Ictericia Neonatal At
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Ictericia neonatalFredy Huiman Lazo
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Qu aprenderemos hoy?
Definicin de trminos
Metabolismo de la bilirrubina
Toxicidad de la bilirrubina
Hiperbilirrubinemia patolgica
Evaluacin
Tratamiento
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Definamos trminos
Ictericia neonatal
Hiperbilirrubinemia
Bilirrubina no conjugadao indirecta
Bilirrubina conjugada o
directa
Bilirrubina total
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Cun frecuente es la ictericia
neonatal?
80% 60%
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Cules son los valores de bilirrubina
srica que no requieren tratamiento?
8 a 12 mg/dL 0.3 a 1.9 mg/dL
Y esta diferencia porqu?
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Metabolismo de
la bilirrubinaB
Brain
Circulation
enterohepatic
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Qu mecanismos contribuyen al incremento de
la bilirrubina srica en los recin nacidos sanos?
1. Masa incrementada y tiempo de vida corta de
glbulos rojos circulantes
2. Disminucin de la conjugacin heptica de labilirrubina
3. Incapacidad para formar fotoismeros
4. Incremento de la circulacin enteroheptica5. Presencia de -glucoronidasa en el borde en cepillo
intestinal
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La ecuacin de la bilirrubinemia
Produccin Eliminacin
Bilirrubinemia
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Un poco de ejercicioCul es el mecanismo fisiopatolgico?
Hipoalimentacin
Incompatibilidad ABO
Sepsis
Fractura de clavcula Isoinmunizacin RH
Obstruccin intestinal
RN macrosmico hijo de
madre diabtica Insuficiencia cardiaca
Policitemia
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Ictericia neonatal fisiolgica:
Cules son losmecanismos?
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Ictericia neonatal:mecanismos fisiolgicos
Aumento en laproduccin de labilirrubina:
Heme protenas:mioglobina, citocromos,catalasas
Eritropoyesis inefectiva
GR: mucho volumen, menortiempo de vida
Limitaciones en laeliminacin de labilirrubina:
Inmadurez heptica:captacin, conjugacin
Bacterias: ausencia
Motilidad intestinaldisminuida: ayuno
Circulacin enteroheptica:Betaglucoronidasa
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Toxicidad de la bilirrubina:
depende del paso de la bilirrubina a
travs de la barrera hematoenceflica
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Toxicidad de la bilirrubina
Cuando hay mayor
cantidad de
bilirrubina no
conjugada libre (mucha
BT, poca albmina, no unin)
Cuando se aumenta
la permeabilidad de
la barrera
hematoenceflica
(inflamacin,inmadurez,medicamentos)
La hemlisis qu altera?
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Definiciones
Encefalopata agudapor bilirrubina
Fase 1: primeros das, letargia,hipotona, succin pobre, llantoagudo y algo de estupor
Fase 2: despus de algunos dasaparecen hipertona, opisttonos,fiebre y convulsiones
Fase 3: en un periodo variable,
despus de 1era sem de iniciado elcuadro, la espasticidad tiende adisminuir y en algunos casos senormaliza
Kernicterus: fasecrnica
En el curso del primer ao:comen poco, grito agudo,hipotona con reflejosaumentados o espasticidad
Luego aparecen signosextrapiramidales (atetosis),alteraciones oculomotoras,sordera total o parcial, retardomental, hipoplasia dental
A veces los signos agudos pasan desapercibidos y posteriormente
aparecen las secuelas que pueden limitarse a un dficit auditivo
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Kernicterus
factores asociados-casos reportados Alta precoz
Falla en la evaluacin nivel de bilirrubina/edad
Falla en el reconocimiento de los factores de riesgo
de hiperbilirrubinemia severa
Subestimacin de los niveles de bilirrubina por
evaluacin clnica (visual) Falta de atencin a los potenciales efectos
neurotxicos de la bilirrubina
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Factores de riesgo para toxicidad de la
bilirrubinaqu le parece?
RN prematuro varn de 30 semanas, nacidode madre con corioamnionitis, APGAR 3 al
minuto y 5 a los 5 minutos. Actualmente de 3das de vida, ictrico, inestable conhiperglicemia, hipoalbuminemia y acidosisrespiratoria. Con cuadro de neumona enventilacin mecnica que recibe tratamientocon inotrpicos, ceftriaxona y aminofilina .
