INFECCIONES EN EL PIE DIABETICO

7/29/2019 INFECCIONES EN EL PIE DIABETICO

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Epidemiologa

En Ecuador, la DM se halla entre las diezprimeras causas de morbimortalidadhospitalaria y se estima existen 500.000personas aectadas, abarcando de ma-nera importante a la poblacin mayorde 60 aos.Las inecciones en los piesson en la actualidad una de las causas

ms importantes por la que los diabti-cos ingresan a nuestros hospitales (25%en un estudio personal en el HCAM). 2-3

Patognesis

Existen tres actores importantes quedeben tomarse en cuenta: neuropata,angiopata y, en menor grado, trastornosinmunitarios que avorecen el apareci-

miento de la patologa inecciosa.Neuropata: este tipo de trastorno aec-ta al 80% de los pacientes con pie dia-btico. Los problemas que causa son:

Trastornos de la sensibilidad y anestesia,que avorecen las lesiones termo-mec-nicas y llevan a la ormacin de lceras.

Neuropata motora, que altera la mec-

nica, estabilidad y orma del pie.

Disuncin autonmica, que lleva a ladisminucin de la inervacin autonmi-ca; lo que determina el aparecimientode piel seca, escamosa y quebradiza.

Estas alteraciones anatmicas llevan auna mala distribucin del peso en el pie,con aumento de la presin y predisposi-cin a la ormacin de lceras, coloniza-

cin bacteriana e ineccin.4Angiopata. La lesin vascular es unamacro y microangiopata, que se desa-rrolla en ms del 50% de los diabticoscon una enermedad mayor a 10 aos deevolucin. La macroangiopata es unaaterosclerosis que aecta a los grandesvasos y se presenta de manera ms ace-lerada en los diabticos, con la mani-

estacin de calcicaciones en la capamedia de las arterias de los miembrosineriores (Arteriopata de Monckeberg).La microangiopata se presenta como unengrosamiento de la membrana basal delos capilares y arteriolas. Estos procesosllevan a un trastorno de la perusintisular, predisposicin a la trombosis yalteracin en los procesos de cicatriza-

cin; as como una disminucin de la

Dr. Byron Nez Freile

La Diabetes Mellitus (DM) actualmente es considerada como una pandemiay representa un problema de salud pblica en todo el mundo. Las ineccionesen los pies son las complicaciones ms comunes e importantes, propias delos diabticos de larga evolucin. Ocurren con gran severidad y se asocian aun aumento en el riesgo de complicaciones como amputaciones y muerte.1

Inecciones en el pie diabtico


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disponibilidad tisular de los rmacosen las zonas aectadas.5

Alteracin inmunitaria: se han de-tectado trastornos desencadenadospor aectacin del sistema inmunita-rio, como alteracin de la uncin dequimiotaxis leucocitaria, de la uncinbactericida y agocitosis. Potencialesanormalidades en los mecanismos dedeensa de los pacientes con DM son:

1. Ruptura en la integridad de la un-cin de barrera por parte de la piel.

2. Anomalas en la microvasculatura.

3. Funcin anormal de los PMN: mo-vilizacin y quimiotaxis, agocitosis,muerte intracelular.

4. Posible aectacin en la inmuni-dad celular (uncin linocitaria y

monocitaria).

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La lcera en el pie diabtico

Las lceras estn estrechamente rela-cionadas, ms con la presencia de neu-ropata, que con la enermedad vascularperirica. La neuropata motora exis-tente lleva al desarrollo de deormida-des que se expresan con un incrementode la presin plantar a nivel de las cabe-zas de los metatarsianos. Este procesotraumtico repetitivo desencadena unarespuesta cutnea de hiperqueratosis,as como de infamacin y edema en lostejidos proundos de la planta; lo quelleva al surgimiento de lceras neuro-trcas circulares, predominantementea nivel de las cabezas del primero, se-gundo y quinto metatarsianos. La pro-

undidad de la ulceracin est limitadapor un margen de callo, extendindose

en proundidad hasta las estructurastendinosas, cpsula articular y huesosubyacente. Se han propuesto variossistemas de clasicacin para determi-nar el grado de proundidad de las l-ceras del diabtico, as como su grave-dad clnica. Wagner hace algunos aoscategoriz la proundidad de la lcerajunto a la presencia de ineccin o lagangrena de la misma.Armstrong, de laUniversidad de Texas, categoriza la pro-undidad de la lcera o lesin en cuatrogrados y la presencia de ineccin, juntoa la perusin vascular de la extremidadaectada, en cuatro estados (Tabla 1).7

