Hipotensió amb l’exercici i alteració a l’ECG

Irene Baena. Resident de Pediatria

Hospital de Sabadell. CSUPT

CCEE Endocrinologia DESEMBRE 2010

Nen 14 anys i 8 mesos 

Elevació TSH ( 6’24 µU/ml)

A. Familiars: 

M. Graves (antitiroïdals)165 cm

19 anys Estenosi mitral

180 cm

CCEE Endocrinologia DESEMBRE 2010

A. Personals: 

NNAT amb PN 2850g TN 51 cm

Gestació, part i període neonatal sense incidències

Convulsions febrils fins als 2 anys

Mononucleosi infecciosa als 12 anys  

Hepatomegàlia als 14 anys. Infiltració grassa (eco)

Controls a CCEE cardiologia i neurologia 

CCEE Cardiologia MARÇ 2010

Anamnesi: 

Remés per sensació de mareig acompanyada de pal∙lidesa cutània, cianosi labial i sudoració amb l’exercici físic des de fa 3 anys

Des de sempre cansament exagerat amb l’esforç i sensació de debilitat muscular

Exploració cardíaca: Normal. TA normal

CCEE Cardiologia ABRIL 2010

Exploracions complementàries: 

ECG basal normal

Ecocardiografia normal

Analítica: Hemograma i bioquímica normals. 

TSH 6’24 µU/ml [0.4‐5], T4 lliure, anti‐TPO, anti‐TG normals.

Ucies: CK 114 U/L [0‐195]; TnT < 0’01 [0‐0’035]

Espirometria basal i test de metacolina normals 

CCEE Cardiologia ABRIL 2010

Exploracions complementàries (2): 

Prova d’esforç (8/4/2010): patològica 

S’atura per fatiga als 6 min (89% de FCMT). 

Descens de ST a V1‐V2 i ones Q estretes i profundes a inferiors, V4 a V6. 

Hipotensió en el post‐esforç.  

TC coronari (20/4/10): Normal  

Es deriva a neurologia i endocrinologia     

CCEE Neurologia JUNY 2010

Anamnesi:

Desenvolupament psicomotorRetard en l’adquisió locomotora

Sedestació als 8 mesos

Marxa als 18 mesos

Dificultats per coordinació i equilibri

Trastorn del llenguatge

Baix rendiment escolar

Des de fa 3 anys marejos després de l’esforç físic 

Sempre molt cansat

Estimulació precoç

CCEE Neurologia JUNY 2010

Exploració física: 

Tendència a boca oberta. Parpelles caigudesPoca massa muscular a MMIIExploració força muscular normal. Dificultat per aixecar‐se de sedestació i baixar escalesHiperlaxitud articular Resta normal 

CCEE Neurologia JUNY 2010

Exploracions complementàries: Hemograma i bioquímica: Normal. CK 98 U/L [0‐195]

Lactat, piruvat, amoni: Normal

EAB: Normal

Estudi aminoacidopaties sang i orina: Normal

Estudi acidúries orgàniques: Normal

Estudi purines: Normal

Carnitina: 34 mcmol/L [25.5‐48]

Disialotransferrina: 0% [0‐7]

Àcids grassos lliures: 446 mcmol/L

CPT no criteris TDH

Alguna sospita diagnòstica?

CCEE Endocrinologia DESEMBRE 2010

Exploració física: 14 anys i 8 mesos

Pes 67.8 kg (p75)Talla 173.5  (p75)

TA 93/60 mmHg No goll. No ginecomastia. Tanner: G4P4 3cc/3cc

Orientació diagnòstica: 1. Hipogonadisme2. Elevació TSH

IMC 22.6 kg/m2 (p 60)

CCEE Endocrinologia GENER 2011

Exploracions complementàries:

Analítica:  TSH 5’13 µU/ml [0.4‐5], T4 1’19 ng/dL [ 0.8‐1.8] Anti TPO i anti‐TG normalFSH 50’11 mUI/mL [1.5‐12.4], LH 9’9 mUI/mL [1.7‐8.9]Testosterona 2’15 ng/mL [1‐5.4]

Cariotip: 47 XXY

Orientació diagnòstica:1. Hipogonadisme hipergonadotrop → Síndrome Klinefelter2. Hipertirotropinemia

Manifestacions clíniques S. Klinefelter

Talla alta (> p75)Extremitats superiors i inferiors llarguesEspatlla estretaObesitat centralInfertilitatTestes petits i dursPenis curt (X 3.5 cm)GinecomàstiaEscàs pèl púbic i axil∙larEscàs pèl facialQI lleugerament inferior (expressió > comprensió verbal i memòria a curt termini)Trastorn del llenguatge (baix rendiment escolar)Retard en maduració de motricitat fina i grolleraTo muscular pobre, dismetria i tremolor i dificultat coordinació

Associacions a S. Klinefelter

Malalties autoimmunesLES, Síndrome de Sjögren, Artritis ReumatoideTestosterona protectora. Ratio CD8/CD4Diabetes mellitusMajor incidència que en població generalHipotiroidisme Possiblement amb base immunològicaTrombosi venosa profunda, tromboembolisme pulmonarMajor incidència respecte població general. Patogènia desconeguda. OsteopeniaDisminució densitat òssia en 25 % dels pacients. 

