Inmunoterapia en Enfermedades Alérgicas

1I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S

Documento deopinin de la O.M.S.

Inmunoterapia con alergenos:

Vacunas teraputicas

para las enfermedades alrgicas

Autores:

DR. ANTONIO NIETO

(Alerglogo Infantil. Unidad de Alergia Peditrica del Hospital La Fe.Valencia)

DR. JOSE DEL POZO MACHUCA

(Presidente de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria.)

DR. JENARO HERNNDEZ PEA

(Alerglogo. Hospital Gmez Ulla. Madrid)

Adaptacin para Pediatra Extrahospitalaria

2 I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S

Editado en MadridJulio de 2000

I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S 3

1. Prlogo 4

2. Introduccin 5

3. Mecanismo de accin de la inmunoterapia 6

4. Indicaciones de Inmunoterapia 74.1. Introduccin 74.2. Inmunoterapia para la hipersensibilidad al

veneno de himenpteros 74.2.1. Indicaciones generales 74.2.2. Consideraciones especiales 8

4.3. Inmunoterapia subcutnea conalergenos inhalantes 84.3.1. Consideraciones generales 84.3.2. Indicaciones teraputicas 94.3.3. Alergia al polen 104.3.4. Inmunoterapia con alergenos

de acaros domsticos 104.3.5. Inmunoterapia con alergenos

de epitelios animales 104.3.6. Inmunoterapia con hongos 104.3.7. Inmunoterapia con otros alergenos 104.3.8. Seguimiento de la inmunoterapia 10

5. Contraindicaciones de la inmunoterapia 115.1. Contraindicaciones absolutas 115.2. Contraindicaciones relativas 11

6. Eficacia de la inmunoterapia subcutnea 126.1. Introduccin 126.2. Objetivos 12

6.2.1. Inmunoterapia comotratamiento curativo 12

6.2.2. Inmunoterapia comotratamiento preventivo 14

6.3. Inmunoterapia con veneno de himenpteros 156.4. Inmunoterapia con alergenos inhalados 19

6.4.1. Inmunoterapia en la alergia al polen 196.4.2. Inmunoterapia para la alergia por caros

domticos 196.4.3. Inmunoterapia para alergia a protenas

de animales 196.4.4. Inmunoterapia para la alergia a hongos 196.4.5. Inmunoterapia con otras vacunas 206.4.6. Meta-anlisis sobre la eficacia de la

inmunoterapia en el tratamientodel asma 20

6.5. Eficacia a largo plazo de la inmunoterapia 20

7. Seguridad de la inmunoterapia 237.1. Introduccin 237.2. Factores de riesgo basados en reacciones

sistmicas no fatales 237.3. Factores de riesgo basados en reacciones

fatales 247.4. Factores de riesgo en inmunoterapia 257.5. Precauciones en inmunoterapia 257.6. Equipamiento recomendado para las

instalaciones en las que se administrainmunoterapia con alergenos 25

7.7. Conclusin 26

8. Otras vas de inmunoterapia 278.1. Introduccin 278.2. Eficacia y seguridad 27

8.2.1. Va oral 278.2.2. Va sublingual 278.2.3. Va nasal 288.2.4. Va bronquial 28

8.3. Aspectos prcticos 288.3.1. Prescripcin 288.3.2. Tcnica de administracin 28

8.4. Conclusiones 28

9. Conclusiones 30

ANEXO: Habilidades prcticas en el da ada de las vacunas alergnicas 33

a. Seleccin del paciente y del extractoalergnico adecuado 33a.1. Seleccin del paciente candidato a

recibir inmunoterapia 33a.2. Eleccin del extracto alergnico

adecuado 33

b. Manejo prctico de las vacunasalergnicas 34

c. Reacciones adversas. Su tratamiento 37c.1. Reacciones locales 37c.2. Reacciones sistmicas 37

d. Necesidad de colaboracin entreasistencia primaria y asistenciaespecializada 38

BIBLIOGRAFIA 40

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4 I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S

En enero de 1997 se celebr en la sede de laOMS en Ginebra una Conferencia de Consensoentre expertos para establecer una normativainternacional sobre Inmunoterapia con alerge-nos. Su objetivo era mejorar la comprensin delas bases cientficas y el uso racional de laInmunoterapia con alergenos, as como la seguri-dad de este tipo de tratamiento.

Se decidi modificar la terminologa histricade "extracto alergnico" por la de "VacunaAlergnica" porque muchas de estas vacunasalergnicas utilizadas en la Inmunoterapia conalergenos ya no son extractos crudos, sino queestn definidos en unidades biolgicas y/o enmicrogramos de alergeno mayoritario, y porquela Inmunoterapia es capaz de modular la respues-

ta inmune frente a los alergenos, de una formasimilar a lo que ocurre cuando se utilizan vacunaspara la prevencin y el tratamiento de ciertasenfermedades inmunolgicas e infecciosas.

De esta normativa aprobada, el presentedocumento es una adaptacin para Pediatra,que pretende hacer especial hincapi en aque-llos aspectos que pueden resultar de mayor inte-rs para el Pediatra Extrahospitalario. Debetenerse en cuenta que esta forma de tratamientoes tanto ms eficaz cuanto ms precozmente seinstaure y menos evolucionada se encuentre lapatologa para la cual fue prescrita. Por consi-guiente, es precisamente en el mbito peditricodonde previsiblemente la Inmunoterapia puederesultar ms eficaz.

Abreviaturas

AAAAI: Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa

ACAAI: Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa

AU: Unidades de Alergia

BAU: Unidades bioequivalentes de Alergia

BU: Unidades Biolgicas

CBER: Centro de Investigacin y Evaluacin Biolgica

EAACI: Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica

ESPACI: Sociedad Europea de Alergia Peditrica e Inmunologa Clnica

EU: Unin Europea

IAACI: Asociacin Internacional de Alergia e Inmunologa Clnica

IU: Unidades Internacionales

IUIS: Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa

FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en un segundo

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La Inmunoterapia con alergenos consiste en admi-nistrar a un sujeto alrgico cantidades gradualmen-te crecientes de un extracto alergnico, con el obje-tivo de mejorar la sintomatologa causada por laexposicin posterior al alergeno causante.

Noon y Friedman introdujeron la Inmunoterapiacon alergenos en 1911 para tratar la polinosis o fie-bre del heno. Desde entonces, se ha utilizado laInmunoterapia para tratar enfermedades alrgicascausadas por alergenos inhalados, y es un trata-miento eficaz en los pacientes con rinoconjuntivitisalrgica (estacional o perenne) y con asma alrgica.Se acepta que la Inmunoterapia con veneno dehimenpteros, utilizada desde hace unos 20 aos, esel tratamiento de eleccin para las reacciones alrgi-cas sistmicas inducidas por las picaduras de estosinsectos.

Las vacunas se utilizan en medicina como modi-ficadores de la respuesta inmunolgica. As tambinsucede con la Inmunoterapia con alergenos. El cono-cimiento adquirido a partir de los estudios sobre losmecanismos de la alergia, tales como la importanciade las clulas Th1 y Th2, la regulacin de la respues-ta inmune por las citoquinas, y la inhibicin especfi-ca o ablacin de la respuesta inmune patognicapor medio de la induccin de tolerancia inmunol-gica, puede ser aplicable a una gran variedad deenfermedades, tanto alrgicas como inmunolgicas.Esto es especialmente cierto en algunas enfermeda-des autoinmunes como la Diabetes Mellitus Juvenily la Esclerosis Mltiple. Por lo tanto, los conceptosutilizados y los datos cientficos que apoyan el usode la Inmunoterapia con alergenos para tratar lasenfermedades alrgicas estn siendo hoy da aplica-dos cientficamente para otras enfermedades inmu-nolgicas. Por todo ello, el equipo de expertos tituleste Artculo de Opinin como Inmunoterapia con

alergenos. Vacunas teraputicas para enfermeda-des alrgicas, con la intencin de dejar claro quelas vacunas (extractos alergnicos) que modifican oregulan la respuesta inmune en las enfermedadesalrgicas, son parte de esta amplia categora de tra-tamientos que se utilizan (y que se estn desarro-llando) en la actualidad para el tratamiento de otrasenfermedades inmunolgicas e infecciosas.