Ineccin en el pie diabtico

El terreno isqumico del pie diabti-co mal oxigenado, al que llegan con

dicultad los leucocitos con un un-cionamiento alterado, hace que las in-ecciones sean ms graves y de diciltratamiento. Existe una expresividadclnica muy variable, que va desde lesio-nes superciales de la piel y uas, hastalesiones ms graves que amenazan laintegridad de la extremidad e incluso lavida del paciente. No todas las lceras

neuropticas se hallan inectadas; porlo que es importante una correcta eva-luacin de los procesos inecciosos enlas lceras, para realizar un abordaje ytratamiento adecuados. 8

Diagnstico clnico

El diagnstico primordial de ineccinse dene clnicamente con la evidencia

de drenaje purulento o la presencia de


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dos o ms signos o sntomas de infama-cin (eritema, induracin, dolor, edema).Los procesos inecciosos se sospechanpor la presencia de signos locales (in-famacin, exudacin, stulas, mal oloro crepitacin), aadidos a signos sist-micos (ebre, escaloros, taquicardia,

malestar general). Las lesiones cutneaso lceras del pie diabtico deben serevaluadas ntegramente; por lo que esnecesario el desbridamiento de la esca-ra o el material necrtico para evaluarla proundidad de la lesin. No se debeolvidar la palpacin sea del ondo de lalcera con un estilete metlico estril,para diagnosticar osteomielitis. 9-12

Diagnstico de laboratorio

El hemograma puede evidenciar leuco-citosis, neutrolia, aumento de la velo-cidad de sedimentacin globular y de laprotena C reactiva (PCR). Sin embargo,estas pruebas, por s solas, no son sen-

sibles ni especcas del proceso inec-cioso. La qumica sangunea demuestrala descompensacin metablica: hiper-glicemia, cetosis, hiperazoemia, acidosismetablica, etc.13

Diagnstico imagenolgico

La radiologa convencional sirve paraexcluir la presencia de gas en los tejidos

blandos o la presencia de lesiones seas

GRADO 0

Lesin epitelial

o ausencia de

lesin

GRADO 1

Plano super-

fcial

GRADO 2

Toma de

tendones o

cpsula

GRADO 3

Toma de huesos o

articulacin

ESTADIO A

Ausencia de isquemia

o ineccin

0A

(0%)

1A

(0%)

2A

(0%)

3A

(0%)

ESTADIO B

Ausencia de isquemia /

presencia de ineccin

0B

(12,5%)

1B

(8,5%)

2B

(28,6%)

3B

(92%)

ESTADIO C

Presencia de isquemia

/ausencia de ineccin

0C

(25%)

1C

(20%)

2C

(25%)

3C

(100%)

ESTADIO D

Presencia de isquemia

e ineccin

0D

(50%)

1D

(50%)

2D

(100%)

3D

(100%)

Entre parntesis se halla el porcentaje de amputacin de acuerdo a la categorizacin respecti-

va.

Tabla 1.

Clasifcacin de la Universidad de Texas


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compatibles con osteomielitis. A la vez,es muy til la realizacin de un estudioecogrco de alta resolucin de los teji-

dos blandos, con el cual se puede denirla proundidad de la aectacin tisular yla presencia de abscesos o cuerpos ex-traos (Fotos 1 y 2).14

Microbiologa en la ineccin

del pie diabtico

La presencia de neuropata autonmaaecta los mecanismos de proteccin

cutnea, como la sensibilidad e inte-gridad cutnea; lo que permite que pa-tgenos como Staphylococcus aureusoStreptococcus beta hemolticos coloni-cen la piel no intacta.15

Microorganismos. La bacteriologa delas lceras en el pie diabtico puede evi-denciarse por la presencia de grmenessolitarios como Staphylococcus aureuso

Streptococcusen las inecciones super-ciales o leves. A tal punto que no se re-comienda en la mayora de estos casos el

cultivo para su identicacin. Situacincompletamente dierente sucede en laslesiones moderadas o severas, con lce-

ras proundas, en las que los hallazgosbacterianos son de tipo poli microbiano,con grmenes aerbicos (S. aureus, S.epidermidis,Streptococcusgrupo D tipoEnterococcus, bacilos entricos Gramnegativos y Pseudomona aeruginosa).Los grmenes de tipo anaerobio se en-cuentran en las lesiones necrticas ygangrenosas (Bacteroides, Clostridium,Streptococcus de tipo anaerbico). Los

grmenes hallados con mayor recuen-cia en inecciones del pie diabtico seresumen en la Tabla 2.

