República Bolivariana de Venezuela.La Universidad del Zulia.Facultad de Medicina.Escuela de Medicina.Cátedra: Clínica Medica.

Infarto Agudo del Miocardio.

Br. Gabriela P. Querales. A.

Maracaibo, 28 de febrero de 2013.

Manejo de IAM en atención primaria

• 1.- O2 por CN a razón de 3lts/min.• 2.- Vías periféricas.• 3.- Manejo del dolor.• 4.- Antiagregantes.• 5.-Profilaxis con lidocaína• 6.- Traslado a hospital con unidad de

soporte avanzado cardiaco.

Manejo de IAM en atención primaria

• Manejo del dolor: Nitratos.

• Donadores de ON• Venoso: Retorno venoso

Precarga• Arterial: RVS GC

Poscarga Consumo de O2.

• Redistribución de flujo coronario.

• Dilatación de colaterales• Mejor flujo epicardico y

subendocardico.Presentaciones:

Nitroglicerina 0.3, 0.4, 0.6 mg Vial de 5mg/ml.Isordil: SL 2.5- 10 mg TAB: 10 -20 mgIsmo: Comp 20 mg.Nitroderm: parche 25 mg.

• Dosis:• SL: 0.3-0.6 mg Max 3 veces

con intervalos de 5min.• IV: Vial de 50mg en 500cc

de sol. Iniciar con 5-10g/min.

• VO o parche.

• Morfina:• Amp de 10 mg en 9 cc de

sol o.9%.• Repetir a los 15 min si no

cede el dolor.• Naloxona 0.1- 02 mg EV.

Harrison Principios de Medicina Interna, 16Ed, Pag 7948.

Manejo de IAM en atención primaria

• Antiplaquetario: ASA• 325mg masticada.• Bajo costo, fácil administración, mínimos efectos

secundarios y el beneficio demostrado como prevención secundaria durante la fase aguda y en el seguimiento.

Guía clínica para el manejo de IAM 2009. Sociedad Mexicana de Cardiología. Pag 24.

Manejo de IAM en atención primaria

Lidocaína

• Inhibe entrada de Na a través de canales rápidos.

• Suprime automatismo y disminuye periodo refractario.

• Disminuye duración de acción de sistema His-Purkinje.

• Dosis: Bolo de 50-100mg mas infusión a razón de 3-5mg/ min.

Amiodarona• Retrasa repolarización por de la

duración del potencial de acción, Inhibe el flujo de K y bloquea débilmente los canales de Na.

• Efecto vasodilatador.• Dosis: Infusión de 150mg en 10

min mas Infusión lenta de 360mg a razón de 1mg/m en 6h.

• 540mg en las siguientes 18h.• 760mg/D a razón de 0.5mg/ min.

ASa

• Carga 165-325mg VO• Día: 81mg VO OD

Clopidogrel

• Carga 300 mg VO OD• Día: 75 mg VO OD

Nitroglicerina

• 0.3/5min Max 3• CI: Bradicardia, TAS <90mmHg, sildenafil.

Anticoagulan

tes

• UFH: Bolo inicial 60 U/kg (MAX 4000 U) venoclisis inicial 12U/kg/h • Enoxaparina: <75ª: 30mg IV (bolo), 15 min 1mg/kg SC 12h.

Betabloqueantes

• Metoprolol: 5mg/5min hasta 3 dosis IV. 50 mg/6h por 48h, 100mg/12h.• Carvedilol: 6.25mg BID

IECA

• Captopril: Iniciar 6.25-12.5 mg VO TID,25-50mg TID• Lisinopril: 2.5-5mg -10mg

Atorvastatina

• 80mg OD

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Manejo a nivel hospitalario

Manejo a nivel hospitalarioIntervención coronaria percutánea• Restaura de forma inmediata el

flujo sanguíneo.• En comparación con la fibrinólisis,

suele preferirse la PCI primaria si :• Hay duda en el diagnóstico.• Surge choque cardiógeno (en• particular en sujetos menores de

75 años),.• Se agrava el peligro de

hemorragia o han persistido los• síntomas 2 a 3 h, como mínimo.• Coágulo está más maduro y no

hay lisis fácil por acción de fibrinolíticos

Fibrinólisis.• CRITERIOS DE SELECCIÓN:

• Dolor torácico compatible con IM de >30 min

• Datos EKG.• Tiempo desde comienzo de síntomas:

<6h: eficacia máxima.CONTRAINDICACIONES:

• TCE o I.Q dos semanas anteriores.• Hemorragia interna activa.• RCP >10 min.• Ictus en año anterior o hemorragia

cerebrovascular.• HTA: >180-110 mmHg.

• AGENTES TROMBOLITICOS.• Estreptocinasa 1.5MU en 1h• Tpa 15 mg en bolo, 50 mg en 30 min,

35 en hora siguiente.• Rpa 10 U en bolo

Complicaciones IAM

Complicaciones IAMShock cardiogenico• Estado de hipoperfusión

tisular debido a disfunción cardiaca

Medidas: • Oxigeno por mascara.• Vía central• Sonda vesical.• Monitoreo de PA, FC, gases

arteriales, diuresis.• Dopamina: 5-10mcg/k/min • Dobutamina: 5-7,5mcg/k/min.• Balón de contrapulsión aortica.• Catéter de Swan Gazs• Repercusión

Diagnóstico del shock cardiogénicoSignos clínicosHipotensiónOliguriaAlteraciones del sensorioFrialdad en extremidadesCriterios hemodinámicosPresión sistólica <90 mmHg por más de 30 minutosÍndice cardiaco <2,2 L/min/m2Presión en cuña mayor de 18 mmHg

Complicaciones IAM

Tromboembolismo pulmonar: Manifestación en 10% casos.Muerte del 25% pacientes.En grandes infartos anteriores.Con ecocardiografía bidimensional se pueden detectar en 33% de los casos.Iniciar anticoagulantes si se detecta trombo con eco o si la zona de anormalidad cinética es muy extensa.3-6 meses.

Figura 1. Imagen ecodensa, bilobulada, elongada, flotante, compatible con trombo en aurícula derecha que protruye a través del tracto de entrada del VD, con riesgo de tromboembolismo pulmonar de rama gruesa al extenderse al tracto de salida de VD.

Trombo en tránsito en aurícula derecha. Federación Argentina de Cardiología. Revista 10V39N1 2009.

Revascularización coronaria percutánea• Revascularización

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness criteria for coronary revascularization.

Se refiere a las técnicas de angioplastia e implantes de stents.Se accede a las coronarias por cateterización de las mismas e inyección de contraste con el objeto de observar las arterias en su trayecto y detetctar posibles obstrucciones.Se introduce un stent y se infla dentro de la lesión parea recuperar la luz dek vaso.

INDICACIONESS