LUIS JAVIER DIAZ S.
Condición con mayor repercusión en Salud Materna, según la OMS, 1 de las primeras causa de muerte perinatal, la frecuencia es del 15 al 20% cuando hay factores de riesgo asociados.
HTA En Embarazo:
Definiciones: Prehipertensión: Cifras tensionales entre 120 y 139 de
sistólica 80 y 89 de diastólica Hipertensión arterial en embarazo: P/A sistólica > O =
140 mmHg o una P/A diastólica > o = a 90 mmHg Preeclampsia: Embarazada + HTA > la semana 20 de
gestación y 1 o más de los siguientes hallazgos:o proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática,
alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones fetoplacentarias.
Eclampsia: preclampsia + convulsiones tónico-clónicas. aparece antes, durante o en las primeras 48 horas posteriores al parto. puede presentarse amaurosis súbita
Hipertensión crónica: Antes de la gestación o Semana 20 del embarazo o que persista después de la semana 12 posparto, se asocia con restricción del crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad perinatal.
Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada: Es preeclampsia-eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente
Hipertensión gestacional: es la HTA luego de la semana 20, sin desorden multisistémico de la preeclampsia. Es usualmente benigna; pero puede progresa a preeclampsia hasta en el 25% de los casos.
Síndrome HELLP: (Hemolisis, enzimas hepáticas aumentadas y plaquetas bajas), Se manifestarse con complicaciones severas como falla hepática, coagulopatía y falla orgánica múltiple
Criterios DX para el síndrome HELLP Plaquetas <150.000/mm3 //AST y/o ALT >70 UI LDH >600 UI/L
Fisiopatología Preeclampsia Desconocida. estudios demostraron la
producción placentaria excesiva de antagonistas de tanto el factor de crecimiento epitelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento transformante β (TGF-beta).
Estos antagonistas de VEGF y TGF-β alteran la función glomerular renal endotelial y que resulta en edema, hipertensión y proteinuria. Las células endoteliales glomerulares están hinchados y invaden la luz vascular.
PRECLAMPSIAFACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
Nuliparidad embarazo múltiple antecedentes de hipertensión crónica diabetes mellitus gestacional edad materna ≥ 35 añosmalformación fetalla madre que no vive con el padre del infante. Índice de masa corporal > previo al embarazo (IMC). IMC antes del embarazo > 29,0).
¡Se debe evaluar riesgo biopsicosocial!
Signos y Síntomas1. Edema (Manifestado por ganancia
ponderal y parcialmente relacionado a la retención de Na)
2. Incremento en las cifras tensionales
3. Proteinuria4. Cambios en la vascularidad
retiniana5. Alteraciones neurológicas: cefalea
severa con hiperreflexia acompañada de clonus o alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia
6. Otros signos (Ascitis, Derrame Pleural, Insuficiencia Cardiaca congestiva, Distensión Capsular Hepática.
Dx preeclampsia: Toda embarazada con HTA después de
semana 20 de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos
Proteinuria > o = a 300 mg en orina de 24 horas, o mayor de 30 mg/dL
Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1,01 mg/dL u oliguria: gastos urinarios menores a 0,5 mL/kg/h por 6 horas.
Enfermedad hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT (AST) > 70U/L y/o SGPT (ALT) > 70 U/L.
Alteraciones fetoplacentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta.
Alteraciones hematológicas, • Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de
100.000 × ml (técnica manual).• Coagulación intravascular diseminada: elevaciones mayores
de 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y TPT),
• aumento en los niveles dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF).
• Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2 mg/dL a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa láctica >600 U/L.
Preeclampsia
Leve• TA 140/90 (30-15mmHg)• PAM >106 mmHg• Proteinuria de 300 mg por litro o más, pero
menor de 2 gramos, o su equivalente en una tira reactiva.
• Proteinuría grs/24hrs• Edema extremidades o cara leve• Ausencia de síntomas de vasoespasmo
Severa• TA 160/110mmHg• PAM >126mmHg• Proteinuria > de 3-5 grs/24hrs ó ++ a ++++ en
labstix• Edema Generalizado• Incremento de la Creatinina Sérica > 1.2 mg• Oliguria < 500ml/24 hrs• Alteraciones visuales o cerebrales • Dolor epigástrico• Elevación de enzimas hepáticas• Trombocitopenia (<100 mil)• Hemorragias retinianas, exudado o papiledema.• Edema pulmonar
Manejo preeclampsia Primer nivel (baja complejidad)1) iniciarse proceso de remisión a un nivel de mayor complejidad.1. Hospitalizar. 2. Nada por vía oral.3. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo con el
gasto urinario y estabilidad hemodinámica.4. Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas
las pacientes, 4 g IV en 30 minutos , y luego continuar a 1 g IV hora hasta 24 horas, con motorización permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculotendinosos
5. Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis.
6. Sonda vesical a cistoflo.7. Solicitar laboratorios y pruebas de bienestar fetal (disponibles).8. Control estricto de líquidos administrados-líquidos eliminados
y de signos vitales horario durante la administración de sulfato de magnesio.
9. Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son ≥150/100
Nifedipino: 10 mg vía oral; si no se controla la hipertensión arterial, repetir a los 30 minutos. Si luego de una hora de manejo inicial encuentra cifras tensionales, ≥160/110 . inicie el primer bolo de Labetalol de 20 mg IV (administrar en 2 minutos). Si pasados 20 minutos más no se ha conseguido la remisión a un nivel de mayor complejidad y no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, aplique un nuevo bolo de 20 mg de labetalol
Tratamiento:
MANEJO EXPECTANTE
control cada 72 horas de cuadro hemático, transaminasas, creatinina, perfil biofísico completo y Doppler . Alteración de las pruebas solicitar: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de coagulación. Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada
Terminación del embarazo en pacientes con preeclampsia
Indicaciones:Pacientes con preeclampsia severa y con embarazo no viable, menor de 24 semanas.Pacientes con preeclampsia sin severidad y embarazo de 36-37 semanas.Entre las semanas 24 y 35 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al manejo específico después de 24 horas.Estado fetal no satisfactorio.
