DIABETES HILDER RAUL MINA PATOLOGO CLINICO. Diabetes Mellitus.
IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES
Transcript of IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES
1
DIABETES MELLITUS TIPO 2
SINDROME METABOLICO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
J. Rubiés-Prat
SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNA
BURELA 19 – 20 NOVIEMBRE 2004
1ª causa de nuevos casos de
fracaso renal terminal
Aumento de 2 a 4 veces en
mortalidadcardiovascular
1ª causa de nuevoscasos de ceguera en
adultos en edadlaboral
1ª causa de amputación no traumática de
miembros inferiores
IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES
2
Adaptado de Garg A, Grundy SM. Diabetes Care 1990;13:153-69.
ALTERACIONES LIPIDICAS EN LA DIABETES TIPO 2
149
26
11 12139
21*
34*
19*
0
10
20
30
40
50
CT≥ 260
TG≥ 235
cLDL≥ 190
cHDL≤ 31
Prev
alen
cia
(%)
21
8
31
16
10
24
38
15
25*
17*
0
10
20
30
40
50
CT≥ 275
TG≥ 200
cLDL≥ 190
cHDL≤ 41
Varones MujeresNO DIABETESDIABETES
*P<0,05.LRC para el percentil 90 de valores cruzados entre edad y sexo, excepto para el cHDL (percentil 10).
cVLDL≥ 40
cVLDL≥ 35
PREVALENCIA DE DISLIPEMIA
84,4%
11,7%
13,1%
No diabéticos((n=1064)
< 0,00172,8%LDL > 130 mg/dl
< 0,00124,8%HDL < 35 mg/dl
< 0,00129,2%TG > 200 mg/dl
PDiabetes tipo 2
(n=359)
Mykkanen L et al. Atherosclerosis 1991;88:153-61.
3
ASOCIACION DE DIABETES CON HIPERTENSION Y DISLIPEMIA
0
10
20
30
40
50
60
Prev
alen
cia
(%
Tolerancia a la glucosanormal
Glucosa en ayunasanormal
Diabetes tipo 2
DislipidemiaHipertensión
Isomaa B et al. Diabetes Care 2001;24:683-689.
Dislipemia
Hipertensión
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
NURSES’ HEALTH STUDY
Hu FB et al. Diabetes Care 2002;25:1129-34
4
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
NO DM-NO IAMNO DM-NO IAM
NO DM-IAMNO DM-IAM
DM-NO IAMDM-NO IAM
DM-IAMDM-IAM001122334455667788
IAMIAM AVCAVC MUERTEMUERTECVCV
EPISODIOS % PERSONAS/AÑOEPISODIOS % PERSONAS/AÑO
Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34 Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARNo diabetes (n=1373) Diabetes (n= 1059)
05
101520253035404550
Inci
denc
ia d
e IM
a
los
7 añ
os
Sin IM previo IM Sin IM previo IM
P < 0,001 P < 0,001
4%
45%
19% 20%
Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34
5
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
32,5
24,6
20,3
9,8
0
5
10
15
20
25
30
35%
de
paci
ente
Mortalidad total IAM
Prevención 2ª DM tipo IIRR: 1,35
RR: 2,27
Evans JMM et al. BMJ 2002; 324:939-943
(n:1.347, ♀:28 %) (n:1.155, ♀:42 %)
Seguimiento de la población diagnosticada retrospectivamente de IAM o de DM
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
48,8
20,414,5
6,4 8,84,1
0
10
20
30
40
50
% d
e su
jeto
s
Mortalidad total Mortalidadcardiovascular
Ingresos por IAM
DM tipo II Prevención 2ª(n:7.414, ♀:46 %)(n:3.477, ♀:49 %)
RR: 1,35
RR: 2,93RR: 3,1
Evans JMM et al. BMJ 2002; 324:939-943
Seguimiento de la población diagnosticada prospectivamente de IAM o de DM
6
ESTUDIO OASIS
3 6 9 12 15 18 21 24
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,0
Seguimiento (meses)
Mor
talid
ad g
loba
lRR = 2,88 (2,37-3,49)
RR=1,99 (1,52-2,60)
RR=1,71 (1,44-2,04)
RR=1,00
Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-9.
Diabetes/ECV +, (n = 1148)
No Diabetes/ECV +, (n = 3503)Diabetes/ECV -, (n = 569)
No Diabetes/ECV -, (n = 2796)
National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
~80% mortalidad global del diabético- 75% aterosclerosis coronaria - 25% ECV o EVP
>75% del total de hospitalizaciones por complicaciones diabéticas
>50% de los pacientes con DM 2 de reciente diagnóstico presentan ECC
7
Mayor presencia de factores de riesgo concomitantes Afectación coronaria más extensa y difusa
Presencia de isquemia - necrosis silente o con menor expresividad clínica
Afectación microvascularDisfunción endotelial - disminuida reserva coronaria
Cambios en el tono vascular - neuropatía vegetativa
Menor desarrollo de arterias colaterales
Peor pronóstico en términos de morbimortalidad tras unsíndrome coronario agudo
DIABETES Y ENFERMEDAD CORONARIA
Adaptado de Bierman EL. Arterioscler Thromb 1992;12:647-56.
