Hipo persistente Fecha de la última revisión: 31/03/2011

GUÍA

ALGORITMOS

Índice de contenidos

1. ¿Qué es el hipo persistente?

2. ¿Cuáles pueden ser las causas etiológicas del

hipo?

3. Diagnóstico del hipo

4. ¿Qué medidas terapéuticas podemos instaurar

ante un caso de hipo en la consulta?

5. Protocolo de actitud ante un paciente con hipo

persistente

6. Bibliografía

7. Más en la red

8. Autores

Realizar comentarios o aportaciones

¿Qué es el hipo persistente?

El hipo (singultus, en su denominación científica correcta) se define como una serie de contracciones espasmódicas,

súbitas e involuntarias de la musculatura inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la

glotis, lo que origina un sonido peculiar y característico (Wilkes G, 2010; Launois S, 1993; Kolodzik PW, 1991;

Souadjian JV, 1968; Peres J, 1995; García S, 1998; Bizec JL, 1995; Guelaud C, 1995). Es parte común de nuestra

vida, siendo generalmente benigno y transitorio, culturalmente gracioso, la mayoría de las veces idiopático y de

fisiopatología no bien conocida.

En ocasiones puede mantenerse en el tiempo incomodando enormemente a quien lo padece, llegando a provocar

insomnio, pérdida de peso, estrés emocional, dehiscencia e infección de suturas e incluso, bradiarritmias (Suh WM,

2009) y bloqueo auriculo-ventricular. En estos casos puede ser signo de patología severa, por lo que estos pacientes

deben ser objeto de una atención médica que evalúe las posibles entidades clínicas subyacentes.

Así, el hipo persistente es aquel que se presenta en forma de un ataque prolongado o ataques recurrentes de hipo

durante un tiempo determinado, generalmente más de 48 horas (Wilkes G, 2010; Launois S, 1993; Kolodzik PW,

1991; Souadjian JV, 1968; Peres J, 1995; García S, 1998; Bizec JL, 1995; Guelaud C, 1995). Suele resolverse sin

tratamiento farmacológico pero puede ser necesario administrarlo y plantear su estudio etiológico. El hipo intratable

es aquel que se mantiene durante más de un mes, más o menos de forma continua (Wilkes G, 2010).

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¿Cuáles pueden ser las causas etiológicas del hipo?

Las causas (Tabla 1) del hipo son numerosas y aunque el aumento por su interés está generando publicaciones de

casos que ocultan patologías poco frecuentes (Martínez C, 2007), su etiología básicamente se localiza a nivel del

tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. Las causas esofágicas merecen una especial atención en caso

de hipo persistente, por ser el origen más frecuente, sobre todo el reflujo gastroesofágico (R.G.E.), presente en los

escasos estudios realizados (Wilkes G, 2010; Launois S, 1993; Kolodzik PW, 1991; Guelaud C, 1995; Rodríguez J,

1991; Redondo-Cerezo E, 2008; de Hoyos A, 2010; Hatahet MA, 1997; Cabane J, 1992) en más de un 50% de los

pacientes.

Distinguimos así alteraciones gastrointestinales, torácicas, neurológicas, metabólicas y tóxicas. En el primer grupo,

además del R.G.E., se incluyen desde condiciones que producen una dilatación del estomago (eructos recurrentes

[Hopman WP, 2010]) o irritación del diafragma, a patología del páncreas, cáncer de esófago (Khorakiwala T, 2008),

hígado, hernia de hiato, cirugía abdominal o sarcoidosis peritoneal (Hackworth WA, 2009). Dentro de las causas

neurológicas (de la Fuente-Fernández R, 1998; Pechlivanis I, 2010; Negueruela-López M, 2009; Mandalà M, 2010;

Vanamoorthy P, 2008; Mattana M, 2010; Gambhir S, 2010; Yardimci N, 2008) encontramos procesos infecciosos

(V.I.H. con leucoencefalopatía [Negueruela-López M, 2009]), accidentes cerebrovasculares (Mandalà M, 2010),

malformaciones vasculares (como Chiari I [Vanamoorthy P, 2008]), angioma cavernoso (Mattana M, 2010) o

aneurisma gigante de la PICA (Gambhir S, 2010) y lesiones ocupantes de espacio (neoplasias e hidrocefalia). Se

están publicando casos de diagnóstico de enfermedad de Parkinson (Yardimci N, 2008) tras hipo como

manifestación inicial. El origen psicógeno no debe ser atribuido con rapidez, algo que se hace con frecuencia: puede

descartarse si el hipo está presente durante el sueño. En el tórax destacan neumonías, tuberculosis (Perry S, 1996),

pericarditis e incluso infarto de miocardio. Otras causas son las alteraciones metabólicas, como la diabetes o

nefropatías. En pacientes con V.I.H. que presenten hipo persistente hay que considerar candidiasis esofágica,

toxoplasmosis y esofagitis herpética, principalmente.

