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DR. EDGAR PEREZ VASQUEZRESIDENTE DE MEDICINA CRITICA
DR. RENE MARTIN HUERTA VALERIO PROFESOR ADJUNTO
HSAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO
TRAUMATICA
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Devastadora, la mitad muere.Complicaciones como re-sangrado, vaso-espasmo, hidrocefalia.80% Aneurisma sacular intracraneal20 % peri-mesencefalica.10% Ruptura de malformaciones cavernoso, malformaciones
espinales arterio-venoso o micoticos, y otros aneurismas. Bifurcación según el flujo.
Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.
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EPIDEMIOLOGIA:
•Incidencia anual OMS es 2.0 casos por 100 000 habitantes en China, 22.5 casos por 100 000 en Finlandia.•En United States es 9.7 casos por 100 000.•Incidencia > 50 años.•Incidencia mujeres > 1.24 [95% confidence interval, (1.09–1.42)] en comparacion que en hombres.•> Indicencia Raza negra e Hispanos•Factores de riesgo: hipertension, tabaquismo, alcohol abuso, y el uso de drogas simpaticomimeticas (eg, cocaina).
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Aneurismas muy pequeñosMAV espinalesHAS venosa
MAV
Vasculitis
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• Inicio de síntomas en relación con esfuerzo (30%)
• Cefalea intensa “estallido o centinela” (90%), a veces irradiación raquídea.
• Náuseas, vómitos, fotofobia, inquietud, agitación.• Alteración nivel de conciencia (50%). Suele recuperar en horas
• Síntomas focales- Efecto de masa del aneurisma- Efecto de masa del sangrado- Vaso-espasmo arterial e isquemia secundaria
• Síntomas transitorios previos (30% de los pacientes)
- Sintomas focales: afasia, paresia, diplopia- Cefalea “migrañosa”
Manifestaciones Clínicas
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• Síndrome meníngeo.- Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinsky- Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en niños
• Fondo de ojo.- Edema de papila-Hemorragia subhialoidea1-7 pacientes-Sindrome de Terson.
• Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia• En ocasiones soplos craneales (orbitario, craneal).
• Alteraciones en el ECG.- Arritmia cardiaca, bloqueo o paro cardiaco- Onda U grande, T aplanadas- Intervalo PR corto, segmento QR largo
Manifestaciones Clínicas
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Aproximaciòn diagnostica
Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.
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Escala de Hunt and Hess.
Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.
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World Federation of Neurological Surgeons
Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.
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3% que presenta HSA la TC es normal.Particularmente “no es sensible”Negativo LP – Es valor significativoPositivo LP -- real o traumatica?
Incidencia de PL traumatica -- 10%Absolute RBC count (1000-5000)Disminucion RBC count desde tubo 1 al 4Xantocromia.
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Espectrofotometro 12 horas a 2 = 95-100% sensibilidad 2-3 semanas = 70% sensibilidad. > 4 semanas = 40% sensibilidad
Test negativo confirma PL traumática .Sensible después de las 12 hrs.Especifico para HSA.
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Preferiblemente con cortes de 3 mm Confirma el diagnóstico de HSA - Positividad del 98-100% : primeras 12 horas - Positividad del 93% : primeras 24 horas - Positividad del 50% : primera semana
Localización de la HSA- Cisterna quiasmática- Cisura interhemisférica- Cisura de Silvio- Cisternas perimesencefálicas
Puede mostrar la etiología (aneurisma o MAV)
Informa del tamaño ventricular La TC puede ser normal (anemia, sangrado mínimo)
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CT Scan non-contrast showing blood in basal cisterns (SAH) “Star-Sign”
CT Scan courtesy: University of Texas Health Science Center at San Antonio, Department of Neurosurgery
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Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.