La Inmunoterapia es el nico tratamiento quepuede alterar el curso natural de las enfermedadesalrgicas, y que podra impedir el desarrollo de asmaen los pacientes con rinitis alrgica.

Se estn investigando actualmente nuevas vasde administracin de la Inmunoterapia. LaInmunoterapia nasal, sublingual u oral, utilizandoaltas dosis de vacunas alergnicas pueden llegar aser unas vas de administracin igualmente eficaces,al tiempo que ms sencillas y seguras. Adems, lasnuevas tecnologas y conocimientos acerca de losmecanismos bsicos de las enfermedades alrgicaspueden modificar la forma en que se utilice en elfuturo la Inmunoterapia con alergenos.

Mdicos y cientficos de distintas partes delmundo acordaron en la sede de la OMS en Ginebra,los das 27-29 de Enero de 1997, revisar las basescientficas e indicaciones de la Inmunoterapia conalergenos. Tambin se comentaron las nuevas for-mas de terapia que se estn desarrollando e investi-gando en el momento actual, y que podran resultarms seguras y eficaces.

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I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S6

Las principales caractersticas de la inflamacin alrgica en

el hombre son:

n La activacin de mastocitos y basfilos dependiente de

la IgE.

n La eosinofilia tisular, en la cual las citoquinas desempe-

an un papel principal.

Los estudios iniciales realizados en ratones han demostra-

do la existencia de dos subpoblaciones distintas de linfoci-

tos T CD4+, segn su perfil de citoquinas. Despus de su

activacin, las clulas T-helper 1 (Th1) producen interfern

gamma (IFN-g ) e interleuquina 2 (IL-2), pero no IL-4 ni IL-5;

por el contrario, las clulas T-helper 2 (Th2) producen

principalmente IL-4, IL-13 e IL-5, pero no IL-2 ni IFN-g .

Ambas subpoblaciones producen IL-3 y factor estimulante

de las colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF).

La IL-4 (y la IL-13), son importantes en el proceso se

sntesis de IgE. Este proceso se ve inhibido por la citoquina

Th1 IFN-g la cual, a su vez, puede ser inducida por la IL-12.

Asimismo, la IL-5 es un factor de crecimiento selectivo

importante para la diferenciacin terminal, activacin y

persistencia de eosinfilos en los tejidos (posiblemente,

inhibiendo la apoptosis de stos).

Los estudios celulares en sangre perifrica realizados

en sujetos sanos (no alrgicos) muestran un predominio

de clulas CD4+ del subtipo Th1 (productoras de IL-2, IL-3,

IFNg y GM-CSF). Por el contrario, el subtipo predominante

en los sujetos alrgicos es el Th2 (Figura 1).

As, a lo largo de los aos han venido siendo estudia-

dos los efectos de la Inmunoterapia, comprobndose que

esta forma de tratamiento tena repercusiones significati-

vas a diferentes niveles:

n Durante la Inmunoterapia convencional, las concentracio-

nes sricas de alergeno especfico IgE ascienden inicial-

mente y posteriormente decaen hasta los niveles basales

despus de unos meses.Diferentes estudios han compro-

bado asimismo un cambio en el isotipo de Ig especfico,

con un incremento en la respuesta IgG (IgG4) especfica.

n Algunos estudios han determinado tambin una reduc-

cin en la respuesta de las clulas efectoras (eosinfilos,

basfilos y mastocitos) y una reduccin de la sensibili-

dad del rgano diana en respuesta al alergeno.

n Por otra parte hay estudios que sugieren que la Inmunote-

rapia puede de igual forma modificar la respuesta inmune

a travs de una modificacin en el proceso de presenta-

cin del antgeno a travs de las Clulas presentadoras.

n Hay asimismo datos para especular acerca de la capaci-

dad de la Inmunoterapia para inducir Apoptosis y/o

Anergia inducida por respuestas supresoras por parte

de clulas CD8+ alergeno-especficas.

En todo caso,si bien los trabajos iniciales con Inmuno-

terapia se centraron de forma especial en los anticuerpos

circulantes y las clulas efectoras,y si bien los mecanismos

son probablemente muy heterogneos, (dependiendo de la

naturaleza del alergeno, la localizacin de la enfermedad

alrgica, la va,dosis y duracin de la Inmunoterapia,el uso

de diferentes adyuvantes,el estado gentico del husped,

etc), los estudios ms recientes sugieren que todos los

cambios reseados conducen a,o derivan de lo que hoy se

considera el efecto CENTRAL inducido por la Inmunoterapia

en la respuesta de la clula T al alergeno:el CAMBIO DE

RESPUESTAS DE TIPO Th2 HACIA RESPUESTAS Th1 (Fig.1).

FIGURA 1

Mecanismo de accin de las vacunas alergnicas.

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Inmunoterapia

IgE = Inmunoglobulina EIgG = Inmunoglobulina G

Ag = AlergenoLPR= Fase de Respuesta Tarda (Late Phase Response)


4. 1. Introduccin

La Inmunoterapia con Veneno de Himenpteros es el

nico tratamiento eficaz para prevenir la anafilaxia

inducida por la picadura de estos insectos. La

Inmunoterapia con alergenos inhalados disminuye los

sntomas y/o las necesidades de medicacin en

pacientes con asma y/o rinoconjuntivitis alrgica.

En la actualidad no se utiliza Inmunoterapia para

el tratamiento de la alergia alimentaria, la alergia

medicamentosa, as como tampoco para el tratamien-

to de la Dermatitis Atpica.

La Inmunoterapia debe ser prescrita por especialis-

tas y administrada por mdicos suficientemente adies-

trados en el tratamiento de reacciones anafilcticas.

4. 2. Inmunoterapia para la hipersensibili-dad a veneno de himenpteros

En los pacientes que han presentado una reaccin sis-

tmica por picadura de himenpteros, el cuidado pre-

ventivo estndar debe incluir:

n 1 Informacin relativa a la evitacin de nuevaspicaduras.

n 2 Prescripcin de un equipo de emergencia queincluya adrenalina (salvo que est contraindicada).

n 3 Considerar Inmunoterapia con veneno del insec-to incriminado.

4. 2.1. Indicaciones generales (vase Tabla I)

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TABLA IIndicaciones de la inmunoterapia con venenos de himenpteros

Tipo de reaccin Sntomas Prueba diagnstica Decisin para la

(Test cutneo/Rast) inmunoterapia con veneno

Sistmica grave Sntomas respiratorios y Positiva Si

cardiovasculares Negativa No

Leve o moderada Urticaria/ Positiva Habitualmente no, solo a prsonas muy

angioedema, etc Negativa muy expuestas con reacciones repetidas.

Local grande Positiva No

Negativa No

No habitual Positiva No

Negativa No


n Una historia de reacciones severas con sntomas

cardiovasculares y/o respiratorios, y una Prueba

(cutnea y/o RAST) positiva constituyen una indica-

cin ABSOLUTA en cualquier grupo de edad.

n Nios con reacciones sistmicas leves (angioedema

y/o urticaria leves) suelen tener un pronstico favo-

rable. La posibilidad de una reaccin tras una nueva

picadura es baja (10-20%) y en caso de que se pro-

duzca, la severidad de la reaccin suele ser similar a

la de las reacciones precedentes, por lo que en

estos casos no se aconseja el uso de Inmunoterapia.

n Reacciones locales en el lugar de la picadura (an

siendo intensas) y otro tipo de reacciones no consti-

tuyen una indicacin de Inmunoterapia.