Cultivo bacteriano. La obtencin de lasmuestras para cultivos permite la iden-ticacin del agente etiolgico, siemprey cuando el espcimen sea obtenido yprocesado adecuadamente. No se debeolvidar la posibilidad muy recuente decontaminacin de las heridas con mi-croorganismos que colonizan la piel,as como con grmenes hospitalariosmulti resistentes; lo que avorece elcrecimiento de fora microbiana mix-ta. Por esto, se recomienda obtener lasmuestras de tejidos proundos (biopsiapara cultivo) y de manera asptica du-

Foto 2.

Ecograa de partes blandas que de-muestra una coleccin en el TCS

Foto 1.

Radiograa del pie evidenciando pre-

sencia de gas en los tejidos blandos

del primer dedo


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rante la limpieza quirrgica, o a travsde puncin, aspiracin, directa sin con-

taminacin con la herida inectada. Lasmuestras deben ser procesadas para unatincin de Gram, y cultivo en mediosaerbicos y anaerbicos. Por ltimo, unestudio adecuado del antibiograma paralos grmenes encontrados permitirrealizar el tratamiento antimicrobianoapropiado; ya que es muy comn el ha-llazgo de bacterias multi resistentes en

pacientes con lceras crnicas previa-mente tratadas con antimicrobianos oadquiridas en unidades hospitalarias.16

Clasifcacin clnica de las

inecciones del pie diabtico

Las inecciones en el pie diabtico sedividen en leves o superciales y seriaso proundas, en las que hay amenaza

de la integridad de la extremidad o la

vida del enermo. Estas ltimas, segn lagravedad, se clasican en moderadas y

severas; siendo el Sndrome de Respues-ta Infamatoria Sistmica (SRIS) el quedetermina su dierenciacin.17-18 (Tabla3 y 4)

Ineccin leve

Se caracteriza por la presencia de l-ceras superciales que no amenazan laintegridad de la extremidad o la vida del

paciente. Son lceras con un proceso decelulitis menor a 2 cm de dimetro, sinevidencia de aectacin de planos pro-undos, con control metablico adecua-do y bacteriolgicamente, son de tipomono microbiano. (Foto 3)

Microorganismos hallados en inecciones

del pie diabtico

Aerbicos AnaerbicosStaphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Enterococcus sppStreptococcus spp

Corynebacterium spp

Escherichia coliKlebsiella spp

Proteus mirabilis

Enterobacter sppPseudomona aeruginosaAcinetobacter spp

Cocos Gram positivos

Bacteroides fragilis

Bacteroides melaninogenigusBacteroides spp

Clostridium spp

Tabla 2.Microorganismos hallados en inecciones del pie diabtico


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Ineccin moderada

Se caracteriza por la presencia de lcerasproundas que llegan a tendones, ms-culos y hueso, amenazando la integridadde la extremidad del paciente. Presencia

de celulitis mayor a 2 cm de dimetro,con abscesos y trayectos stulosos. Seproduce por grmenes poli microbianos(cocos aerbicos Gram positivos, bacilosGram negativos y anaerobios estrictos).(Foto 4)

Ineccin severa

Se dene por la presencia de lceras

proundas, con caractersticas clnicas

Hallazgos Inecciones leves Inecciones severas

Presentacin Progresin lentaAguda o rpidamente pro-

gresivaUlceracin Aecta piel solamente Penetra a tejidos proundos

Tipo de tejidos Epidermis y dermisFascia, msculo, tendn, arti-culacin, hueso

CelulitisMnima (


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similares a las de la ineccin moderada,aadidas a un Sndrome de RespuestaInfamatoria Sistmica, acidosis, hiper-glucemia severa o azoemia, trastornosque llevan a la sepsis y amenazan la vidadel paciente. Se produce por grmenespoli microbianos, junto a microorganis-mos multi resistentes. (Foto 5)

Tratamiento de las inecciones

del pie diabtico

El abordaje de un paciente diabtico,portador de un proceso ineccioso enel pie, requiere una atencin cuidadosa,coordinada e integrada por un equipoproesional multidisciplinario, donde la

presencia de un especialista en ener-

Tipo deineccin

Caractersticas clnicasGrmenescausales

Leve

No amenaza la

integridad de la

extremidad.

lcera supercial.Celulitis < 2cm.

No evidencia de ascitis, absceso u

osteomielitis.

No isquemia.

Control metablico bueno.

