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hipertensión. Los datos de estudios de sociedades sometidas a acultura-ción y de migrantes que se desplazaron de un entorno menos urbaniza-do a otro más urbanizado, indican que el entorno contribuye profundamente a la presión arterial. La obesidad y el sobrepeso consti-tuyen factores importantes e independientes del riesgo de sufrir hiper-tensión. Se ha calculado que 60% de los hipertensos tienen sobrepeso >20%. Entre las poblaciones, la prevalencia de hipertensión está vincu-lada con la ingestión de cloruro de sodio en los alimentos, que cuando es intensa, puede intensifi car el incremento de la presión arterial con el paso del tiempo y con el envejecimiento. El consumo de bajas cantida-des de calcio y potasio en los alimentos también puede contribuir al riesgo de hipertensión. La proporción sodio/potasio en la orina consti-tuye un elemento de correlación de mayor peso en la presión arterial, que la participación del sodio o del potasio solos. También pueden con-tribuir a la hipertensión el consumo de alcohol, el estrés psicosocial y los bajos niveles de actividad física.

La adopción, la condición gemelar y estudios familiares corroboran que en las cifras de presión arterial y la hipertensión existe un notable componente hereditario. Estudios familiares en que se hizo control del entorno común, señalan que las posibilidades de herencia en la presión arterial están en límites de 15 a 35%. En estudios de gemelos, la posibi-lidad de herencia en lo tocante a la presión arterial es cercana a 60% en varones y 30 a 40% en mujeres. El incremento de la presión arterial antes de los 55 años se observa con una frecuencia 3.8 veces mayor en perso-nas con un antecedente familiar positivo de hipertensión.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS

En formas mendelianas raras de hipertensión (cuadro 247-5) se han identifi cado variantes genéticas específi cas, pero estas últimas no son aplicables a la mayoría de enfermos

(>98%) de hipertensión esencial. En lo que toca a casi todas las perso-nas, es posible que la hipertensión constituya un trastorno poligénico en el cual la combinación de los genes actúa concertadamente con la expo-sición ambiental, para hacer sólo una pequeña contribución a la presión arterial. Aún más, subgéneros de genes pueden ocasionar fenotipos dife-rentes vinculados con la hipertensión, como es el caso de la obesidad, la dislipidemia y la resistencia a la insulina.

Se han utilizado varias estrategias en la búsqueda de genes específi cos vinculados con la hipertensión. Los modelos animales (que incluyen ratas con crianza selectiva y cepas congénicas de tales animales) constitu-yen una estrategia de gran peso para valorar los loci genéticos y genes que guardan alguna relación con la hipertensión. Las estrategias cartográfi cas comparativas permiten identifi car regiones genómicas sinténicas entre los genomas murinos y de humanos que pudieran participar en la regu-lación de la presión arterial. En estudios de asociación se compararon en algunos sujetos hipertensos y testigos normotensos, alelos diferentes (o combinaciones de alelos en loci diferentes) de genes o regiones cromosó-micas específi cas probablemente involucradas. Pruebas actuales sugieren que los genes que codifi can componentes del sistema de renina-angio-tensina-aldosterona junto con polimorfi smos del angiotensinógeno y de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) pudieran intervenir en la hipertensión y en la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio de los alimentos. Según se piensa, el gen alfa-adducina, o la mayor absorción de sodio por túbulos renales y las variantes de dicho gen pudieran vincularse con la hipertensión y con la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio. Otros genes que quizá intervienen en la hipertensión son los que codifi can el receptor AT1, la aldosterona sintasa y los receptores adrenérgicos β2. Estudios del vínculo al nivel del genoma comprenden marcadores de rastreo rápido de todo el genoma para identifi car loci (no genes específi cos) que se rela-cionan con algún rasgo observable (como la presión arterial) o una enfermedad particular. La estrategia anterior ha sido facilitada por la dis-ponibilidad de matrices multigénicas y el International HapMap. Hasta la fecha no se han podido duplicar los resultados de estudios de genes ele-gibles y, a diferencia de otras enfermedades poligénicas, los estudios de asociación al nivel del genoma han tenido pocos resultados satisfactorios para identifi car las determinantes genéticas de la hipertensión.

Las pruebas preliminares sugieren que también pueden existir deter-minantes genéticos del daño a un órgano efector, atribuibles a la hiper-

CAP ÍTULO 247Vasculopatía hipertensivaTheodore A. Kotchen

La hipertensión es una de las principales enfermedades en seres huma-nos a nivel general. En todo el mundo, cada año ocasiona 7.6 millones de fallecimientos (13 a 15% del total) y representa casi 92 millones de años-vida de discapacidad atribuibles a ella (en el año 2001). La hiper-tensión duplica el riesgo de enfermedades cardiovasculares, que inclu-yen cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease), insufi ciencia congestiva cardiaca (CHF, congestive heart failure), enfermedad cerebro-vascular isquémica y hemorrágica, insufi ciencia renal y arteriopatía periférica. Suele acompañarse de otros factores de riesgo de enfermeda-des cardiovasculares y el riesgo recién mencionado aumenta la carga total de los factores de riesgo. El tratamiento antihipertensivo aminora claramente los riesgos de enfermedad cardiovascular y renal, pero gran-des segmentos de la población de hipertensos no recibe tratamiento o son tratados de manera inadecuada.

EPIDEMIOLOGÍAFactores como las cifras de presión arterial, el incremento de la presión arterial relacionado con la edad y la prevalencia de hipertensión, varían de un país a otro y entre subpoblaciones dentro de un mismo país. La hipertensión está presente en todas las poblaciones, salvo en un pequeño número de sujetos que viven en sociedades primitivas con aislamiento cultural. En sociedades industrializadas, la presión arterial aumenta en forma lenta y sostenida en los primeros dos decenios de la vida. En niños y adolescentes, ella acompaña al crecimiento y la maduración. La presión arterial aumenta en forma gradual con el transcurso del tiempo en niños, adolescentes y adultos jóvenes. En Estados Unidos, la presión arterial sis-tólica promedio es mayor en varones que en mujeres en los comienzos de la edad adulta, aunque en sujetos de mayor edad, el ritmo de incremento de la presión arterial relacionado con el envejecimiento es más marcado en mujeres. En consecuencia, en personas de 60 años y mayores, las pre-siones sistólicas son mayores en mujeres que en varones. En adultos, la presión diastólica también aumenta en forma progresiva hasta que la persona tiene unos 55 años, fecha después de la cual tiende a dismi-nuir. La consecuencia es que se ensancha la presión diferencial o del pul-so (diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica) después de los 60 años. La probabilidad de que una persona de edad madura o avanzada desarrolle hipertensión durante toda su existencia es de 90%.

En Estados Unidos, con base en los resultados de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), casi 30% de los adultos (prevalencia ajustada a edad), lo que equivale como mínimo a 65 millones de personas, sufre hipertensión (defi nida por cualesquiera de los siguien-tes elementos: presión sistólica ≥140 mmHg; presión diastólica ≥90 mmHg y tratamiento con fármacos antihipertensivos). La prevalencia de hipertensión es de 33.5% en sujetos de raza negra sin antepasados latino-americanos; de 28.9% en caucásicos sin antepasados latinoamericanos y de 20.7% en descendientes de latinoamericanos. La posibilidad de hiper-tensión aumenta con el envejecimiento y en sujetos que tienen ≥60 años, la prevalencia es de 65.4%. Datos recientes sugieren que la prevalencia de hipertensión en Estados Unidos posiblemente vaya al alza, tal vez como consecuencia de la mayor frecuencia de obesidad en ese país. La prevalen-cia de hipertensión y las cifras de mortalidad por accidente cerebrovascu-lar (apoplejía) son mayores en la zona sureste de Estados Unidos, que en otras regiones. En los estadounidenses de raza negra, el incremento de la presión arterial surge en fecha más temprana, suele ser más intenso y oca-siona cifras más altas de mortalidad y morbilidad por apoplejía, hipertro-fi a de ventrículo izquierdo, CHF y nefropatía terminal (ESRD, end-stage renal disease), que en estadounidenses de raza blanca.

Los factores ambientales y los genéticos pueden contribuir a las varia-ciones regionales y raciales en la presión arterial y la prevalencia de la

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247Vasculopatía hipertensiva

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tensión. Estudios en familias señalan notable posibilidad de heredar una masa ventricular izquierda particular y se advierte considerable varia-ción individual en las respuestas del corazón a la hipertensión. Estudios en familias y variaciones en los genes elegibles vinculados con daño de riñones sugieren que los factores genéticos también pueden contribuir a la nefropatía hipertensiva. Algunas variantes genéticas específi cas han sido vinculadas con CHD y la apoplejía.

En lo futuro es posible que con los análisis de DNA se puedan identi-fi car anticipadamente los riesgos de cada persona para padecer hiper-tensión y el daño a órganos efectores y también para detectar a quienes responderán a clases específi cas de fármacos antihipertensores. Sin embargo, con la excepción de las raras enfermedades hipertensivas monógenas, todavía no hay certidumbre de las variantes genéticas que ocasionan hipertensión y falta identifi car las fases intermedias por medio de las cuales las variantes modifi can la presión arterial.

MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓNPara plantear datos básicos que permitan entender la patogenia y las opciones terapéuticas de trastornos hipertensivos, será útil conocer fac-tores que intervienen en la regulación de la presión arterial normal y elevada. Los dos factores determinantes de la presión mencionada son el gasto cardiaco y la resistencia periférica (fi g. 247-1). El primer factor (gasto) depende del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca; el volu-men sistólico depende de la contractilidad del miocardio y de la magni-tud del compartimiento vascular. El segundo o resistencia periférica es regido por los cambios funcionales y anatómicos en las arterias de fi no calibre (diámetro interior, 100-400 μm) y arteriolas.

■ VOLUMEN INTRAVASCULAR

El volumen vascular es un factor determinante de la presión arterial, a largo plazo. El sodio es un ion predominantemente extracelular y un determinante primario del volumen extracelular. Cuando el consumo de cloruro de sodio rebasa la capacidad de los riñones para excretar sodio, en el comienzo se expande el volumen intravascular y aumenta el gasto cardiaco. Sin embargo, muchos lechos vasculares (incluidos los riñones y el cerebro) tienen la capacidad de autorregular su fl ujo sanguí-neo y si es necesario conservar de manera constante dicho fl ujo, incluso si aumenta la presión arterial, deberá aumentar la resistencia dentro de ese lecho, con base en la ecuación siguiente:

Flujo sanguíneo = presión a través del lecho vascularresistencia vascular

El incremento inicial de la presión arterial en respuesta a la expansión del volumen vascular pudiera provenir del aumento del gasto cardiaco; sin embargo, con el paso del tiempo, aumenta la resistencia periférica y el gasto cardiaco se revierte y se orienta a lo normal. El efecto del sodio en la presión arterial proviene del hecho de que dicho ion está combinado con cloruro, en tanto que las sales de sodio sin cloruro ejercen mínimo o nulo efecto en la presión arterial. Conforme aumenta la presión arterial en respuesta al consumo de grandes cantidades de cloruro de sodio, se incrementa la excreción del sodio por orina y se conserva el equilibrio de sodio a expensas de un incremento de la presión arterial. El mecanismo de dicho fenómeno de “presión arterial-natriuresis” pudiera comprender un incremento sutil de la fi ltración glomerular, disminución de la capaci-dad de absorción de los túbulos renales y posiblemente elementos hor-monales como el factor natriurético auricular. En personas con menor

capacidad de excretar sodio, se necesitan incrementos mayores de la pre-sión arterial para lograr la natriuresis y el equilibrio de dicho ion.

La hipertensión que depende del cloruro de sodio puede ser conse-cuencia de la menor capacidad del riñón para excretar sodio, por una nefropatía intrínseca o por la mayor producción de una hormona que retenga sodio (mineralocorticoide) que origina una mayor resorción de dicho ion en los túbulos renales. La resorción del sodio por dichas estructuras también puede aumentar cuando se intensifi ca la actividad nerviosa al riñón. En cada una de las situaciones anteriores puede ser necesaria una presión arterial mayor para alcanzar el equilibrio de sodio. Por lo contrario, los trastornos con pérdida de sodio se acompa-ñan de cifras más bajas en la presión arterial. La nefropatía terminal (ESRD, end-stage renal disease) es un ejemplo extremo de hipertensión que depende del volumen. En casi 80% de tales pacientes es posible con-trolar el volumen vascular y la hipertensión, con diálisis adecuada; en otro 20%, el mecanismo de la hipertensión proviene de una mayor acti-vidad del sistema de renina-angiotensina y es posible que reaccione y mejore con el antagonismo farmacológico de dicho sistema.

■ SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

El sistema nervioso autónomo conserva la homeostasia cardiovascular, por la intervención de señales de presión, volumen y de quimiorrecep-tores. Los refl ejos adrenérgicos modulan la presión arterial a breve plazo y la función adrenérgica, concertadamente con factores hormonales y volumétricos y contribuyen a la regulación a largo plazo de la presión arterial. Las tres catecolaminas endógenas son noradrenalina, adrenali-na y dopamina y las tres intervienen en forma importante en la regula-ción cardiovascular tónica y fásica.

Las actividades de los receptores adrenérgicos son mediadas por pro-teínas reguladoras de la unión con el nucleótido guanosina (proteínas G) y por concentraciones intracelulares del segundo mensajero en eta-pas siguientes. Además de la afi nidad y el número de receptores, la reac-tividad fi siológica a las catecolaminas puede ser modifi cada por la efi ciencia del acoplamiento receptor/efector en un sitio “distal” respecto a la unión con el receptor. Los sitios de los receptores son relativamente específi cos, para la sustancia transmisora y para la respuesta que la ocu-pación del sitio receptor desencadena. La noradrenalina y la adrenalina son agonistas de todos los subtipos de receptores adrenérgicos, aunque con diversas afi nidades. Con base en sus características fi siológicas y farmacológicas se ha dividido a los receptores adrenérgicos en dos tipos principales: α y β. Los tipos anteriores se han diferenciado, todavía más, en receptores α1, α2, β1 y β2. Por medio de estudios recientes de clona-ción molecular se han identifi cado más subtipos. Los receptores α son ocupados y activados con mayor avidez por la noradrenalina que por la adrenalina y la situación contraria es válida en el caso de los receptores β. Los receptores α1 están situados en las células postsinápticas en el músculo liso y desencadenan vasoconstricción. Los receptores α2 están en las membranas presinápticas de terminaciones de nervios posgan-glionares que sintetizan noradrenalina. Los receptores α2, cuando son activados por las catecolaminas, actúan como controladores de retroali-mentación negativa, que inhibe la mayor liberación de noradrenalina. En los riñones, la activación de los receptores adrenérgicos α1 intensifi -ca la reabsorción de sodio en los túbulos renales. Clases diferentes de fármacos antihipertensores inhiben los receptores α1 o actúan como agonistas de los receptores α2 y aminoran las señales simpáticas sistémi-cas “de salida”. La activación de los receptores β1 del miocardio estimula la frecuencia y la potencia de las contracciones del corazón y como con-secuencia de ello, aumenta el gasto cardiaco. La activación del receptor β1 también estimula la liberación de renina, por el riñón. Otra clase de antihipertensores actúan al inhibir los receptores β1. La activación de los receptores β2 por parte de la adrenalina relaja el músculo liso de los vasos y los dilata.

Las concentraciones de catecolaminas circulantes pueden modifi car el número de receptores adrenérgicos en diversos tejidos. La disminu-ción del número de receptores puede ser consecuencia de los altos nive-les sostenidos de catecolaminas y brinda una explicación para la menor reactividad (taquifi laxia) a las catecolaminas. Por ejemplo, a menudo se observa hipotensión ortostática en sujetos con feocromocitoma, tal vez porque no se produce la vasoconstricción inducida por noradrenalina al asumir el sujeto la posición erecta. Por el contrario, cuando disminuye

Presión arterial

Gasto cardiaco

Resistencia periférica

Volumen sistólico

Frecuencia cardiaca

Estructura vascular

Función vascular

Figura 247-1 Factores determinantes de la presión arterial.

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Trastornos del aparato cardiovascular

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en forma crónica la concentración de sustancias neurotransmisoras, puede aumentar el número de receptores adrenérgicos (regulación ascendente), con lo cual surge una mayor reactividad al neurotransmi-sor. La administración duradera de fármacos que antagonizan los recep-tores adrenérgicos puede hacer que surja regulación ascendente, es decir, que aumente su número; el hecho de no administrar los fármacos comentados puede originar una situación de hipersensibilidad temporal a los estímulos simpáticos. Por ejemplo, la clonidina es un antihiperten-sor que actúa al nivel cenral como agonista α2 que inhibe los estímulos simpáticos. Con la interrupción repentina de la administración de dicho antihipertensor se produce a veces hipertensión de rebote, tal vez como consecuencia del incremento del número de los receptores α1.