• Dislipemia diabética• Glicosilación y glicación de proteínas en plasma
y pared arterial• “Glycoxidación” y oxidación• Estado procoagulante• Insulinresistencia e hiperinsulinemia• Factores de crecimiento, hormonales y citocinas
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
8
DIABETES MELLITUSTRATAMIENTO INTENSIVO vs CONVENCIONAL
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-53.
Cualquier objetivo relacionado DM 0,88 (0,79–0,99) 0,029Mortalidad diabetes 0,90 (0,73–1,11) 0,34Mortalidad total 0,94 (0,80–1,10) 0,44IAM 0,84 (0,71–1,00) 0,052Ictus 1,11 (0,81–1,51) 0,52Amputación o muerte por EVP 0,65 (0,36–1,18) 0,15Enfermedad microvascular 0,75 (0,60–0,93) 0,0099
RR (95% CI) PObjetivo clínico
ESTUDIO CARE
*muerte ECC, MI no fatal, CABG o PTCA.
Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-9.
Placebo Pravastatina
Índi
cede
epi
sodi
os *
(%)
0
10
20
30
40
1 2 3 4 5Seguimiento (años)
Riesgo relativo = 0,77P = < 0,001
No diabetes (n = 3573)
0 6
Diabetes (n = 586)
Riesgo relativo = 0,75P = 0,05
Seguimiento (años)1 2 3 4 50 6
27%
22%
9
STATIN worse
ESTUDIO HPS
Características
Otras cardiovasculares
Todos los pacientes
Riesgo e IC 95%ESTATINA PLACEBObasales ESTATINA mejor ESTATINA peor
IM previo
Sin enfermedad coronaria
ECV
EVP
Diabetes
(10269) (10267)
1007 1255
452 597
182 215
332 427
279 369
2042 2606
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4
HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22.
ESTUDIOS DE PREVENCION CON ESTATINAS EN DIABETICOS
-25% (P=0,05)-55% (P=0,002)
-19% (NS)-42% (P=0,001)
-26% (P<,00001)*
-23%-32%-25%-32%-24%
586202782483
1978
PravastatinaSimvastatinaPravastatinaSimvastatinaSimvastatina
Prevención secundariaPrevención secundariaCARE3
4S4
LIPID5
4S Reanálisis6
HPS2
-43% (NS)-26% (P<,00001)*
-37%-24%
1553985
LovastatinaSimvastatina
Prevención primariaPrevención primariaAFCAPS/TexCAPS1
HPS2
ESTUDIO FARMACO n RCV GLOBAL RCV DIABETES
1Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615–22; 2HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22; 3Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513–9; 4Pyorala K, et al. Diabetes Care 1997; 20:614– 20; 5LIPID Study Group. NEJM 1998;339:1349–57; 6Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159: 2661–7. *Overall Results for Diabetic Subgroup
10
Diabéticos tipo 2(40 -75 a)
• Sin CI o ECV• Perfil lipídico
– cLDL ≤ 160 mg/dL– TG ≤ 600 mg/dL
• Más un FR:– HTA – Retinopatía– Micro o
macroalbuminuria– Tabaquismo
Mínimo 4 añosMínimo 4 años
AtorvastatinaAtorvastatina 10mg10mg
2.838pacientes2.838
pacientes
PlaceboPlacebo
Colhoun et al. Diabetic Med 2002;32:259-64.
COLLABORATIVE ATORVASTATIN DIABETES STUDY
Objetivo primario:Muerte coronaria, IM no fatal, angina inestable, paro cardíacorecuperado, revascularización coronaria, ictus.
