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Epidemiologa
En Ecuador, la DM se halla entre las diezprimeras causas de morbimortalidadhospitalaria y se estima existen 500.000personas aectadas, abarcando de ma-nera importante a la poblacin mayorde 60 aos.Las inecciones en los piesson en la actualidad una de las causas
ms importantes por la que los diabti-cos ingresan a nuestros hospitales (25%en un estudio personal en el HCAM). 2-3
Patognesis
Existen tres actores importantes quedeben tomarse en cuenta: neuropata,angiopata y, en menor grado, trastornosinmunitarios que avorecen el apareci-
miento de la patologa inecciosa.Neuropata: este tipo de trastorno aec-ta al 80% de los pacientes con pie dia-btico. Los problemas que causa son:
Trastornos de la sensibilidad y anestesia,que avorecen las lesiones termo-mec-nicas y llevan a la ormacin de lceras.
Neuropata motora, que altera la mec-
nica, estabilidad y orma del pie.
Disuncin autonmica, que lleva a ladisminucin de la inervacin autonmi-ca; lo que determina el aparecimientode piel seca, escamosa y quebradiza.
Estas alteraciones anatmicas llevan auna mala distribucin del peso en el pie,con aumento de la presin y predisposi-cin a la ormacin de lceras, coloniza-
cin bacteriana e ineccin.4Angiopata. La lesin vascular es unamacro y microangiopata, que se desa-rrolla en ms del 50% de los diabticoscon una enermedad mayor a 10 aos deevolucin. La macroangiopata es unaaterosclerosis que aecta a los grandesvasos y se presenta de manera ms ace-lerada en los diabticos, con la mani-
estacin de calcicaciones en la capamedia de las arterias de los miembrosineriores (Arteriopata de Monckeberg).La microangiopata se presenta como unengrosamiento de la membrana basal delos capilares y arteriolas. Estos procesosllevan a un trastorno de la perusintisular, predisposicin a la trombosis yalteracin en los procesos de cicatriza-
cin; as como una disminucin de la
Dr. Byron Nez Freile
La Diabetes Mellitus (DM) actualmente es considerada como una pandemiay representa un problema de salud pblica en todo el mundo. Las ineccionesen los pies son las complicaciones ms comunes e importantes, propias delos diabticos de larga evolucin. Ocurren con gran severidad y se asocian aun aumento en el riesgo de complicaciones como amputaciones y muerte.1
Inecciones en el pie diabtico
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disponibilidad tisular de los rmacosen las zonas aectadas.5
Alteracin inmunitaria: se han de-tectado trastornos desencadenadospor aectacin del sistema inmunita-rio, como alteracin de la uncin dequimiotaxis leucocitaria, de la uncinbactericida y agocitosis. Potencialesanormalidades en los mecanismos dedeensa de los pacientes con DM son:
1. Ruptura en la integridad de la un-cin de barrera por parte de la piel.
2. Anomalas en la microvasculatura.
3. Funcin anormal de los PMN: mo-vilizacin y quimiotaxis, agocitosis,muerte intracelular.
4. Posible aectacin en la inmuni-dad celular (uncin linocitaria y
monocitaria).