Algunos refl ejos modulan la presión arterial minuto a minuto. Un barorrefl ejo arterial es mediado por terminaciones sensitivas sensibles al estiramiento en los senos carotídeos y en el cayado aórtico. La veloci-dad de descarga de impulsos de tales barorreceptores aumenta con la presión arterial y el efecto neto es una disminución de la estimulación simpática, con lo cual disminuye la presión arterial y se lentifi ca la fre-cuencia cardiaca; el anterior es un mecanismo primario para la correc-ción rápida de las fl uctuaciones agudas de la presión arterial que a veces surgen durante cambios posturales, estrés emocional o fi siológico y cambios en el volumen sanguíneo. A pesar de ello, la actividad de dichos barorreceptores disminuye o se adapta a incrementos sostenidos en la presión arterial, al grado de que ellos son “reajustados” para resistir pre-siones mayores. Los individuos con neuropatía del sistema autónomo en que disminuye la función barorrefl eja pueden tener presiones extraordi-nariamente lábiles con incrementos súbitos episódicos de presión arte-rial difíciles de controlar, junto con la taquicardia.

En personas con peso normal y en las obesas, la hipertensión suele acompañarse de una mayor generación de impulsos simpáticos. Con base en los registros de actividad nerviosa muscular posganglionar (detectada por un microelectrodo introducido en el nervio ciático poplíteo en la pierna), la estimulación simpática tiende a ser mayor en personas hipertensas que en las normotensas. La estimulación simpática aumenta en la hipertensión vinculada con la obesidad y en la que se relaciona con la apnea obstructiva del sueño. Se ha demostrado que la activación de barorreceptores por estimulación eléctrica de los nervios aferentes al seno carotídeo disminuye la presión arterial en sujetos con hipertensión resistente al tratamiento. Los fármacos que antagonizan el sistema nervioso simpático son potentes antihipertensores, lo cual denota que el sistema nervioso simpático interviene por un mecanismo permisivo (aunque no necesariamente causal) en la perpetuación de la hipertensión arterial.

El feocromocitoma es el ejemplo más notable de hipertensión que depende de la mayor producción de catecolaminas, en este caso por un tumor. La presión arterial también puede disminuir por la ablación ope-ratoria del tumor o por tratamiento farmacológico con un antagonista del receptor α1 o con un inhibidor de la tirosina hidroxilasa, del paso limitante de la biosíntesis de catecolaminas.

■ SISTEMA DE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Este sistema contribuye a regular la presión arterial más bien por medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y las propie-dades de retención de sodio, de la aldosterona. La renina es una protea-sa de aspartilo sintetizada en la forma de una proenzima inactiva, la prorrenina. Gran parte de la renina en la circulación es sintetizada en las arteriolas renales aferentes. La prorrenina puede ser secretada en forma directa a la circulación o ser activada dentro de las células secretoras y liberada en la forma de renina activa. El plasma humano contiene dos a cinco veces más prorrenina que renina, pero no hay datos de que la pri-mera contribuya a la actividad fi siológica de tal sistema. Se han identifi -cado tres estímulos primarios de la secreción de renina: 1) menor transporte de cloruro de sodio en la región distal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, que está en relación directa con la arteriola aferente correspondiente (mácula densa); 2) disminución de la presión o el estiramiento dentro de la arteriola renal aferente (mecanismo baro-receptor), y 3) estimulación de tipo simpático de las células reninógenas a través de receptores adrenérgicos β1. Por lo contrario, el aumento del transporte de cloruro de sodio en la porción ascendente gruesa del asa de Henle inhibe la secreción de renina, por un mayor estiramiento den-

tro de la arteriola aferente renal y por antagonismo de los receptores β1. Además, la angiotensina II inhibe directamente la secreción de renina, a causa de la acción de los receptores de tipo 1 de angiotensina II en las células yuxtaglomerulares y la secreción de renina aumenta en reacción al antagonismo farmacológico con ACE o antagonistas de receptores de angiotensina II.

La renina activa, una vez liberada en la circulación, desdobla un sus-trato, el angiotensinógeno, para formar un decapéptido inactivo, la angiotensina I (fi g. 247-2). Una enzima convertidora que se encuentra en la circulación pulmonar (aunque no en forma exclusiva) y que con-vierte la angiotensina I en el octapéptido activo, angiotensina II, al libe-rar el péptido histidil-leucina en la terminación carboxilo. La misma enzima convertidora separa otros péptidos que incluyen (y en conse-cuencia, inactiva) a la bradicinina, un vasodilatador. La angiotensina II, al actuar predominantemente en los receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT1) en las membranas celulares, termina por ser una potente sustancia presora, el principal factor trófi co para la secreción de aldoste-rona por parte de la zona glomerular de las suprarrenales y un mitógeno potente que estimula a las células del músculo liso en los vasos y la pro-liferación de miocitos. La angiotensina II, independientemente de sus efectos hemodinámicos también interviene en la patogenia de la ate-roesclerosis, a través de una acción celular directa en la pared vascular. Se ha identifi cado a un receptor de tipo 2 de la angiotensina II (AT2). Está distribuido ampliamente en los riñones y ejerce efectos funcionales contrarios al del receptor AT1. El receptor AT2 induce vasodilatación, excreción de sodio e inhibición de la proliferación celular y la formación de matriz. Datos experimentales sugieren que el receptor AT2 incremen-ta la remodelación vascular al estimular la apoptosis de las células de músculo liso y contribuye a la regulación de la fi ltración glomerular. El bloqueo del receptor AT1 induce un incremento de la actividad del receptor AT2.

Los tumores que secretan renina son ejemplos claros de hipertensión que depende de dicha sustancia. En los riñones, dichas neoplasias inclu-yen hemangiopericitomas benignos del aparato yuxtaglomerular y en contadas ocasiones, carcinomas renales que comprenden a los tumores de Wilms. Se han descrito carcinomas reninógenos en los pulmones, hígado, páncreas, colon y suprarrenales. En tales casos, además de la ablación del tumor, el tratamiento de la hipertensión incluye fármacos cuya acción se orienta a inhibir la producción o la acción de la angioten-sina II. La hipertensión renovascular es otra forma de incremento ten-

Angiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II

Receptor AT1 Receptor AT2

Renina

Aldosterona

Bradicinina

Péptidosinactivos

ACE-cininasa II

Figura 247-2 Eje renina-angiotensina-aldosterona.

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247Vasculopatía hipertensiva

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sional mediado por renina. La obstrucción de la arteria renal hace que disminuya la presión de riego en riñones y con ello estimula la secreción de renina. Con el transcurso del tiempo y como consecuencia del daño secundario de riñones, dicha forma de hipertensión puede tornarse menos dependiente de la renina.

El angiotensinógeno, la renina y la angiotensina II también son sinte-tizados en muchos tejidos en forma local, incluidos el cerebro, hipófi sis, aorta, arterias, corazón, suprarrenales, riñones, adipocitos, leucocitos, ovarios, testículos, útero, bazo y la piel. La angiotensina II en los tejidos puede ser formada por la actividad enzimática de la renina o por otras proteasas como tonina, quimasa y catepsina. Además del fl ujo sanguí-neo local regulador, la angiotensina II hística es un mitógeno que esti-mula la proliferación y contribuye al modelamiento y la reparación. El exceso de dicho compuesto a nivel hístico puede contribuir a la ateroes-clerosis, la hipertrofi a cardiaca y la insufi ciencia renal y en consecuen-cia, en él pueden actuar fármacos que eviten el daño de órgano “efector”.

La angiotensina II es el factor trófi co primario que regula la síntesis y la secreción de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarre-nal. La síntesis de dicha hormona también depende del potasio y su secreción puede disminuir en sujetos que han perdido potasio. Los incrementos agudos de las concentraciones de hormona adrenocortico-trópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) también hacen que aumente la secreción de aldosterona, pero la ACTH no es un factor tró-pico importante para la regulación de dicha hormona a largo plazo.

La hormona es un mineralocorticoide potente que incrementa la reabsorción de sodio por parte de los conductos de sodio del epitelio, sensibles a amilorida (ENaC, epithelial sodium channels) en la superfi cie apical de las células principales del conducto colector de la corteza renal (cap. 277). La neutralidad eléctrica se conserva por el intercambio de iones de potasio e hidrógeno, por sodio. En consecuencia la mayor secreción de aldosterona puede ocasionar hipopotasemia y alcalosis. La pérdida de potasio puede inhibir la síntesis de aldosterona, razón por la cual clínicamente es necesario corregir la hipopotasemia antes de valo-rar y buscar hiperaldosteronismo en el paciente.

Los receptores de mineralocorticoides también son expresados en el colon, glándulas salivales y glándulas sudoríparas. El cortisol también se une a dichos receptores, pero normalmente actúa como un mineralo-corticoide menos potente que la aldosterona, porque es convertido en esta última por acción de la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogena-sa, de tipo 2. La cortisona no muestra afi nidad por el receptor de mine-ralocorticoides. Un ejemplo importante de hipertensión mediada por mineralocorticoides es el aldosteronismo primario; en él, la síntesis y liberación de aldosterona por las suprarrenales no depende del sistema renina-angiotensina y la expansión volumétrica resultante suprime la liberación de renina.

La aldosterona también actúa en células no epiteliales efectoras. La activación de los receptores de ella, de mineralocorticoides o de ambas hormonas induce alteraciones estructurales y funcionales en el corazón, riñones y vasos sanguíneos y ello ocasiona fi brosis del miocardio, nefroes-clerosis e infl amación y remodelamiento vasculares, tal vez como conse-cuencia del estrés oxidativo. Los efectos anteriores se incrementan por el consumo de grandes cantidades de cloruro de sodio. En modelos en ani-males, las concentraciones elevadas de aldosterona estimulan la fi brosis cardiaca y la hipertrofi a de ventrículo izquierdo y la espironolactona (antagonista de aldosterona) evita la fi brosis mencionada inducida por aldosterona. Los perfi les patológicos de la geometría del ventrículo izquierdo también se han vinculado con incremento de la concentración plasmática de aldosterona en pacientes de hipertensión esencial y tam-bién en aquellos con aldosteronismo primario. En individuos con CHF, la espironolactona en dosis bajas disminuye 30% el riesgo de que la insufi -ciencia cardiaca sea progresiva y surja muerte súbita por causas cardiacas. Las concentraciones circulantes altas de aldosterona, a causa de su efecto hemodinámico en riñones, en sujetos con aldosteronismo primario, pue-den originar hiperfi ltración glomerular y albuminuria. Los efectos renales son reversibles una vez que cesan las consecuencias del exceso de aldoste-rona, por medio de suprarrenalectomía o el uso de espironolactona.

La mayor actividad del sistema de renina-angiotensina-aldosterona no siempre culmina en hipertensión. En reacción a una dieta con poco cloruro de sodio, a causa de la disminución del volumen circulante, es posible conservar la presión arterial y la homeostasia volumétrica por medio de la mayor actividad del sistema mencionado. También se

observa aldosteronismo secundario (es decir, concentraciones más ele-vadas de aldosterona como consecuencia del aumento de la cantidad de renina-angiotensina) en estados de edema como el caso de la insufi cien-cia cardiaca congestiva y hepatopatías, pero no por hipertensión.

■ MECANISMOS VASCULARES

El radio interior y la distensibilidad de las arterias de resistencia también constituyen factores determinantes de la presión arterial. La resistencia al fl ujo varía en sentido inverso a la cuarta potencia del radio y como conse-cuencia, disminuciones pequeñas en el diámetro interior incrementan signifi cativamente la resistencia de la arteria. En sujetos hipertensos, cam-bios estructurales, mecánicos o funcionales pueden disminuir el diámetro interior de arterias fi nas y arteriolas. El término remodelación denota las alteraciones geométricas en la pared del vaso, sin cambios en el volumen interior. La remodelación por hipertrofi a (aumento en el tamaño de las células y del depósito de matriz intercelular) o eutrófi co hace que dismi-nuya el calibre interior del vaso y con ello contribuye a una mayor resis-tencia periférica. También contribuyen al remodelamiento factores como apoptosis, infl amación mínima y fi brosis vascular. El diámetro interior también guarda relación con la elasticidad del vaso. Los vasos con gran elasticidad dan cabida a un volumen mayor, con un cambio relativamente pequeño en su presión, en tanto que el sistema vascular semirrígido pue-de hacer que cualquier aumento del volumen, por mínimo que sea, induzca un incremento relativamente grande de la presión arterial.

Los sujetos hipertensos muestran arterias más rígidas y los pacientes con arterioesclerosis pueden tener en particular presiones sistólicas altas y ensanchamiento de la presión diferencial, como consecuencia de una menor distensibilidad vascular causada por cambios estructurales en la pared de los vasos. Pruebas recientes sugieren que la rigidez arte-rial constituye un factor anticipatorio independiente, de problemas car-diovasculares agudos. En clínica, se cuenta con diversos recursos para valorar la rigidez o la distensibilidad arterial, que incluyen ecografía y resonancia magnética nuclear (MRI).

El transporte iónico por parte de las células de músculo liso vascular puede contribuir a las anomalías propias de la hipertensión en cuanto al tono y la proliferación vasculares, funciones moduladas por el pH intra-celular (pHi). Participan tres mecanismos de transporte iónico en la regulación del pH: 1) intercambio de iones sodio/hidrógeno; 2) inter-cambio de HCO3

–/Cl– que depende de sodio, y 3) intercambio de HCO3

–/Cl– independiente de cationes. Con base en mediciones en tipos celulares que son más accesibles que las células de músculo liso (leuco-citos, eritrocitos, plaquetas, músculo estriado), la actividad del inter-cambiador de Na+-H+ aumenta en la hipertensión y ello puede originar mayor tono vascular, por dos mecanismos. En primer lugar, la mayor penetración del sodio puede hacer que aumente el tono vascular al acti-var el intercambio de Na+/Ca2+ y con ello favorecer el incremento del calcio intracelular. En segundo lugar, pHi mayor intensifi ca la sensibili-dad del calcio del aparato contráctil y ocasiona un incremento de la con-tractilidad en relación con una concentración particular de calcio intracelular. Como aspecto adicional, el incremento del intercambio Na+/H+ puede estimular la proliferación de células del músculo liso vas-cular al intensifi car la sensibilidad a los mitógenos.

La función del endotelio vascular también modula el tono de vasos; el endotelio vascular sintetiza y libera muy diversas sustancias vasoactivas, que incluyen el óxido nítrico, vasodilatador potente. La vasodilatación dependiente del endotelio disminuye en los sujetos hipertensos; tal defi -ciencia suele ser valorada por medio de ecografía de alta resolución antes de la fase hiperémica de la reperfusión y después de ella, transcu-rridos cinco minutos de isquemia del antebrazo. Como otra posibilidad, la vasodilatación que depende de endotelio puede ser valorada en res-puesta a un vasodilatador endoarterial que depende de endotelio, como la acetilcolina en goteo intravascular. La endotelina es un péptido vaso-constrictor producido por el endotelio y los antagonistas de endotelio que son activos después de ingeridos pueden disminuir la presión arte-rial en individuos con hipertensión resistente al tratamiento.

En la actualidad, se desconoce si las anomalías vasculares del trans-porte iónico y la función endotelial que surgen con la hipertensión son modifi caciones primarias o consecuencias de la mayor presión arterial. Pruebas escasas sugieren que la distensibilidad vascular y la vasodilata-ción que depende del endotelio pueden mejorar con ejercicios aeróbi-

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cos, pérdida de peso y antihipertensores. Queda por dilucidar si tales intervenciones modifi can la estructura y rigidez arteriales, por medio de un mecanismo que no depende de la presión arterial y si clases diversas de antihipertensores modifi can en forma preferente la estructura y la función vasculares.

CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA HIPERTENSIÓNLa hipertensión es un factor independiente y predisponente de la insu-fi ciencia cardiaca, la arteriopatía coronaria, la apoplejía (accidente cere-brovascular), nefropatías y arteriopatías periféricas (PAD, peripheral arterial disease).

■ CORAZÓN

Las cardiopatías constituyen la causa más común de muerte en sujetos hipertensos. La cardiopatía por hipertensión es el resultado de adapta-ciones estructurales y funcionales que culminan en hipertrofi a de ventrículo izquierdo, CHF, anormalidades del fl ujo sanguíneo por arte-riopatía coronaria ateroesclerótica y enfermedad microvascular, así como arritmias cardiacas.