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FLAIR: Fluido atenuado de recuperación invertidaFLAIR y GRE (gradiente eco) pueden demostrar sangre despues del dia 4 con una sensibilidad del 100% y 85%, respectivamente
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Sospecha clínicaHSA
TCcerebral
Punción Lumbar Arteriografía cerebralSi existeContraindicación
Angio-RM / Angio-TCSi es negativa
Repetir arteriografía
Positiva
PositivaNegativa
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ESCALA DE FISHER
• Grado I: No se visualiza sangre en la TAC
• Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical
• Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm de capa vertical
• Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular con o sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo
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• Arteriografía- Es imprescindible en el estudio de la HSA- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales-En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
• Doppler transcraneal- Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo
• Angio-RM / Angio-TC- Si está contraindicada la arteriografía cerebral
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Diagnóstico
TC sin contraste Arteriografía TC sin contraste
Aneurisma gigante arteria carótida interna
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Angio-TC
Angio-RM
Aneurisma sacular
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05/03/23© 2009, American Heart Association. All rights reserved.
Clipping
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05/03/23© 2009, American Heart Association. All rights reserved.
Angio Image Courtsey: The University of Texas Health Science Center at San Antonio – Department of Neurosurgery
Clipping
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05/03/23© 2009, American Heart Association. All rights reserved.
Coiling
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Medidas generales:
• Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)
• Control TA, pulso, temperatura• Dieta absoluta 24-36 horas• Enemas / laxantes cada 48 horas• Control alteraciones ECG: betabloqueantes• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada, hipovolemia)
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RECOMENDACIONES DE FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION DE HASa.
1.Tratamiento de presion arterial alta con antihipertensivo (Class I; Level of Evidence A).
2.Hipertension arterial en tratamiento continuar su manejo reduce el riesgos de HSAa (Class I; Level of Evidence B).
3.Eliminacion de uso de Tabaco y de alcohol reduce el riesgos de HSAa (Class I; Level of Evidence B).
4.Consumo en la dieta rica en vegetales puede disminuir el riesgos de HASa (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)
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RECOMENDACIONES DE LA HISTORIA NATURAL Y RESULTADOS HSAa:
1.Severidad de HSAa determinado por escalas validadas (eg, Hunt and Hess, World Federation of Neurological Surgeons). (Class I; Level of Evidence B).
2.Riesgos de resangrado aneurismatico temprano es alto y esta asociado a pobres resultados, por lo que requiere una evaluacion urgente y tratamiento, (Class I; Level of Evidence B).
3.Antes del alta, realizar una evaluacion de comprension, incluyendo estado cognitivo, comportamiento, y examen piscologico (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)
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1. Una alta sospecha de HSAa existe en pacientes con cefalea severa (Class I; Level of Evidence B).
2. Diagnostico agudo incluye TC y si no es diagnostico realizar puncion lumbar (Class I; Level of Evidence B).
3. La CTA puede considerarse en el desarrollo de HSAa. Este estudio puede ayudar a guiar la decision por el tipo de aneurisma y tipo de reparacion. (New recommendation)
4. Se recomienda la DSA (angiografia de Sustraccion Digital) cuando la CTA no es concluyente (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
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4. RM es razonable con TC no diagnostica, aunque un resultado negativo no obvie la necesidad de estudio de LCR. (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
5. Angiografia de sustraccion digital (DSA) con rotacion 3-dimencional indicada para deteccion de aneurisma y planeacion de tratamiento. (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)
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MEDIDAS Y PREVENCION DE RESANGRADO DESPUES DE HSAa:
Recommendations:
1.La presion sanguinea debe ser controlada entre el inicio de los sintomas y la obliteracion por el riesgo de stroke y resangrado. (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)
2.La presion arterial no esta establecida para riesgos de resangrado pero es razonable la disminucion de la presion sistolica <160 mm Hg.(Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)
3.Para pacientes con obliteracion del aneurisma y riesgos significativo de resangrado si no hay contraindicaciones por corto tiempo (<72 hours) terapia con acido tranexamico y acido aminocaproico resduce el riesgos de resangrado temprano (Class IIa; Level of Evi- dence B). (Revised recommendation from previous guidelines)
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METODOS QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR PARA TRATAMIENTO DE RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL : Recommendations
1.Clipaje quirurgico o colis endovascular debe aplicarse tempranamente en mayoria de pacientes disminuye el riesgos de resangrado despues de la HSAa (Class I; Level of Evidence B).
2.Obliteracion completa de aneurisma es recomendado siempre que sea posible (Class I; Level of Evidence B).
