Ingesta de terapia del habla
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Ingesta de terapia del habla
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Cuestionario para padres sobre el habla, el lenguaje y el aprendizaje
Información general Fecha:
el nombre del niño: fecha de cumpleaños:
Dirección: género: masculino mujer
Nombre del padre: Email:
ocupación: teléfono (h): teléfono (c):
Nombre del padre: Email:
ocupación: teléfono (h): teléfono (c):
nombres y edades de quienes viven en el hogar: idioma principal que se habla en casa:
pediatra:
referido por: número de teléfono del pediatra:
1. Indique cualquier inquietud que tenga sobre su hijo en las siguientes áreas:
aún no habloarticulación
Lenguaje Receptivo
mala memoria
número limitado de palabras comprensión lectora
lenguaje expresivo sin juntar palabras calidad de voz
habilidades sociales conceptos básicos
dificultades para comer / tragar
búsqueda de palabras
procesamiento auditivo atención / enfoque
tartamudeo / fluidez siguiendo instrucciones simples comportamiento
respiración por la boca trastorno miofuncional orofacial
referido por un profesional médico / dental
2. ¿Cuándo notó por primera vez los problemas indicados anteriormente?
Terapia pediátrica de espectrowww.spectrumpedtherapy.com
teléfono: 678-695-6621 • fax: 678-6065248 • Email: [email protected]
3. ¿Alguien en su historia familiar tiene un problema de habla, lenguaje, audición o aprendizaje del que usted tenga conocimiento?
sí
En caso afirmativo, describa:
No
Historial de salud y desarrollo4. ¿Tuvo un embarazo típico?
Enumere las complicaciones:sí No Duración del embarazo:
5. Medicamentos utilizados durante el embarazo:
6. Describa el parto y el nacimiento de su hijo:
típico espontáneoEnumere las complicaciones:
inducido Cesárea recámara trabajo de parto inusualmente largo
7. Duración del trabajo de parto: horas
8. Medicamentos utilizados durante el trabajo de parto:
9. ¿Cuál fue el peso de su hijo al nacer? Puntaje de Apgar:
10. ¿Cuál era la condición de su hijo al nacer?
lesión / defecto de nacimiento típico
otro:ictérico problema respiratorio bajo peso al nacer
11. ¿Su hijo tiene antecedentes de alguno de los siguientes: (marque todo lo que corresponda)
tubos auditivos
cirugía
enfermedad crónica o grave
fiebre alta o prolongada
reflujo
babeando
infecciones crónicas del oído
alergias
asma
intubación / ventilador
hospitalización
convulsiones
lesión craneal
pérdida de la audición accidente grave
Explique cualquiera de los anteriores según sea necesario.
12. ¿Alguna vez su hijo ha sido hospitalizado? ¿Cuánto tiempo?
13. Enumere los medicamentos que su hijo está tomando actualmente:
14. ¿Ha recibido su hijo todas las vacunas recomendadas por su pediatra? sí no
15. ¿Ha tenido su hijo alguna vez una evaluación auditiva?
sí No
En caso afirmativo, indique las fechas y los resultados:
16. ¿Tiene su hijo antecedentes de problemas de alimentación? sí No
En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda:
asfixia / tos
dificultades de enfermería
Por favor describa:
dificultad para morder
dificultad para masticar
náuseas / vómitos
dificultad para tragar
17. ¿Tiene su hijo un historial de problemas para dormir toda la
noche? sí No
18. ¿Es su hijo un comensal desordenado o quisquilloso?
sí
Enumere sus comidas favoritas:
No
Enumere las sensibilidades a los alimentos:
19. ¿A qué edad alcanzó su hijo estos hitos del desarrollo? Sentado:
Primeras palabras:
Arrastrándose: Caminando:
Entrenamiento para ir al baño: Primeras frases:
Voz y fluidez20. ¿La voz de su hijo es clara? En
caso negativo, describa:
sí No
21. Describa la voz de su hijo: (marque todo lo que corresponda, si corresponde)
suave
agudo
grave
nasal monótono
velado
ronco
denasal (suena como si tuviera un resfriado)
fuerte
22. ¿Habla su hijo con fluidez sin repetir sonidos o palabras? sí No
Si la respuesta es no, ¿tiene problemas para pronunciar las palabras?
En caso afirmativo, describa:
sí No
Procesamiento y aprendizaje auditivo
23. ¿Tiene su hijo dificultad con alguno de los siguientes? (marque todo lo que corresponda)
tareas de memoria
comprensión
recuperación de palabras
dificultades auditivas
recordar y seguir instrucciones de varios pasos
para armar pensamientos
dificultad para aprender o usar vocabulario nuevo
atención auditiva
escuchar con ruido de fondo
dificultades para leer
dificultades de ortografía / escritura
dificultades fonológicas / fonémicas
Hipersensibilidad de bajo rendimiento
académico a sonidos fuertes
Dificultades para encontrar palabras
distracción auditiva
dificultades de aprendizaje organización y planificación
24. ¿Recibe su hijo algún servicio en la escuela (IEP o plan 504) o ayuda externa?