Los factores genéticos y los hemodinámicos contribuyen a la hiper-trofi a de ventrículo izquierdo. En la esfera clínica es posible diagnosticar por electrocardiografía la hipertrofi a de ventrículo izquierdo, si bien la ecocardiografía constituye un método más sensible para valorar el espe-sor de la pared de dicha cavidad cardiaca. Los sujetos con hipertrofi a del ventrículo izquierdo están expuestos a un mayor peligro de CHD, apo-plejía, CHF y de muerte súbita. Por medio del control intensivo de la hipertensión es posible que la hipertrofi a de ventrículo izquierdo mues-tre regresión o se revierta y con ello aminore el riesgo de enfermedad cardiovascular. No se ha dilucidado si clases diferentes de fármacos anti-hipertensores tienen un impacto adicional para aminorar la masa del ventrículo izquierdo, independiente de su efecto antihipertensor.

La insufi ciencia congestiva cardiaca pudiera depender de disfunción sistólica, diastólica o una combinación de ambas. Las anomalías de la función diastólica varían desde la cardiopatía asintomática hasta la insufi ciencia cardiaca manifi esta y son comunes en los individuos hipertensos. Los sujetos en insufi ciencia cardiaca diastólica no pierden la fracción de expulsión, que constituye un índice de la función sistólica. Aproximadamente 33% de personas con CHF presentan función sistóli-ca normal pero diastólica anormal. La disfunción diastólica es conse-cuencia temprana de una cardiopatía que depende de la hipertensión y es exacerbada por hipertrofi a del ventrículo izquierdo e isquemia. El cateterismo cardiaco permite la valoración más precisa de la función diastólica. Como otra posibilidad, podrá valorarse la función diastólica por medio de algunos métodos no penetrantes que incluyen ecocardio-grafía y angiografía con radionúclidos.

■ CEREBRO

La apoplejía (o accidente cerebrovascular) ocupa el segundo lugar en frecuencia como causa de muerte a nivel mundial y cada año fallecen cinco millones de personas por ella y 15 millones adicionales tienen apoplejía no letal. El factor de mayor peso en el riesgo de que surja la apoplejía es la hipertensión. En promedio, 85% de las apoplejías pro-vienen de infarto y el resto, de hemorragia intracerebral o subaracnoi-dea. La incidencia de la apoplejía aumenta progresivamente conforme lo hacen las cifras de presión arterial, en particular la presión sistólica en personas mayores de 65 años de edad. El tratamiento de la hipertensión, como hecho corroborado, disminuye la incidencia de accidentes isqué-micos o hemorrágicos.

La hipertensión también se ha acompañado de defi ciencias en las funciones cognitivas en la población de ancianos, y estudios longitudi-nales refuerzan el vínculo entre la hipertensión en la etapa media de la vida y el deterioro cognitivo de la etapa ulterior. La defi ciencia cognitiva y la demencia por hipertensión pueden ser consecuencia de un gran infarto causado por oclusión de un vaso “estratégico” de mayor calibre o múltiples infartos lagunares causados por enfermedad oclusiva de vasos fi nos que culmina en isquemia de la sustancia blanca subcortical. Los datos de algunos estudios en seres humanos sugieren que el tratamiento con antihipertensores brinda efectos benefi ciosos en la función cogniti-va, si bien sigue siendo un terreno activo de investigación.

El fl ujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites amplios de pre-siones arteriales (presión media, de 50-150 mmHg) y ello se debe a un fenómeno llamado autorregulación del fl ujo sanguíneo. En individuos con el síndrome clínico de hipertensión maligna, la encefalopatía depen-de de la falla de la autorregulación de la corriente cerebral en el límite superior de lo normal, con lo cual hay vasodilatación y exceso de riego. Los signos y síntomas de encefalopatía por hipertensión también incluyen cefalea intensa, náuseas y vómitos (a menudo a manera de proyectil), sig-nos neurológicos focales y alteraciones en el estado psíquico. La encefalo-patía hipertensiva sin tratamiento puede evolucionar y llegar al estupor, el coma, las convulsiones y la muerte, en término de horas. Es importante diferenciarla de otros síndromes neurológicos que pueden acompañarse de hipertensión como isquemia cerebral, accidente hemorrágico o trom-bótico, trastornos convulsivos, masas patológicas, hipertensión intracra-neal, delirium tremens, meningitis, porfi ria intermitente aguda, daño postraumático o químico del cerebro y encefalopatía isquémica.

■ RIÑÓN

Los riñones son órganos que pueden recibir los efectos de la hiperten-sión y a su vez ser causa de ella. La nefropatía primaria constituye la entidad más común que origina hipertensión secundaria. Entre los mecanismos de la hipertensión de origen renal están la menor capaci-dad de los riñones para excretar sodio, la secreción excesiva de renina en relación con el estado volumétrico y la hiperactividad del sistema ner-vioso simpático. Por lo contrario, la hipertensión es un factor de riesgo de daño renal y de nefropatía terminal. El mayor riesgo vinculado con la hipertensión arterial es gradual, continuo y persistente en toda la distri-bución de las presiones arteriales por arriba del nivel óptimo. El riesgo de los riñones al parecer guarda una relación más íntima con la presión sistólica que con la diastólica y los varones de raza negra están expuestos en grado mayor que los varones caucásicos al riesgo de presentar ESRD con cualquier cifra de presión arterial. La proteinuria es un marcador fi able de la gravedad de la nefropatía crónica y es un elemento que per-mite conocer anticipadamente su evolución. Los individuos que excre-tan por la orina más de 3 g de proteína/24 h tienen una evolución mucho más rápida, en comparación con aquellos cuya excreción de proteína es menos intensa.

Las lesiones vasculares ateroescleróticas relacionadas con la hiperten-sión en el riñón afectan predominantemente arteriolas preglomerulares, con lo cual surgen cambios isquémicos en los glomérulos y estructuras posglomerulares. El daño glomerular también puede ser consecuencia de lesión directa de los capilares glomerulares causada por riego glo-merular excesivo. Los datos de estudios de daño renal por hipertensión, realizados en animales de experimentación, sugieren que la pérdida de la autorregulación del fl ujo sanguíneo renal al nivel de las arteriolas afe-rentes hace que se transmita mayor presión al glomérulo desprotegido y como consecuencia hay hiperfi ltración, hipertrofi a y fi nalmente esclero-sis glomerular segmentaria. Con la lesión renal progresiva se pierde la autorregulación de la corriente sanguínea por riñones y la fi ltración glo-merular, con lo cual surge un umbral menor por parte de la presión arterial para la aparición de daño de riñones y una curva más inclinada entre la presión arterial y el daño renal. El resultado puede ser un círcu-lo vicioso de daño renal y desaparición de nefronas que culmine en hipertensión más intensa, hiperfi ltración glomerular y mayor daño en los riñones. El cuadro patológico en los glomérulos evoluciona y lle-ga a la glomeruloesclerosis y fi nalmente los túbulos renales pueden mostrar isquemia y atrofi a gradual. La lesión renal que surge en la hiper-tensión maligna consiste en necrosis fi brinoide de la arteriola aferente que a veces se extiende al interior del glomérulo y puede ocasionar necrosis focal del ovillo glomerular.

En la esfera clínica, la macroalbuminuria (proporción de albúmina/creatinina en una muestra de orina obtenida al azar, >300 mg/g) o microalbuminuria (mismo método, con cifras de 30-300 mg/g) son marcadores tempranos de daño renal. También constituyen factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía y de enfermedad cardiovascular.

■ ARTERIAS PERIFÉRICAS

Los vasos sanguíneos, además de contribuir a la patogenia de la hiper-tensión, pueden recibir los efectos de la enfermedad ateroesclerótica que es consecuencia de la hipertensión de larga evolución. Los sujetos hiper-

CAPÍTULO

247Vasculopatía hipertensiva

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tensos con arteriopatía de las extremidades pélvicas están expuestos a un mayor riesgo de presentar en lo futuro enfermedades cardiovasculares. Los individuos con lesiones estenóticas de las extremidades inferiores posiblemente no tengan síntomas, pero uno de los síntomas clásicos de PAD es la claudicación intermitente; se caracteriza por dolor molesto de las pantorrillas o en la región de las nalgas durante la marcha, que cede con el reposo. El índice tarsal/braquial es un recurso útil para valo-rar la presión de la enfermedad arterial y se defi ne por la proporción entre la presión sistólica medida en el tarso y en el brazo, por métodos no penetrantes. El índice tarsal/braquial <0.90 se considera como confi rma-torio del diagnóstico de PAD y depende de la estenosis >50% en uno de los principales vasos de la extremidad pélvica, cuando menos. Algunos estudios sugieren que el índice tarsal/braquial <0.80 proviene de un incremento de la presión arterial, en particular la sistólica.

DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓNDesde la perspectiva epidemiológica no existe una cifra clara de presión arterial que sirva para defi nir a la hipertensión. En los adultos, existe un riesgo continuo cada vez mayor de enfermedad cardiovascular, apople-jía y nefropatía, de uno a otro extremos de las presiones sistólicas y dias-tólicas. En el llamado Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), en el que participaron >350 000 varones, se demostró una infl uencia continua y graduada de la presión sistólica y diastólica en la mortalidad por CHD, que se extendió incluso a presiones sistólicas de 120 mmHg. En forma semejante, los resultados de un metaanálisis que abarcó casi un millón de participantes indican que la mortalidad por cardiopatía isquémica, por apoplejía y por otras causas vasculares guarda relación directa con la cifra de presión arterial, que comienza en 115/75 mmHg, sin que haya evidencia de un nivel “umbral” o defi nitorio. El riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica por cada aumento de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica. En sujetos de mayor edad y ancianos, la presión sistólica y la diferencial son los ele-mentos de mayor peso que permiten anticipar la aparición de enferme-dad cardiovascular, en comparación con la presión diastólica.

En la esfera clínica se puede defi nir a la hipertensión como el nivel de presión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las cifras de morbilidad y mortalidad por presión arterial. En términos generales, los criterios clínicos actuales para defi nir la hipertensión se basan en el promedio de dos o más “lecturas” de presión arterial (sujeto sedente) durante dos o más visitas extrahospitalarias. Una clasifi cación reciente recomienda criterios para defi nir lo que es presión normal, pre-hipertensión, hipertensión (etapas I y II) e hipertensión sistólica aislada, situación frecuente en los ancianos (cuadro 247-1). En niños y adoles-centes por lo regular se defi ne la hipertensión como la presión sistólica, la diastólica o ambas, que siempre están arriba del percentil 95 corres-pondiente a edad, género y talla. Se considera que las presiones entre los percentiles 90 y 95 son prehipertensión y constituyen una indicación para emprender intervenciones en el modo de vida.

En términos generales, las cifras de presión medidas en el domicilio y las cifras de tipo ambulatorio promedio durante 24 horas son menores que las que se miden en una clínica. Los registros de presión de tipo ambulatorio generan múltiples lecturas durante el día y la noche, razón por la cual constituyen una valoración más completa de la “carga” que impone la hipertensión a los vasos, en comparación con el número limi-

tado de lecturas en el consultorio. Datos cada vez mayores indican que las presiones medidas en el domicilio que incluyen las que se miden durante 24 horas, permiten anticipar con mayor exactitud el daño a órga-nos efectores, que las presiones medidas en el consultorio. La presión arterial tiende a ser mayor en las primeras horas de la mañana, poco después de despertar la persona, que en otras horas del día. Precisamente en las primeras horas del día también son más frecuentes el infarto del miocardio y la apoplejía (accidente cerebrovascular). Las presiones medidas durante la noche por lo común son 10 a 20% menores que las del día y la “disminución” tensional nocturna atenuada se acompaña de un mayor riesgo de mostrar enfermedad cardiovascular. Los criterios recomendados para diagnosticar hipertensión son: presión promedio con el sujeto consciente y despierto ≥135/85 mmHg y presión con el suje-to somnoliento ≥120/75 mmHg; los niveles recién señalados son muy cercanos a la cifra de 140/90 mmHg de la presión medida en una clínica.

Se sabe que 15 a 20% de los sujetos con hipertensión en etapa 1 (como se defi ne en el cuadro 247-1) basada en las mediciones de la presión hechas en el consultorio, tienen cifras promedio de tipo ambulatorio <135/85 mmHg. El fenómeno mencionado que en lengua inglesa recibe el nombre de hipertensión de “bata blanca” (por alusión al gremio médi-co) también puede acompañarse de un mayor riesgo de daño en órganos efectores (como hipertrofi a de ventrículo izquierdo, ateroesclerosis de carótida, morbilidad cardiovascular global), aunque en grado menor que el observado en sujetos con mayores cifras de la presión medida en el consultorio y de tipo ambulatorio. Las personas con la hipertensión de “bata blanca” también están expuestas a un mayor peligro de presen-tar hipertensión sostenida.

TRASTORNOS CLÍNICOS DE LA HIPERTENSIÓNCon arreglo a los métodos de selección y defi nición, en 80 a 95% de los sujetos hipertensos se hace el diagnóstico de “hipertensión esencial” (conocida también como hipertensión primaria o idiopática). En 5 a 20% de los pacientes hipertensos restantes, se identifi ca un elemento de fondo “específi co” que hace que aumente la presión arterial (cuadros 247-2 y 247-3). En personas con hipertensión “secundaria” se puede advertir con mayor frecuencia un mecanismo específi co del incremento tensional.

■ HIPERTENSIÓN ESENCIAL

La hipertensión esencial tiende a ser de carácter familiar y posiblemente constituya una consecuencia de la interacción entre factores ambientales y genéticos. La prevalencia de esa forma de hipertensión aumenta con la edad (envejecimiento) y personas que de jóvenes tuvieron presiones arte-riales relativamente altas están expuestas a un mayor peligro de que más adelante presenten hipertensión. Es posible que la hipertensión esencial represente a toda una gama de trastornos con fi siopatologías básicas dife-rentes. En la mayor parte de los individuos con hipertensión establecida es mayor la resistencia periférica y el gasto cardiaco es normal o disminuye; sin embargo, en personas más jóvenes con hipertensión leve o lábil puede aumentar el gasto cardiaco y la resistencia periférica puede ser normal.

Cuando en un gráfi co se compara la actividad de renina plasmática (PRA, plasma renin activity) con la excreción de sodio durante 24 horas, de 10 a 15% de los hipertensos tiene concentraciones elevadas de PRA y 25% tiene PRA en bajas concentraciones. Los pacientes hiperreninémi-cos pueden tener una forma vasoconstrictora de la hipertensión, en tan-

CUADRO 247-1 Clasificación de la presión arterial

ClasificaciónPresión sistólica, en mmHg

Presión diastólica, en mmHg

Normal <120 y <80

Prehipertensión 120–139 u 80–89

Hipertensión en etapa 1 140–159 o 90–99

Hipertensión en etapa 2 ≥160 o ≥100

Hipertensión sistólica aislada ≥140 y <90

Fuente: Con autorización de Chobanian y col.

CUADRO 247-2 Hipertensión sistólica con presión diferencial (del pulso) amplia

1. Menor distensibilidad vascular (arterioesclerosis)

2. Mayor gasto cardiaco

a. Reflujo aórtico

b. Tirotoxicosis

c. Síndrome de corazón hipercinético

d. Fiebre

e. Fístula arteriovenosa

f. Persistencia del conducto arterioso

PARTE 10

Trastornos del aparato cardiovascular

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to que los hiporreninémicos pueden tener hipertensión que depende del volumen vascular. En sujetos con hipertensión esencial se han descrito vínculos inconstantes entre las concentraciones de aldosterona plasmá-tica y la presión arterial. El vínculo entre dicha hormona y la presión es más notable en estadounidenses de raza negra y la actividad de renina plasmática tiende a ser pequeña en estadounidenses de raza negra hipertensos; ello plantea la posibilidad de que los incrementos sutiles en las concentraciones de aldosterona pudieran contribuir a la hiperten-sión, cuando menos en algunos grupos de pacientes que no presentan el aldosteronismo primario franco. Aún más, la espironolactona, un anta-gonista de aldosterona puede ser particularmente efi caz como antihi-pertensor en algunos individuos con hipertensión esencial, incluidos algunos con hipertensión resistente al tratamiento.

■ OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO

(Véase también el cap. 242.) Se advierte un vínculo perfectamente pro-bado entre la obesidad (índice de masa corporal >30 kg/m2) y la hiper-tensión. Aún más, estudios transversales señalan una correlación lineal directa entre el peso corporal (o el índice de masa corporal) y la presión arterial. La grasa de distribución central en el cuerpo constituye un factor determinante de mayor importancia en el incremento tensional, que la grasa periférica. En estudios longitudinales se detectó una correlación directa entre el cambio ponderal y las modifi caciones de presión arterial con el paso del tiempo. Se supo que 60% de los adultos hipertensos tenía sobrepeso mayor de 20%. Se ha defi nido que 60 a 70% de la hipertensión en adultos puede ser atribuible directamente a la adiposidad.