Associacions a S. Klinefelter

Carcinoma mamariIncidència x 20 vegades població general (3’7%)Nivells elevats d’estrògens o ratio estrògens/andrògens Ginecomàstia com a factor predisposantNo evidencia  per mamografia screening o resecció profilàcticaTumors de cèl∙lules germinals extragonadals (mediastí)Probablement migració incompleta de cèl∙lules germinals de l’endoderm del sac vitel∙lí  Persistent ↑ gonadotropines contribueix a malignització.Leucèmia limfoblàstica aguda/LimfomaMajor mortalitat (?) Journal of Clin Endoc and Metab. 2005. Anthony et al 

Malaltia cardiovascular (IAM, TEP, MCV), malaltia respiratòria, diabetes mellitus

Pubmed S. Klinefelter afectació cardio‐muscular

Distrofia muscular de Duchenne

Distrofia muscular de Becker

Distrofia miotònica

Miocardiopatia hipertròfica

Implantació coronaria anòmala 

Prolapse mitral

Aneurisma del septe interauricular

CCEE Cardiologia FEBRER‐MAIG 2011

Exploracions complementàries (3): Prova esforç (24/2/11): Intolerància greu a l’esforç. 

Aturada al minut 6 (92% FCMT). Dispnea amb l’esforç amb opressió precordial. Ones Q difuses i disminució del voltatge de les Rs. Hipotensió amb caiguda 20 mmHg al màxim esforç. Ràpida normalització de l’ECG amb el post‐esforç. 

RMN cardíaca: Normal Holter 24 hores: NormalEcocardiografia en esforç (3/5/11): Normal. Destaca insuficient resposta tensional. 

CCEE Neurologia MAIG 2011

Exploracions complementàries: EMG (5/5/2011): No signes de malaltia neuromuscular.

Orientació diagnòstica:1. Trastorn del metabolisme energètic; Malaltia mitocondrial?

2. Atribuible a Síndrome de Klinefelter?

Pendent Bx muscular

CCEE Endocrinologia MAIG 2011

Seguiment: 15 anys i 1 mesosPes 71 kg Talla 174.9 cmAnalítica: FSH 49’34 mUI/mL, LH 13’89 mUI/mL, 

testosterona 2’21 ng/mLTSH 6’02 µU/mL, T4 lliure 1’3 ng/dLanti TPO 18’88 AU/mL [0‐15], anti‐TG normal

Tractament: Testosterona 100 mg/mes im durant 3 mesosLevotiroxina 

Tractament substitutiu S. Klinefelter

Beneficis:Augment del pèl facial, pubià i axil∙larNormalització de les proporcions del cosDesenvolupament caràcters sexuals secundaris Augment massa muscularPrevé ginecomastia (no la millora)Menys fatiga i irritabilitat. Millora concentracióMillora relacions socials. Millora líbido↓ risc osteoporosi, de malalties AI i carcinoma mama 

NO EFECTE EN VOLUM TESTICULAR NI ESPERMATOGENESI

Tractament substitutiu Klinefelter.

Quan iniciar tractamentAbans dels 12 anys? No evidenciaTestosterona baixa?Inici pubertat? 12‐14 anys No guiar‐se volum testicular!

ComPubertat: Inici 50‐100 mg cada 3 setmanes, ↑ gradual de 50 mg fins dosi adult Adult: 200 mg cada 3 setmanes

Klinefelter’s Syndrome. Lanfranco et al. Lancet. 2004

Fertilitat i S. Klinefelter

Infertilitat per degeneració de les cèl∙lules germinals 

Degeneració progressiva (inici a pubertat)  azoospermiaA l’ inici de la pubertat encara hi ha esperma al semen

Testosterona bloqueja l’espermatogènesi

Criopreservació en adolescents abans d’iniciar tractament vs extracció tissular d’esperma (TESE)

Injecció intracitoplasmàtica d’esperma (ICSI) o FIV

Gràcies