6
La lcera en el pie diabtico
Las lceras estn estrechamente rela-cionadas, ms con la presencia de neu-ropata, que con la enermedad vascularperirica. La neuropata motora exis-tente lleva al desarrollo de deormida-des que se expresan con un incrementode la presin plantar a nivel de las cabe-zas de los metatarsianos. Este procesotraumtico repetitivo desencadena unarespuesta cutnea de hiperqueratosis,as como de infamacin y edema en lostejidos proundos de la planta; lo quelleva al surgimiento de lceras neuro-trcas circulares, predominantementea nivel de las cabezas del primero, se-gundo y quinto metatarsianos. La pro-
undidad de la ulceracin est limitadapor un margen de callo, extendindose
en proundidad hasta las estructurastendinosas, cpsula articular y huesosubyacente. Se han propuesto variossistemas de clasicacin para determi-nar el grado de proundidad de las l-ceras del diabtico, as como su grave-dad clnica. Wagner hace algunos aoscategoriz la proundidad de la lcerajunto a la presencia de ineccin o lagangrena de la misma.Armstrong, de laUniversidad de Texas, categoriza la pro-undidad de la lcera o lesin en cuatrogrados y la presencia de ineccin, juntoa la perusin vascular de la extremidadaectada, en cuatro estados (Tabla 1).7
Ineccin en el pie diabtico
El terreno isqumico del pie diabti-co mal oxigenado, al que llegan con
dicultad los leucocitos con un un-cionamiento alterado, hace que las in-ecciones sean ms graves y de diciltratamiento. Existe una expresividadclnica muy variable, que va desde lesio-nes superciales de la piel y uas, hastalesiones ms graves que amenazan laintegridad de la extremidad e incluso lavida del paciente. No todas las lceras
neuropticas se hallan inectadas; porlo que es importante una correcta eva-luacin de los procesos inecciosos enlas lceras, para realizar un abordaje ytratamiento adecuados. 8
Diagnstico clnico
El diagnstico primordial de ineccinse dene clnicamente con la evidencia
de drenaje purulento o la presencia de
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dos o ms signos o sntomas de infama-cin (eritema, induracin, dolor, edema).Los procesos inecciosos se sospechanpor la presencia de signos locales (in-famacin, exudacin, stulas, mal oloro crepitacin), aadidos a signos sist-micos (ebre, escaloros, taquicardia,
malestar general). Las lesiones cutneaso lceras del pie diabtico deben serevaluadas ntegramente; por lo que esnecesario el desbridamiento de la esca-ra o el material necrtico para evaluarla proundidad de la lesin. No se debeolvidar la palpacin sea del ondo de lalcera con un estilete metlico estril,para diagnosticar osteomielitis. 9-12
Diagnstico de laboratorio
El hemograma puede evidenciar leuco-citosis, neutrolia, aumento de la velo-cidad de sedimentacin globular y de laprotena C reactiva (PCR). Sin embargo,estas pruebas, por s solas, no son sen-
sibles ni especcas del proceso inec-cioso. La qumica sangunea demuestrala descompensacin metablica: hiper-glicemia, cetosis, hiperazoemia, acidosismetablica, etc.13
Diagnstico imagenolgico
La radiologa convencional sirve paraexcluir la presencia de gas en los tejidos
blandos o la presencia de lesiones seas
GRADO 0
Lesin epitelial
o ausencia de
lesin
GRADO 1
Plano super-
fcial
GRADO 2
Toma de
tendones o
cpsula
GRADO 3
Toma de huesos o
articulacin
ESTADIO A
Ausencia de isquemia
o ineccin
0A
(0%)
1A
(0%)
2A
(0%)
3A
(0%)
ESTADIO B
Ausencia de isquemia /
presencia de ineccin
0B
(12,5%)
1B
(8,5%)
2B
(28,6%)
3B
(92%)
ESTADIO C
Presencia de isquemia
/ausencia de ineccin
0C
(25%)
1C
(20%)
2C
(25%)
3C
(100%)
ESTADIO D
Presencia de isquemia
e ineccin
0D
(50%)
1D
(50%)
2D
(100%)
3D
(100%)
Entre parntesis se halla el porcentaje de amputacin de acuerdo a la categorizacin respecti-
va.
Tabla 1.
Clasifcacin de la Universidad de Texas
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compatibles con osteomielitis. A la vez,es muy til la realizacin de un estudioecogrco de alta resolucin de los teji-
dos blandos, con el cual se puede denirla proundidad de la aectacin tisular yla presencia de abscesos o cuerpos ex-traos (Fotos 1 y 2).14
Microbiologa en la ineccin
del pie diabtico
La presencia de neuropata autonmaaecta los mecanismos de proteccin
cutnea, como la sensibilidad e inte-gridad cutnea; lo que permite que pa-tgenos como Staphylococcus aureusoStreptococcus beta hemolticos coloni-cen la piel no intacta.15
Microorganismos. La bacteriologa delas lceras en el pie diabtico puede evi-denciarse por la presencia de grmenessolitarios como Staphylococcus aureuso
Streptococcusen las inecciones super-ciales o leves. A tal punto que no se re-comienda en la mayora de estos casos el
cultivo para su identicacin. Situacincompletamente dierente sucede en laslesiones moderadas o severas, con lce-
ras proundas, en las que los hallazgosbacterianos son de tipo poli microbiano,con grmenes aerbicos (S. aureus, S.epidermidis,Streptococcusgrupo D tipoEnterococcus, bacilos entricos Gramnegativos y Pseudomona aeruginosa).Los grmenes de tipo anaerobio se en-cuentran en las lesiones necrticas ygangrenosas (Bacteroides, Clostridium,Streptococcus de tipo anaerbico). Los
grmenes hallados con mayor recuen-cia en inecciones del pie diabtico seresumen en la Tabla 2.