La hipertensión y la dislipidemia suelen aparecer juntas y acompañan a la resistencia a la captación de glucosa estimulada por la insulina. Esta coincidencia de factores de riesgo a menudo (pero no invariablemente) acompaña a la obesidad, en particular la del abdomen. La resistencia a la insulina también se acompaña de un desequilibrio desfavorable en la pro-ducción endotelial de mediadores que regulan la agregación plaquetaria, la coagulación, la fi brinólisis y el tono vascular. Al coincidir los factores de riesgo anteriores aumenta todavía más el peligro de mortalidad por CHD, apoplejía, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Con arreglo a las poblaciones estudiadas y las metodologías usadas para defi nir la resistencia a la insulina, son resistentes a la hormona 25 a 50% de sujetos no obesos no diabéticos pero hipertensos. Se ha califi cado como síndrome metabólico al conjunto de elementos como resistencia a la insulina, obesidad abdominal, hipertensión y dislipidemia. A manera de grupo, también son resistentes a la insulina los parientes de primer grado de sujetos con hipertensión esencial y la hiperinsulinemia (marcador indirecto de la resistencia a la insulina) puede anticipar la aparición fi nal de hipertensión y de enfermedad cardiovascular. El síndrome metabólico en parte es heredado en la forma de un cuadro poligénico, pero la expre-sión del mismo es modifi cada por factores ambientales como el grado de actividad física y la dieta. La sensibilidad a la insulina aumenta y la pre-

sión arterial disminuye en respuesta al adelgazamiento. La aceptación de que los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular tienden a coin-cidir dentro de algunas personas conlleva consecuencias importantes para la valoración y el tratamiento de la hipertensión. La valoración de los sujetos hipertensos y personas en peligro de presentar hipertensión debe incluir las cuantifi caciones del riesgo global de enfermedades car-diovasculares. En forma similar, la introducción de estrategias para modifi car el modo de vida y las farmacoterapias deben abarcar el riesgo global y no simplemente centrarse en la hipertensión.

■ ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA RENAL

Prácticamente todos los trastornos de los riñones pueden ocasionar hipertensión (cuadro 247-3) y las nefropatías constituyen las causas más frecuentes de hipertensión secundaria. La hipertensión aparece en >80% de sujetos en insufi ciencia renal crónica. En términos generales, la hipertensión es más intensa en glomerulopatías que en enfermedades intersticiales como la pielonefritis crónica. Por lo contrario, la hiperten-sión puede ocasionar nefroesclerosis y en algunos casos es difícil decidir si el primer trastorno fue la hipertensión o la nefropatía. La proteinuria >1 000 mg/día y un sedimento activo en orina indican nefropatía pri-maria. En una y otra situaciones los objetivos incluyen controlar la pre-sión arterial y retardar la rapidez de evolución de la disfunción renal.

■ HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

La hipertensión causada por una lesión oclusiva de una arteria renal, lla-mada hipertensión renovascular, constituye una forma potencialmente curable de la hipertensión. En las etapas iniciales, el mecanismo de la hipertensión por lo común depende de la activación del sistema de reni-na-angiotensina. Sin embargo, la actividad de renina y otros componentes del sistema recién mencionado puede aumentar sólo de manera transito-ria; con el paso del tiempo contribuyen a veces a la hipertensión la reten-ción de sodio y el reclutamiento de otros mecanismos que participan en la presión arterial. Dos grupos de pacientes que están en peligro de presen-tar este trastorno son los ancianos arterioescleróticos que poseen alguna placa que obstruye la arteria renal, a menudo en su punto de origen, y también los individuos con displasia fi bromuscular. La ateroesclerosis afecta a la gran mayoría de pacientes de hipertensión renovascular. La displasia fi bromuscular puede aparecer en cualquier edad, pero mues-tra una predilección intensa por mujeres caucásicas jóvenes y la prevalen-cia en ellas es ocho veces mayor que la observada en varones. Se conocen algunas variantes histológicas de la displasia fi bromuscular, que incluyen en la capa media, fi broplasia e hiperplasia, fi broplasia en plano perimedial y la que aparece en la capa íntima. La fi broplasia de la capa media es la variante más común y afecta, en promedio, a 66% de los pacientes. Las lesiones de la displasia fi bromuscular a menudo son bilaterales y a dife-rencia de lo observado con la enfermedad renovascular ateroesclerótica, tienden a afectar zonas más distales de la arteria renal.

CUADRO 247-3 Causas secundarias de hipertensión sistólica y diastólica

Renales Enfermedades del parénquima renal, quistes renales (que incluyen nefropatía poliquística), tumores de riñones (que inclu-yen neoplasias secretoras de renina); uropatía obstructiva

Renovasculares Displasia fibromuscular y trastorno arterioesclerótico

Suprarrenales Aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, deficiencias de 17α-hidroxilasa; 11β-hidroxilasa y 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa (por regaliz), feocromocitoma

Coartación de aorta

Apnea obstructiva del sueño

Preeclampsia/eclampsia

Neurógenas Psicógenas, síndrome diencefálico, disautonomía familiar, polineuritis (por porfiria aguda, saturnismo), hipertensión intra-craneal aguda, sección aguda de médula espinal

Endocrina diversa Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercalcemia, acromegalia

Fármacos Estrógenos en dosis altas, corticoesteroides, descongestivos, anorexígenos, ciclosporina, antidepresivos tricíclicos, inhibido-res de monoaminooxidasa, eritropoyetina, antiinflamatorios no esteroideos, cocaína

Formas mendelianas de hipertensión

Consúltese el cuadro 247-4

CAPÍTULO

247Vasculopatía hipertensiva

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Además de la edad y el género del paciente, algunos datos orientado-res de la anamnesis y la exploración física sugieren el diagnóstico de hipertensión renovascular. Es importante que el clínico piense en la misma entidad en individuos con otras manifestaciones de vasculopatía ateroesclerótica. La mejoría con los antihipertensivos no descarta la existencia del trastorno, pero entre los elementos que plantean la posibi-lidad de hipertensión renovascular están hipertensión grave o resistente al tratamiento, pérdida reciente del control de la hipertensión o hiper-tensión moderadamente intensa de comienzo reciente y deterioro inex-plicable de la función renal o de dicha función, que acompañan al uso de un inhibidor de la ACE. En promedio, la mitad de los pacientes de hipertensión renovascular tiene un soplo en el abdomen o en el fl anco y éste muy probablemente asume importancia hemodinámica si se latera-liza o extiende durante toda la sístole y llega a la diástole.

Si se controla adecuadamente la presión arterial con un régimen sen-cillo con antihipertensores, y la función renal permanece estable, posi-blemente no haya mucho interés en intentar la valoración en busca de estenosis de arteria renal, particularmente en un anciano con enferme-dad ateroesclerótica y cuadros intercurrentes. Los individuos con hiper-tensión de larga evolución, insufi ciencia renal avanzada o diabetes mellitus, posiblemente no obtengan tanto benefi cio de la reparación vascular renal. Los tratamientos médicos más efi caces incluyen el uso de un inhibidor de la ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina II; sin embargo, los fármacos mencionados disminuyen la fi ltración glo-merular en el riñón estenótico, lo cual se debe a dilatación de arteriolas renales eferentes. En presencia de estenosis de ambas arterias renales o estenosis de una de ellas pero que lleva sangre a un riñón solitario, la insufi ciencia renal progresiva puede ser consecuencia del uso de tales fármacos. Como aspecto importante, la insufi ciencia renal suele ser reversible después de interrumpir el uso del fármaco nocivo.

La práctica de estudios imagenológicos será el paso siguiente en la valoración, si se sospecha estenosis de arteria renal y si el cuadro clínico justifi ca intervenciones como la angioplastia renal transluminal percutá-nea (PTRA, percutaneous transluminal renal angioplasty), la colocación de una endoprótesis vascular o la revascularización quirúrgica renal. Como método de detección sistemática es posible valorar el fl ujo sanguí-neo a través de los riñones y para ello utilizar gammagrafía con radionú-clido [131I]-ortoyodohipurato (OIH, orthoiodohippurate) o es posible valorar la fi ltración glomerular con un gammagrama con [99mTc] ácido dietrilentriamino pentaacético (DTPA, diethylenetriamine pentaacetic acid) antes de administrar captopril o después de utilizar una sola dosis (u otro inhibidor de la ACE). Los datos siguientes son congruentes con la positividad de dichos estudios: 1) menor captación relativa por el riñón afectado que contribuye a <40% de la función renal total; 2) captación tardía en el lado afectado, y 3) desaparición tardía del medio de contraste en el lado afectado. En individuos con función renal normal o casi nor-mal, el renograma normal con captopril descarta esencialmente la este-nosis de arteria renal que asuma importancia funcional; sin embargo, su utilidad es escasa en individuos con insufi ciencia renal (depuración de creatinina <20 ml/min) o estenosis de arteria renal bilateral. Conviene practicar más estudios imagenológicos si el gammagrama es positivo. La ecografía Doppler de las arterias renales genera imágenes fi ables de la velocidad de fl ujo por dichos vasos y brinda la oportunidad de “rastrear” la evolución de una lesión con el transcurso del tiempo. Los estudios por lo común son confi rmados en la angiografía, en tanto que los estudios negativos falsos aparecen a menudo particularmente en obesos. La angiografía con resonancia magnética y gadolinio como medio de con-traste genera imágenes claras de la zona proximal de la arteria renal, pero tal vez no identifi que lesiones distales. Una ventaja es la oportunidad de generar imágenes de las arterias renales con un fármaco que no es nefro-tóxico. La arteriografía con medio de contraste sigue siendo el método ideal para valorar e identifi car lesiones de la arteria renal. Entre sus ries-gos posibles están nefrotoxicidad, particularmente en individuos con diabetes mellitus o con insufi ciencia renal preexistente.

En casi la mitad de los sujetos con enfermedad ateroesclerótica se observa a veces algún grado de obstrucción de la arteria renal y se conocen algunas estrategias para valorar la importancia funcional de dicha lesión y así anticipar el efecto de la reparación vascular en el control de la presión arterial y la función de los riñones. Cada estrategia tiene grados variables de sensibilidad y especifi cidad, y un método aislado no es lo bastante fi able para corroborar una relación causal entre una lesión de la arteria renal y la

hipertensión. Las arterias funcionalmente importantes por lo común ocluyen más de 70% del diámetro interior de la arteria renal afectada. En la angiografía, la presencia de vasos colaterales hacia el riñón isquémico sugiere una lesión funcionalmente importante. La proporción de renina con predominio en una vena renal (proporción >1.5 del lado afectado/lado contralateral) posee un valor predictivo de 90% en el caso de una lesión que mejoraría con la reparación vascular; sin embargo, la cifra de resultados negativos falsos en el control de la presión arterial es de 50 a 60%. La medición del gradiente tensional a través de la lesión de la arteria renal no anticipa con certidumbre la respuesta a la reparación vascular.

En el análisis fi nal es necesario individualizar para cada enfermo la deci-sión en cuanto a la reparación vascular, comparándola con el tratamiento médico y el tipo de métodos de reparación. Los sujetos con enfermedad fi bromuscular tienen resultados más favorables que los pacientes de lesio-nes ateroescleróticas, posiblemente por tener menor edad, por ser su hipertensión más breve y mostrar un grado menor de ataque sistémico. Ante la proporción baja de riesgo en comparación con el benefi cio y la cifra grande de buenos resultados (mejoría o cura de la hipertensión en 90% de los enfermos y un índice de 10% de reaparición de la estenosis), la angio-plastia renal transluminal percutánea (PTRA) constituirá el tratamiento inicial más indicado en dichos pacientes. Se podrá emprender la revascu-larización quirúrgica si no se obtienen buenos resultados con PTRA o si existe lesión de una rama. En pacientes ateroescleróticos debe considerarse la reparación vascular si es imposible controlar adecuadamente la presión arterial a pesar del tratamiento médico óptimo o si se deteriora la función renal. Puede preferirse como estrategia inicial la cirugía en sujetos ateroes-cleróticos de menor edad sin enfermedades intercurrentes; sin embargo, en casi todos los pacientes con dicho problema de fondo, con arreglo al sitio de la lesión, las técnicas iniciales por utilizar pueden ser PTRA, colo-cación de endoprótesis o ambos procedimientos. Si ambas son inefi caces puede convenir la revascularización operatoria, si la lesión vascular no puede corregirse con PTRA o una endoprótesis o si, por ejemplo, se necesita una operación de la aorta en forma simultánea para reparar un aneurisma. Está en marcha el estudio clínico con asignación al azar, de tipo prospectivo auspiciado por los National Institutes of Health en Estados Unidos, que compara el tratamiento médico solo con el tratamiento médi-co al que se agrega revascularización renal, en lo que se refi ere al estudio Cardiovascular Outcomes for Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL).

■ ALDOSTERONISMO PRIMARIO

La producción excesiva de aldosterona causada por aldosteronismo pri-mario es una forma potencialmente curable de hipertensión. En sujetos con dicho trastorno primario, la mayor producción de aldosterona no depende del sistema de renina-angiotensina y las consecuencias son retención de sodio, hipertensión, hipopotasemia y disminución de PRA. La prevalencia notifi cada de dicho trastorno varía <2% a casi 15% de las personas hipertensas. En parte, dicha variación depende de la intensidad de los métodos de detección inicial y de los criterios para corroborar el diagnóstico. La anamnesis y la exploración física aportan datos escasos en relación con el diagnóstico. En términos generales, la edad que tiene el sujeto para la fecha del diagnóstico se sitúa entre el tercer y el quinto decenios de la vida. La hipertensión por lo común es leve o moderada pero a veces puede ser intensa; hay que pensar en la presencia de aldoste-ronismo primario en todo sujeto con hipertensión resistente al trata-miento. El incremento tensional en tales pacientes puede acompañarse de intolerancia a la glucosa. Muchos individuos cursan asintomáticos, aunque en ocasiones, pueden aparecer como consecuencia de la alcalosis hipopotasémica, poliuria, polidipsia, paresia o debilidad muscular. En un individuo hipertenso con hipopotasemia no provocada (es decir, sin relación con los diuréticos, con vómitos o diarrea), la prevalencia de aldosteronismo primario se acerca a 40-50%. En personas que reciben diuréticos, el nivel de potasio sérico <3.1 mmol/L (<3.1 meq/L) también plantea la posibilidad de aldosteronismo primario; sin embargo, la con-centración de potasio constituye una prueba insensible e inespecífi ca de detección inicial. No obstante, el potasio sérico es normal en casi 25% de los pacientes que más tarde tienen como hecho comprobado un adeno-ma productor de aldosterona y porcentajes elevados de individuos con el aldosteronismo primario por otras causas no cursan con hipopotasemia. Como dato adicional, la hipertensión hipopotasémica puede ser conse-cuencia del aldosteronismo secundario, otros trastornos hipertensivos inducidos por mineralocorticoides y feocromocitoma.

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Trastornos del aparato cardiovascular

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La proporción entre la aldosterona y la actividad de renina, ambas en plasma (PA/PRA), constituye un método útil de detección sistemática. Las mediciones mencionadas se practican de preferencia en pacientes ambulatorios y por la mañana. Se ha reportado que la proporción >30:1, junto con la concentración de aldosterona plasmática >555 pmol/L (>20 ng/100 ml), posee una sensibilidad de 90% y una especifi cidad de 91% de que se trate de un adenoma productor de aldosterona. En una serie publicada por la Mayo Clinic, la presencia de un adenoma productor de aldosterona se confi rmó más adelante por cirugía en >90% de indivi-duos hipertensos con una proporción PA/PRA ≥20 y una concentración de aldosterona plasmática ≥415 pmol/L (≥15 ng/100 ml). Sin embargo, existen algunas restricciones para interpretar dicha proporción. La cifra umbral o “límite” que califi ca a una proporción como “alta” depende del laboratorio y de la técnica de cuantifi cación. La presencia de cualquier fármaco antihipertensor puede alterar la proporción (los antagonistas de aldosterona, antagonistas de los receptores de angiotensina y los inhi-bidores de la ACE pueden aumentar la concentración de renina, en tan-to que los antagonistas de aldosterona pueden hacer lo mismo con esta última hormona). Entre las recomendaciones actuales está interrumpir el uso de antagonistas de aldosterona durante cuatro semanas, como mínimo, antes de practicar tales mediciones. Se ha reportado que la pro-porción mencionada ha sido útil como método de detección inicial en cuantifi caciones hechas en individuos que reciben sus antihipertensores usuales. La proporción alta, en ausencia de una concentración elevada de aldosterona plasmática, es mucho menos específi ca para detectar aldosteronismo primario, porque muchos individuos con hipertensión esencial tienen bajas concentraciones de renina en tal situación, en par-ticular los estadounidenses de raza negra y los ancianos. En personas en insufi ciencia renal, también puede aumentar la proporción porque dis-minuye la eliminación de aldosterona. En pacientes con una proporción PA/PRA elevada, el diagnóstico de aldosteronismo primario se puede confi rmar al demostrar el hecho de que no suprime la aldosterona plas-mática a <277 pmol/L (<10 ng/100 ml) después del goteo IV de 2 litros de solución salina isotónica en un plazo de cuatro horas; las cifras de aldosterona plasmática después de la venoclisis mencionada, entre 138 y 277 pmol/L (5-10 ng/100 ml), no son determinantes. Otros métodos confi rmatorios comprenden el hecho de no suprimir la aldosterona (con base en criterios específi cos de la prueba), en reacción a una carga de cloruro de sodio por vía oral, fl udrocortisona o captopril.

