INFORME MEDICO

INFORME MEDICOPaciente varn de 86 aos (Hilario Solano Marreros), con antecedente de TBC pulmonar hace 5 aos con tratamiento completo , refiere SAT no cuantificada desde hace 2 semanas que cede parcialmente a medios fsicos ,as como tos espordica productiva, baja de peso , constipacin (que cede a manejo con enemas), y sintomatologa urinaria (dificultad para iniciar la miccin , poliaquiuria). Familiar refiere paciente presenta aumento de sed en comparacin a meses anteriores. Se encuentra a paciente postrado en cama, en condiciones de extrema pobreza, expresando la sintomatologa antes mencionada, y aduciendo no haber podido comprar las medicinas indicadas posterior a su hospitalizacin en el Hospital de Chancay.

Al examen fsico:

FC : 84x

FR: 28x

PA: 120/60

T (no se tomo porque familia no contaba con termmetro del paciente)

Paciente en REG , MEN , REH , despierto , colaborador , en DDO

Piel: T/H/E , no cianosis ,no ictericia, palidez moderada de piel y conjuntivas , llenado capilar menor de 2 segundos.

T y P : Amplexacion conservada , no alteraciones a la percusin, MV pasa bien en ACP , se ausculta subcrepitos en base de HTI .

CV: RC de buena intensidad , impresiona arrtmicos , con soplo meso sistlico a predominio de foco mitral II/VI , pp +

Abd: Excavado , B/D , RHA aumentados , no impresionan masas ni VMG al examen

GU : PPL (-) , PRU (-) , Tacto rectal diferido por no disponibilidad de equipo (guantes estriles)

SNC: Glascow 15 , Despierto , activo , orientado en persona , espacio , y tiempo , paraparesia de miembros inferiores

Impresin Diagnostica:1) Sd Febril (FOD) : d/c TBC reactivada

d/c Neoplasia Maligna (pulmn vs prstata vs colon)

2) Paraparesia EAD

3) d/c Anemia

4) d/c DM

5) d/c HBP

5) Adulto Mayor Frgil

6) Problema Social: Pobreza Crnica

Plan de trabajo probable:

1) Toma de exmenes basales (Hgma, hb , creat ,gluc ,urea,etc)

2) Rx torax PA , TAC torax , fibrobroncoscopia de acuerdo a resultados

3) Evaluacion urologica (TR) + PSA

4) Toma de analisis de CEA + colonoscopia

5) Sin Soporte Social

Interno de Medicina: Eder Roberto Olrtegui Goi

INFORME SOCIAL N 02 - CSP-2006

I.-DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS

:HILARIO LOZANO MARREROSFECHA DE NACIMIENTO

:14/01/1920EDAD

:86 AOS

DOMICILIO

: AA.HH. SARITA COLONIA MZ C LT 14

PERALVILLO - CHANCAY

HIST. CLNICA

: 3421II.-COMPOSICION FAMILIAR:

NOMBRES Y APELLIDOSP. FAM.EDADE. CIVILGRADO INST.OCUPACION

CA SANTIAGO ALCANTARA EVA ESPOSA50 CASADO. ILETRADARECOLECTA CHATARRA

LOZANO SANTIAGO HERMMOCINDA HIJA22 CASADO.PRIMARIA INCOMPLETASU CASA

LOZANO SANTIAGO JERSON ELIFAS HIJO13 SOLT TERCERO

PRIMARIA ESTUDIANTE

RISTE ISUIZA IFABABA YERNO30 CONV.ILETRADO RECOLECTA

CHATARRA

ISUIZA LOZANO FERNANDO NIETO05 SOLT.INICIAL ESTUDIANTE

III.DINAMICA FAMILIAR:

Familia extensa, conformada por hijos (2) yerno y nieto, buenas relaciones familiares.

IV.SITUACION ECONOMICA:

Jefe del hogar, se encuentra postrado en cama, Eva y Riste laboran recolectando chatarra perciben ingreso aproximado S/ 200.00, ingreso econmico no cubre necesidades bsicas de la familia.

V. SITUACION DE VIVIENDA:

Vivienda de familiares ubicada en zona urbano marginal, familia habita un ambiente propio cuenta con dormitorio, donde se observa dos camas , radio , vivienda construida de material precario , no cuenta con servicios bsicos , se alumbran con vela, vecina proporciona agua .

VI. SITUACION DE SALUD:

Paciente estuvo en tratamiento de TBC culminado, anexa diagnostico de interno que evalu a Pac.

Sra Hermocinda gestante

VII. DIAGNOSTICO SOCIAL:

Familia en situacin de POBREZA CRONICA

Carece de beneficios sociales.

VIII.CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:

Realizada la visita domiciliaria y habindose constatado situacin econmica de la familia, se sugiere descartar posibles enfermedades y realizar tratamiento respectivo.C.c. Archivo.

Chancay, 05 de diciembre, del 2006

OFICIO N 02CSP-SS-2006

DOCTOR

CARLOS A . PAU DULANTO

MEDICO CIRUJANO C.S .PERALVILLO

ASUNTO: CASO SOCIAL PACIENTE

LOZANO MARREROS HILARIO

H.CL. 3421

De nuestra especial consideracin:

Es grato dirigirnos a UD. para saludarle

Cordialmente y al mismo tiempo comunicar el caso social de la paciente HILARIO LOZANO MARREROS de 86 aos (fecha de nacimiento 14/01/1920), con domicilio en AA.HH Sarita Colonia MZ C LT 14 Referencia (por loza pacifico). Descartar posibles enfermedades ya que reencuentra postrado en cama se anexa informe medico de interno Eder Olortegui G.

Se hacer de conocimiento el caso en cumplimiento de lo dispuesto por su despacho.

Agradecemos la atencin que brinde al presente, y aprovechamos la oportunidad para reiterar una vez ms los sentimientos de nuestra especial consideracin y estima personal

Atentamente,

C.c. Historia Clnica

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