ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL

La ictericia en el Recin Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho fisiolgico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez heptica e hiperproduccin de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. Constituyeuno de los fenmenos clnicos ms frecuente durante el periodo neonataly es la causa ms comn de reinternacinen salas de cuidados de RNdurante las primeras dos semanas de vida,para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusin

Aproximadamente el60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y ms de los neonatos inmaduros se muestran clnicamente ictricos, su temprano reconocimiento y la instauracin de una teraputica adecuada, son tareas habituales para el Neonatlogo y el Pediatra. Los procedimientos diagnsticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiolgicas de las Ictericias No Fisiolgicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y caractersticas del RN, las horas de aparicin de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patologa agregada. Todo esto nos dar una mayor definicin del riesgo a fin de actuar correctamente.

Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento,el dilema est en definir los niveles de Bb para intervenir, la decisin est influenciada por la edad gestacional del nio, presencia de patologas o factores hematolgicos predisponentes. En todo casolade toma de decisiones en la conduccin de un paciente neonatal con ictericiasernms acertadas si cada situacin se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la informacin disponible y canalizando la paraclnica adecuadamente.DEFINICIONES

Ictericia:es un signo clnico caracterizado por la pigmentacin amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina ensangre. Hiperbilirrubinemia No conjugada:es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl. Conjugada:es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total Ictericia Fisiolgica:es la queaparece despus de las 24 horas de viday que se resuelve antes de los diez das. Ictericia fisiolgica

La mayora de los RNdesarrollanniveles de bilirrubina srica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los RN a trmino hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres das de vida y disminuye a menos de 1,5 mg/dl al dcimo da en RN normales. Esta ictericia fisiolgica, monosintomtica, benigna y autolimitada, tiene unos lmites tanto temporales como en valores absolutos, que se resumen en el cuadro 1.Cuadro 1.Criterios de ictericia neonatal fisiolgicaAparicin a partir del 2 da.Cifras mximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa de 15 mg/dl.Hay gran variabilidad en la apreciacin subjetiva de la ictericia.Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.

Cuadro 2.Zonasde Kramer Si hay hemlisis se puede acompaar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro sntoma frecuentemente asociado a la hemlisis es la hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancretica. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y prpuras sugieren la posibilidad de infeccin connatal.

LABORATORIO:

Existen exmenes bsicos que contribuirn a realizar el diagnsticofisiopatolgico:

-Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa.-Reaccin de Coombs Directa e Indirecta.-Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.-Recuentos de Reticulocitos.TRATAMIENTO

Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:

Fototerapia Exanguinotransfusin Terapia FarmacolgicaFototerapia: es la teraputica de eleccin y la ms difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administracin redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusin y no se demostraron efectos adversos en la evolucin alejada de los nios tratados.

Mecanismo de accin:

Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina, en productos ms pequeos y polares para ser excretados.Fotoisomerizacin: es la va principal de excrecin, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformacin espacial (Lumibilirrubina).

RECOMENDACIONES:

-El RN debe estardesnudo, exponiendo toda su piel a la luz.-Nose debeinterrumpirlalactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento delas prdida insensiblede agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.-Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletreos sobre el nio.-Control trmicocada 6 horas, ya que es comn que los nios hagan sobrecalentamiento.

Modo de Administracin: tanto la administracin en forma continua como intermitente demostraron tener la misma eficacia teraputica.En la actualidad existe la fototerapia de fibra ptica, es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en nios a trmino con ictericia fisiolgica.Exanguinotransfusin: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilizacin adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clnico del RN.Mecanismo de accin: se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un dador.

Principales efectos:

-Remover Anticuerpos.-Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh).-Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.

Indicaciones: se muestran en los Cuadros 4 y 5. Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolticas Severas, cuando la administracin intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina srica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopata bilirrubnica.

En los RN severamente afectados por enfermedad hemoltica, elCriterio Clnicodebe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el nio requiere o no exanguinotransfusin inmediata al nacer para ser compensado hemodinmicamente.

Los Cuadros 4 y 5 detallan en qu situaciones se hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusin.Edad (hs)ConsiderarFototerapiaFototerapiaExanguino-tranfusin

24---------

25 48 12* 15* 20*

49 72 15* 18* 25*

> 72 17* 20* 25*

Cuadro 4.RN sano de Trmino.