Algunas anomalías suprarrenales culminan a veces en la aparición del síndrome de aldosteronismo primario y el tratamiento apropiado depen-de de la causa específi ca. Se sabe que 60 a 70% de los pacientes tiene un adenoma suprarrenal productor de aldosterona, que el tumor casi siem-pre está situado en un solo lado y suele medir <3 cm de diámetro. Gran parte de los pacientes restantes de esa categoría tiene hiperplasia cortico-suprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idiopático). En raras ocasio-nes, el aldosteronismo primario puede ser causado por un carcinoma suprarrenal o un cáncer ectópico como sería un arrenoblastoma ovárico. Muchos de los carcinomas productores de aldosterona, a diferencia de los adenomas y de la hiperplasia suprarrenales, producen cantidades excesi-vas de otros esteroides suprarrenales, además de la aldosterona. En el diagnóstico diferencial pueden ser útiles las diferencias funcionales en la secreción de hormona. La biosíntesis de aldosterona reacciona mejor a la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormo-ne) en individuos con adenoma y reaccionan en mayor grado a la angio-tensina, en pacientes de hiperplasia. En consecuencia, los sujetos con adenomas tienden a mostrar un nivel plasmático mayor de aldosterona en las primeras horas de la mañana, que disminuye durante el día y refl eja el ritmo diurno de la ACTH, en tanto que la aldosterona plasmática tiende a aumentar con la posición erecta en individuos con hiperplasia y ello refl eja la reacción postural normal de eje de renina-angiotensina-aldoste-rona. Sin embargo, hay algún traslape o puntos comunes en la capacidad de estas mediciones para diferenciar entre adenoma e hiperplasia.

Es importante practicar la tomografía computarizada (CT, computed tomography) de suprarrenales en todo individuo diagnosticado con aldosteronismo primario. Por medio de CT de alta resolución es posible identifi car tumores incluso de 0.3 cm y muestra positividad en relación con un tumor suprarrenal 90% de las veces. Si no se obtienen resultados diagnósticos con la tomografía comentada es posible detectar el adeno-ma por un gammagrama suprarrenal con 6 β-[131I] yodometil-19-nor-colesterol después de la prueba de supresión con dexametasona (0.5 mg

cada 6 h durante 7 días); sin embargo, la técnica en cuestión tiene menor sensibilidad en lo que toca a adenomas <1.5 cm.

La medición de la aldosterona plasmática en las muestras de sangre venosa de ambas suprarrenales, si la realiza un radiólogo experto, cons-tituye el método más preciso para diferenciar entre las formas unilateral y bilateral de aldosteronismo primario. La sensibilidad y la especifi cidad de la obtención de muestras venosas de suprarrenales (95 y 100%, res-pectivamente), para detectar hipersecreción unilateral de aldosterona, son mejores que las de CT de suprarrenales; las cifras de buenos resulta-dos van de 90 a 96%, y las de complicaciones, <2.5%. Un protocolo muy utilizado comprende la obtención de muestras para medir concentra-ciones de aldosterona y cortisol en respuesta a la estimulación con ACTH. Si la proporción de aldosterona ipsolateral/contralateral es >4 con niveles de cortisol simétricos después de estimulación con ACTH, la situación denotará producción de aldosterona en una suprarrenal.

En términos generales, la hipertensión mejora con la cirugía en suje-tos con adenoma, pero no en pacientes con hiperplasia suprarrenal bila-teral. Con la suprarrenalectomía unilateral, que suele realizarse por medio de laparoscopia, se logra curación en 40 a 70% de sujetos con un adenoma. La cirugía se emprenderá después de controlar la presión arterial y corregir la hipopotasemia. Incluso tres meses después de la operación puede surgir hipoaldosteronismo transitorio que ocasione hiperpotasemia. En ese lapso hay que hacer mediciones seriadas de la concentración de potasio; la hiperpotasemia se tratará con diuréticos eliminadores de potasio y con fl udrocortisona, si es necesario. Los indi-viduos con hiperplasia bilateral deben recibir tratamiento médico. El régimen medicamentoso para ellos y también para los sujetos con un adenoma que no son elegibles para cirugía, debe incluir un antagonista de aldosterona y si es necesario, otros diuréticos que ahorren potasio.

El hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides es un tras-torno dominante autosómico monogénico raro que se caracteriza por hipertensión moderada o intensa, que aparece a menudo desde tempra-na edad. Los pacientes suelen tener un antecedente familiar de accidente hemorrágico desde edad temprana. La hipopotasemia por lo común es mínima o no aparece. En circunstancias normales, la angiotensina II estimula la producción de aldosterona por la zona glomerular de las suprarrenales en tanto que la ACTH estimula la producción de cortisol en la zona fasciculada. A causa de un gen quimérico en el cromosoma 8, la ACTH también regula la secreción de aldosterona por la zona fasci-culada en individuos con hiperaldosteronismo remediable con gluco-corticoides. La consecuencia es la producción excesiva de aldosterona y esteroides híbridos en la zona fasciculada (18-hidroxicortisol y 18-oxo-cortisol) a causa de la oxidación del cortisol. El diagnóstico se confi rma por índice de excreción de tales esteroides híbridos en orina 20 a 30 veces de lo normal, o por métodos genéticos directos. En el aspecto terapéuti-co, la supresión de ACTH con dosis pequeñas de glucocorticoides corri-ge el hiperaldosteronismo, la hipertensión y la hipopotasemia. La espironolactona también constituye una opción terapéutica.

■ SÍNDROME DE CUSHING

(Consúltese también el cap. 342.) El síndrome de Cushing proviene de la producción excesiva de cortisol, por la secreción de ACTH en exceso (por un tumor hipofi sario u otra neoplasia ectópica) o la producción suprarrenal de cortisol que no depende de ACTH. La hipertensión se observa en 75 a 80% de sujetos con el síndrome mencionado. El meca-nismo por el que surge la hipertensión puede depender de la estimula-ción de los receptores de mineralocorticoides por el cortisol y una mayor secreción de otros esteroides suprarrenales. Si se funda la sospecha clínica en características fenotípicas en sujetos que no reciben glucocor-ticoides exógenos, se podrán emprender métodos de detección sistemá-tica en el laboratorio, con medición de los índices de excreción de cortisol libre en la orina, o en orina de 24 horas, o una prueba de supre-sión nocturna con dexametasona. Datos recientes sugieren que el corti-sol salival a fi nales de la noche también es un método sensible y cómodo de detección sistemática inicial. Se necesita la valoración más detallada para confi rmar el diagnóstico e identifi car el origen específi co del sín-drome de Cushing. El tratamiento adecuado depende de la causa.

■ FEOCROMOCITOMA

(Véase también el cap. 343.) Los tumores secretores de catecolaminas están situados en la médula suprarrenal (feocromocitoma) o en tejido

CAPÍTULO

247Vasculopatía hipertensiva

2051

paraganglionar extrasuprarrenal (paraganglioma) y son la causa de hipertensión en 0.05% de pacientes, aproximadamente. En caso de no detectar el feocromocitoma, pueden surgir consecuencias cardiovascu-lares letales. Las manifestaciones clínicas que incluyen hipertensión, provienen más bien del incremento del nivel de catecolaminas circulan-tes, si bien algunos de los tumores pueden secretar otras sustancias vasoactivas. En un porcentaje pequeño de pacientes la adrenalina es la catecolamina predominante que secreta el tumor, y el cuadro inicial en ellos incluye hipotensión y no hipertensión. La sospecha inicial del diag-nóstico se basa en los síntomas, el vínculo de feocromocitoma con otros trastornos o ambos elementos (cuadro 247-4). En promedio, 20% de los feocromocitomas son de tipo familiar, heredados por un mecanismo dominante autosómico. Los feocromocitomas hereditarios pueden acompañar a otros trastornos como neoplasia endocrina múltiple (MEN) de tipos 2A y 2B; enfermedad de von Hippel-Lindau y neurofi -bromatosis (cuadro 247-4). Cada uno de los síndromes anteriores pro-viene de mutaciones específi cas e identifi cables de la línea germinal. Como aspecto adicional, las mutaciones de los genes de succinato des-hidrogenasa acompañan a síndrome de paraganglioma que suele carac-terizarse por paragangliomas de cabeza y cuello. Los estudios de laboratorio incluyen la medición de catecolaminas en orina o plasma. Se cuenta con métodos genéticos de detección para valorar pacientes y parientes sospechosos de tener un feocromocitoma vinculado con un síndrome familiar. El tratamiento defi nitivo de dicha neoplasia es la extirpación quirúrgica y con ella se logra curación en casi 90% de los pacientes.

■ CAUSAS DIVERSAS DE HIPERTENSIÓN

Con frecuencia cada vez mayor se ha identifi cado a la hipertensión cau-sada por apnea obstructiva del sueño (cap. 265). Independientemente de la obesidad, aparece hipertensión en más de la mitad de las personas con dicho tipo de apnea. La intensidad de la hipertensión guarda relación con la de la apnea del sueño. En promedio, 70% de sujetos con la apnea mencionada en líneas anteriores son obesos. La hipertensión vinculada con la apnea obstructiva del sueño es una entidad que debe ser conside-rada en pacientes de hipertensión farmacorresistente y otros con el ante-cedente de ronquido. El diagnóstico se confi rma por polisomnografía. En sujetos obesos el adelgazamiento puede aliviar o curar la apnea del sueño y la hipertensión acompañante. Un tratamiento efi caz en la apnea con tales características es la presión positiva continua de vías respirato-rias (CPAP, continuous positive airway pressure) practicada durante el sueño. Con el uso de CPAP, los sujetos con hipertensión resistente al tratamiento pueden reaccionar mejor a los antihipertensores.

El estrechamiento o coartación de la aorta es la entidad cardiovascular congénita que con mayor frecuencia causa hipertensión (cap. 236). La incidencia del trastorno es de uno a ocho casos por 1 000 nacidos vivos. Por lo regular es esporádica, pero afecta a 35% de niños con síndrome de Turner. Incluso si en la lactancia se corrige quirúrgicamente la lesión anatómica, 30% de sujetos terminará por mostrar hipertensión y están en peligro de presentar arteriopatía coronaria acelerada y trastornos cerebrovasculares agudos. Los sujetos con lesiones menos graves tal vez se diagnostiquen en la etapa de adultos jóvenes. Los signos físicos con-fi rman el diagnóstico e incluyen disminución o retardo de los pulsos

CUADRO 247-4 Formas mendelianas raras de hipertensión

Enfermedad Fenotipo Causa genética

Hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides

Dominante autosómico

Hipopotasemia ausente o leve

Gen de 11β-hidroxilasa/aldosterona quimérico en el cromosoma 8

Deficiencia de 17α-hidroxilasa Recesivo autosómico

Varones: seudohermafroditismo

Mujeres: amenorrea primaria; ausencia de características sexuales secundarias

Mutaciones aleatorias del gen CYP17 en el cromosoma 10

Deficiencia de 11β-hidroxilasa Recesivo autosómico

Masculinización

Mutaciones del gen CYP11B1 en el cromosoma 8q21-q22

Deficiencia de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (síndrome aparente de exceso de mineralocorticoides)

Recesiva autosómica

Hipopotasemia, hiporreninemia e hipoaldosteronemia

Mutaciones en el gen de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa

Síndrome de Liddle Dominante autosómico

Hippotasemia, hiporreninemia, hipoaldosteronemia

Mutación de los genes SCNN1B y SCNN1C de las subunidades de los conductos de sodio epitelial

Seudohipoaldosteronismo de tipo II (síndrome de Gordon)

Dominante autosómico

Hiperpotasemia con filtración glomerular normal

Ligamiento con cromosomas 1q31-q42 y 17p11-q21

Hipertensión exacerbada en el embarazo

Dominante autosómico

Hipertensión intensa en los comienzos del embarazo

Mutación de codón con sentido alterado, con sustitu-ción de serina en el codón 810 (MRL810) por leucina

Nefropatía poliquística Dominante autosómico

Grandes riñones quísticos, insuficiencia renal, quistes en hígado, aneurismas en cerebro y valvulopatía cardiaca

Mutaciones en el gen PKD1 en el cromosoma 16 y en el gen PKD2 en el cromosoma 4

Feocromocitoma Dominante autosómico

a) Neoplasia endocrina múltiple, de tipo 2A Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo

b) Neoplasia endocrina múltiple, de tipo 2B Carcinoma de médula tiroidea, neuromas de mucosas, engrosamiento de nervios corneales, ganglioneuromatosis de tubo digestivo, complexión marfanoide

c) Enfermedad de von Hippel-Lindau Angiomas retinianos, hemangioblastomas del cerebelo y la médula espinal, carcinoma de células renales

d) Neurofibromatosis de tipo 1 Neurofibromas múltiples, manchas café con leche

a) Mutaciones en el protooncogén RET

b) Mutaciones en el protooncogén RET

c) Mutaciones del gen oncosupresor VHL

d) Mutaciones en el gen oncosupresor NF-1

PARTE 10

Trastornos del aparato cardiovascular

2052

femorales y un gradiente de presión sistólica entre el brazo derecho y los miembros pélvicos, y con base en el sitio de la coartación, entre los bra-zos derecho e izquierdo. Puede percibirse en la zona interescapular izquierda un soplo sistólico de expulsión. El diagnóstico se confi rma en ocasiones por radiografías de tórax y ecocardiografía transesofágica. Entre las opciones terapéuticas están la reparación operatoria y la angio-plastia con globo, con colocación de una endoprótesis intravascular o sin ella. Más adelante, la esperanza normal de vida no se cumple en muchos pacientes, pues pueden mostrar hipertensión persistente y morir por cardiopatía isquémica, hemorragia cerebral o un aneurisma aórtico.

Algunas endocrinopatías adicionales como la tiroidopatía y la acro-megalia causan hipertensión. La de tipo diastólico leve puede ser conse-cuencia de hipotiroidismo, en tanto que el hipertiroidismo puede ocasionar hipertensión sistólica. La hipercalcemia de cualquier origen y de ellos el más frecuente el hiperparatiroidismo primario, puede culmi-nar en hipertensión. El alza tensional también puede provenir del consumo de diversos fármacos que se obtienen sin receta médica o con ella.

HIPERTENSIÓN MONÓGENASe han identifi cado diversas formas raras de hipertensión monógena (cuadro 247-4). Ellas se pueden detectar por sus fenotipos característi-cos y en muchos casos el diagnóstico se puede confi rmar por análisis genético. Algunos defectos hereditarios en la biosíntesis y metabolismo de esteroides suprarrenales culminan en hipertensión e hipopotasemia inducidos por mineralocorticoides. En personas con defi ciencia de 17α-hidroxilasa, disminuye la síntesis de hormonas sexuales y de corti-sol (fi g. 247-3). En consecuencia, las personas con este problema no muestran maduración sexual; el cuadro inicial en varones es el seudo-hermafroditismo y en mujeres, amenorrea primaria y ausencia de carac-terísticas sexuales secundarias. Dado que disminuye la retroalimentación

negativa inducida por cortisol en la producción de ACTH por la hipófi -sis, aumenta la síntesis de esteroides suprarrenales estimulada por la ACTH en sentido proximal al bloqueo enzimático. La hipertensión y la hipopotasemia son consecuencia de la síntesis mayor de mineralocor-ticoides en sentido proximal al bloqueo enzimático, en particular la des-oxicorticosterona. La mayor producción de esteroides y en consecuencia, la hipertensión, pueden ser tratadas con dosis pequeñas de glucocorti-coides. La defi ciencia de 11β-hidroxilasa ocasiona un síndrome supra-renogenital con retención de sodio que afecta a uno de cada 100 000 nacidos vivos. El defecto enzimático mencionado hace que disminuya la síntesis de cortisol o aumente la de mineralocorticoides (como desoxi-corticosterona) y haya una “desviación” de la biosíntesis de esteroides que pasa a la vía de los andrógenos. En su forma grave, el síndrome puede aparecer desde etapa temprana de la vida, incluido el periodo neonatal, con virilización y genitales ambiguos en niñas y agrandamien-to del pene en varones, o en niños de mayor edad, pubertad precoz y talla corta. Las manifestaciones iniciales cuando el trastorno se identifi -ca por primera vez en la adolescencia o comienzos de la vida adulta son acné, hirsutismo e irregularidades menstruales en mujeres. La hiperten-sión es menos frecuente en las formas de comienzo tardío. Los pacientes de defi ciencia de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tienen menor capacidad de metabolizar el cortisol hasta la forma de su metabolito inactivo, cortisona y la hipertensión depende de la activación de los receptores de mineralocorticoides por parte del cortisol. El defecto mencionado puede heredarse o adquirirse, como en el caso del ácido glicirrizínico presente en el regaliz. La misma sustancia está en la pasta de algunas marcas de tabaco para mascar. El defecto en el síndrome de Liddle (caps. 45 y 342) es consecuencia de la activación constitucional de los conductos de sodio de epitelio sensibles a amilorida, en la zona distal del túbulo renal, con lo cual es excesiva la absorción de sodio; el síndrome mejora con la amilorida. La hipertensión exacerbada en el embarazo (cap. 7) proviene de la activación del receptor de mineralo-corticoide, por la progesterona.