La dosis de mantenimiento recomendada es de

100 microgramos de veneno, equivalente a 1-2 pica-

duras de abeja y probablemente a ms de 2 picaduras

de Vspula. Se recomiendan dosis de mantenimiento

de hasta 200 microgramos en casos de fracaso de tra-

tamiento.

4.2.2. Consideraciones especialesn Si no se inicia la Inmunoterapia en los casos en que

est indicada, un porcentaje de pacientes que oscila

entre el 25 y el 65% presentar una nueva reaccin

sistmica en caso de una nueva picadura.

n Durante la infancia las reacciones graves son raras y

apenas se han descrito casos fatales. Por ello, slamen-

te en nios muy expuestos a picaduras y con reaccio-

nes graves (ej: hijos de apicultores) est indicado el ini-

cio de la Inmunoterapia antes de los 5 aos.

n El tratamiento con Inmunoterapia con Venenos

debe ser en todo caso supervisado por un

Alerglogo Peditrico adiestrado.

4.3. Inmunoterapia subcutnea conAlergenos Inhalantes

4.3.1. Consideraciones generalesEl matiz ms relevante que la OMS introduce en el

Documento de Posicin al que hace referencia esta adap-

tacin para Pediatra proviene de la consideracin de la

Alergia como una Enfermedad Sistmica, es decir, no com-

partimentalizable. Por lo tanto, la OMS no diferencia expl-

citamente entre Asma y Rinitis, desde el momento que

considera la Enfermedad Alrgica Respiratoria como una

entidad nosolgica nica que afecta a diferentes partes

del mismo aparato respiratorio. En consecuencia, la OMS

establece claramente las indicaciones de la Inmunoterapia

en funcin del ALERGENO causal, y no en funcin de una

"enfermedad" concreta (asma, rinitis, conjuntivitis,). As

pues, las indicaciones de Inmunoterapia en la Enfermedad

Alrgica Respiratoria se establecern tras la oportuna con-

sideracin de una serie de circunstancias:

n a) Comprobacin de que la enfermedad es un proble-ma mediado por IgE, mediante Tests Cutneos y/o

determinacin de Anticuerpos Especficos en suero

del paciente.

n b) Valoracin de la importancia que la exposicin alalergeno puede tener, no slo como agente causal, sino

tambin como factor desencadenante. Antes de iniciar

la Inmunoterapia se valorar si la evitacin de la exposi-

cin es suficiente para el control de los sntomas. Sin

embargo, hay que tener en cuenta que no se pueden

evitar completamente los aeroalergenos ms comunes,

especialmente en los pacientes alrgicos a caros del

polvo domstico o a mltiples alergenos.

n c) Valoracin de la severidad potencial de la enferme-dad a tratar, sobre la base de:

l Sntomas subjetivos

l Parmetros objetivos (absentismo escolar, hospitali-

zaciones, visitas a Urgencias,)

l Funcionalismo pulmonar. No se debe iniciar


Inmunoterapia en pacientes con un deterioro irre-

versible del mismo.

l Monitorizacin del Pico-Flujo espiratorio.

l Evaluacin de la Calidad de Vida del paciente.

n d) Valoracin de la eficacia de las otras modalidadesteraputicas disponibles

n e) Evaluacin de la actitud de los pacientes y de suspadres ante las otras modalidades teraputicas dispo-

nibles.

n f) Se debe asimismo valorar la calidad de las vacunasalergnicas utilizadas en el tratamiento. Esto constituye

un factor crucial para conseguir la mxima eficacia posi-

ble a partir de esta forma de tratamiento. Siempre que

sea posible, se deben utilizar alergenos estandarizados.

n g) El coste y duracin de cada forma de tratamientoconstituye otra cuestin importante a tener en cuenta.

n h) Finalmente, se debe evaluar eI riesgo derivado dela enfermedad alrgica y de las distintas modalidades

teraputicas.

En todo casao, la OMS deja establecido de forma

categrica que "el tratamiento de las enfermedades alr-

gicas se basa en el Control Ambiental, la Farmacoterapia,

la Inmunoterapia y la Educacin del paciente, y que la

Inmunoterapia, cuando est indicada, debe ser utilizada

en combinacin con todos los otros tratamientos con el

objetivo de que el paciente se vea tan libre de sntomas

como mdicamente sea posible". Resulta por tanto falaz la

disyuntiva "Inmunoterapia versus Farmacoterapia" que en

ocasiones se plantea. Ambas son formas de tratamiento

complementarias y no mutuamente excluyentes. As

pues, y con el objetivo declarado que el paciente se vea

tan libre de sntomas como mdicamente sea posible, a la

hora de plantear el uso de Inmunoterapia debe estable-

cerse un doble enfoque Global y Dinmico:

n Global: Teniendo en cuenta:

l Una serie de medidas especficas e inespecficas de

Control Ambiental, con un doble objetivo preventi-

vo Secundario (evitar el contacto del paciente con

aquellos alergenos ambientales a los cuales ya est

sensibilizado) y Primario (evitar el desarrollo de nue-

vas sensibilizaciones).

l La consideracin de la Inmunoterapia como la pie-

dra angular del tratamiento Etiolgico.

l La Farmacoterapia, como soporte para conseguir la

estabilizacin clnica del paciente mientras la

Inmunoterapia va desarrollando sus efectos tera-

puticos a medio y largo plazo.

n Dinmico: La estrategia diseada deber ser revisada

peridicamente, puesto que la eficacia del tratamiento

producir una reduccin progresiva de las necesida-

des teraputicas.

4.3.2. Indicaciones TeraputicasLas indicaciones teraputicas de las Vacunas Alergnicas

son las siguientes:

l Cuando el paciente presente ms de un rgano

(conjuntiva, nariz o bronquios) afectado, o cuando

tenga afectacin de las vas areas inferiores (asma),

siempre y cuando:

l No existan contraindicaciones especficas.

l El/los alergeno/s responsable/s sea/n causa funda-

mental del proceso.

l El alergeno est bien caracterizado.

En los ltimos tiempos son frecuentes las invocacio-

nes al establecimiento de un tratamiento precoz. La

Inmunoterapia no es una excepcin en este sentido: la

Inmunoterapia debe ser indicada lo ms precozmente

posible, con el fin de contribuir a controlar el proceso

inflamatorio, antes de que produzca lesiones estructura-

les irreversibles de la va area.

l En los casos de afectacin exclusiva de las vas are-


as superiores, el empleo de Inmunoterapia depen-

der bsicamente de:

l Severidad y/o duracin de los sntomas. Por ejem-

plo, en rinitis causadas por plenes, la

Inmunoterapia estar indicada, no slo en aquellos

pacientes que tengan sntomas intensos y molestos,

sino tambin en aquellos alrgicos a ms de un

polen de estacin no coincidente, o en los alrgicos

a un polen de estacin prolongada (ej: Parietaria).

l Que los sntomas no se controlen adecuadamente

con tratamiento farmacolgico exento de efectos

adversos a largo plazo.

l Que el paciente no desee seguir un tratamiento far-

macolgico prolongado. En este sentido, debe recor-

darse nuevamente que el nico tratamiento capaz de

alterar el curso natural de la Enfermedad Alrgica es

la Inmunoterapia. Por tanto, su no-utilizacin cuando

estuviera indicada, podra conducir a la acentuacin

de las manifestaciones clnicas y, por consiguiente,

una progresivamente mayor necesidad del uso de

frmacos.