Eclampsia: preclampsia+convulsiones tónico-clónicas.
PROTECCION A ORGANO BLANCO
SULFATO DE MAGNESIO FENITOINA(DFH) DIAZEPAM DEXAMETASONA DIURETICO
SULFATO DE MAGNESIO
+ Esquema de PRITCHARD
+ Esquema de ZUSPAN
+ Esquema de SIBAL
+ Esquema de ZUSPAN MODIFICADO
PROTECCION A ORGANO BLANCO
Tratamiento:
Manejo de las convulsioneso Se colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar
mordedura lingual como la aspiración de secreciones y administrar oxígeno. Debe recordarse que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el período transitorio de apnea materna.
o El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in utero.
o El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno y a la estabilización de las cifras de tensión arterial.
o Si hay compromiso neurológico persistente y progresivo, administrar coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantoína.
o En estatus convulsivo eclámptico la paciente debe ser manejada en UCI
Manejo pos convulsión1. Valoración materna (cada hora)2. Hoja neurológica escala de Glasgow3. Tensión arterial4. Frecuencia respiratoria5. Reflejos (patelar)6. Control estricto de líquidos administrados y eliminados.7. Realizar TAC inicialmente y resonancia nuclear magnética
para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, o edema cerebral
8. Pacientes con preeclampsia-eclampsia reservar mínimo 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA CEREBRAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SINDROME DE HELLP RUPTURA HEPATICA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.
Síndrome de HELLP
Sibai (1990) la define como la presencia de: Hemolisis, Elevación de Enzimas Hepáticas, Baja cuenta plaquetariaEn pacientes con enfermedad hipertensiva.
H. . . . HemolysisEL. . . Elevated Liver EnzimesLP. . . Low Plateletes
Síndrome de HELLP Su diagnostico se realiza demostrando:
1. Hemolisis2. Incremento de la DHL (>600U/l)3. Incremento de la TGO o AST
(>70u/l)4. Trombocitopenia <150.000
plaq/mm.
5. Presencia de Esquistocitos6. Incremento de la Bilirrubina
Indirecta (>1.2mg/dl)
Clasificación del Síndrome de HELLP
Sibai los clasifica en base a la cuenta plaquetaria en 4 tipos:
Tipo I.- Plaquetas menor de 50 mil cel/mm3Tipo II.- Plaquetas entre 50 y 100 mil cel/mm3Tipo III.- Plaquetas entre 100 y 150 mil cel/mm3Tipo IV.- Cuando el síndrome aparece en el Puerperio.
Síntomas:
Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho
− Náusea y vómito − Malestar general − Cefalea − Lívido reticularis − Taquicardia
Manejo síndrome HELLP: Valoración y estabilización
materna. Reposo absoluto. Expansión del volumen
plasmático: usar soluciones cristaloides.
Tratar la hipertensión. Profilaxis de convulsiones
Esquema Magpie. Solicitar ecografía o TAC
abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático.
Control completo de paraclínicos cada 24 horas.
Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea cuando el recuento es menor de 20.000
Desembarazar luego de estabilizada la paciente.
no importar la edad gestacional.
Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada con síndrome HELLP + manifestaciones hemorragíparas.
Adm: plasma fresco.
TRATAMIENTO
DECISION
RESPUESTA AL MANEJO MEDICO1. Reexpander el volumen circulante (30%)2. Abatir las resistencias vasculares3. Proteger órgano blanco
REPERCUSION MATERNA
REPERCUSION FETAL
Manejo antihipertensivo en el puerperio
Mujeres con Tto. antihipertensivo en el período posnatal, evitar el tratamiento con diuréticos si están lactando.
Se sugieren como primera línea de tratamiento los siguientes fármacos vasodilatadores:
Labetalol. Nifedipino, Enalapril . Captopril, Atenolol, Metoprolol
Se recomienda evaluar por lo menos una vez al día el bienestar del recién nacido, por los dos primeros días luego del nacimiento, por el riesgo de hipoglucemia e hipotensión
PrevencióPrevención:n: 1. La suplementación de calcio se recomiendan 1.200 mg al día. Es muy útil para las adolescentes menores de 16 años.
2. Dosis de ácido acetilsalicílico (ASA) (1-2 mg/kg día) cuando si hay con alto riesgo de preeclampsia con:
HTA crónica, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y antecedente de preeclampsia de aparición temprana (embarazo menor de 34 semanas). Primer trimestre o preconcepcional y suspender en la semana 34.
formular ASA, 100 mg vía oral diarios, a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto.
Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos.
Enfermedad renal crónica. Enfermedad autoinmune como lupus
eritematoso sistémico o síndromeantifosfolípido. Diabetes tipo 1 o tipo 2. Hipertensión crónica. Formular ASA, 100 mg v.o dia,luego
de la semana 12 de gestación yhasta el parto: a las mujeres con 2 o más
factores de riesgo moderadopara preeclampsia: Primer embarazo Edad de 40 años o más Intervalo intergenésico > de 10 años IMC > o a 35 kg/m² en la primera visita Antecedentes familiares de
preeclampsia Embarazo múltiple
BIBLIOGRAFIA Harrison`s medicine internal cap. 8 Obstetrics & Gynecology (current) cap.12 y 26 Guia de transtorno hipertensivo del embarazo SDS bogota
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