Como fármacos que inducen hipo (Bagheri H, 1999; Thompson DF, 1997), los corticosteroides (Gutierrez-Ureña S,

1999; Ross J, 1999; Cersosimo RJ, 1998) y benzodiazepinas (Micallef J, 2005) son los más asociados a su

desarrollo, describiéndose casos aislados con otros fármacos, como por ejemplo, betalactámicos, azitromicina (Jover

F, 2005; Surendiran A, 2008), macrólidos, imipenem, alfametildopa o chicles de nicotina (Einarson TR, 1997). Los

mecanismos por los que estos fármacos inducen hipo son poco conocidos y se relacionan con los transmisores

gabaérgicos. A pesar de cierta polémica sobre la evidencia de que sean causa directa de hipo, el diagnóstico de su

efecto puede realizarse por eliminación.

Tabla 1. Etiología del hipo.

Causas gastrointestinales

Reflujo gastroesofágico.

Hernia de hiato, esofagitis,

úlcera gástrica, pancreatitis,

carcinoma esofágico.

Distensión abdominal:

comida abundante, ingesta

de comida fría o caliente,

bebidas gasificadas,

irritantes, endoscopia.

Masas hepáticas, ascitis,

cirugía abdominal.

Causas neurológicas

Infecciones: meningitis,

encefalitis, abscesos.

Vasculares: ictus,

malformaciones.

Otras: traumatismos,

neoplasias, hidrocefalia,

esclerosis múltiple.

Causas torácicas Infarto de miocardio, cirugía,

enfermedades

mediastínicas, subfrénicas,

pleurales (neumonía,

tuberculosis, mediastinitis,

pleuritis, abscesos,

neumotórax, bocio,

cavernoma, neoplasias,

hernia diafragmática).

Causas metabólicas

Diabetes, uremia,

hiponatremia, hipocalcemia,

hipocaliemia. Fiebre.

Causas tóxicas Enolismo, tabaquismo.

Fármacos: corticoides,

benzodiacepinas,

alfametildopa, imipenem,

azitromicina.

Otras causas Idiopáticas, embarazo,

psiquiátricas, gripe, V.I.H.

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Diagnóstico del hipo

Ante un paciente con hipo persistente, en la consulta de atención primaria debemos realizar (Wilkes G, 2010;

Launois S, 1993; Kolodzik PW, 1991; Souadjian JV, 1968; Peres J, 1995; García S, 1998; Bizec JL, 1995; Guelaud

C, 1995) una historia médica detallada y un examen físico minucioso, antes de solicitar cualquier prueba

diagnóstica.

Proponemos realizar progresivamente:

1. Anamnesis: cuestiones (Vorvick L, 2009) sobre características del hipo (Tabla 2), existencia de alguna

patología de base, diagnóstico previo o síntomas de R.G.E., hábitos tóxicos, traumatismo

craneoencefálico, cirugía reciente, toma de fármacos, etc.

2. Exploración clínica: auscultación, abdomen, exploración oftalmológica y de la esfera ORL (incluyendo

orofaringe y oído medio), cuello, valoración neurológica. Buscar signos que nos dirijan hacia una de

las etiologías citadas.

3. Pruebas complementarias: realizar ECG y radiografía de tórax-abdomen.

4. Analítica sanguínea: hemograma, ionograma, bioquímica con función hepática, renal y pancreática.

5. Pensar en posibilidad de ecografía abdominal y endoscopia si desde el servicio de salud en el que

trabajemos lo tenemos concertado. Si no se soluciona el caso o, desde el principio existe sospecha

de enfermedad digestiva o neurológica.

6. Derivar al Servicio de Digestivo donde podrán realizarle gastroscopia, pHmetría, manometría, TAC

abdominal.

7. Si se descartan anomalías gastroesofágicas se debe considerar la remisión al neurológo o antes, si la

sospecha recae en una alteración neurológica. Desde aquí se podrá solicitar una resonancia

magnética cerebral (de la Fuente-Fernández R, 1998; Marsot-Dupuch K, 1995), más específica que la

tomografía para localizar posibles anomalías en el lóbulo temporal o en el ángulo pontocerebeloso.