4.3.3. Alergia al polen La Inmunoterapia estar indicada en casos de enfermeda-

des alrgicas inducidas por el polen, dependiendo de su

severidad y duracin. Se acepta en general que est indi-

cada si la estacin polnica es prolongada, o en los pacien-

tes polisensibilizados expuestos a varias estaciones polni-

cas seguidas (como p.ej. casos de sensibilidad a rboles y

gramneas). Dado que la rinoconjuntivitis se presenta en la

inmensa mayora de los pacientes con alergia al polen (si

no en todos), y que el asma se presenta en algunos de los

casos ms severos, es irreal proponer unas indicaciones

para la Inmunoterapia sin tener en cuenta esta circunstan-

cia. La Inmunoterapia siempre est indicada cuando la

rinoconjuntivitis se complica con asma durante la estacin

polnica. Recientes estudios recomiendan igualmente su

empleo precoz para prevenir la progresin descendente

de la Enfermedad Alrgica Respiratoria.

4.3.4. Inmunoterapia con alergenos de carosdomsticos

No se recomienda utilizar extractos de polvo domstico.

Los pacientes son candidatos para una Inmunoterapia con

vacuna de caros si las medidas de evitacin no son sufi-

cientemente eficaces. Las indicaciones de la Inmunoterapia

se basarn en la severidad y duracin de los sntomas.

4.3.5. Inmunoterapia con alergenosde epitelios de animales

La evitacin es el tratamiento de eleccin en las enfer-

medades alrgicas inducidas por epitelios de animales.

Sin embargo, la evitacin completa es a menudo imposi-

ble, incluso en aquellos ambientes en los cuales no est

presente el animal. Se puede prescribir la Inmunoterapia

con epitelio de animales en los pacientes en los cuales la

evitacin del alergeno animal no es eficaz, o cuando la

exposicin al animal persiste en el entorno familiar.

4.3.6. Inmunoterapia con hongos La evitacin de los alergenos de hongos de interior es el

tratamiento de eleccin, siempre que sta sea posible.

Ciertos estudios han demostrado una mejora clnica

cuando se utilizan vacunas bien caracterizadas de

Cladosporium o Alternaria para tratar la alergia inducida

por hongos. Se puede considerar la Inmunoterapia en los

pacientes con pruebas diagnsticas positivas que tienen

sntomas a otros alergenos de hongos importantes.

4.3.7. Inmunoterapia con otros alergenos No se recomienda la Inmunoterapia con vacunas de aler-

genos no definidos, como bacterias, Candida albicans o

Trichophyton.

4.3.8. Seguimiento de la Inmunoterapia El seguimiento de la eficacia de la Inmunoterapia con alerge-

nos inhalados se basa en la respuesta clnica y en la reduccin

del tratamiento farmacolgico.No se dispone de otros marca-

dores ms fiables in vivo o in vitro para valorar dicha eficacia.


Las contraindicaciones en el empleo de Inmunoterapia

(especialmente en la forma de Inmunoterapia ms uti-

lizada, la subcutnea), pueden ser divididas en:

5.1. Contraindicaciones ABSOLUTAS

n Enfermedades malignas, inmunopatolgicas y/o

Inmunodeficiencias primarias o secundarias severas

n Pacientes recibiendo tratamiento con -bloqueantes

(incluso tpicos), y en aquellos en los que est con-

traindicado el uso de adrenalina (ej: enfermedades

cardiovasculares). En este ltimo caso, pacientes con

grave hipersensibilidad a picaduras de himenpte-

ros constituyen una excepcin a esta norma.

n Mal cumplimiento

5.2. Contraindicaciones RELATIVAS

n Asma severa que no se controla adecuadamente con

farmacoterapia o pacientes con obstruccin irreversible

de la va area (FEV1 < 70% del valor previsto tras un

tratamiento farmacolgico adecuado). En este ltimo

caso, los pacientes con grave hipersensibilidad a pica-

duras de himenpteros constituyen nuevamente una

excepcin.

n Nios menores de 5 aos (excepto el caso de hipersensibi-

lidad a veneno de himenpteros).Esta es una contraindi-

cacin relativa que tiene como fundamento lo siguiente:

l Los nios menores de 5 aos presentan con frecuen-

cia problemas respiratorios asociados a infecciones

virales. As pues, a estas edades en ocasiones no est

suficientemente clara la relevancia clnica de los aler-

genos en el proceso que afecta al paciente.

Asimismo, no es infrecuente que nios pequeos

evolucionen favorablemente de forma espontnea.

Por todo ello, como norma general parece razonable

esperar a que la evolucin del problema aclare la

situacin, antes de iniciar un tratamiento a largo

plazo como la Inmunoterapia.

l Por debajo de los 5 aos la tolerancia a la Inmunote-

rapia puede ser peor. Sin embargo, y aunque, en

efecto, los nios pequeos pueden aceptar peor "que

se les pinche", no est demostrado que presenten

una incidencia mayor de reacciones adversas asocia-

das a la Inmunoterapia.

l Los nios menores de 5 aos responderan peor a la

medicacin de rescate en caso de una reaccin adver-

sa. Algunos estudios parecen sugerir que en lactantes

el componente broncoespstico de la respuesta obs-

tructiva bronquial es menor, en relacin con un

menor desarrollo de la musculatura bronquial. Ello

dara como consecuencia una menor y ms lenta res-

puesta al tratamiento broncodilatador en caso de una

reaccin aguda. No obstante, si bien ello podra ser as

en lactantes pequeos (menores de un ao), parece

muy improbable en nios mayores de esa edad, por

lo que ste no debera ser un argumento en contra

del uso de la Inmunoterapia en un nio de 3-4 aos.

Por consiguiente, las indicaciones de la Inmunotera-

pia por debajo de los 5 aos, con las salvedades apunta-

das, deben seguir las mismas consideraciones que para

pacientes de mayor edad, es decir:

l Consideraciones acerca del/los alergeno/s implicado/s.

l Consideraciones en cuanto al beneficio global que su

empleo represente para el paciente.

Existe en todo caso una consideracin adicional al

respecto: en tanto los resultados de la Inmunoterapia

parecen tanto mejores cuanto menos evolucionada est

la Enfermedad Alrgica Respiratoria, la edad no debe

constituir una limitacin cuando, por lo dems, la

Inmunoterapia est indicada en un paciente concreto.

5co

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acio

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6.1. Introduccin

A lo largo de los casi 90 aos de uso de la Inmunoterapia

especfica para el tratamiento etiolgico de las enferme-

dades alrgicas, existe suficiente evidencia acumulada

que demuestra la eficacia de esta forma de tratamiento.

Con el objetivo de evaluar dicha evidencia, el

Documento de Posicin de la OMS analiz los estudios

publicados que cumplieron los siguientes criterios:

n 1 Estudio controlado randomizado doble ciego pla-cebo.

n 2 Estudio publicado en ingls como artculo comple-to en una revista con Comit de Revisin.

n 3 Pacientes seleccionados de acuerdo a criterios clni-cos bien definidos y a un diagnstico especfico de

alergia.

n 4 Vacunas alergnicas bien definidas, entendiendopor tales aqullas que empleen extractos estandariza-

dos en Unidades Biolgicas y que reflejen en el eti-

quetado la potencia total del alergeno, la actividad

biolgica, la fecha de caducidad y la concentracin de

alergeno mayoritario en microgramos/ml.

n 5 Dosis de Mantenimiento ptima, es decir, aquelladosis que induce un efecto clnicamente relevante en

la mayora de los pacientes sin dar lugar a efectos

adversos inaceptables. La Inmunoterapia con dosis

bajas suele ser ineficaz, y las vacunas alergnicas a

altas dosis pueden inducir una tasa inaceptablemente

alta de reacciones sistmicas. Por lo tanto, se han pro-

puesto las dosis ptimas utilizando vacunas etiqueta-

das, bien en unidades biolgicas, bien en cantidad de

alergenos mayoritarios. La dosis ptima debe ser el

objetivo como dosis de mantenimiento para todos los

pacientes. Se puede utilizar la cuantificacin de los

alergenos mayoritarios para definir las dosis de alerge-

no para una Inmunoterapia eficaz. Los estudios de

Inmunoterapia con alergenos de ambrosa, gramneas,

caros, gato y veneno de himenpteros aportan bue-

nas pruebas de que una dosis de mantenimiento de 5-

20 microgramos de alergeno mayoritario por inyec-

cin se asocia con una mejora significativa en la pun-

tuacin de sntomas del paciente. La aparicin de

efectos adversos sistmicos en algunos pacientes

requerir un ajuste de esta dosis (vase Tabla II).