sí NoEn caso afirmativo, enumere todos:
25. ¿Puede su hijo volver a contar una historia
sencilla en secuencia? sí No
26. ¿Puede su hijo identificar los pasos para completar una tarea simple? (por ejemplo, cepillarse los dientes,
poner la mesa) Sí No
27. ¿Su hijo parece prestar atención a su cara cuando
escucha? sí No
28. ¿Parece que su hijo se distrae fácilmente cuando escucha? sí
No
29. ¿Parece que su hijo se confunde con escuchar?
sí No
30. ¿Su hijo parece sentirse particularmente incómodo en el ruido (en comparación con sus compañeros de la
misma edad)? sí No
Sensorial y motor
31. ¿Tiene (o tuvo) su hijo alguna dificultad para caminar, correr, sentarse o con alguna habilidad motora grande?
sí NoEn caso afirmativo, describa:
32. ¿Camina (o caminaba) su hijo de
puntillas? sí No
33. ¿Es (o era) su hijo torpe o se cae fácilmente? sí
No
34. ¿Tiene (o tuvo) su hijo dificultad con las habilidades motoras finas como apilar, cortar y escribir a mano?
sí NoEn caso afirmativo, describa:
35. ¿Tiene (o tenía) su hijo un tono corporal
bajo? sí No
36. ¿Su hijo es (o era) sensible a ciertas texturas de la comida o la ropa?
síEn caso afirmativo, describa:
No
37. ¿A su hijo no le gusta tener sustancias en sus manos como pegamento
o tierra? sí No
38. ¿Su hijo es demasiado sensible a que lo toquen o no le gusta que lo toquen?
síEn caso afirmativo, describa:
No
39. Marque todo lo que corresponda con respecto a su hijo, si
corresponde. no le gusta lavarse el pelo o la cara
no le gustan los cortes de pelo
no demuestra precaución
se lleva cosas a la boca además de la
comida mastica su ropapasa muy poco tiempo o demasiado tiempo cepillándose los dientes
Comportamiento
40. ¿Su hijo normalmente muestra alguno de los siguientes comportamientos? (Marque todo lo que corresponda)
reducción o falta de interacción con los demás
berrinches
pasivo en interacciones
muy activo
dificultad para mantenerse concentrado
en la tarea dificultad para terminar
tareas sensibles
comportamiento enojado / actuando
poco activo
inatento
se niega a realizar tareas
frustrado
tímido
Otra información
41. ¿Su hijo tiene alguno de los siguientes problemas de salud?
ronquidos respiración ruidosa por la noche sueño sin descanso
cansancio diurno dificultad para concentrarse enuresis
respiración con la boca abierta dificultad para respirar por la nariz infecciones de oído, nariz, garganta
alergias / asma a menudo enfermo con resfriados / infecciones retrasos del desarrollo
TDAH Desorden del espectro autista sensibilidades sensoriales
labio leporino / paladar hendido dificultades auditivas / visuales tartamudeo crónico
ceceo otro:
42. Responda Sí o No a las siguientes preguntas. Si no está seguro, deje la respuesta en blanco.Se agradece cualquier información adicional que pueda proporcionar.
¿Se acuesta su hijo de mala gana?¿Expresa su hijo miedo o preocupación antes de acostarse?
sísí
NoNo
¿Su hijo se queja de dificultades para conciliar el sueño por la noche?
¿Tiene su hijo un sueño inquieto?
¿Su hijo se despierta por la noche?
¿Su hijo se levanta para ir al baño por la noche? ¿Su
hijo respira principalmente por la boca?
¿Su hijo tiene pesadillas?¿Tiene su hijo algún problema con la enuresis?
¿Su hijo deja de respirar mientras duerme?
¿Su niño suda más de lo habitual mientras duerme?
¿Su hijo tiene problemas de ansiedad o problemas de comportamiento?
¿Su hijo tiene dificultad para respirar mientras duerme? ¿Tiene su hijo
sueño durante el día?
¿Su hijo se queja de cansancio / somnolencia? ¿Su hijo
mastica con la boca abierta / come desordenado? ¿Su hijo
mastica o muerde un lápiz, cabello, uña, etc.?
sísísísísísísísísísísísísísísí
NoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNo
43. ¿Con quién vive su hijo? (Marque todo lo que corresponda)
ambos padres
madre solamente
solo padre
abuelos
los padres de crianza
otro
padre y padrastro
44. ¿Qué idiomas se hablan en el hogar?
inglés Español hebreo Farsi Otro
45. ¿Su hijo ha sido evaluado por algún otro profesional? (Marque todo lo que corresponda)
Patólogo del habla y el lenguaje
Terapeuta ocupacional (OT)
Terapeuta físico (PT)
Psiquiatra / Psiquiatra
pediatra del desarrollo
Educador / Maestro
Neurólogo
Médico
Genetista
Otro
46. ¿Tiene su hijo un diagnóstico de alguno de los profesionales mencionados anteriormente?
sí NoEn caso afirmativo, indique la fecha, el profesional y el diagnóstico de cada uno:
47. ¿Su hijo ha recibido anteriormente terapia del habla y lenguaje, terapia ocupacional o fisioterapia?
sí NoEn caso afirmativo, describa los objetivos y el resultado de la terapia:
48. ¿Qué otras preocupaciones tiene sobre su hijo?
49. ¿Cuál considera que es la mayor fortaleza de su hijo?
50. ¿Qué espera obtener de esta evaluación?
¡Gracias!