Cultivo bacteriano. La obtencin de lasmuestras para cultivos permite la iden-ticacin del agente etiolgico, siemprey cuando el espcimen sea obtenido yprocesado adecuadamente. No se debeolvidar la posibilidad muy recuente decontaminacin de las heridas con mi-croorganismos que colonizan la piel,as como con grmenes hospitalariosmulti resistentes; lo que avorece elcrecimiento de fora microbiana mix-ta. Por esto, se recomienda obtener lasmuestras de tejidos proundos (biopsiapara cultivo) y de manera asptica du-
Foto 2.
Ecograa de partes blandas que de-muestra una coleccin en el TCS
Foto 1.
Radiograa del pie evidenciando pre-
sencia de gas en los tejidos blandos
del primer dedo
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rante la limpieza quirrgica, o a travsde puncin, aspiracin, directa sin con-
taminacin con la herida inectada. Lasmuestras deben ser procesadas para unatincin de Gram, y cultivo en mediosaerbicos y anaerbicos. Por ltimo, unestudio adecuado del antibiograma paralos grmenes encontrados permitirrealizar el tratamiento antimicrobianoapropiado; ya que es muy comn el ha-llazgo de bacterias multi resistentes en
pacientes con lceras crnicas previa-mente tratadas con antimicrobianos oadquiridas en unidades hospitalarias.16
Clasifcacin clnica de las
inecciones del pie diabtico
Las inecciones en el pie diabtico sedividen en leves o superciales y seriaso proundas, en las que hay amenaza
de la integridad de la extremidad o la
vida del enermo. Estas ltimas, segn lagravedad, se clasican en moderadas y
severas; siendo el Sndrome de Respues-ta Infamatoria Sistmica (SRIS) el quedetermina su dierenciacin.17-18 (Tabla3 y 4)
Ineccin leve
Se caracteriza por la presencia de l-ceras superciales que no amenazan laintegridad de la extremidad o la vida del
paciente. Son lceras con un proceso decelulitis menor a 2 cm de dimetro, sinevidencia de aectacin de planos pro-undos, con control metablico adecua-do y bacteriolgicamente, son de tipomono microbiano. (Foto 3)
Microorganismos hallados en inecciones
del pie diabtico
Aerbicos AnaerbicosStaphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus sppStreptococcus spp
Corynebacterium spp
Escherichia coliKlebsiella spp
Proteus mirabilis
Enterobacter sppPseudomona aeruginosaAcinetobacter spp
Cocos Gram positivos
Bacteroides fragilis
Bacteroides melaninogenigusBacteroides spp
Clostridium spp
Tabla 2.Microorganismos hallados en inecciones del pie diabtico
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Ineccin moderada
Se caracteriza por la presencia de lcerasproundas que llegan a tendones, ms-culos y hueso, amenazando la integridadde la extremidad del paciente. Presencia
de celulitis mayor a 2 cm de dimetro,con abscesos y trayectos stulosos. Seproduce por grmenes poli microbianos(cocos aerbicos Gram positivos, bacilosGram negativos y anaerobios estrictos).(Foto 4)
Ineccin severa
Se dene por la presencia de lceras
proundas, con caractersticas clnicas
Hallazgos Inecciones leves Inecciones severas
Presentacin Progresin lentaAguda o rpidamente pro-
gresivaUlceracin Aecta piel solamente Penetra a tejidos proundos
Tipo de tejidos Epidermis y dermisFascia, msculo, tendn, arti-culacin, hueso
CelulitisMnima (
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similares a las de la ineccin moderada,aadidas a un Sndrome de RespuestaInfamatoria Sistmica, acidosis, hiper-glucemia severa o azoemia, trastornosque llevan a la sepsis y amenazan la vidadel paciente. Se produce por grmenespoli microbianos, junto a microorganis-mos multi resistentes. (Foto 5)
Tratamiento de las inecciones
del pie diabtico
El abordaje de un paciente diabtico,portador de un proceso ineccioso enel pie, requiere una atencin cuidadosa,coordinada e integrada por un equipoproesional multidisciplinario, donde la
presencia de un especialista en ener-
Tipo deineccin
Caractersticas clnicasGrmenescausales
Leve
No amenaza la
integridad de la
extremidad.
lcera supercial.Celulitis < 2cm.
No evidencia de ascitis, absceso u
osteomielitis.
No isquemia.
Control metablico bueno.
Mono microbiana.