n 6 Una duracin suficiente del tratamiento. Segnalgunos estudios, la eficacia de la Inmunoterapia est

relacionada con la duracin del tratamiento, aunque la

eficacia comienza a ser patente a menudo durante el

primer ao de tratamiento.

n 7 Datos publicados de eficacia clnica. LaInmunoterapia es especfica para el antgeno adminis-

trado y, antes de comenzar, se requiere una evaluacin

completa de la alergia. Dado que los alergenos inte-

raccionan con la mucosa nasal, bronquial y ocular,

parece apropiado considerar la eficacia de la

Inmunoterapia por especies de alergenos, ms que

por una enfermedad alrgica especfica.

6.2. Objetivos

6.2.1. Inmunoterapia comotratamiento curativo

El tratamiento de las enfermedades alrgicas combina el

tratamiento farmacolgico e inmunolgico. En muchos

pacientes, los frmacos pueden aliviar los sntomas alr-

gicos sin provocar efectos adversos; pero las diferencias

entre los tratamientos farmacolgico e inmunolgico de

las enfermedades alrgicas no se limitan a la seguridad y

eficacia. Los frmacos proporcionan un tratamiento sin-

tomtico, mientras que la evitacin del alergeno y la

6ef

icac

ia d

e la

inm

un

ote

rap

ia s

ub

cut

nea


Inmunoterapia son las nicas modalidades teraputicas

que tienen la posibilidad de modificar el curso natural de

la enfermedad. La rinitis perenne y el asma son enferme-

dades complejas y multifactoriales, en las cuales los fac-

tores alrgicos y otros desencadenantes no alrgicos

interaccionan y dan lugar a la inflamacin crnica. Se ha

demostrado adems el papel de los alergenos inhalados

en la exacerbacin de la rinitis y el asma. La inhalacin

de alergenos conduce a la inflamacin nasal y bronquial.

La exposicin al polen suele ser autolimitada, de forma

que las reacciones alrgicas inducidas por polen pueden

provocar una hiperreactividad bronquial transitoria e

inespecfica y una hiperreactividad nasal que persiste

durante unos das o semanas despus de una estacin

polnica determinada. Sin embargo, los caros domsti-

cos y otros alergenos perennes, ante los cuales la exposi-

cin es continua, pueden inducir una inflamacin persis-

tente y una hiperreactividad no especfica en nariz y

bronquios. Los pacientes con asma crnica desarrollan

unos cambios de las vas areas que en algunos casos da

lugar a una obstruccin irreversible del flujo areo. Tales

consideraciones sugieren que la Inmunoterapia puede

Origen del Alergeno Alergeno Referencia Dosis (m g)

Mayoritario

Gato Fel d 1 Taylor 1978 16

Ohman 1984 8 - 16

Sundin 1986 15

Alvarez-Cuesta 1994 13

Dermatophagoides pteronyssinus Der p 1 Wahn 1998 0,5 - 11,5

Haugaard 1993 7

Bousquet 1985 5

Polen de ambrosa Amb a 1 Van Metre 1980 2 - 19

Van Metre 1980 4 - 47

Creticos 1984 12 - 24

Creticos 1996 10

Polen de gramneas Phl p 5 sterballe 1980 25 - 41

sterballe 1980 13 - 20

Veneno de avispa Ves g 5 Hunt 1978 5

Mller 1979 5

Api m 1 Hunt 1978 12

Mller 1979 12

Dol m 5 Hunt 1978 3

Dol a 5 Hunt 1978 3

TABLA IIDosis de alergeno mayoritario necesarias para alcanzar la eficacia clnica


ser ms rpidamente eficaz en los pacientes que son

alrgicos a alergenos estacionales, que en los alrgicos a

alergenos perennes que presentan una enfermedad per-

sistente. Los objetivos principales en el tratamiento

inmunolgico son, a corto plazo, reducir las respuestas a

los desencadenantes alrgicos que precipitan los snto-

mas, disminuir la respuesta inflamatoria e impedir el

desarrollo de una enfermedad persistente.

6.2.2. Inmunoterapia comotratamiento preventivo

Hasta el momento, la evitacin del alergeno y la

Inmunoterapia son los nicos tratamientos que modifi-

can el curso de una enfermedad alrgica, ya sea previ-

niendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones o alte-

rando la historia natural de la enfermedad o su progre-

sin. La Inmunoterapia, cuando se introduce al inicio o

durante la fase inicial de la enfermedad, puede modificar

la historia natural de la enfermedad alrgica. De hecho,

se cree que es ms eficaz en nios que en adultos.

Cuando se administra la Inmunoterapia en nios que

slo padezcan rinoconjuntivitis alrgica, puede prevenir

el desarrollo del asma. Se ha iniciado en nios entre 7 y

13 aos el estudio sobre Tratamiento Preventivo de la

Alergia (PAT), para responder a la pregunta Evita la

Inmunoterapia con alergenos especficos el desarrollo de

asma?. Los datos preliminares sugieren que la

Inmunoterapia impide la progresin de la rinoconjuntivi-

tis a asma.

La farmacoterapia no parece evitar el desarrollo de

sensibilizacin a nuevos alergenos en los pacientes poli-

sensibilizados. Sin embargo, se realiz un estudio pros-

pectivo caso-control en 44 nios asmticos con edades

entre 2 y 6 aos monosensibilizados nicamente a ca-

ros domsticos, para valorar si la Inmunoterapia impide

nuevas sensibilizaciones durante un seguimiento de tres

aos. Los 22 nios del grupo control (sin Inmunoterapia),

en comparacin con 12/22 nios en el grupo tratado con

Inmunoterapia, desarrollaron nuevas sensibilizaciones

determinadas mediante prick-test e IgE especfica srica.

Este estudio sugiere que la Inmunoterapia puede alterar

el curso natural de la enfermedad alrgica, impidiendo la

sensibilizacin a nuevos alergenos, al menos en pacien-

tes monosensibilizados.

Por todo ello, la utilidad de la Inmunoterapia

adquiere especial relevancia durante la edad peditrica,

puesto que su eficacia ser inversamente proporcional al

tiempo de evolucin de la enfermedad alrgica y a la

severidad de la misma. No obstante el uso de esta forma

de tratamiento en nios merece una serie de considera-

ciones especiales:

n El uso de Inmunoterapia en nios requiere de la con-

sulta con el especialista, debido a las situaciones espe-

ciales que surgen en este grupo de edad.

n El diagnstico de una rinoconjuntivitis alrgica en los

nios menores de 4-5 aos puede ser difcil, y el diag-

nstico diferencial entre rinitis alrgica e infecciones

virales agudas recurrentes de las vas respiratorias

puede resultar problemtico.

n La mayora de los especialistas suele prescribir

Inmunoterapia en nios mayores de 5 aos. Sin

embargo, este hecho no supone que est absoluta-

mente desaconsejado su uso en nios menores de

esta edad. En todo caso, son necesarios estudios con-

trolados para analizar los beneficios y los riesgos de la

Inmunoterapia en pacientes menores de 5 aos.

n Los nios por debajo de 15 aos deben ir acompaa-

dos por un adulto cuando reciban su inyeccin.

n Cuando se administra Inmunoterapia a un nio, el

mdico que la realiza debe ser capaz de tratar debida-

mente una reaccin sistmica en este grupo de edad.


n La educacin de la familia sobre la Inmunoterapia es

de gran importancia, y crucial para su xito.

n Se necesita motivar tanto a los padres como al nio

para que no se interrumpa la Inmunoterapia. Por

tanto, el cumplimiento se puede conseguir con un

diagnstico adecuado de la alergia y con una informa-

cin adecuada sobre esta clase de tratamiento (inclu-

yendo la informacin relativa a reacciones adversas).

n Los adolescentes son en particular unos malos cumpli-

dores, y los mdicos deben resaltar que el cumpli-

miento es esencial para una Inmunoterapia eficaz.

n Indicaciones para la Inmunoterapia en nios

l Rinoconjuntivitis y asma alrgicos mediados

por IgE.

l Reacciones anafilcticas severas a picaduras

de himenpteros.

n Limitaciones de la Inmunoterapia en nios: en los

nios, se aplican las mismas consideraciones de diag-

nstico y tratamiento que se indican para los adultos.