Mono microbiana.

Cocos aerbicos Gram

positivos

(S. aureus, Streptococ-

cus).

MODERADA

Amenaza la in-

tegridad de la

extremidad.

lcera prounda.Celulitis >2cm.

Presencia abscesos u osteomielitis.

Isquemia.

Control metablico malo.

Poli microbiana.

Cocos aerbicos Gram

positivos (S. aureus,

Streptococcus).

Anaerobios estrictos (B.

fragilis).

Bacilos Gram negativos

(E. coli, P. aeruginosa).

SeveraAmenaza la vida

del paciente.

Lesin con caractersticas simi-

lares a la anterior + Sndrome de

Respuesta Infamatoria Sistmica.

(Sepsis).

Poli microbiana.

Microorganismos simi-lares a los anteriores.

Bacterias multi resis-

tentes.

Tabla 4.

Clasifcacin clnica y etiologa de las inecciones en las lceras

del pie diabtico


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medades inecciosas es indispensable.Este equipo, a la vez, debe estar integra-do por un internista, un endocrinlogo,un cirujano vascular, un cirujano pls-tico, un traumatlogo, un nutricionista,un podlogo, un siatra y una enermeraespecialista en el cuidado de heridas.19

Tratamiento antimicrobiano

El principal objetivo de la antibioticote-rapia en el tratamiento de la ineccindel pie diabtico es prevenir y/o detenerel dao colateral que el proceso inec-cioso genera en los tejidos aectados,aadido a una evaluacin quirrgicaadecuada, junto a un ptimo controlmetablico.20

Necesidad de hospitalizacin

No se debe hospitalizar a los pacientescon inecciones leves que no amenazanla integridad de la extremidad o la vida.En ellos es suciente una pauta antimi-crobiana oral. Los pacientes con lesio-nes moderadas, severas o con aectacinvascular importante, justican su inter-

nacin y una inmediata antibioticotera-pia parenteral.

Indicaciones para la terapia

antimicrobiana

Se estima que alrededor del 50% de lospacientes que presentan una lcera delpie diabtico son tratados con antimi-crobianos; por lo que es importante de-nir de manera adecuada la necesidad

de su utilizacin.No se justica el uso de antibiticosen lceras no inectadas, en las que seconsidera pueda existir un ndice alto decolonizacin bacteriana. Este uso inade-cuado estimula el desarrollo de resisten-cia bacteriana, eectos adversos colate-rales y aumentos en los costos.

Dosis y ruta de administracinLos antibiticos deben ser administradosinmediatamente despus del diagnsti-co y luego de las tomas microbiolgicascorrespondientes. Las dosis de los anti-microbianos deben ser administradas enlas dosis mayores toleradas, tanto por lava oral como por la parenteral; pues lapresencia de vasculopata diabtica li-

mita la disponibilidad tisular de los mis-mos en el sitio de la ineccin.

Foto 4.

Ineccin moderadaFoto 5.

Ineccin severa


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Va de administracin

Se recomienda la va oral para el ma-nejo ambulatorio de patologas leves amoderadas. La va intravenosa es obli-gada en los pacientes con ineccionesmoderadas a severas. De acuerdo a laevolucin clnica, se puede secuenciarel antibitico a la va oral (switch the-rapy), con los antibiticos que tengan lamejor biodisponibilidad y la coberturaantimicrobiana suciente.

Tratamiento antibiticoemprico

Por razones obvias, la propuesta tera-putica antimicrobiana debe hacersede manera emprica, con antibiticosde amplio espectro por va parenteral,para luego ser modicados, de acuerdoa los grmenes hallados, a antibiticosde espectro ms limitado y de menor

costo. La seleccin del antibitico autilizar se basar en la va de adminis-tracin, el espectro antimicrobiano, lamodicacin al tratamiento especco,los eectos adversos y la duracin deltratamiento. Cuando las ineccionesson leves, pequeas y de espectro mi-crobiolgico estrecho, una propuestaantimicrobiana emprica es suciente;

mientras que ante una ineccin gra-ve y fora microbiolgica ms diversao resistente se justica una antibio-ticoterapia especca, precedida deun tratamiento emprico racional. Sinembargo, no se deben olvidar las di-cultades tecnolgicas que, en nuestroentorno, determinan una investigacinmicrobiolgica adecuada; por lo que el

pilar ms importante del tratamiento

antimicrobiano se sustenta en la tera-pia emprica racional, segura, eectiva yde bajo costo.21

Antibiticos recomendados

Las inecciones leves y algunas mode-radas pueden ser tratadas con mono-terapia de espectro limitado; en tantoque la mayor parte de las ineccionesmoderadas y graves justican una tera-pia antimicrobiana combinada y de msamplio espectro. No se debe olvidar la

cobertura para grmenes anaerbicos,si las condiciones clnicas lo justican.