Cocos aerbicos Gram
positivos
(S. aureus, Streptococ-
cus).
MODERADA
Amenaza la in-
tegridad de la
extremidad.
lcera prounda.Celulitis >2cm.
Presencia abscesos u osteomielitis.
Isquemia.
Control metablico malo.
Poli microbiana.
Cocos aerbicos Gram
positivos (S. aureus,
Streptococcus).
Anaerobios estrictos (B.
fragilis).
Bacilos Gram negativos
(E. coli, P. aeruginosa).
SeveraAmenaza la vida
del paciente.
Lesin con caractersticas simi-
lares a la anterior + Sndrome de
Respuesta Infamatoria Sistmica.
(Sepsis).
Poli microbiana.
Microorganismos simi-lares a los anteriores.
Bacterias multi resis-
tentes.
Tabla 4.
Clasifcacin clnica y etiologa de las inecciones en las lceras
del pie diabtico
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medades inecciosas es indispensable.Este equipo, a la vez, debe estar integra-do por un internista, un endocrinlogo,un cirujano vascular, un cirujano pls-tico, un traumatlogo, un nutricionista,un podlogo, un siatra y una enermeraespecialista en el cuidado de heridas.19
Tratamiento antimicrobiano
El principal objetivo de la antibioticote-rapia en el tratamiento de la ineccindel pie diabtico es prevenir y/o detenerel dao colateral que el proceso inec-cioso genera en los tejidos aectados,aadido a una evaluacin quirrgicaadecuada, junto a un ptimo controlmetablico.20
Necesidad de hospitalizacin
No se debe hospitalizar a los pacientescon inecciones leves que no amenazanla integridad de la extremidad o la vida.En ellos es suciente una pauta antimi-crobiana oral. Los pacientes con lesio-nes moderadas, severas o con aectacinvascular importante, justican su inter-
nacin y una inmediata antibioticotera-pia parenteral.
Indicaciones para la terapia
antimicrobiana
Se estima que alrededor del 50% de lospacientes que presentan una lcera delpie diabtico son tratados con antimi-crobianos; por lo que es importante de-nir de manera adecuada la necesidad
de su utilizacin.No se justica el uso de antibiticosen lceras no inectadas, en las que seconsidera pueda existir un ndice alto decolonizacin bacteriana. Este uso inade-cuado estimula el desarrollo de resisten-cia bacteriana, eectos adversos colate-rales y aumentos en los costos.
Dosis y ruta de administracinLos antibiticos deben ser administradosinmediatamente despus del diagnsti-co y luego de las tomas microbiolgicascorrespondientes. Las dosis de los anti-microbianos deben ser administradas enlas dosis mayores toleradas, tanto por lava oral como por la parenteral; pues lapresencia de vasculopata diabtica li-
mita la disponibilidad tisular de los mis-mos en el sitio de la ineccin.
Foto 4.
Ineccin moderadaFoto 5.
Ineccin severa
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Va de administracin
Se recomienda la va oral para el ma-nejo ambulatorio de patologas leves amoderadas. La va intravenosa es obli-gada en los pacientes con ineccionesmoderadas a severas. De acuerdo a laevolucin clnica, se puede secuenciarel antibitico a la va oral (switch the-rapy), con los antibiticos que tengan lamejor biodisponibilidad y la coberturaantimicrobiana suciente.
Tratamiento antibiticoemprico
Por razones obvias, la propuesta tera-putica antimicrobiana debe hacersede manera emprica, con antibiticosde amplio espectro por va parenteral,para luego ser modicados, de acuerdoa los grmenes hallados, a antibiticosde espectro ms limitado y de menor
costo. La seleccin del antibitico autilizar se basar en la va de adminis-tracin, el espectro antimicrobiano, lamodicacin al tratamiento especco,los eectos adversos y la duracin deltratamiento. Cuando las ineccionesson leves, pequeas y de espectro mi-crobiolgico estrecho, una propuestaantimicrobiana emprica es suciente;
mientras que ante una ineccin gra-ve y fora microbiolgica ms diversao resistente se justica una antibio-ticoterapia especca, precedida deun tratamiento emprico racional. Sinembargo, no se deben olvidar las di-cultades tecnolgicas que, en nuestroentorno, determinan una investigacinmicrobiolgica adecuada; por lo que el
pilar ms importante del tratamiento
antimicrobiano se sustenta en la tera-pia emprica racional, segura, eectiva yde bajo costo.21
Antibiticos recomendados
Las inecciones leves y algunas mode-radas pueden ser tratadas con mono-terapia de espectro limitado; en tantoque la mayor parte de las ineccionesmoderadas y graves justican una tera-pia antimicrobiana combinada y de msamplio espectro. No se debe olvidar la
cobertura para grmenes anaerbicos,si las condiciones clnicas lo justican.