La Inmunoterapia puede ser ms complicada en los

nios que en los adultos, debido a su edad y a su natu-

raleza dependiente. Por lo tanto,

n 1 Se necesitan ms estudios para determinar cmo laInmunoterapia puede modificar la enfermedad alrgi-

ca o detener la progresin a asma.

n 2 Pautas rpidas de Inmunoterapia se asocian conuna mayor incidencia de reacciones sistmicas en

nios menores de 5 aos, comparado con los pacien-

tes mayores. Por ello, este tipo de pautas debe ser ana-

lizado con cautela y llevado a cabo por un especialista.

Este problema, sin embargo, no ha sido demostrado

durante el uso de pautas convencionales.

n 3 Los nios pequeos no entienden que las inyeccio-nes causen dolor. Por lo tanto, se debera tener en

cuenta el miedo a la inyeccin o el trauma psquico

inducido por una reaccin sistmica antes de comen-

zar esta terapia. Esta es la principal razn por la que se

debe evaluar cuidadosa y crticamente la eficacia y

seguridad de otras vas de administracin de

Inmunoterapia en nios.

n 4 No se conoce con certeza si la dosis ptima demantenimiento en los nios pequeos debe ser la

misma que en los adultos.

n 5 No se sabe si las dosis repetidas de hidrxido dealuminio pueden inducir efectos adversos a largo

plazo en los nios pequeos.

6.3. Inmunoterapia con venenode himenpteros

La Inmunoterapia con veneno purificado es un trata-

miento eficaz en la inmensa mayora de los pacientes

alrgicos al veneno. Los pacientes sensibilizados a las

abejas pueden quedar menos protegidos que los alrgi-

cos a Vespula. La dosis de mantenimiento se alcanza en

2-3 horas con pautas ultrarpidas, y en cuatro o seis

semanas con las pautas convencionales. Las pautas ultra-

rpidas se suelen tolerar bien. En este tipo de pautas, se

han comunicado ms efectos adversos con la

Inmunoterapia con el veneno de abejas que con

Inmunoterapia con veneno de Vspula. Cuando se alcan-

za la dosis de mantenimiento, las inyecciones se adminis-

tran cada uno o dos meses. Las pautas ultrarpidas

deben ser manejadas con prudencia en nios.

La duracin de la Inmunoterapia con Venenos no

est bien establecida. Aunque la prdida de la sensibili-

dad a la prueba cutnea con el veneno (poco frecuente


TABLA III:Estudios controlados doble ciego en la alergia al polen de gramneas

Referencia

Bousquet

Bousquet

Bousquet

Bousquet

Bousquet

Dolz

Frankland

& Augustin

Grammer

Grammer

Mc Allen

Machiels

Machiels

Ortolani

Pastorello

Starr & W.

Varney

Weyer

51

98

59

168

107

148

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

A

15

16

15

18

15

13

39

16

16

14

50

50

18

22

47

40

7

37

8

10

42

20

17

N de pacientes

P

11

10

14

18

17

17

14

50

50

18

22

23

8

12

8

9

10

20

16

Extracto

Acuoso, estandarizado,

Formald., alergoide

Formald., alergoide

Acuoso, estandarizado

Formald., alergoide

HMW- alergoide

HMW- alergoide



Estandarizado-alum

Pollacine

Antgeno purificado

Polimer. glutarald.

Polimer. glutarald.

Allpyral

Depot

Complejo Ag-Ab

Complejo Ag-Ab

Estandarizado

Alum.-alergoide

Alum.-piridina

Estandarizado, alum.

Acuoso, Al(OH)3

Pauta

rpida

rpida

cluster

rpida

cluster

cluster

cluster

rpida

rpida

convencional

convencional

convencional

convencional

acelerada

convencional

convencional

convencional

convencional

convencional

convencional

convencional

convencional

convencional

Duracin

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

3 aos

1 ao

1 ao

12 sem

9 sem

1 ao

1 ao

3 meses

3 meses

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

Puntuacin sntomas/medicacin

N: p


TABLA IV:Resultados de los estudios controlados doble ciego placebo en la rinitis por polen de ambrosa

Referencia

Arbesman &

Reisman

Cockroft

Grammer

Hirsch

Lichtenstein

Lichtenstein

Lowell

Meriney

Van Metre

Van Metre

Norman

Norman

Norman

180

68

181

132

182

150

183

184

131

185

129

187

188

A

19

22

22

21

81

24

18

21

19

12

10

12

15

18

21

21

20

22

22

N de pacientes

P

19

21

19

74

24

30

12

10

12

17

21

21

Extracto

Repository

Ecuoso

Pollinex

Polimer, glutarald.

Acuoso

AgE

AgE

Antgeno E+ K

Ambrosia cruda, acuoso

Acuoso

Formald. alergoide

Acuoso

Acuoso

Acuoso

Acuoso

AgE

Aluminio

Formald. alergoide

Acuoso

Pauta

12 inyecciones

12 inyecciones

4 inyecciones

Convencional

Rinkel

Convencional

Convencional

Convencional

Convencional

Convencional

Convencional

Rinkel

Convencional

Cluster

Convencional

Convencional

Convencional

Cluster

Convencional

Protocolo

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

15 inyecciones

Pre y co-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre y co-estacional

Pre y co-estacional

Pre y co-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Pre-estacional

Durac.

2 aos

2 aos

1 ao

15 seman

2 aos

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

20 sem

3 meses

1 ao

1 ao

4 aos

4 aos

3 aos

2 aos

2 aos

PuntuacinSnt./ Medic.

NS vs placebo

mejorado

mejoraron

A:67%, P: 38%

p


Tabla VEstudios controlados doble ciego placebo en el asma por plenes(*)

Referencia

Armentia

Bousquet

Bousquet

Creticos

Dolz

Frankland

Hill

Mc Allen

Machiels

Machiels

Ortolani

Pastorello

Varney

196

59

168

145

148

169

200

172

173

174

175

176

178

A

19

18

15

13

39

40

14

50

50

11

47

40

18

12

8

10

20

N de pacientes

P

11

14

18

37

14

50

50

9

23

18

37

7

9

20

Extracto

Estandarizados

Estandarizados

Formald. alergoide

HMW-alergoide

HMW-alergoide

Estandarizados

Estandarizados-alum.

Pollacine

Alergeno purificado

Acuoso

Allpyral

Depot

Complejos Der p-inmune

Complejos Der p-inmune

Estandarizados

Alergoide

Estandarizados, alum.

Duracin

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 - 2 aos

3 aos

1 ao

2 aos

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

Puntuacin sntomas/medicacin

p


incluso durante la Inmunoterapia prolongada con vene-

no) se suele considerar un criterio de seguridad para

interrumpir el tratamiento, la mayora de los pacientes

continan protegidos cuando vuelven a ser picados des-

pus de interrumpir una Inmunoterapia de 3-5 aos de

duracin, a pesar de la persistencia de las pruebas cut-

neas positivas al veneno. Algunos pacientes, especial-

mente aqullos con una historia de reaccin severa pre-

via a la Inmunoterapia, y los que tienen efectos adversos

sistmicos por ella, son ms propensos a desarrollar reac-

ciones sistmicas ante nuevas picaduras despus de

interrumpir la Inmunoterapia con veneno.