3.Determinacion del tratamiento depende de la experiencia cirujanos cerebrovasculares y especialistas endovasculares , basado en caracteristicas del paciente y el aneurisma (Class I; Level of Evidence C). (Revised recommendation from previous guidelines)
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METODOS QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR PARA TRATAMIENTO DE RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL : Recommendations
1.Clipaje microquirurgico debe considerarse en pacientes con hematomas intraparenquimatosos extenso (>50 mL) y aneurismas de la arteria cerebral media. Coils endovascular debe considerarse en (70 years of age), en presentacion con peor grado HSAa (World Federation of Neurological Surgeons classification IV/V), y con aneurismas basilares (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
2.Stent en ruptura aneurismatica se asocia con incremento de la morbilidad y mortalidad, solo debe considerarse cuando tiene opciones arriesgadas (Class III; Level of Evidence C). (New recommendation)
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MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL (DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations
1.Nimodipino oral debe ser administrado en todos los pacientes con HSAa (Class I; Level of Evidence A). Es el unico que ha demostrado mejorar los resultados neurologicos pero no el vasoespasmo cerebral. Otros calcioantagonistas, sea administrado oral o intravenoso queda incierto
2.Mantener la euvolemia y volumen sanguineo circulante normal es recomendado para prevenir DCI (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)
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MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL (DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations
3.Hipervolemia profilactica y el balon de angioplastia preventivo de vasoespasmo angiografico no es recomendado (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)
4.Doppler transcraneal es un monitor razonable para el desarrollo de vasoespasmo (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)
5.Imagen de perfusion con TC o resonancia magnestica puede ayudar a identificar regiones potencialmente de isquemia cerebral (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)
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MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL (DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations
6.Induccion de hipertension es recomendada en pacientes con DCI al menos que la presion arterial sea elevada a la basal y repercuta en estado cardiaco (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)
7.Angioplastia cerebral y/o vasodilatacion cerebral selectivo es una terapia razonable en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomatico, particularmente cuando no responden rapidamente a la terapia hipertensiva (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)
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MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS ASOCIADAS A HSAa: Recommendations
1.El uso de anticomiciales profilacticos debe considerarse en el periodo inmediato posthemorragico (Class IIb; Level of Evidence B).
2.El uso prolongado y rutinario de anticomiciales no es recomendado (Class III; Level of Evidence B) pero puede considerarse para pacientes que se conocen con factores de riesgo de convulsiones, previas convulsiones, hematoma intracerebral, hipertension intracraneal, infarto, o aneurisma de la arteria cerebral media (Class IIb; Level of Evidence B).
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• Resangrado• El mayor riesgo se centra durante el 1º día (4% de los pacientes)• El riesgo acumulado durante las dos 1ª semanas es el 20%• El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60%• El riesgo de resangrado parece ser mayor en algunos casos:
- TAs inicial >170 mmHg- Disminución del nivel de conciencia- Edad avanzada
Complicaciones Neurológicas
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Vasoespasmo
• Aparece sobretodo entre la 1ª y 2ª semana• Suele localizarse en la vecindad del aneurisma roto• Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30%
• El 50% de vaso-espasmos sintomáticos progresa hacia el infarto• La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7%• Es la causa principal de morbi-mortalidad retardada• El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada
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• Convulsiones• El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas• La mayoría de las crisis se presentan en el primer día• Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor resangrado• Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma
• Hidrocefalia• En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clínicos de hidrocefalia- La hidrocefalia suele resolverse espontáneamente- La hidrocefalia es de carácter obstructivo
• La hidrocefalia en la fase crónica es de naturaleza comunicante
![Page 45: Hsa1](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062523/587d675c1a28ab32318b5cfd/html5/thumbnails/45.jpg)
Pronóstico• La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad
1- Elevada mortalidad- Inmediata tras la HSA, del 25% (*)- En el primer mes, del 35-45% (*)- La mortalidad se centra en la primera semana
2- Marcadores clínicos de peor evolución:- Disminución inicial del nivel de conciencia- Déficit neurológico focal:
- Vasoespasmo / Resangrado
3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes
Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea
![Page 46: Hsa1](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062523/587d675c1a28ab32318b5cfd/html5/thumbnails/46.jpg)
FIN