alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia
6. Otros signos (Ascitis, Derrame Pleural, Insuficiencia Cardiaca congestiva, Distensión Capsular Hepática.
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Dx preeclampsia: Toda embarazada con HTA después de
semana 20 de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos
Proteinuria > o = a 300 mg en orina de 24 horas, o mayor de 30 mg/dL
Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1,01 mg/dL u oliguria: gastos urinarios menores a 0,5 mL/kg/h por 6 horas.
Enfermedad hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT (AST) > 70U/L y/o SGPT (ALT) > 70 U/L.
Alteraciones fetoplacentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta.
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Alteraciones hematológicas, • Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de
100.000 × ml (técnica manual).• Coagulación intravascular diseminada: elevaciones mayores
de 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y TPT),
• aumento en los niveles dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF).
• Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2 mg/dL a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa láctica >600 U/L.
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Preeclampsia
Leve• TA 140/90 (30-15mmHg)• PAM >106 mmHg• Proteinuria de 300 mg por litro o más, pero
menor de 2 gramos, o su equivalente en una tira reactiva.
• Proteinuría grs/24hrs• Edema extremidades o cara leve• Ausencia de síntomas de vasoespasmo
Severa• TA 160/110mmHg• PAM >126mmHg• Proteinuria > de 3-5 grs/24hrs ó ++ a ++++ en
labstix• Edema Generalizado• Incremento de la Creatinina Sérica > 1.2 mg• Oliguria < 500ml/24 hrs• Alteraciones visuales o cerebrales • Dolor epigástrico• Elevación de enzimas hepáticas• Trombocitopenia (<100 mil)• Hemorragias retinianas, exudado o papiledema.• Edema pulmonar
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Manejo preeclampsia Primer nivel (baja complejidad)1) iniciarse proceso de remisión a un nivel de mayor complejidad.1. Hospitalizar. 2. Nada por vía oral.3. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo con el
gasto urinario y estabilidad hemodinámica.4. Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas
las pacientes, 4 g IV en 30 minutos , y luego continuar a 1 g IV hora hasta 24 horas, con motorización permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculotendinosos
5. Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis.
6. Sonda vesical a cistoflo.7. Solicitar laboratorios y pruebas de bienestar fetal (disponibles).8. Control estricto de líquidos administrados-líquidos eliminados
y de signos vitales horario durante la administración de sulfato de magnesio.
9. Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son ≥150/100
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Nifedipino: 10 mg vía oral; si no se controla la hipertensión arterial, repetir a los 30 minutos. Si luego de una hora de manejo inicial encuentra cifras tensionales, ≥160/110 . inicie el primer bolo de Labetalol de 20 mg IV (administrar en 2 minutos). Si pasados 20 minutos más no se ha conseguido la remisión a un nivel de mayor complejidad y no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, aplique un nuevo bolo de 20 mg de labetalol
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Tratamiento:
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MANEJO EXPECTANTE
control cada 72 horas de cuadro hemático, transaminasas, creatinina, perfil biofísico completo y Doppler . Alteración de las pruebas solicitar: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de coagulación. Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada
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Terminación del embarazo en pacientes con preeclampsia
Indicaciones:Pacientes con preeclampsia severa y con embarazo no viable, menor de 24 semanas.Pacientes con preeclampsia sin severidad y embarazo de 36-37 semanas.Entre las semanas 24 y 35 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al manejo específico después de 24 horas.Estado fetal no satisfactorio.
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Eclampsia: preclampsia+convulsiones tónico-clónicas.
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PROTECCION A ORGANO BLANCO
SULFATO DE MAGNESIO FENITOINA(DFH) DIAZEPAM DEXAMETASONA DIURETICO
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SULFATO DE MAGNESIO
+ Esquema de PRITCHARD
+ Esquema de ZUSPAN
+ Esquema de SIBAL
+ Esquema de ZUSPAN MODIFICADO
PROTECCION A ORGANO BLANCO
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Tratamiento:
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Manejo de las convulsioneso Se colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar
mordedura lingual como la aspiración de secreciones y administrar oxígeno. Debe recordarse que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el período transitorio de apnea materna.
o El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in utero.
o El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno y a la estabilización de las cifras de tensión arterial.
o Si hay compromiso neurológico persistente y progresivo, administrar coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantoína.
o En estatus convulsivo eclámptico la paciente debe ser manejada en UCI
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Manejo pos convulsión1. Valoración materna (cada hora)2. Hoja neurológica escala de Glasgow3. Tensión arterial4. Frecuencia respiratoria5. Reflejos (patelar)6. Control estricto de líquidos administrados y eliminados.7. Realizar TAC inicialmente y resonancia nuclear magnética
para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, o edema cerebral
8. Pacientes con preeclampsia-eclampsia reservar mínimo 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos
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TRATAMIENTO
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COMPLICACIONES
HEMORRAGIA CEREBRAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SINDROME DE HELLP RUPTURA HEPATICA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.