Mineralocorticoide Glucocorticoide Andrógenos

Colesterol

Pregnenolona 17 OH Pregnenolona

Desoxicortisol

(17α-hidroxilasa)

DHEA

Progesterona

Corticosterona

Aldosterona

Desoxicorticosterona

17 OH Progesterona

Cortisona

Cortisol

Androstenediona Testosterona

(21 hidroxilasa)

(11β-hidroxilasa)

(11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa)

Figura 247-3 Defectos de enzimas en las suprarrenales.

CAPÍTULO

247Vasculopatía hipertensiva

2053

HipertensiónESTUDIO DELPACIENTE

ANAMNESIS La valoración inicial de un enfermo hipertenso debe incluir la anamnesis y la exploración física completas para confir-mar el diagnóstico de hipertensión, identificar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y causas secundarias de hiper-tensión, detectar consecuencias cardiovasculares de la hipertensión y otras enfermedades intercurrentes, valorar el modo de vida prove-niente de la presión arterial y conocer las posibilidades de interven-ción.

Muchos sujetos hipertensos no presentan manifestaciones espe-cíficas atribuibles al incremento tensional. La cefalea, aunque es considerada popularmente como una manifestación de incremento de la presión arterial, aparece por lo común sólo en individuos con hipertensión intensa. De manera característica por la mañana surge una “cefalea por hipertensión” en la región occipital. Otras manifes-taciones inespecíficas que podrían vincularse con el incremento tensional son mareos, palpitaciones, fatiga fácil e impotencia. Al aparecer los síntomas por lo común provienen de enfermedad car-diovascular hipertensiva o de manifestación de hipertensión secun-daria. El cuadro 247-5 incluye características sobresalientes que hay que buscar al interrogar al enfermo hipertenso.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Las mediciones fiables de la presión arterial dependen de la atención que se preste a detalles de la técnica y a características de la cuantificación. Aspectos esenciales son la preparación adecuada de los observadores, la colocación pre-cisa del paciente y la selección de la anchura y longitud del mangui-to. Normas recientes que evitan el empleo del mercurio por posibles problemas de toxicidad han hecho que las mediciones en el consul-torio se realicen con esfigmomanómetros aneroides o con aparatos oscilométricos. Es necesario calibrar periódicamente dichos instru-mentos y confirmar su precisión. Antes de comenzar a medir la presión arterial la persona debe estar sentada tranquilamente en una silla (no en la mesa de exploraciones) con los pies apoyados en el suelo, durante cinco minutos en un entorno tranquilo y privado, con temperatura ambiente cómoda. Se harán en esa posición como mínimo, dos mediciones. El centro del manguito debe estar a nivel del corazón y la anchura del mismo debe ser como mínimo 40% de la superficie del brazo; la longitud del manguito y su cubierta deben rodear como mínimo 80% de la circunferencia del brazo. Es impor-tante prestar atención a la colocación del manguito y del estetosco-pio y la velocidad con que se desinfla el manguito (2 mmHg/s). La presión sistólica es el primero de al menos dos ruidos regulares de Korotkoff de “percusión” y la presión diastólica es el punto en que se perciben los últimos ruidos constantes de Korotkoff. En la prác-

tica común, el diagnóstico de hipertensión por lo común se funda-menta en mediciones con el sujeto sedente, en el consultorio.

Los monitores ambulatorios actuales están totalmente automati-zados, utilizan la técnica oscilométrica y de manera típica están programados para hacer lecturas cada 15 a 30 minutos. La medición seriada de la presión arterial a nivel ambulatorio durante 24 horas permite anticipar con mayor precisión el riesgo de enfermedades cardiovasculares, que las mediciones hechas en el consultorio. Sin embargo, la vigilancia ambulatoria por lo común no se utiliza siste-máticamente en la práctica clínica y suele reservarse para individuos en quienes se sospecha hipertensión “ficticia” o de bata blanca. En Estados Unidos el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ha recomendado la vigilancia ambulatoria para casos de resistencia al tratamiento, hipotensión sintomática, insufi-ciencia del sistema autónomo e hipertensión episódica.

EXPLORACIÓN FÍSICA En primer lugar el explorador se percatará de la complexión corporal, que incluya peso y talla. En el estudio inicial habrá que medir la presión arterial en los dos brazos y de preferencia en las posiciones de decúbito, sedente y de pie, para detectar hipotensión postural. Incluso si el pulso femoral es normal a la palpación, habrá que medir la presión arterial cuando menos una vez en las extremidades pélvicas en sujetos en quienes se iden-tifica hipertensión antes de los 30 años de edad. También se registra la frecuencia cardiaca. Los sujetos hipertensos tienen una mayor prevalencia de fibrilación auricular. Es importante palpar el cuello en busca de agrandamiento de la glándula tiroides y también se valorará a los pacientes en busca de signos de hipotiroidismo e hipertiroidismo. La revisión de los vasos sanguíneos aporta datos de alguna vasculopatía primaria y debe incluir el examen del fondo de ojo, auscultación en busca de soplos en las arterias carótida y femoral y palpación de los pulsos femoral y pedio. La retina es el único tejido en el cual se pueden explorar directamente las arterias y las arteriolas. Conforme se intensifican la hipertensión y la enfer-medad ateroesclerótica, los cambios progresivos en el fondo de ojo comprenden intensificación del reflejo luminoso arteriolar, defectos en los “cruces” arteriovenosos, hemorragia y exudados, y en sujetos con hipertensión maligna, papiledema. La exploración del corazón puede detectar el segundo ruido intenso por cierre de la válvula aórtica y el cuarto ruido de galope atribuido a la contracción auri-cular contra un ventrículo izquierdo poco distensible. La hipertrofia del ventrículo izquierdo se puede detectar por el impulso apical intensificado, sostenido y desplazado hacia afuera. El soplo abdomi-nal, en particular el que se “lateraliza” y se extiende y abarca toda la sístole y parte de la diástole, plantea la posibilidad de hipertensión renovascular. Los riñones de individuos con nefropatía poliquística pueden ser palpados a través del abdomen. La exploración física también incluirá la valoración en busca de signos de insuficiencia cardiaca congestiva y un examen neurológico.

MÉTODOS DE LABORATORIO El cuadro 247-6 incluye los métodos recomendados de laboratorio en la valoración inicial de pacientes CUADRO 247-5 Aspectos sobresalientes en la anamnesis

del enfermo

Duración de la hipertensión

Tratamientos previos: respuestas y efectos adversos

Antecedentes familiares de hipertensión y enfermedades cardiovasculares

Antecedentes alimentarios y psicosociales

Otros factores de riesgo: cambios de peso, dislipidemia, tabaquismo, diabetes e inactividad física

Manifestaciones de hipertensión secundaria: antecedentes de nefropatías; cambio de aspecto; debilidad muscular; crisis de diaforesis, palpitaciones, temblores; sueño errático, ronquidos, somnolencia diurna; síntomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo; uso de fármacos que pueden intensificar la presión arterial

Manifestaciones de daño de órganos efectores: antecedente de ataque isquémico transitorio, apoplejía, ceguera transitoria; angina, infarto del miocardio, insuficiencia congestiva cardiaca; función sexual

Otros cuadros coexistentes

CUADRO 247-6 Estudios básicos de laboratorio para la valoración inicial

Órgano o sistema Prueba

Riñones Análisis microscópico de orina, excreción de albúmina, BUN sérico/creatinina sérica o ambos

Endocrino Sodio, potasio y calcio séricos ¿TSH?

Metabolismo Glucemia con sujeto en ayunas, colesterol total, colesterol de HDL y LDL (a menudo por compu-tadora), triglicéridos

Otros Valor hematócrito, electrocardiograma

Abreviaturas: BUN, nitrógeno ureico en sangre; HDL, LDL, lipoproteínas de densidad alta/baja; TSH, hormona tiroestimulante.

PARTE 10

Trastornos del aparato cardiovascular

2054

hipertensos. Después de que se inicia el uso de un nuevo antihiper-tensivo habrá que repetir las mediciones de la función renal, de elec-trólitos séricos, glucosa con sujeto en ayunas y lípidos, y tal esquema se repetirá cada año o con mayor frecuencia si así está indicado clíni-camente. Los estudios más extensos de laboratorio convienen en sujetos con hipertensión al parecer farmacorresistente o cuando la valoración clínica sugiere una forma secundaria de hipertensión.

HipertensiónTRATAMIENTO

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La práctica de estilos o modos de vida que influyen positivamente en la presión arterial tiene trascendencia en la prevención y el tratamiento de la hiperten-sión. Se recomienda realizar modificaciones en el estilo de vida orientadas a la salud en persona con prehipertensión y como com-plemento de la farmacoterapia en sujetos hipertensos. Tales inter-venciones deben orientarse a superar el riesgo global de enfermedad cardiovascular. La trascendencia que tienen las intervenciones o modificaciones del modo de vida en la presión arterial es más nota-ble en personas hipertensas, pero en investigaciones a corto plazo se ha demostrado que el adelgazamiento y la disminución del consu-mo de cloruro de sodio en los alimentos evitan la aparición de hipertensión. En sujetos hipertensos, incluso si con las intervencio-nes no se disminuye en grado suficiente la presión arterial como para evitar la farmacoterapia, puede ser menor el número de fárma-cos o dosis necesarias para el control de la presión arterial. Las modificaciones alimentarias que disminuyen de manera eficaz la presión arterial son el adelgazamiento, la disminución del consumo de cloruro de sodio, mayor consumo de potasio, la moderación del consumo de alcohol y un perfil alimentario sano, en forma global (cuadro 247-7).

La prevención y el tratamiento de la obesidad son importantes para disminuir los riesgos de hipertensión y enfermedades cardio-vasculares. En investigaciones a corto plazo incluso las disminucio-nes de poca monta en el peso pueden hacer que disminuya la presión arterial y aumente la sensibilidad a la insulina. Se han obser-vado disminuciones promedio en la presión arterial de 6.3/3.1 mmHg con una disminución en el peso corporal medio de 9.2 kg. Las acti-vidades físicas regulares facilitan la pérdida ponderal, disminuyen la presión arterial y aminoran el riesgo global de enfermedades car-diovasculares. La presión arterial puede disminuir con 30 min de actividad física moderadamente intensa como sería la marcha per-sistentemente activa seis a siete días a la semana o con entrenamien-tos menos frecuentes pero más intensos.

Hay gran variabilidad individual en la sensibilidad de la presión arterial al NaCl y pudiera tener origen genético. Con base en resul-tados de metaanálisis, disminuir la presión arterial al limitar el consumo diario de cloruro de sodio a 4.4-7.4 g (75-125 meq) permi-

tió disminuciones de la presión arterial de 3.7-4.9/0.9-2.9 mmHg en sujetos hipertensos y disminuciones menores en personas normo-tensas. Se ha demostrado que disminuir el consumo de cloruro de sodio con los alimentos aminora el riesgo de trastornos cardiovas-culares agudos, a largo plazo, en adultos con “prehipertensión”. Los complementos de potasio y calcio generaron efectos inconstantes y de poca monta contra la hipertensión, e independientemente de la presión arterial, los complementos de potasio pudieran disminuir la mortalidad por apoplejía (accidente cerebrovascular). El consumo de bebidas alcohólicas en personas que ingieren tres o cuatro copas al día (una copa corriente contiene en promedio 14 g de etanol), se acompaña de presiones más altas arteriales y la disminución del consumo de tales bebidas, ocasiona disminución de la presión arte-rial. En personas con nefropatía avanzada, la restricción de proteí-nas en alimentos pudiera tener un efecto pequeño para aplacar el daño renal al aminorar la transmisión intrarrenal de la presión arte-rial sistémica.

Los datos de la investigación Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) demostraron convincentemente que el con-sumo de una dieta con abundantes frutas, verduras y productos lácteos con poca grasa, durante un lapso de ocho semanas disminu-yó la presión arterial de sujetos con presiones en la franja alta de lo normal o con hipertensión leve. La disminución del consumo diario de cloruro de sodio a <6 g (100 meq) intensificó el efecto de la dieta en la presión arterial. Las frutas y las verduras son fuentes de abun-dante potasio, magnesio y fibra vegetal, y los productos lácteos constituyen una fuente importante de calcio.

FARMACOTERAPIA La farmacoterapia es recomendable en perso-nas con presiones arteriales ≥140/90 mmHg. El grado de beneficio obtenido de tales fármacos depende de la magnitud de la disminu-ción de la presión arterial. La disminución de 10 a 12 mmHg de la presión sistólica y de 5 a 6 mmHg en la diastólica confiere las dismi-nuciones relativas de riesgo de 35 a 40% para el caso de la apoplejía y 12 a 16% para la cardiopatía congestiva en término de cinco años de haber comenzado el tratamiento. Disminuyó a la mitad el riesgo de insuficiencia cardiaca. El control de la hipertensión constituye la intervención aislada más eficaz para lentificar la evolución de nefro-patía crónica por hipertensión.

Se advierte notable variación en las respuestas individuales a cla-ses diferentes de fármacos antihipertensivos y la magnitud de la respuesta a cualquier agente aislado pudiera quedar frenada por la activación de mecanismos contrarreguladores que se oponen al efecto hipotensor del fármaco. Muchos de los productos disponibles disminuyen 7 a 13 mmHg de la presión sistólica y 4 a 8 mmHg la presión diastólica, después de corregir el efecto placebo. Con mayor frecuencia, se necesitan combinaciones de fármacos que posean mecanismos antihipertensores complementarios para lograr la dis-minución de la presión arterial como objetivo. La selección de los medicamentos antihipertensores y combinaciones de los mismos deben individualizarse y tomar en consideración edad, intensidad de la hipertensión, otros factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular, cuadros intercurrentes y consideraciones prácticas respec-to a costos, efectos adversos y frecuencia de dosificación (cuadro 247-8).

Diuréticos Dosis pequeñas de diuréticos tiazídicos suelen utilizarse como recursos de primera línea, solos o combinados con otros anti-hipertensores. Las tiazidas inhiben la bomba de sodio/cloruro en la porción distal del túbulo contorneado y con ello intensifican la excre-ción de sodio. A largo plazo también actúan como vasodilatadores. Son fármacos inocuos, eficaces, baratos y disminuyen la frecuencia de problemas clínicos agudos. Generan efectos hipotensores adicio-nales cuando se combinan con bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers). A diferencia de ello, es menos eficaz la adición de un diurético a un bloqueador de conductos de calcio. Las dosis usuales de hidroclorotiazida varían de 6.25 a 50 mg/día. Ante la mayor incidencia de efectos metabólicos adversos (hipopotasemia,

CUADRO 247-7 Modificaciones en el modo de vida para controlar la hipertensión

Disminución de peso Alcanzar y conservar BMI <25 mg/m2

Disminución de sal de mesa en los alimentos

<6 g de NaCl/día

Adaptar el plan dietético de tipo DASH

Dieta con abundantes frutas, verduras, y productos lácteos con poca grasa y un menor contenido de grasas saturadas y totales

Moderación del consu-mo de bebidas alcohó-licas

Para sujetos que consumen alcohol, es importante que ingieran ≤2 copas/día en varones y ≤1 copa/día en mujeres

Actividad física Actividad aeróbica regular como la marcha acelerada y constante durante 30 minutos/día

Abreviaturas: BMI, índice de masa corporal; DASH, Estrategias Alimentarias para Interrumpir la Hipertensión (estudio).