*Bilirrubina srica en mg/dl.Ictericia en las primeras 24 horas de vida: de presentarse,el nio no debe ser considerado como sano(sale de estas indicaciones).Edad (hs)ConsiderarFototerapiaFototerapiaExanguino-Tranfusin

< 24---------

25 48 10* 12* 20*

49 72 12* 15* 20*

> 72 15* 17* 20*

Cuadro 5.RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacional.*Bilirrubina srica en mg/dl.TERAPIA FARMACOLGICA:

-Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos.Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado,moderar los ndices de incrementode bilirrubina, y por el otro,disminuirsignificativamente losrequerimientos de Fototerapiaen los RN prematuros.Tambin, cuando se administra en un tiempo apropiado despus del nacimiento puede:suplantar enteramente la necesidad de Fototerapiaen los RN de trminos y cercanos al trmino ictricos, y en consecuencia,disminuir su tiempo de internacin.-Fenobarbital: es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina. Por estar asociadoaun: potencial desarrollo de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, han limitado su aplicacin a los RN con dficitde G-6-PD. Tambin puede ser til paradiferenciar el Sndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I.La administracin a la madre durante el embarazo en el ltimo trimestre se asoci con unadisminucin: en losniveles de bilirrubina sricaen el RN, y elriesgo de Kernicterus.-Administracin Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorcin enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de bilirrubina srica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son:Agar,Carbn,Colestiramina.Toxicidad de la Bilirrubina

Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina es txica para el organismo humano, s se sabe que es txica tanto in-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solo se reduce al Sistema Nervioso Central (SNC). Hay dos fases en la Neurotoxicidad de la bilirrubina, una Temprana y Aguda que es reversible si el pigmento es removido, y una Lenta y Tarda cuyos efectos son irreversibles. Los signosclnicos de toxicidad aguda: son apata, somnolencia o insomnio, junto con la alteracin de los potenciales evocados auditivos, pero que luego revierten, una vez que los valores de bilirrubina descienden.Kernicterus

Se denomina Kernicterus a lacoloracin amarilla de los ganglios basales producida por impregnacin con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con severa ictericia. Constituye la complicacin ms grave de la ictericia neonatal. Si bien es relativamente infrecuente, su incidencia aument con las nuevas polticas sanitarias de alta prematura, esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada, ya que un porcentaje importante de nios no ictricos al momento del alta, posterior a esta, pueden presentarla en niveles que justificaran considerar un tratamiento o an iniciarlo; y que en ltima instancia no se realiza porque los padres no cumplen los controles programados.Manifestaciones clnicadel Kernicterus.

El Kernicterus puede ser asintomtico en prematuros pequeos.En la forma clsica de presentacin se reconocen tres estadios:-Primera fase:caracterizada por inicio con vmitos, letargia, hipotona, rechazo al alimento, succin dbil y llanto agudo.-Segunda fase:se caracteriza por irritabilidad, hipertona y opisttonos.-Tercera fase:observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertona, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor. Pueden quedar secuelas alejadas siendo las ms frecuentes la sordera, los trastornos motores y los problemas de conducta.Factores de riesgo.

Hay varias situaciones que alteran la Barrera Hematoenceflica y facilitan la entrada de bilirrubina al SNC, aumentando notablemente el riesgo de Kernicterus, como ser:-Bajo peso al nacimiento-Hipoglucemia-Asfixia perinatal-Acidosis metablica-Infecciones-Hemlisis-Hipotermia- Fro-Hipoalbuminemia-Drogas que compiten por la unin a albmina-Distrs respiratorio Es necesario anotar que se desconocen en forma exacta los niveles de bilirrubina txicos para el SNC. Siempre se haban aceptado valores de 20 mg % o ms para RN a trmino y sanos. Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y an unos puntos ms seran los dainos en este grupo de pacientes. Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores en RN prematuros y/o enfermos.CONCLUSIONES

-Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacin profilctica de inmunoglobulina Anti-D.-La administracin de fototerapia ha disminuido la prctica de exanguinotransfusin.-Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusin siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no estn exentas de riesgos.-El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

C.A.P. ENFEMERIAPgina 9