En la Tabla 5 se describen de maneradetallada los tratamientos recomenda-dos, de acuerdo al tipo de ineccin, elantibitico de primera eleccin o alter-nativo, su ruta de administracin y laduracin del tratamiento.22-23
Tratamiento antimicrobiano especco
Ante la presencia de hallazgos micro-biolgicos especcos como causales delos eventos inecciosos, se recomiendasecuenciar la terapia antimicrobianade amplio espectro a una especca deespectro ms limitado, de menor costo,de cobertura ms estrecha y de menorinduccin de resistencia. Se describe en
la Tabla 6.Duracin del tratamiento
Denir de manera emprica la duracindel tratamiento antimicrobiano es muydicil. Est ligado a la evolucin clni-co-quirrgica de la lesin, as como ala posibilidad de un egreso precoz aa-dido a un tratamiento ambulatorio. Enla siguiente tabla se resume la va de
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Tratamiento
primera elec-
cin
Tratamiento
alternativoRuta Duracin Observaciones
Infeccin leve
Cealosporinasde 1ra genera-cin
Dicloxacilina
Amp/Amox+IBL
Clindamicina
Levofoxacino
Ceuroximaaxetil
Ceprozilo
po 1-2
semanas
Ambulatorio
En casos leves,antibiticostpicos
Infeccin
moderada
Amp/Amox +Inhibidor BetaLactamasa(IBL)
Ciprofoxacino+ Clindamicina
Ertapenem
Cetriaxona +Clindamicina
Moxifoxacino
iv,
luegopo
2-4
semanas
Hospitalizacin
Evaluacinquirrgica (des-bridamiento)
Ineccin
severa
Imipenem/Cilastatina +Vancomicina
Piperacilina/Tazobactam
Vancomicina +Metronidazol +Aztreonam
Ampicilina +Gentamicina +Clindamicina
Amp/Amox+IBL+ Aminoglucsi-do o Aztreonam
iv2-4
semanas
Hospitalizacin.UCI.
Evaluacinquirrgica (des-bridamiento)
Tabla 5.
Tratamiento de las inecciones del pie diabtico, segn su clasi-
fcacin clnica
administracin del antibitico, el sitiode administracin y la duracin del tra-tamiento (Tabla 7).
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Patgeno Antibitico de
primera eleccin
Antibitico
alternativo
S. aureus
Meticilino-Sensible
Oxacilina o Dicloxacilina +
Riampicina
Cealosporinas de 1ra generacin
S.aureus
Meticilino-Resistente
Vancomicina + Riampicina,
Linezolid
Clindamicina,
Cotrimoxazol, Ciprofoxacino,
FosomicinaStreptococcus
aerbicosPenicilina G
Amp/Amox,
Macrlidos
EnterobacteriasAmp/Amox + IBL,
Ciprofoxacino, Levofoxacino
Cealosporinas de 2da o 3ra
generaciones
P. aeruginosa
Cetazidima,
Ceepima,Aminoglucsidos
Ciprofoxacino,
Levofoxacino,Aztreonam
BacteroidesAmp/Amox+IBL,
ClindamicinaMetronidazol
Streptococcus
microaerlosPenicilina G Clindamicina
Enterococos Ampicilina+ Gentamicina Vancomicina + Gentamicina
Aerobios+anaerobios
Amp/Amox + IBL,
Ciprofoxacina + Clindamicina,
Ertapenem o Imipenem
Cealosporinas de 3ra generacin
+ Metronidazol,
Piperacilina + Tazobactam
Tabla 6.
Tratamiento antibitico segn el microorganismo identifcado
Sitio de la
infeccin
Severidad o exten-
sin de la infeccin
Va de
administracin
Lugar del
tratamiento
Duracin de la
terapia
Piel y
tejidos
blandos
LeveTpica
u oral
Ambulatorio 1 - 2 semanas
ModeradaParenteral,
luego oral
Hospitalizado,
luego ambula-
torio
2 - 4 semanas
SeveraParenteral,
luego oral
Hospitalizado,
luego ambula-
torio
2 - 4 semanas
Tabla 7.
Va de administracin, lugar y duracin del tratamiento
antimicrobiano
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