IFAPA CURSOS
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SOLICITUD DE ASISTENCIA A CURSOS DEL IFAPA
1 DATOS PERSONALESApellidos Nombre
Hombre NIF, pasaporte, permiso residencia o trabajo, otros Nacionalidad Mujer Inmigrante Si NoFecha de nacimiento N Seguridad Social N Inscripcin martima (slo para pesca)Da Mes AoDomicilio actual (calle, nmero, escalera y piso) Localidad
Municipio Provincia Cdigo Postal
Correo electrnico Tlf fijo Tlf mvil
2 CURSOS SOLICITADOS (deben corresponder a un nico Centro IFAPA)Nombre del curso o edicin especfica Fecha prevista de inicio
1
2
3
4
5
3 CURSOS DE INCORPORACIN A LA EMPRESA AGRARIA * (rellenar slo si se solicitan estos cursos)Ha solicitado o tiene previsto solicitar ayudas para: SI NO
Inversiones en explotaciones agrarias mediante planes de mejora Primera instalacin de agricultores jvenes Explotaciones Prioritarias
Si procede, y en caso afirmativo indique: Fecha de Solicitud: Fecha de Concesin:
4 NIVEL DE ESTUDIOSSin Estudios Bachiller (BUP/COU) Titulado de Grado Medio (Grado)Estudios Primarios Obligatorios C.F. Grado Medio (F.P.1) Titulado de Grado Superior (Mster)Estudios Secundarios Obligatorios (EGB) C.F. Grado Superior (F.P.2) Doctorado5 TITULACIN DE MAYOR NIVEL*Ttulo Especialidad Fecha expedicin
6 SITUACIN PROFESIONAL ACTUALDesempleado: Activo, ocupado en:
Demandante de 1er empleo Agricultura, ganadera, forestal Pesca o acuicultura
Menos de 1 ao, para < 25 aos menos de 6 meses Agroindustria Marina Civil
Entre 1 a 2 aos, para < 25 aos entre 6 a 24 meses Servicios Otros
Durante 2 o ms aos Mixtas
Espacio reservado para sello de registro
Instituto de Investigacin y Formacin Agraria y Pesquera CONSEJERA DE AGRICULTURA, PESCA Y DESARROLLO RURAL
20
CALLE PORVENIR 37 3B 41013
4
[email protected] 954239128
30246720H
SEVILLA
4
1991
09/03/15
ESPAOLA
Grado en Derecho y Grado en ADE
08
4
...
...
JOSE MIGUEL
4
MODULO GENERICO: CUALIFICACION DE TECNICOS EN PRODUCCION INTEGRADA DE PRODUCTOS AGRICOLAS Y GANADEROS edicin 1
4
...
...
SANCHEZ DE IBARGUEN MORENO
4
4
SEVILLA 41013
690740623
SEVILLA
Nmero registro: 201599900195250Fecha y hora: 11/02/2015 00:28:17Nmero expediente: 7159
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7 EXPERIENCIA PROFESIONAL (relacionada con la temtica de los cursos solicitados)
Empresa Sector (actividad) Aos y meses Fecha de finalizacinActual:
8 FORMACIN COMPLEMENTARIA * (relacionada con la temtica de los cursos solicitados)Curso Entidad Ao
9 ACREDITACIN DE LA CAPACIDAD DOCENTE Y FORMACIN EN RIESGOS LABORALES * (rellenar slo cuando se solicite un curso de Formador de Formadores)
Cursos para acreditar la formacin en prevencin de riesgos laborales Entidad Horas del curso
Cursos para acreditar la capacidad docente Entidad Horas del curso
Experiencia como docente Entidad Horas impartidas
10 DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA Y OBSERVACIONES* (adjuntar fotocopias)
Documentos
Observaciones
11 DECLARACIN, LUGAR FECHA Y FIRMADeclaro que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y me comprometo a aportar cuanta documentacin me sea requerida.
En .................................................... a .............. de .................................................. de 20.......
Fdo.: ...........................................................................................* Los apartados 3, 5, 8, 9 y 10 no son obligatorios de rellenar salvo cuando se especifique.
SR/A. DIRECTOR/A DEL IFAPA CENTRO....................................................................................
En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, el Instituto de Investigacin y Formacin Agraria y Pesquera de la Junta de Andaluca(IFAPA), le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este impreso/formulario van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la tramitacin de las solicitudes y adjudicaciones de cursos.Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, previstos por la Ley, dirigiendo un escrito, adjuntando fotocopia del DNI, a la sede de IFAPA en el Edificio Bluenet, Avda Isaac Newton n 3 Plta 2,41092 SEVILLA en la Isla de la Cartuja, 41092 Sevilla con la referencia Proteccin de Datos Personales.
Instituto de Investigacin y Formacin Agraria y Pesquera CONSEJERA DE AGRICULTURA, PESCA Y DESARROLLO RURAL
Jos Miguel Snchez de Ibargen Moreno
LA QUINTA DE SAN FERNANDO 3
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IFAPA CENTRO DE LA MOJONERA
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15
Agricultura, ganadera, forestal
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Sevilla 11 Febrero
01/09/2012
Nmero registro: 201599900195250Fecha y hora: 11/02/2015 00:28:17Nmero expediente: 7159