6.4. Inmunoterapia conalergenos inhalados

6.4.1. Inmunoterapia en la alergia al polen La eficacia de la Inmunoterapia al polen viene indica-

da por el descenso en la sensibilidad de los rganos

diana cuando se compara la provocacin nasal, bron-

quial y/o conjuntival con el alergeno antes y despus

del tratamiento. La eficacia de la Inmunoterapia ha

sido documentada cientficamente en la mayora de

los ensayos doble ciego controlados con placebo en

rinitis por gramneas (Tabla III), ambrosa (Tabla IV),

parietaria, etc. Los estudios controlados realizados en

nios han confirmado la eficacia de la Inmunoterapia

en la rinitis alrgica inducida por polen. La

Inmunoterapia perenne con plenes parece ser ms

eficaz que la Inmunoterapia preestacional. La

Inmunoterapia con vacunas a gramneas y ambrosa

es eficaz para tratar la conjuntivitis alrgica. Otros

estudios controlados han investigado la eficacia de la

Inmunoterapia en el asma polnica (Tabla V). Varios

estudios demostraron una mejora de la PD20FEV1despus de la provocacin bronquial con el alergeno

en los pacientes tratados con Inmunoterapia.

6.4.2. Inmunoterapia para la alergiapor caros domsticos

La Inmunoterapia con vacunas de caros es ms eficaz

que las vacunas de polvo domstico, que no se debe-

ran utilizar. En la mayora de los estudios realizados

con provocacin bronquial con vacunas frente a ca-

ros domsticos (Dermatophagoides pteronysinus y/o

farinae), la dosis umbral que daba lugar a una obstruc-

cin bronquial inmediata aument despus de la

Inmunoterapia, inhibindose la respuesta tarda. Estos

estudios sugieren que la Inmunoterapia es eficaz, y

que puede disminuir la inflamacin. En algunos estu-

dios se ha demostrado que la Inmunoterapia reduce

los sntomas y/o la necesidad de medicacin para el

asma, especialmente en los nios (Tabla VI). Los estu-

dios doble ciego controlados con placebo realizados

con vacunas de caros domsticos mostraron que la

Inmunoterapia fue eficaz al aliviar los sntomas de la

rinitis alrgica perenne (Tabla VII).

6.4.3. Inmunoterapia para alergiaa protenas animales

Aunque la evitacin del animal constituye el tratamiento

de eleccin en este caso, varios estudios han demostra-

do una mejora significativa en la hiper-reactividad bron-

quial en pacientes con asma por alergia a gato despus

de una Inmunoterapia con vacuna de epitelio de gato.

Varios estudios han confirmado la eficacia clnica de la

Inmunoterapia frente a gato, mostrando una mejora de

los sntomas y una menor necesidad de medicacin, aun

cuando los pacientes mantuvieran su animal en casa

(Tabla VIII).

6.4.4. Inmunoterapia para la alergia a hongos Los alergenos de hongos provocan frecuentemente rini-

tis y asma y, a menudo, la alergia a este tipo de organis-

mos es mltiple. La calidad de las vacunas a hongos dis-

ponibles en el pasado sola ser baja. Sin embargo, la

Inmunoterapia con vacunas estandarizadas de


Cladosporium y Alternaria result eficaz en tres estudios

realizados en pacientes afectos de rinitis y/o asma.

6.4.5. Inmunoterapia con otras vacunas La eficacia de la Inmunoterapia con vacunas al polvo

domstico es dudosa, y su caracterizacin es mala. Los estu-

dios doble ciego controlados con placebo de

Inmunoterapia con vacunas bacterianas para el tratamiento

de rinitis y/o asma no demostraron eficacia. No hay estudios

sobre Inmunoterapia con Candida albicans y Trichophyton y

su caracterizacin tambin suele ser deficiente.

6.4.6. Meta-anlisis sobre la eficacia de laInmunoterapia en el tratamiento del asma

Se realiz un metaanlisis de los ensayos clnicos de la

Inmunoterapia con alergenos, para valorar la eficacia de

esta forma de tratamiento en el asma. Una bsqueda

bibliogrfica computerizada encontr 20 estudios rando-

mizados doble ciego controlados con placebo sobre

Inmunoterapia con alergenos para el tratamiento del

asma. Los criterios analizados incluan sntomas asmticos,

necesidad de medicacin y funcionalismo pulmonar, as

como hiperreactividad bronquial. La odds ratio (razn de

tasas) combinada de la mejora de los sntomas por la

Inmunoterapia con cualquier alergeno fue de 3,2 (interva-

lo de confianza, IC, del 95% 2,2 - 4,9). La odds ratio de

reduccin de la medicacin despus de Inmunoterapia

por caros fue de 4,2 (IC 95% 2,2 - 7,9). La odds ratio com-

binada de la reduccin de la hiperreactividad bronquial

especfica y/o inespecfica fue de 6,8 (IC 95% 3,8 - 12,0). El

tamao del efecto medio para cualquier Inmunoterapia

con alergenos sobre todos los resultados continuos fue

0,71 (IC 95% 0,43 1,00), lo cual podra corresponderse

con una mejora media del 7,1% sobre el FEV1 previsto

tras la Inmunoterapia. Aunque se puede haber sobresti-

mado los beneficios de la Inmunoterapia con alergenos,

debido a un posible Sesgo de Publicacin (estudios nega-

tivos no publicados), el clculo del Fail Safe Number de

Rosenthal para este meta-anlisis concluy que se necesi-

taran ms de 33 estudios negativos para cambiar estos

resultados, lo cual corrobora la robustez de los resultados

del citado meta-anlisis. Dos versiones actualizadas de

este estudio estn disponibles en la Cochrane Library y en

la revista Allergy.

6.5. Eficacia a largo plazo de la Inmunoterapia

Aunque algunos estudios iniciales sobre el tratamiento de

la rinitis alrgica no demostraron que se prolongase la efi-

cacia de la Inmunoterapia despus de interrumpir el trata-

miento, los resultados de estudios ms recientes demues-

tran que el efecto de la Inmunoterapia en la alergia por

polen de gramneas, rboles o ambrosa dura varios aos

despus de la interrupcin del tratamiento. Estas diferen-

cias pueden ser debidas a las mayores dosis de vacuna

administradas en los estudios ms recientes. Cuando apa-

recen recadas, la memoria inmunolgica persiste y estos

pacientes pueden ser buenos respondedores a un nuevo

rgimen de Inmunoterapia. En un estudio doble ciego

controlado con placebo de nios sensibles a caros, la

mayora de los nios que recibieron tratamiento con pla-

cebo despus de un ao de tratamiento activo, recidiva-

ron en pocos meses, mientras que los que recibieron trata-

miento activo ms prolongado presentaron un efecto de

la Inmunoterapia ms persistente. Utilizando

Inmunoterapia con vacuna estandarizada biolgicamente

de caros del polvo domstico, administrada entre uno y 6

aos, se encontr que la Inmunoterapia fue ms eficaz

una vez interrumpida si se haba administrado durante al

menos tres aos. En este estudio, el efecto de la

Inmunoterapia sobre la reduccin de la prueba cutnea al

terminar el tratamiento se correlacion con la duracin de

la eficacia tras interrumpir la Inmunoterapia. Se valor la

eficacia, tras un ciclo de 3 aos de Inmunoterapia con epi-

telios de animales, 5 aos despus de que fuese interrum-

pida. Un tercio de los sujetos continuaba con una mayor

tolerancia ante la exposicin a gatos.