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Síndrome de HELLP
Sibai (1990) la define como la presencia de: Hemolisis, Elevación de Enzimas Hepáticas, Baja cuenta plaquetariaEn pacientes con enfermedad hipertensiva.
H. . . . HemolysisEL. . . Elevated Liver EnzimesLP. . . Low Plateletes
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Síndrome de HELLP Su diagnostico se realiza demostrando:
1. Hemolisis2. Incremento de la DHL (>600U/l)3. Incremento de la TGO o AST
(>70u/l)4. Trombocitopenia <150.000
plaq/mm.
5. Presencia de Esquistocitos6. Incremento de la Bilirrubina
Indirecta (>1.2mg/dl)
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Clasificación del Síndrome de HELLP
Sibai los clasifica en base a la cuenta plaquetaria en 4 tipos:
Tipo I.- Plaquetas menor de 50 mil cel/mm3Tipo II.- Plaquetas entre 50 y 100 mil cel/mm3Tipo III.- Plaquetas entre 100 y 150 mil cel/mm3Tipo IV.- Cuando el síndrome aparece en el Puerperio.
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Síntomas:
Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho
− Náusea y vómito − Malestar general − Cefalea − Lívido reticularis − Taquicardia
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Manejo síndrome HELLP: Valoración y estabilización
materna. Reposo absoluto. Expansión del volumen
plasmático: usar soluciones cristaloides.
Tratar la hipertensión. Profilaxis de convulsiones
Esquema Magpie. Solicitar ecografía o TAC
abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático.
Control completo de paraclínicos cada 24 horas.
Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea cuando el recuento es menor de 20.000
Desembarazar luego de estabilizada la paciente.
no importar la edad gestacional.
Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada con síndrome HELLP + manifestaciones hemorragíparas.
Adm: plasma fresco.
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TRATAMIENTO
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DECISION
RESPUESTA AL MANEJO MEDICO1. Reexpander el volumen circulante (30%)2. Abatir las resistencias vasculares3. Proteger órgano blanco
REPERCUSION MATERNA
REPERCUSION FETAL
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Manejo antihipertensivo en el puerperio
Mujeres con Tto. antihipertensivo en el período posnatal, evitar el tratamiento con diuréticos si están lactando.
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Se sugieren como primera línea de tratamiento los siguientes fármacos vasodilatadores:
Labetalol. Nifedipino, Enalapril . Captopril, Atenolol, Metoprolol
Se recomienda evaluar por lo menos una vez al día el bienestar del recién nacido, por los dos primeros días luego del nacimiento, por el riesgo de hipoglucemia e hipotensión
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PrevencióPrevención:n: 1. La suplementación de calcio se recomiendan 1.200 mg al día. Es muy útil para las adolescentes menores de 16 años.
2. Dosis de ácido acetilsalicílico (ASA) (1-2 mg/kg día) cuando si hay con alto riesgo de preeclampsia con:
HTA crónica, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y antecedente de preeclampsia de aparición temprana (embarazo menor de 34 semanas). Primer trimestre o preconcepcional y suspender en la semana 34.
formular ASA, 100 mg vía oral diarios, a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto.
Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos.
Enfermedad renal crónica. Enfermedad autoinmune como lupus
eritematoso sistémico o síndromeantifosfolípido. Diabetes tipo 1 o tipo 2. Hipertensión crónica. Formular ASA, 100 mg v.o dia,luego
de la semana 12 de gestación yhasta el parto: a las mujeres con 2 o más
factores de riesgo moderadopara preeclampsia: Primer embarazo Edad de 40 años o más Intervalo intergenésico > de 10 años IMC > o a 35 kg/m² en la primera visita Antecedentes familiares de
preeclampsia Embarazo múltiple
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BIBLIOGRAFIA Harrison`s medicine internal cap. 8 Obstetrics & Gynecology (current) cap.12 y 26 Guia de transtorno hipertensivo del embarazo SDS bogota
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