En los últimos años se han iniciado estudios con T.A.C. –P.E.T. (Yeatman CF, 2009) (tomografía por

emisión de positrones).

Tabla 2. Preguntas destacadas para la historia clínica (Adaptado de Vorvick L, 2009).

¿Tiene hipo con facilidad?

¿Cuánto tiempo ha durado este episodio, cuánto suelen durar?

¿Desapareció el hipo un rato y luego comenzó de nuevo?

¿Ha consumido bebidas calientes, gasificadas o comidas condimentadas?

¿Qué medicamentos toma normalmente y cuáles ha tomado antes del hipo?

¿Qué remedios ha utilizado y cuáles le han dado resultado?

¿Le han comentado que el hipo se mantiene mientras duerme?

¿Considera que tiene otros síntomas?

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¿Qué medidas terapéuticas podemos instaurar ante un caso de hipo en la consulta?

El hipo persistente puede ser resultado de una gran cantidad de entidades clínicas. Si se descubre la etiología, el

abordaje terapéutico debe dirigirse hacia ella. Si la causa se desconoce, como ocurre en general en un principio,

pueden ensayarse diversas medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas.

Entre las medidas no farmacológicas (Wilkes G, 2010; Launois S, 1993; Kolodzik PW, 1991; Peres J, 1995; Bizec JL,

1995; Friedman NL, 1996), disponemos de una larga serie de remedios populares y maniobras terapéuticas,

soluciones que tienen, en el fondo, una base fisiológica:

Realizar una apnea forzada (“aguantar la respiración”) y respirar en una bolsa de diuresis o de papel: aumenta

la concentración arterial de CO2, lo que se ha comprobado que inhibe el hipo.

Estimulación vagal: se consigue bebiendo agua repetidamente o realizando gargarismos, tragando pan seco o

tostado, hielo picado o azúcar granulada, lo que estimula la inervación del fondo de la orofaringe al igual que

traccionar la lengua o frotar la úvula con un bastoncillo (Brostoff JM, 2009), acto sencillo que puede realizarse

en la consulta.

También podemos realizar, tras valorar contraindicaciones, una presión digital sobre los globos oculares o

sobre los nervios frénicos, por detrás de las articulaciones esternoclaviculares. Incluso se ha descrito el masaje

rectal digital (Odeh M, 1990). Se han publicado artículos en la literatura anglosajona sobre el uso de la

acupuntura tradicional (Schiff E, 2002; Dietzel J, 2008) con éxito en el tratamiento de casos de hipo persistente,

método ya utilizado clásicamente en la medicina china.

Respecto a los fármacos (Tabla 3), no debemos esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas para iniciar un

tratamiento, teniendo en cuenta que puede ser necesario probar varios hasta encontrar uno efectivo para el

paciente. Desde luego y previamente a la administración de cada uno de los fármacos indicados, deben valorarse

sus interacciones, contraindicaciones y precauciones.

La escasez de casos dificulta realizar estudios clínicos controlados para comprobar la efectividad de los fármacos.

La clorpromazina es el único fármaco aprobado para esta patología, aunque los trabajos llevados a cabo con el

baclofeno desde hace al menos dos décadas (García S, 1998; Guelaud C, 1995; Hatahet MA, 1997; Walker P, 1998;

D'Alessandro DJ, 1997; Pérez A, 1996; Ramírez FC, 1992; Yaqoob M, 1989; Boz C, 2001; Smith HS, 2003) han

obtenido excelentes resultados, incluso en niños (Ansó S, 1998), por lo que actualmente y, tras el tratamiento inicial

de choque con la clorpromazina, puede considerarse como fármaco de primera elección (tener en cuenta la posible

hipotensión que suele producirse tras su administración).

El baclofeno produce una buena respuesta en pacientes con diferentes características, relajando diafragma y

musculatura diafragmática y, suponiéndose que actúa sobre el sistema gabaérgico, reduciendo la actividad de un

“centro del hipo”, posiblemente localizado en el segmento superior de la médula espinal. Se piensa que

la metoclopramida, el haloperidol o el ácido valproico, también utilizados en el tratamiento del hipo persistente,

actúan en el mismo nivel.