CAPÍTULO

247Vasculopatía hipertensiva

2055

resistencia a la insulina y mayor nivel de colesterol), por lo regular no se recomiendan dosis mayores. La amilorida y el triamtereno, dos diuréticos ahorradores de potasio, actúan al inhibir los conductos de sodio epiteliales en la zona distal de la nefrona. Ambos fármacos son antihipertensores débiles, pero pueden utilizarse en combinación con una tiazida para proteger de la hipopotasemia. El sitio principal en que actúan los diuréticos con acción en asa de Henle es el cotranspor-

tador de Na+-K+-2Cl– en la porción ascendente gruesa del asa men-cionada. Los diuréticos con acción en dicha asa por lo común se reservan para sujetos hipertensos con disminución de la filtración glomerular [que se refleja en cifras de creatinina sérica >220 μmol/L (>2.5 mg/100 ml)], insuficiencia congestiva cardiaca o retención de sodio y edema de otras causas, como la administración de un vasodi-latador potente como el minoxidilo.

CUADRO 247-8 Ejemplo de fármacos orales utilizados para tratar la hipertensión

Clase de fármacos Ejemplos

Dosis diaria total usual (frecuencia de administración/día) Otras indicaciones

Contraindicaciones/aspectos de cautela

Diuréticos Tiazidas Hidroclorotiazida

Clortalidona

6.25-50 mg (1-2)

25-50 mg (1)

Diabetes, dislipidemia, hiperurice-mia, gota, hipopotasemia

Diuréticos con acción en asa de Henle

Furosemida 40-80 mg (2-3) CHF por disfunción sistólica, insu-ficiencia renal

Diabetes, dislipidemia, hiperurice-mia, gota, hipopotasemia

Ácido etacrínico 50-100 mg (2-3) Antagonistas

de aldosteronaEspironolactona

Eplerenona

25-100 mg (1-2)

50-100 mg (1-2)

CHF por disfunción sistólica, aldosteronismo primario

Insuficiencia renal, hiperpotasemia

Diuréticos que retienen potasio

Amilorida 5-10 mg (1-2) Insuficiencia renal, hiperpotasemia

Triamtereno 50-100 mg (1-2)

Bloqueadores β Cardioselectivos Atenolol 25-100 mg (1) Angina, CHF por disfunción sistó-

lica, estado ulterior al infarto del miocardio, taquicardia sinusal, taquiarritmias ventriculares

Asma, EPOC, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grados, síndrome de disfunción sinusal

Metoprolol 25-100 mg (1-2) No selectivos Propranolol 40-160 mg (2)

Propranolol LA 60-180 (1)

Acción α/β combinadas

Labetalol 200-800 mg (2) ¿Después de infarto de miocardio? CHF

Carvedilol 12.5-50 mg (2)

Antagonistas α Selectivos Prazosina 2-20 mg (2-3) Prostatismo

Doxazosina 1-16 mg (1)Terazosina 1-10 mg (1-2)

No selectivos Fenoxibenzamina 20-120 mg (2-3) Feocromocitoma

Simpatolíticos Con acción central Clonidina 0.1-0.6 mg (2)

Clonidina en parche 0.1-0.3 mg (1/semana)Metildopa 250-1 000 mg (2)Reserpina 0.05-0.25 mg (1)

Guanfacina 0.5-2 mg (1)

Inhibidores de la ACE Captopril 25-200 mg (2) Estado ulterior a infarto del miocardio, síndromes coronarios, CHF con fracción pequeña de expulsión, nefropatía

Insuficiencia renal aguda, estenosis de ambas arterias renales, embara-zo, hiperpotasemia

Lisinopril 10-40 mg (1)

Ramipril 2.5-20 mg (1-2)

Antagonistas de angiotensina II

Losartán 25-100 mg (1-2) CHF con fracción pequeña de expulsión, nefropatía, tos, por inhibidor de ACE

Insuficiencia renal, estenosis de ambas arterias renales, embarazo, hiperpotasemia

Valsartán 80-320 mg (1)Candesartán 2-32 mg (1-2)

Inhibidores de renina Aliskiren 150-300 mg (1) Nefropatía diabética Embarazo

Antagonistas de calcio

Dihidropiridina Nifedipino (larga acción) 30-60 mg (1) No dihidropiridínicos Verapamilo (larga acción) 120-360 mg (1-2) Estado ulterior a infarto

de miocardio, taquicardias supraventriculares, angina

Bloqueo cardiaco de segundo o tercer gradoDiltiazem (larga acción) 180-420 mg (1)

Vasodilatadores directos Hidralazina Minoxidilo

25-100 mg (2)

2.5-80 mg (1-2)

Arteriopatía coronaria grave

*Al comenzar el tratamiento es preferible usar dosis menores en ancianos y combinaciones escogidas de antihipertensores.Abreviaturas: ACE, enzima convertidora de angiotensina; CHF, insuficiencia congestiva cardiaca; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MI, infarto del miocardio.

PARTE 10

Trastornos del aparato cardiovascular

2056

Antagonistas del sistema de renina-angiotensina Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen la producción de angiotensina II, incrementan los niveles de bradicinina y aminoran la actividad del sistema nervioso simpático. Los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) generan el bloqueo selectivo de los receptores AT1 y el efecto de la angiotensina II en los receptores AT2 no bloqueados puede intensificar su acción hipotensora. Los dos tipos de fármacos son eficaces como antihipertensores y pueden utilizarse solos o en combinación con diuréticos, antagonistas de calcio y blo-queadores α. Se ha demostrado que los ACEI y ARB mejoran la acción de la insulina y aplacan los efectos adversos de los diuréticos en el metabolismo de glucosa. La trascendencia global en la incidencia de diabetes es pequeña, en comparación con el amlodipino (un anta-gonista de calcio), pero se ha demostrado que el valsartán (un ARB) aminora el riesgo de que surja diabetes en sujetos hipertensos de alto riesgo. Las combinaciones de los dos tipos de fármacos son menos eficaces para disminuir la presión arterial, que lo que se observa cuan-do uno u otro tipo de fármaco se combina con otros medicamentos. En sujetos con vasculopatía o con riesgo grande de diabetes, la com-binación de los dos tipos de fármacos ha originado un número mayor de trastornos adversos (como muerte de origen cardiovascular, infar-to del miocardio, apoplejía y hospitalización por insuficiencia cardia-ca), sin aumento en los beneficios. Sin embargo, en individuos hipertensos que tienen proteinuria, datos preliminares sugieren que la disminución de esta última con la combinación de ACEI/ARB puede ser más eficaz que el uso de cualquiera de los dos fármacos solo.

Las reacciones adversas de ACEI y ARB incluyen insuficiencia funcional de riñones a causa de dilatación de la arteriola eferente, en un órgano con una lesión estenótica de la arteria renal. Otros cua-dros predisponentes que se añaden a la insuficiencia renal inducida por tales fármacos comprenden deshidratación, insuficiencia car-diaca congestiva y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos. En alrededor de 15% de los pacientes aparece tos seca y se detecta angioedema en <1% de personas que reciben ACEI. Este último trastorno aparece más a menudo en individuos de origen asiático y más frecuentemente en estadounidenses de raza negra que en per-sonas caucásicas. Otro efecto adverso ocasional de los ACEI y ARB es la hiperpotasemia por hipoaldosteronismo.

En la práctica se ha introducido una nueva estrategia para anta-gonizar el sistema de renina-angiotensina en el tratamiento de la hipertensión y son los inhibidores directos de la renina. El bloqueo del sistema de renina-angiotensina es más completo con los inhibi-dores de la renina que con ACEI o ARB. El aliskiren es el primero de una categoría de inhibidores competitivos no péptidos orales, de la actividad enzimática de la renina. La administración de aliskiren en monoterapia al parecer tiene la misma eficacia de los ACEI o ARB para disminuir la presión arterial, pero no es más eficaz. Es posible alcanzar disminuciones mayores de la presión cuando se combina el aliskiren con un diurético tiazídico, un ACEI, un ARB o antagonistas del calcio. En la actualidad se considera que el aliskiren no es un antihipertensor de primera línea.

Antagonistas de aldosterona La espironolactona es un antagonista no selectivo de aldosterona que puede utilizarse solo o en combinación con un diurético tiazídico. Puede ser particularmente eficaz en sujetos con hipertensión esencial hiporreninémica, hipertensión resistente al tratamiento y aldosteronismo primario. En personas con CHF, la espironolactona en dosis pequeñas aminora la tasa de mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca cuando se agrega al trata-miento corriente a base de ACEI, digoxina y diuréticos con acción en asa de Henle. La espironolactona se une a los receptores de progeste-rona y de andrógenos, razón por la cual sus efectos adversos pueden ser ginecomastia, impotencia y anormalidades menstruales. La eplere-nona es un nuevo fármaco que no ocasiona dichos efectos, pues es un antagonista selectivo de aldosterona. En fecha reciente se ha aprobado su uso en Estados Unidos para tratar la hipertensión.

Bloqueadores β Los antagonistas del receptor adrenérgico β dis-minuyen la presión arterial al aminorar el gasto cardiaco, por lenti-ficación de la frecuencia cardiaca y disminución de la contractilidad.

Otros mecanismos propuestos por los cuales los bloqueadores β disminuyen la presión arterial incluyen un efecto en el sistema ner-vioso central e inhibición de la liberación de renina. Los fármacos de esta categoría son particularmente eficaces en sujetos hipertensos con taquicardia y su potencia hipotensora es intensificada si se administran junto con un diurético. En dosis pequeñas, algunos bloqueadores β inhiben de manera selectiva los receptores β1 car-diacos y ejercen menor influencia en los receptores β2 en las células de músculo liso de bronquios y vasos; sin embargo, al parecer no existe diferencia en la potencia antihipertensora de bloqueadores β cardioselectivos y no selectivos. Algunos bloqueadores β poseen actividad simpaticomimética intrínseca, de la cual no se sabe si constituye una ventaja o desventaja global en el tratamiento cardio-lógico. Los bloqueadores β sin actividad simpaticomimética dismi-nuyen la cifra de muerte súbita, mortalidad global e infarto recurrente del miocardio. En personas con CHF se ha demostrado que los bloqueadores β disminuyen los riesgos de hospitalización y mortalidad. El carvedilol y el labetalol bloquean los receptores adre-nérgicos β y los α periféricos. No se han dilucidado las posibles ventajas de combinar los bloqueos adrenérgicos β y α para tratar la hipertensión.

Bloqueadores adrenérgicos α Los antagonistas selectivos de receptores adrenérgicos α a nivel postsináptico disminuyen la pre-sión arterial al aminorar la resistencia vascular periférica. Son anti-hipertensores eficaces que se pueden utilizar solos o en combinación con otros fármacos. Sin embargo, en estudios hechos en sujetos hipertensos, el bloqueo α no disminuyó la morbilidad y la mortali-dad cardiovasculares ni brindó toda la protección necesaria contra CHF como lo hicieron otras clases de antihipertensores. Los fárma-cos de esta categoría también son eficaces para tratar síntomas de la zona inferior de vías urinarias en varones con hipertrofia prostática. Los antagonistas de receptores adrenérgicos α no selectivos se unen a los receptores postsinápticos y presinápticos y se utilizan predomi-nantemente para el tratamiento de sujetos con feocromocitoma.

Simpaticolíticos Los agonistas α2 simpáticos con acción central disminuyen la resistencia periférica al inhibir la estimulación sim-pática centrífuga. Pueden ser particularmente útiles en sujetos con neuropatía del sistema autónomo, que muestran amplias variacio-nes en la presión arterial por desnervación de barorreceptores. Entre sus efectos molestos están somnolencia, xerostomía y cuando se abandona su uso, hipertensión de rebote. Los simpaticolíticos periféricos disminuyen la resistencia periférica y la constricción venosa al agotar la noradrenalina en la terminación nerviosa. Pueden ser antihipertensores eficaces, pero su utilidad es frenada por manifestaciones como la hipotensión ortostática, la disfunción sexual e innumerables interacciones medicamentosas.

Antagonistas de los conductos de calcio Los antagonistas de calcio disminuyen la resistencia vascular al bloquear el canal L, lo cual ami-nora la concentración intracelular de calcio y también la vasocons-tricción; se trata de un grupo heterogéneo de fármacos que incluye algunos de las tres clases siguientes: fenialquilaminas (verapamil); benzotiazepinas (diltiazem) y 1,4-dihidropiridinas (productos simi-lares al nifedipino). Solos o en combinación con otros fármacos (como ACEI, bloqueadores β y bloqueadores adrenérgicos α1), los antagonistas de calcio disminuyen eficazmente la presión arterial; sin embargo, no se sabe si adicionar un diurético a un antagonista del calcio permite una disminución todavía mayor de la presión arterial. Los efectos adversos como hiperemia, cefalea y edema con la dihi-dropiridina, dependen de su potencia como dilatadores arteriolares; el edema surge por un incremento en los gradientes de presión trans-capilares y no por la retención neta de sodio y agua.

Vasodilatadores directos Los compuestos de esta categoría dismi-nuyen la resistencia periférica y de manera concomitante activan mecanismos que “defienden” la presión arterial, en particular el sistema nervioso simpático, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona y la retención de sodio. Por lo común no se les conside-ra fármacos de primera línea, pero son más eficaces si se añaden a

CAPÍTULO

247Vasculopatía hipertensiva

2057

una combinación que incluya un diurético y un antagonista β. La hidralazina es un potente vasodilatador directo con acciones antioxidantes y de intensificación del óxido nítrico y el minoxidilo es un fármaco particularmente potente que se usa muy a menudo en sujetos con insuficiencia renal, resistentes a todos los demás fárma-cos. La hidralazina puede inducir un síndrome similar al lupus y entre los efectos adversos del minoxidilo están hipertricosis y derra-me pericárdico.

COMPARACIONES ENTRE LOS ANTIHIPERTENSORES Con base en los resultados agrupados de estudios en humanos, los metaanálisis de la eficacia de clases diversas de antihipertensores sugieren que son equivalentes esencialmente los efectos hipotensores de las seis clases siguientes principales de ellos cuando se utilizan solos: diuré-ticos tiazídicos, bloqueadores β como ACEI, ARB, antagonistas de calcio y bloqueadores α2. En promedio, las dosis ordinarias de casi todos los antihipertensores disminuyen 8-10/4-7 mmHg la presión arterial; sin embargo, a veces hay diferencias en la reactividad, entre los subgrupos. Los pacientes más jóvenes pueden tener mayor res-puesta a los bloqueadores β y los ACEI, en tanto que quienes tienen más de 50 años pueden tener una mayor reactividad a los diuréticos y los antagonistas de calcio. Se advierte una relación limitada entre la renina plasmática y la respuesta de la presión arterial. Los sujetos con hipertensión hiperreninémica pueden reaccionar en grado mayor a los ACEI y ARB que a otras clases de fármacos, en tanto que los pacientes con hipertensión hiporreninémica reaccionan más a los diuréticos y los antagonistas de calcio. Los estadounidenses de raza negra hipertensos tienden a mostrar hiporreninemia y necesi-tar dosis mayores de ACEI y ARB que los sujetos caucásicos para el control óptimo de la presión arterial, aunque dicha diferencia queda abolida cuando se combinan los fármacos mencionados con un diurético. Los bloqueadores β también al parecer son menos efica-ces que los diuréticos tiazídicos en los estadounidenses de raza negra, que en personas que no pertenecen a esa etnia. La identifica-ción de las variantes genéticas que influyen en la reactividad de la presión arterial posiblemente siente una base racional para la selec-ción de una clase específica de antihipertensor para un paciente individual. Los estudios farmacogenéticos incipientes que utilizaban la estrategia de un gen “elegible” o candidato o rastreos a nivel de genoma han señalado vínculos de los polimorfismos génicos con la reactividad de la presión arterial a antihipertensores específicos. Sin embargo, los efectos notificados por lo regular han sido demasiado pequeños como para modificar las decisiones clínicas y en nuevos estudios tendrían que confirmarse los polimorfismos vinculados. En la actualidad, en términos prácticos, la presencia de entidades intercurrentes suele influir en la selección de los antihipertensores.

Los datos de un metaanálisis reciente que incluyó más de 30 inves-tigaciones con asignación al azar de medicamentos antihipertensores señalaron que para una disminución particular de la presión arterial, las principales clases de fármacos al parecer generaron efectos netos globales similares en los trastornos cardiovasculares totales de tipo agudo. En hipertensos no diabéticos y en los diabéticos, en casi todos los estudios no se demostraron diferencias significativas en los pun-tos finales cardiovasculares con diferentes regímenes medicamento-sos, en la medida en que se lograran disminuciones equivalentes de la presión arterial. Por ejemplo, en el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) se demostró que la cifra de fallecimientos por cardiopatía coronaria y la aparición de infarto del miocardio no letal, así como la mortali-dad global, eran prácticamente idénticas en sujetos hipertensos tra-tados con ACEI (lisinopril), un diurético (clortalidona), o un antagonista de calcio (amlodipino).