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Hiperbilirrubinemia patolgica
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Ictericia no fisiolgica
Aparece antes de las 24 horas de vida
Incremento de BST ms de 5 mg/dL/da 0.5
mg/dL/hora
Cuando los niveles de BST son mayores y su
duracin se prolonga ms de lo aceptable para
la EG y tiempo de vida del RN Pueden haber signos de hemlisis
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Ictericia asociada a leche materna
Hipoalimentacin
Aumento de la circulacinenteroheptica
Efecto antibacteriano de
la LM Alta actividad de beta
glucoronidasa
Pregnandiol de la LM
Mayor absorcinintestinal de grasas
Mutacin genglucoroniltransferasa
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Ictericia y lactancia
Ictericia por alimentacin materna inadecuada
Sndrome de ictericia por leche materna
Elevados niveles de BST en los primeros das
que posteriormente se hace persistentepuede sugerir una superposicin de ambas
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Ictericia prolongada
Ms de 2 semanas
Por leche materna
Enfermedad hemoltica
Hipotiroidismo
Estenosis pilrica
Sindrome CriglerNajar,
Gilbert Extravasacin
sangunea
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Evaluacin del RN con ictericia
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Ante un RN con ictericia
Evale la presencia de factores de riesgo quefavorezcan el dao del SNC:
Factores que aumenten la bilirrubina libre
Factores que aumente la permeabilidad de la BHE
Descarte una causa patolgica: hemlisis
Momento de aparicin de la ictericia
Examen fsico: equimosis, hematomas, hepatoesplenomegalia,considere el peso
Exmenes de laboratorio: GS -Factor Rh yCoombs directo. Otros: Hm, Hto, reticulocitos, frotis,albmina, electrolitos
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Evaluacin clnica
y de laboratorio
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Normograma de riesgo para desarrollar
hiperbilirrubinemia en RN 35 sem
Vinod K. Bhutani, MD; PEDIATRICS Vol. 103 No. 1 January 1999
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La interpretacin de los niveles
normales o anormales de BST
deben basarse en la relacin
BST/edad del RN en HORAS
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Factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia severa en
RN de 35 a ms semanas de EG
Factores de riesgo bajo
BST en zona de bajo riesgo
EG 41 semanas
Alimentacin exclusiva con bibern
Raza negra
Alta del hospital despus de 72 horas
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Prevencin de la hiperbilirrubinemia severa
Recomendaciones de la AAP 2004
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Ictericia y prematuridad
Mayor inmadurez de las
distintas fases del
metabolismo de la
bilirrubina Pueden llegar a niveles
mayores y prolongados
Son ms frecuentes los
factores que aumentan
el riesgo de toxicidad
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Tratamiento
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Fototerapia
El objetivo es reducir la
cantidad de bilirrubina en
el RN ictrico
Se lleva a cabo mediante:
1.absorcin de energa (fotones)
por la bilirrubina en piel y TCSC
2.fotoconversin de la bilirrubina
en productos no txicos
3.excrecin de los fotoproductos
(orina y vas biliares)
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Gua para iniciar fototerapia en RN 35 sem
AAP 2004
Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or MoreWeeks of Gestation. AAP, PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004
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No existe indicacin de
suspender la lactancia materna
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Exanguinotransfusin
Remocin de
anticuerpos maternos
existentes en la sangre
del RN Prevenir el dao
cerebral por cifras altas
de bilirrubina( valor y tiempo
de cifrapeak)
Mortalidad : 0.3 a 1%
Su uso ha disminuido
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Recomendaciones de la AAP para
Exanguinotransfusin
Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or MoreWeeks of Gestation. AAP, PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004
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National Institute for
Health and ClinicalExcellence
NHS
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Otros aspectos y alternativas
Inmunoglobulinas intravenosas Fenobarbital: 5 a10 mg/kg ,efecto mximo al 5to da de tto, uso en
hiperbilirrubinemias prolongadas
Inhibidores de la hemooxigenasa: disminuye laproduccin de bilirrubina inhibiendo competitivamente la hemooxigenasa
Drogas que inhiben la circulacin enteroheptica:inhibidores de la betaglucuronidasa o quelantes de la bilirrubina
Bilirrubina transcutnea: menos correlacin con BT delaboratorio mayores de 13 a 14 mg/dL, valores bajos en piel expuesta a
fototerapia
Medicin del CO al final de la espiracin: expresa laproduccin de blirrubina
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Conclusiones
Importante saber diferenciar un RN con riesgo
de hiperbilirrubinemia grave
El dosaje de BST y su relacin con la edad del
RN es determinante para el manejo de la
ictericia neonatal
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