También se han ensayado algunos calcio-antagonistas (Lipps DC, 1990; Quigley C, 1997; Hernández JL,

1999), carbamazepina, amitriptilina,clonazepam, fenobarbital o nebulizaciones orales de lidocaína (Neeno TA, 1996;

Dunst MN, 1993). Los últimos fármacos en estudio en casos de resistencia al baclofeno, son la gabapentina donde

se han centrado diferentes estudios (Petroianu G, 2000; Hernández JL, 2004; Moretti R, 2004; Porzio G, 2003;

Alonso-Navarro H, 2007; Schuchmann JA, 2007; Tegeler ML, 2008; Marinella MA, 2009; Porzio G, 2010) dados sus

excelentes resultados, la sertralina (Vaidya V, 2000), el pramipexol (Martínez-Ruiz M, 2004) y la amantadina (Wilcox

SK, 2009). Incluso se ha llegado a recomendar la toma de metilcelulosa (Macdonald J, 1999), utilizada en el

estreñimiento, como terapia contra el hipo.

Pero lo recomendable a la hora de pautar un tratamiento ambulatorio, es administrar un combinado de fármacos

(García S, 1998; Friedman NL, 1996; Petroianu G, 2000; Mariën K, 1997) que puedan cubrir las causas etiológicas

expuestas, administrando de inicio una combinación debaclofeno con un fármaco que actúe sobre la posible

existencia de R.G.E.: omeprazol o famotidina (Mariën K, 1997). La indicación de cisaprida se incluye en artículos de

esta revisión publicados con anterioridad a su retirada del mercado en diciembre de 2004, lo que no resta valor a los

mismos.

Por último, apuntar que puede ser necesario si el hipo se mantiene, incluso tras aumentar la dosis de los fármacos

administrados, remitir al nivel hospitalario para efectuar medidas quirúrgicas. Esto es excepcional, y se realiza tras

un estudio completo de todas las posibles causas etiológicas. Mediante técnicas quirúrgicas y anestésicas puede

realizarse una ablación del nervio frénico, un bloqueo epidural cervical, un bloqueo del nervio glosofaríngeo

(Gallacher BP, 1997) o puede implantarse un estimulador del nervio frénico para controlar el diafragma (Dobelle WH,

1999), valorando en todos estos procedimientos los posibles efectos secundarios con el paciente, mejorando así la

toma compartida de decisiones.

Tabla 3. Dosis y principales efectos secundarios de los fármacos más utilizados en el tratamiento del hipo.

Principio activo Dosis (v.o.: vía oral) Posibles efectos secundarios

Baclofeno 10-25 mg/8 h. v.o. Inicio con 5 mg y aumentar lentamente sin exceder los 75 mg/día.

Sedación, mareos, náuseas, hipotensión. Retirar lentamente el fármaco para evitar efectos secundarios. En pacientes hemodializados: máximo, 5 mg/día.

Clorpromazina 25 mg/6-8 h. v.o. Administrar con cuidado en cardiópatas y hemopatías. Somnolencia, sedación, hipotensión, discinesias.

Gabapentina 400 mg/8 h. v.o. Somnolencia, mareos, fatiga.

Omeprazol 20 mg/24 h. Náuseas, diarrea, cólico.

Famotidina 20 mg/12 h. Cefalea, mareos, diarrea, náuseas.

Metoclopramida 10 mg/6 h. v.o. Reacciones extrapiramidales.

Haloperidol 5 mg/12 h. v.o. Somnolencia, sudoración, extrapiramidalismos.

Nifedipino 10-20 mg/8 h. v.o. Hipotensión, cefalea, náuseas.

Ácido valproico 200 mg/8 h. v.o. Náuseas y vómitos, sedación.

Sertralina 50-100 mg/24 h. v.o. Ligera sedación.

Domperidona 10 mg/6 h. v.o. No tiene efectos centrales.

Carbamazepina 300-400 mg/8 h. v.o. Somnolencia, vértigo.

Amitriptilina 25-75 mg/24 h. v.o. Sedación, sequedad de boca, hipotensión.

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Protocolo de actitud ante un paciente con hipo persistente

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Algoritmo de Hipo Persistente

Protocolo de actitud ante un paciente con hipo persistente.

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Autores

García Vicente, Sergio Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Martínez Lapiedra, Carmen Médico Especialista en Aparato Digestivo (2)

Cervera Centelles, Vicente Médico Especialista en Aparato Digestivo (3)

(1) Hospital Imed Levante. Alicante

(2) Instituto Valenciano de Oncología (I.V.O.)

(3) Hospital Arnau de Vilanova- Valencia