En la Tabla 5 se describen de maneradetallada los tratamientos recomenda-dos, de acuerdo al tipo de ineccin, elantibitico de primera eleccin o alter-nativo, su ruta de administracin y laduracin del tratamiento.22-23

Tratamiento antimicrobiano especco

Ante la presencia de hallazgos micro-biolgicos especcos como causales delos eventos inecciosos, se recomiendasecuenciar la terapia antimicrobianade amplio espectro a una especca deespectro ms limitado, de menor costo,de cobertura ms estrecha y de menorinduccin de resistencia. Se describe en

la Tabla 6.Duracin del tratamiento

Denir de manera emprica la duracindel tratamiento antimicrobiano es muydicil. Est ligado a la evolucin clni-co-quirrgica de la lesin, as como ala posibilidad de un egreso precoz aa-dido a un tratamiento ambulatorio. Enla siguiente tabla se resume la va de


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Tratamiento

primera elec-

cin

Tratamiento

alternativoRuta Duracin Observaciones

Infeccin leve

Cealosporinasde 1ra genera-cin

Dicloxacilina

Amp/Amox+IBL

Clindamicina

Levofoxacino

Ceuroximaaxetil

Ceprozilo

po 1-2

semanas

Ambulatorio

En casos leves,antibiticostpicos

Infeccin

moderada

Amp/Amox +Inhibidor BetaLactamasa(IBL)

Ciprofoxacino+ Clindamicina

Ertapenem

Cetriaxona +Clindamicina

Moxifoxacino

iv,

luegopo

2-4

semanas

Hospitalizacin

Evaluacinquirrgica (des-bridamiento)

Ineccin

severa

Imipenem/Cilastatina +Vancomicina

Piperacilina/Tazobactam

Vancomicina +Metronidazol +Aztreonam

Ampicilina +Gentamicina +Clindamicina

Amp/Amox+IBL+ Aminoglucsi-do o Aztreonam

iv2-4

semanas

Hospitalizacin.UCI.

Evaluacinquirrgica (des-bridamiento)

Tabla 5.

Tratamiento de las inecciones del pie diabtico, segn su clasi-

fcacin clnica

administracin del antibitico, el sitiode administracin y la duracin del tra-tamiento (Tabla 7).


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Patgeno Antibitico de

primera eleccin

Antibitico

alternativo

S. aureus

Meticilino-Sensible

Oxacilina o Dicloxacilina +

Riampicina

Cealosporinas de 1ra generacin

S.aureus

Meticilino-Resistente

Vancomicina + Riampicina,

Linezolid

Clindamicina,

Cotrimoxazol, Ciprofoxacino,

FosomicinaStreptococcus

aerbicosPenicilina G

Amp/Amox,

Macrlidos

EnterobacteriasAmp/Amox + IBL,

Ciprofoxacino, Levofoxacino

Cealosporinas de 2da o 3ra

generaciones

P. aeruginosa

Cetazidima,

Ceepima,Aminoglucsidos

Ciprofoxacino,

Levofoxacino,Aztreonam

BacteroidesAmp/Amox+IBL,

ClindamicinaMetronidazol

Streptococcus

microaerlosPenicilina G Clindamicina

Enterococos Ampicilina+ Gentamicina Vancomicina + Gentamicina

Aerobios+anaerobios

Amp/Amox + IBL,

Ciprofoxacina + Clindamicina,

Ertapenem o Imipenem

Cealosporinas de 3ra generacin

+ Metronidazol,

Piperacilina + Tazobactam

Tabla 6.

Tratamiento antibitico segn el microorganismo identifcado

Sitio de la

infeccin

Severidad o exten-

sin de la infeccin

Va de

administracin

Lugar del

tratamiento

Duracin de la

terapia

Piel y

tejidos

blandos

LeveTpica

u oral

Ambulatorio 1 - 2 semanas

ModeradaParenteral,

luego oral

Hospitalizado,

luego ambula-

torio

2 - 4 semanas

SeveraParenteral,

luego oral

Hospitalizado,

luego ambula-

torio

2 - 4 semanas

Tabla 7.

Va de administracin, lugar y duracin del tratamiento

antimicrobiano


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