INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. ATEROSCLEROSIS Disfunción endotelial Disminución de ON Disminución de...
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
ATEROSCLEROSISDisfunción endotelial•Disminución de ON•Aumento de endotelina – 1
Migración de monocitos
Digestión de LDLCélula espumosa
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
MANEJO DEL DOLOR
Dinitrato de isosorbide
Nitroglicerina IVTitulación hasta: •Mejoría del dolor•PAS < 100 •Dosis máxima 400mcg/min
Betabloqueadores
Morfina ?
Otras indicaciones:•Falla cardiaca con edema pulmonar•Crisis hipertensiva en IAM
CRUSADE
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
MANEJO DEL DOLOR
Morfina ? CRUSADE
BETABLOQUEADORES ORALESFrecuencia cardiaca 50 – 60
Contraindicaciones•PR > 240mseg•Bloqueo AV 2 o 3•Hipotensión•Edema pulmonar•Asma o EPOC con broncoespasmo•Infarto por cocaína
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
Mitos:Inseguros en EAOC ,EPOC y Asma ??No administrar en falla cardiaca ??
“En caso de no recibir el medicamento al ingreso por alguna contraindicación reconsiderar su inicio a las 24 horas”
METOPROLOL IV
Indicaciones•Crisis hipertensiva•FA con RVR
PRECAUCION !
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
IECASSe usan siempreARA ~ Si IECAS contraindicados
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
ESPIRONOLACTONAIndicación:•IAMEST con FE < 40% o signos clínicos de falla cardiaca•Diabéticos con IAM
Estudio VALIANT
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
CALCIO ANTAGONISTASSi no hay respuesta a pesar de nitratos y betabloqueadoresCI ~ Disfunción ventricular izquierda, bloqueos AV, edema pulmonar
AMLODIPINO ?
ESTATINAS A todos
Si LDL alto la meta es <100
ASA162 – 325mg masticados y luego 100mg VO cada díaContraindicaciones ???
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
CLOPIDOGREL300mg ~ 75mg/día
600mg ~ si es llevado a PCI en las próximas horas
Sin dosis de carga en > 75 años
MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO
ANTICOAGULACIÓNA todos
•Hasta la realización de la PCI•En IAM de manejo medico por el tiempo de hospitalización (general/ 8 días)
Anticoagulación oral?•FA•Prótesis valvular mecánica•Trombo cavitario
EnoxaparinaHNFFondaparinux
MANEJO AMBULATORIO
IECAS, betabloqueadores, espironolactona
Nitratos cronicos
ASA Stent metálico: 200mg/día por 1 mesStent medicado (sirolimus) 3 mesesStent medicado (paclitaxel): 6 meses
ClopidogrelDuración ideal por 1 año ...
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Cambios dinamicosTroponina +
Estrategia invasiva temprana
Estrategia invasiva temprana
TIMI 4 o masAngina refractaria a pesar de tratamiento optimoSíntomas de falla cardiacaInsuficiencia mitral nueva o empeorandoInestabilidad eléctrica o hemodinámica
PCI en los últimos 6 mesesCABG previoFE < 40%
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
TIMI
1. Edad > 65 años2. Tres factores de riesgo para enfermedad coronaria3. ASA previa
4. Enfermedad coronaria previa
5. Al menos dos episodios de angina en las ultimas 24 horas
6. Desviación del ST 0.5mm7. Aumento de troponina
0-1: Bajo riesgo2-3: Intermedio4-7: Alto
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Cambios dinamicosTroponina +
Estrategia invasiva temprana
Estrategia invasiva temprana
TIMI 4 o masAngina refractaria a pesar de tratamiento optimoSíntomas de falla cardiacaInsuficiencia mitral nueva o empeorandoInestabilidad eléctrica o hemodinámica
PCI en los últimos 6 mesesCABG previoFE < 40%
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
Y el resto de pacientes ?
Tratamiento inicialPrueba no invasiva para estratificar riesgo
Cuando podríamos dar alta con orden de prueba no invasiva para realizar de forma ambulatoria ?
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
Existe alguna indicación para realizar terapia fibrinolítica en pacientes con IAM no ST o angina inestable ?
????
MANEJO SCA no ST / Angina inestable
Cual es la indicación para iniciar inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIA ????
Pacientes de alto riesgo que serán llevados a estrategia invasiva tempranaEspecialmente si hay retraso en la realización de la angiografía
Carga trombótica alta durante la PCI
MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
REPERFUSIÓN – PCI
Es la preferida desde que este disponible
Periodo de ventana: 12 horas
Objetivo: Tiempo puerta-balón < 90 minutos
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – PCI
Cuando se indica el procedimiento si el paciente tiene mas de 12 horas infartado?
12 a 24 horas: Falla cardiaca severaInestabilidad hemodinámica o eléctricaIsquemia persistente
Hasta 36 horas si shock (realizar PCI en las primeras 18 horas)
FE < 40%
MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
REPERFUSION – PCI
Cual es el paciente típico sin indicación de reperfusión?
Estudio OAT
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – FIBRINOLISIS
Ventana 12 horasMejor respuesta a las 4 horas
Indicación general: •Tiempo puerta balón > 90 minutos•Experiencia de hemodinamista sin > 70 PCI/año
12 – 24 horas: Los síntomas de isquemia persisten y ST continua elevado
En los pacientes se ordena igual el clopidogrel y el ASA
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis
Fibrinolisis flujo normal 50 – 60%PCI flujo normal 90%
En ciertas circunstancias este beneficio se anula
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis
Primeras 12 horas:Trombolisis si PCI se demora > 90 minutosTiempo puerta balón – tiempo puerta aguja <1 hora: PCI > 1 hora: trombolisis
Cuando > 4 horas puedo ser mas tolerante con un retraso de la PCI
La PCI también se prefiere en falla cardiaca severa con edema pulmonar y shock cardiogénico.
Centro hospitalarioSi la remisión se demora > 60 minutos Fibrinolisis
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSION – PCI
La PCI facilitada no se recomienda
MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST
REPERFUSIÓN – Cuando utilizo CABG
En general con algunas excepciones:
-- Enfermedad del tronco izquierdo principal--Enfermedad de 2 o 3 vasos con compromiso importante de la DA y FE < 40%--Enfermedad multivaso y DM