PERFIL BASAL CARDS
52 53 cHDL (mg/dL)
119 118 cLDL (mg/dL)
207 207 Colesterol total (mg/dL)
Atorvastatina(mediana)
Placebo(mediana)
150 150 Triglicéridos (mg/dL)
154 152 c-no HDL (mg/dL)
11
OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS
••Muerte coronariaMuerte coronaria
•• IM no fatalIM no fatal
•• Angina Angina inestableinestable
•• Paro cardíaco recuperadoParo cardíaco recuperado
•• Revascularización coronariaRevascularización coronaria
••IctusIctus
OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS
Reducción riesgo relativo 37% (IC 95% : 17- 52)
Años
Placebo127 episodios
Atorvastatina83 episodios
% a
cúm
ulo
de
epi
sodi
os
0
5
10
15
0 1 2 3 4 4,75
P=0,001
12
OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS
29% (-5-52)p=0,40
43 (6,1)60 (8,4)TG < 15044% (18-62)40 (5,5)67 (9,6)TG ≥ 150
38% (9-58)44 (6,1)66 (9,5)cLDL ≥ 120
47 (6,4)36 (5,2)
39 (5,6)
Atorvastatina**
41% (11-61)62 (8,4)cHDL ≥ 5435% (5-55)
p=0,7165 (9,6)cHDL < 54
37% (6-58)p=0,96
61 (8,5)cLDL < 120
Hazard Ratio RR (IC)Placebo**Subgrupo*
* unidades en mg/dL ** n (% de randomizados)
,2 ,4 ,6 ,8 1 1,2
Mejor Atorvastatina Mejor Placebo
ESTUDIO CARDS
Reducción riesgo relativo 27% p=0,059
MO
RTA
LID
AD
GLO
BA
L
Años
Placebo82 muertes
Atorvastatina61 muertes
1 2 3 4 4,750
2
4
6
8
10
0
13
1. El riesgo de ECV es similar en sujetosdiabéticos sin ECV pre-existente que en los
no diabéticos con ECV.
2. El control glicémico intensivo no reduce por sí sólo el elevado riesgo cardiovascular
en los sujetos diabéticos.
3. La intervención hipolipemiante parareducir la ECC es tan efectiva en sujetos
diabéticos como en no diabéticos.
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Diabetes and Cardiovascular Disease: Time To Act!
““With the rising tide of diabetes around the With the rising tide of diabetes around the globe, the double jeopardy of diabetes and globe, the double jeopardy of diabetes and cardiovascular disease is set to result in an cardiovascular disease is set to result in an explosion of these and other complicationsexplosion of these and other complications--
unless preventive action is taken.”unless preventive action is taken.”
Prof Sir George Prof Sir George AlbertiAlberti, IDF President, IDF President
International Diabetes Federation. 2001International Diabetes Federation. 2001
14
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA DIABETICA
LDL< 100 mg/dl
LDL < 115 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
Objetivo primario
1999-200119992001Año
TG < 200 mg/dl
--------Objetivo terciario
HDL > 45 mg/dl
TG <176 mg/dl
No-HDL<130 mg/dl
Objetivo secundario
ADAEASNCEP
SINDROME METABOLICO
• CIRCUNFERENCIA CINTURA• hombre (cm)
• mujer (cm)
• TRIGLICERIDOS (mg/dl)
• COLESTEROL-HDL• hombre (mg/dl)
• mujer (mg/dl)
• PRESION ARTERIAL (mm Hg)
• GLUCEMIA EN AYUNAS (mg/dl)
• > 102• > 88• ≥ 150
• < 40• < 50
• ≥ 130/ ≥ 85• ≥ 110
Panel III NCEP, JAMA 2001;285:2486-97. www.nhlbi.nih.gov
15
SINDROME METABOLICO
• Causas adquiridas
– Sobrepeso y obesidad– Sedentarismo– Dieta rica en carbohidratos (>60% de la
energía ingerida) • Causas genéticas
OBESIDADVISCERAL
16
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA E INFLAMACION
Müller et al. Diabetologia 2002;45:805-12
0,1
1
10
100
1000
PCR
p<0,001
p<0,001
no DM ITG DM tipo 2
Con
cent
raci
ón [m
g/L]
1
10
100
1000SAA
p<0,01p<0,01
Con
cent
raci
ón [m
g/L]
01234567
Fibrinógeno
p<0,05p<0,01
Con
cent
raci
ón [g
/L]
no DM ITG DM tipo 2 no DM ITG DM tipo 2
no DM ITG DM tipo 2 0
100
200
300
400
no DM ITG DM tipo 2
ILs-6Rp<0,01
Con
cent
raci
ón [n
g/m
L]0
0,010,1
1
10
Con
cent
raci
ón [p
g/m
L]
1000100
IL-6
p<0,001 p<0,05p<0,001
PCR PLASMATICA Y PERDIDA DE PCR PLASMATICA Y PERDIDA DE PESO EN LA MUJER MENOPAUSICAPESO EN LA MUJER MENOPAUSICA
Tchernof et al, Circulation 2002;105:564-569
4.04.0
antesantes
CR
P [µ
g/m
L]C
RP
[µg/
mL] 3.03.0
2.02.0
1.01.0
00
p<0,0001
despuésdespués
17
• Dieta- reducir energía- reducir azúcares- reducir grasa saturada- reducir alcohol
• Ejercicio físico• Pérdida de peso
TRATAMIENTO DEL SINDROME METABOLICO