Sin embargo, en algunos grupos específicos de enfermos los ACEI pueden tener ventajas particulares además del control de la presión arterial, para disminuir los puntos finales cardiovasculares y renales. Los ACEI y ARB disminuyen la presión intraglomerular y la protei-nuria, pero pueden retrasar la evolución de la insuficiencia renal, situación que no es explicada del todo por sus efectos hipotensores, en nefrópatas diabéticos y no diabéticos. En estadounidenses de raza negra con nefropatías vinculadas con la hipertensión, los ACEI tal vez

hayan sido más eficaces que los bloqueadores β o los antagonistas de los conductos de calcio del grupo de las dihidropiridinas para lentifi-car el deterioro de la filtración glomerular (aunque no lo evita). En modelos experimentales de hipertensión y diabetes, la protección de riñones con aliskiren (inhibidor de renina) fue similar a la lograda con ACEI y ARB. El aliskiren, independientemente de sus efectos antihipertensores, genera otros de tipo protector en los riñones en sujetos con hipertensión, diabetes tipo 2 y nefropatía. El efecto reno-protector de dichos antagonistas de renina-angiotensina, en compa-ración con otros antihipertensores, es menos manifiesto si las presiones arteriales son más bajas. En muchos sujetos con hiperten-sión e insuficiencia cardiaca causada por disfunción sistólica, diastó-lica o de ambos tipos, se recomienda emplear diuréticos, ACEI o ARB y bloqueadores β para mejorar la supervivencia. Independientemente de la presión arterial en sujetos hipertensos y normotensos los ACEI atenúan la aparición de hipertrofia de ventrículo izquierdo, mejoran el cuadro sintomático y el riesgo de muerte por CHF y disminuyen las cifras de morbilidad y mortalidad después de infarto del miocardio. Con el empleo de los ARB se han observado beneficios similares en los índices de morbilidad y mortalidad en personas con CHF. Con ACEI se obtiene mayor protección coronaria que con los antagonistas de los conductos de calcio, en tanto que estos últimos brindan una mayor protección contra la apoplejía, que ACEI o los bloqueadores β. Los resultados de un gran estudio prospectivo doble ciego en seres humanos [Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (estudio ACCOMPLISH)] indicaron que la combina-ción de ACEI (benazepril) y un antagonista de calcio (amlodipino) fue mejor que la combinación de ACEI y un diurético (hidroclorotia-zida) para disminuir el riesgo de trastornos cardiovasculares agudos y muerte en sujetos de alto riesgo con hipertensión. Sin embargo, en fecha reciente se señaló que la combinación de ACEI y un diurético permite lograr disminuciones todavía mayores en aspectos como la morbilidad y la mortalidad en personas muy ancianas.

Después de apoplejía, la combinación de un ACEI y un diurético pero no de ARB, aminora el índice de accidente cerebrovascular recurrente. Algunas de estas diferencias aparentes pudieran reflejar desigualdades en el diseño de la investigación, en los grupos de pacientes o en ambos factores.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSOR EN LA PRESIÓN ARTERIAL Con base en datos de estudios en humanos, la protec-ción máxima contra los puntos finales cardiovasculares en combi-nación se logra con presiones <135-140 mmHg para la sistólica y <80-85 mmHg para la diastólica; sin embargo, el tratamiento no ha aminorado el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta el nivel que tienen los sujetos no hipertensos. Los objetivos más intensivos en cuanto al control de la presión arterial (por ejemplo presión medi-da en el consultorio o en la clínica <130/80 mmHg) son recomenda-bles, en términos generales, para sujetos con diabetes, cardiopatía coronaria, nefropatía crónica u otros factores adicionales de riesgo de enfermedad cardiovascular. En personas con proteinuria (>1 g/día) pudiera ser deseable fijar una cifra menor como objetivo en la presión arterial (presión sistólica, de 120 mmHg en promedio), por-que la disminución de la filtración glomerular en ellos depende par-ticularmente de la presión mencionada. En diabéticos, el control eficaz de la presión arterial aminora el riesgo de trastornos cardio-vasculares agudos y muerte y también el de enfermedad microvascu-lar (nefropatía, retinopatía). La disminución del riesgo es mayor en diabéticos que en no diabéticos. No se ha definido la cifra “prefijada” óptima por alcanzar en la presión arterial en sujetos con insuficiencia cardiaca, pero un objetivo razonable sería la cifra mínima que no se acompaña de manifestaciones de deficiencia de riego sanguíneo.

Para alcanzar los objetivos recomendados en cuanto a presión arterial, la mayor parte de sujetos hipertensos necesitará recibir más de un fármaco. A menudo se necesitan tres o más fármacos en per-sonas con diabetes e insuficiencia renal. En el caso de muchos fár-macos, la disminución de la presión arterial con la mitad de las dosis corrientes es cercana a 20% en comparación con las dosis ordina-rias. Las combinaciones adecuadas de fármacos con dichas dosis

PARTE 10

Trastornos del aparato cardiovascular

2058

menores pudieran tener efectos aditivos o casi aditivos en la presión arterial con una incidencia menor de efectos adversos.

A pesar de las preocupaciones teóricas de que disminuya el flujo sanguíneo en cerebro, coronarias y riñones con el tratamiento demasiado intensivo con antihipertensores, en estudios en humanos no se han obtenido pruebas del fenómeno llamado en “curva J”, es decir, las disminuciones de la presión arterial logradas en la práctica clínica al parecer no constituyen un umbral inferior para incremen-tar el riesgo cardiovascular. En sujetos en insuficiencia renal crónica puede observarse un incremento pequeño pero no progresivo en la concentración de creatinina sérica con las disminuciones de la pre-sión arterial, situación que suele reflejar una respuesta hemodinámi-ca pero no daño estructural de los riñones, lo cual denota que ha disminuido la presión intraglomerular. Es importante que el control de la presión arterial no sufra deterioro, simplemente para evitar que aumente un poco el nivel de creatinina. Incluso en sujetos de mayor edad con hipertensión sistólica aislada, la disminución ulterior de la presión diastólica no origina daño. Sin embargo, es poca la informa-ción disponible respecto a la proporción de riesgo/beneficio del tratamiento antihipertensivo en personas >80 años y en dicha pobla-ción, posiblemente convenga una disminución tensional gradual a niveles “prefijados” menos intensivos.

El término hipertensión resistente al tratamiento denota la que surge en individuos con presiones persistentemente >140/90 mmHg a pesar de recibir tres o más antihipertensores que incluyen un diu-rético, en combinaciones razonables y dosis completas. La hiperten-sión resistente al tratamiento o difícil de controlar es más frecuente en sujetos >60 años que en personas más jóvenes. Dicha forma de hipertensión puede depender de “seudorresistencia” (cifras altas medidas en el consultorio y bajas en el hogar), incumplimiento del tratamiento, causas identificables de hipertensión (que incluyen obesidad e ingestión excesiva de alcohol) y el consumo de cualquier tipo de fármacos que se obtienen sin receta o con receta (cuadro 247-3). En contadas ocasiones, en ancianos la seudohipertensión puede depender de la incapacidad de medir con precisión la presión arte-rial en arterias gravemente escleróticas; dicho problema lo sugiere el hecho de que persista el pulso radial palpable a pesar de la oclusión de la arteria humeral por el manguito (maniobra de Osler). La pre-sión real se puede conocer por medición endoarterial directa. La valoración de sujetos con hipertensión resistente al tratamiento deberá incluir la medición seriada de la misma en el hogar, para saber si las presiones medidas en el consultorio representan la pre-sión usual. Habrá que hacer una valoración más extensa en busca de una forma secundaria de hipertensión si no se vislumbra otra expli-cación de la resistencia tensional.

EMERGENCIAS POR HIPERTENSIÓN Es posible que ante la gran disponibilidad de fármacos antihipertensores en Estados Unidos haya disminuido el número de personas cuyo cuadro inicial eran “niveles de crisis de la presión arterial”. Muchos sujetos que mues-tran hipertensión intensa desde el comienzo, de hecho tienen hiper-tensión crónica y en caso de no haber daño agudo de un órgano terminal, la disminución repentina de la presión arterial se acompa-ña a veces de complicaciones graves y es mejor no intentarla. El elemento clave para obtener buenos resultados en el tratamiento de hipertensión intensa es diferenciar las crisis de hipertensión, de las urgencias por ella. El elemento que rige la rapidez con la que debe disminuir la presión arterial es el grado de daño en un órgano ter-minal y no el solo nivel tensional. Los cuadros 247-9 y 247-10 incluyen diversas urgencias por hipertensión y tratamiento reco-mendados.

La hipertensión maligna es un síndrome en el cual aumenta repentinamente la presión arterial en un sujeto con hipertensión “de fondo” o vinculado con el comienzo súbito de hipertensión en un sujeto que era normotenso. No tiene tanta importancia el nivel absoluto de la presión como la rapidez con que aumenta. En el cua-dro histopatológico el síndrome incluye vasculitis necrosante difu-sa, trombos arteriolares y depósito de fibrina en paredes de arteriolas. Se ha observado necrosis fibrinoide en arteriolas de riño-nes, cerebro, retina y otros órganos. Desde el punto de vista clínico

el síndrome se identifica por la retinopatía progresiva (espasmo arteriolar, hemorragias, exudados y papiledema), deterioro de la función renal con proteinuria, anemia hemolítica microangiopática y encefalopatía. En los pacientes con tal problema la anamnesis debe incluir preguntas del empleo de inhibidores de monoaminooxidasa y fármacos estupefacientes (como cocaína o anfetaminas).

Es necesario disminuir rápidamente la presión arterial en sujetos con encefalopatía por hipertensión, pero las medidas francamente intensivas conllevan riesgos inherentes. En personas hipertensas, los límites superior e inferior de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se desplazan a niveles más altos de presión arterial y por ello

CUADRO 247-9 Fármacos parenterales preferidos en urgencias hipertensivas escogidas

Encefalopatía hipertensiva Nitroprusiato, nicardipino, labetalol

Hipertensión maligna (cuando está indicado el tratamiento por vía IV)

Labetalol, nicardipino, nitroprusiato, enalaprilat

Apoplejía (accidente cerebrovascular)

Nicardipino, labetalol, nitroprusiato

Infarto del miocardio/angina inestable

Nitroglicerina, nicardipino, labetalol, esmolol

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Nitroglicerina, enalaprilat, diuréticos con acción en asa de Henle

Disección de aorta Nitroprusiato, esmolol, labetalol

Crisis adrenérgica Fentolamina, nitroprusiato

Hipertensión posoperatoria Nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol, nicardipino

Preeclampsia/eclampsia del embarazo

Hidralazina, labetalol, nicardipino

Fuente: Con autorización de DG Vidt. En S. Oparil, MA Weber (eds): Hypertension, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005.

CUADRO 247-10 Dosis intravenosas usuales de fármacos antihipertensores utilizados en urgencias hipertensivas*

Fármaco antihipertensor Dosis intravenosas

Nitroprusiato Inicial: 0.3 (μg/kg)/min; usual: 2-4 (μg/kg)/min; máxima: 10 (μg/kg)/min durante 10 min

Nicardipino Inicial: 5 mg/h; hacer ajustes de 2.5 mg/h a intervalos de 5-15 min; dosis máxima, 15 mg/h

Labetalol 2 mg/min hasta 300 mg o 20 mg en un lapso de 2 min, para seguir con 40-80 mg a intervalos de 10 min hasta un total de 300 mg

Enalaprilat Usual: 0.625-1.25 mg en un plazo de 5 min cada 6-8 h; dosis máxima: 5 mg/dosis

Esmolol Inicial: 80-500 μg/kg en un lapso de 1 min para seguir con 50-300 (μg/kg)/min

Fentolamina Bolo de 5-15 mg

Nitroglicerina Inicial: 5 μg/min para hacer ajustes de 5 μg/min a intervalos de 3-5 min; si no surge respuesta con 20 μg/min, cabe recurrir a incrementos de 10-20 μg/min

Hidralazina 10-50 mg a intervalos de 30 min

* Se necesita la medición constante de la presión arterial. Se comenzará con la dosis más baja.

Las dosis e intervalos de administración ulteriores se ajustarán con arreglo a la respuesta tensional y la duración de acción del fármaco específico.

CAPÍTULO

247Vasculopatía hipertensiva

2059

la disminución rápida de los niveles tensionales por debajo del límite inferior de la autorregulación puede desencadenar isquemia o infar-to cerebral como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Con las medidas francamente intensivas también puede disminuir el flujo sanguíneo renal o coronario. El objetivo inicial del tratamiento es disminuir la presión arterial media, en no más de 25%, en término de minutos a dos horas o a una presión arterial en límites de 160/100-110 mmHg. Lo anterior se logra con nitroprusia-to por vía IV, vasodilatador de acción breve cuya acción comienza en forma rápida y permite el control minuto a minuto de la presión arterial. Otros fármacos eficaces para tratar la encefalopatía mencio-nada son el labetalol y el nicardipino parenterales.

En sujetos con hipertensión maligna sin encefalopatía ni otro trastorno catastrófico es preferible disminuir la presión en el curso de horas o más y no en minutos; dicho objetivo se puede alcanzar con eficacia, con dosis frecuentes iniciales de fármacos orales de acción breve como captopril, clonidina y labetalol.

Después de apoplejía trombótica o hemorrágica (accidente cere-brovascular) a menudo se observan incrementos transitorios y agudos de la presión arterial que duran días o semanas. En el tejido cerebral isquémico se deteriora la autorregulación del flujo sanguí-neo cerebral y se necesitan mayores presiones arteriales para con-servar dicho flujo. No se han definido en sujetos con trastornos cerebrovasculares agudos las cifras “prefijadas” específicas de pre-sión arterial, pero es mejor evitar las disminuciones “excesivas” en tal variable. Al disponer con mayor facilidad de mejores métodos para medir el flujo sanguíneo cerebral (con tecnología CT), están en marcha estudios para valorar los efectos de clases diferentes de anti-hipertensores en la presión arterial y el flujo sanguíneo cerebral después de una apoplejía aguda. En la actualidad, en ausencia de otras indicaciones para usar tratamiento de casos agudos, en sujetos con infarto cerebral elegibles para recibir trombolíticos, un linea-miento recomendado es emprender el uso de antihipertensivos solamente en sujetos con una presión sistólica >220 mmHg u otra diastólica >130 mmHg. Si se utilizan trombolíticos, el objetivo ten-sional recomendado sería una cifra <185 mmHg para la sistólica y <110 mmHg para la diastólica. En personas con apoplejía hemorrá-gica los lineamientos sugeridos para emprender el uso de antihiper-tensivos son: presión sistólica >180 mmHg o diastólica >130 mmHg. No hay consenso respecto al tratamiento de la hipertensión después de hemorragia subaracnoidea. Por precaución conviene la disminu-ción de la presión arterial si la presión media es >130 mmHg.

Además del feocromocitoma, las crisis adrenérgicas por exceso de catecolaminas pudieran provenir de dosis excesivas de cocaína o anfetaminas, abstención de clonidina, lesiones agudas de médula espinal y la interacción de compuestos con tiramina e inhibidores de la monoaminooxidasa. En estos pacientes hay que recurrir a la fentolamina o al nitroprusiato.

El tratamiento de la hipertensión en pacientes de disección aórtica aguda se expone en el cap. 248 y el de la hipertensión en embarazadas, en el cap. 7.

LECTURAS ADICIONALES

Accord Study Group: Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575, 2010

Adrogue JH, Madias NE: Sodium and potassium in the pathogenesis of hypertension. N Engl J Med 356:1966, 2007

ALLHAT Collaborative Research Group: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin convert-ing enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 288:2981, 2002

Appel LJ et al: Dietary approaches to prevent and treat hypertension: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 47:296, 2006

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effects of different blood pressure-lowering regimens on major car-diovascular events in individuals with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med 165:1410, 2005

Casas JP et al: Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: Systematic review and meta-analysis. Lancet 366:2026, 2005

Chobanian AV et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 289:2560, 2003

Law MR et al: Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: Analysis of 354 randomised trials. Br Med J 326:1427, 2003

Lawes CMM et al: Global burden of blood pressure-related disease, 2001. Lancet 371:1513, 2008

Mancia G: Role of outcome trials in providing information on antihy-pertensive treatment: Importance and limitations. Am J Hypertens 19:1, 2006

Moser M, Setano JF: Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 355:385, 2006

Ong KL et al; Prevalence, awareness, treatment, and control of hyper-tension among United States adults 1999–2004. Hypertension 49:69, 2007

Pickering TG et al: Recommendations for blood pressure measure-ment in humans and experimental animals. Part 1: Blood pressure measurement in humans. A statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 45:142, 2005

———: Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med 3554:2368, 2006

Textor SC: Current approaches to renovascular hypertension. Med Clin North Am 93:717, 2009

Weber MA, Materson BJ: Hypertension guidelines: A major reap-praisal critically examines the available evidence. J Clin Hypertens (Greenwich) 12:229, 2010