Tabla VIEstudios controlados doble ciego placebo en el asma por caros

Referencia

Bousquet

DSouza

Franco

Gaddie

Machiels

Marques

Newton

Olsen

Pauli

Pichler

Van Baver

Warner

50

216

219

222

212

218

224

220

223

221

213

54

A

20

46

24

20

24

16

7

17

16

9

27

N de pacientes

P

10

45

25

25

11

12

7

6

14

9

24

Alergeno

Der p

Der p

Der p

Der p

Der p

Der p

Der f

Der p o Der f

Der p

Der p + Der f

Der p

Der p

Extracto

Estandarizado, acuoso, rpida

Acuoso

Alum - estandarizado

Adsorbido en tirosina

Complejos Der p-inmunes


Alum. - precipitado

Alum - precipitado


Alum - estandarizado

Estandarizado acuoso, semi-rpida


Duracin

7 semanas

1 ao

15 meses

1 ao

1 ao

1 ao

15 meses

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

1 ao

Sntomas

p=0,02

NS?

NS

p


Tabla VIIResultados de los estudios controlados doble ciego placebo en la rinitis por caros

Referencia

Blainey

Corrado

DSouza

Ewan

Gabriel

Mc Hugh

Pichle

55

61

216

228

217

227

221

A

17

33

48

16

33

30

16

N de pacientes

P

18

33

48

19

33

30

20

14

Extracto


Conjuvac

Acuoso

Alum-estandarizado

Acuoso

Alum-estandarizado

Alum-piridina (AP)

Alum-estandarizado

Duracin

14 meses

2 aos

12 inyecciones

3 meses

1 ao

1 ao

NS (3 y 12 meses)

1 ao

Puntuacin Sntomas - Medicacin

?

p


7.1. Introduccin

Una de las razones de la renuncia de algunos Pediatras al

uso de Inmunoterapia ha sido la supuesta inseguridad

de esta forma de tratamiento. Hay varios tipos de reac-

ciones, tanto sistmicas como locales, que pueden ocu-

rrir con la Inmunoterapia con alergenos:

n Las reacciones locales ocurren en la zona de inyec-

cin. Se pueden dividir en: reacciones que ocurren

entre los 20 a 30 minutos, y las que ocurren pasados

30 minutos tras la administracin de la inyeccin. Las

reacciones locales pueden provocar cierto malestar en

el paciente, por lo que ser necesario ajustar la dosis

de la vacuna cuando tengan lugar tales reacciones.

Los ndulos subcutneos que aparecen en la zona de

inyeccin son ms comunes con las vacunas adsorbi-

das en aluminio. Pueden persistir, pero normalmente

desaparecen y no necesitan de un ajuste de la dosis.

n Las reacciones sistmicas son reacciones que se caracteri-

zan por signos y/o sntomas (no necesariamente severos:

p.ej:cefalea,estornudos) que ocurren lejos de la zona de

inyeccin.Tales reacciones generalmente comienzan a los

pocos minutos despus de la inyeccin,y ms raramente

despus de los 30 minutos.La EAACI clasifica la severidad

de tales reacciones sistmicas en un Artculo de Opinin

sobre Inmunoterapia publicado en 1993 (Tabla IX).

Est indicada la reevaluacin del programa de

Inmunoterapia en los pacientes que han tenido reacciones

sistmicas.

7.2. Factores de riesgo basadosen reacciones sistmicas no fatales

Se han revisado 38 artculos publicados sobre el momen-

to de inicio de las reacciones sistmicas no mortales, y la

mayora de tales reacciones han ocurrido dentro de los

15 a 20 primeros minutos, independientemente de la

pauta utilizada. La mayora de las reacciones sistmicas

fueron leves y se trataron con xito utilizando medidas

convencionales. En dos de los 38 estudios revisados, el

momento de inicio de la reaccin sistmica se correlacio-

n con la severidad de la reaccin; es decir, cuanto ms

precoz fue la reaccin, mayor fue su severidad. Sin embar-

go, algunas reacciones sistmicas comenzaron entre 30 y

60 minutos despus de la inyeccin de la vacuna. El asma

no controlado, o un FEV1 menor del 70% de los valores

esperados, son factores de riesgo para desarrollar una

reaccin bronquial. Adems, los pacientes con asma tien-

den a presentar reacciones bronquiales ms severas que

los no asmticos. Las grandes reacciones locales no siem-

pre predicen el inicio de una reaccin sistmica posterior.

En un estudio sobre 2.989 reacciones sistmicas, la mayo-

ra tuvo lugar en ausencia de una reaccin local grande

previa. Los frmacos pueden prevenir o potenciar las

reacciones sistmicas. Se sabe que los -bloqueantes

7se

gu

rid

ad d

e la

inm

un

ote

rap

ia

Tabla IX.Graduacin de Reacciones Sistmicas Inmediatassegn la EAACI

l Reacciones No Especficas: Probablemente no

mediadas por IgE. P.ej: malestar, cefaleas, artralgias,

etc.

l Reacciones Sistmicas Leves: Rinitis y/o asma leves

(Pico Flujo por encima del 60% del valor previsto)

que responden bien al tratamiento.

l Reacciones Sistmicas Moderadas (no amenazan-

tes para la vida): Urticaria, Angioedema o Asma

severa (Pico Flujo por debajo del 62% del valor pre-

visto) que responden bien el tratamiento.

l Shock Anafilctico: Reaccin de instauracin rpi-

da con enrojecimiento, picor, eritema, obstruccin

bronquial, etc., que requiere tratamiento intensivo.


potencian las reacciones sistmicas e interfieren con el

tratamiento. Por otro lado, dos publicaciones indepen-

dientes han descrito una menor incidencia de reacciones

sistmicas cuando los pacientes recibieron premedica-

cin con una combinacin de metilprednisolona, ketoti-

feno y una teofilina de larga duracin; otros estudios tam-

bin resaltan la conveniencia de la premedicacin para

reducir las reacciones sistmicas. Se ha demostrado que

los antihistamnicos pueden reducir la tasa de las reaccio-

nes sistmicas. El uso de vacunas de aeroalergenos estan-

darizados biolgicamente, potentes, a altas dosis, o las

pautas rpidas de Inmunoterapia con veneno o alerge-

nos inhalados, se pueden asociar con un mayor riesgo de

reaccin sistmica.

En un estudio prospectivo de la AAAAI sobre los

efectos adversos de la Inmunoterapia con veneno, se

sigui la evolucin de 1.410 pacientes. El 92% de los

pacientes tratados alcanz la dosis de mantenimiento y

el 12% present reacciones sistmicas. La incidencia de

prurito y angioedema/urticaria fue similar ya fueran las

reacciones sistmicas leves, moderadas o severas. La

severidad de la reaccin sistmica no se correlacion ni

con la severidad de la reaccin sistmica a la ltima pica-

dura, ni con la reaccin sistmica a la picadura histrica-

mente ms severa, ni con la reaccin sistmica ms seve-

ra durante las pruebas cutneas con veneno de picadu-

ras, ni con la dosis total del veneno, ni con el grado de

reactividad de la prueba cutnea, ni con la concentracin

ms baja que da lugar a pruebas cutneas positivas. La

mayora de las reacciones sistmicas ocurrieron con

dosis entre 1 y 50 microgramos y durante la fase de

mantenimiento. Los venenos de abeja o avispas Polistes

son los que con ms probabilidad pueden causar reac-

ciones sistmicas.

Otros factores identificados que pueden aumentar

la probabilidad de una reaccin sistmica son una tcni-

ca incorrecta de administracin y una dosis errnea.

7.3. Factores de riesgobasados en reacciones fatales

En 1986, el Comit Britnico sobre Seguridad del

Medicamento comunic 26 muertes asociadas con

Inmunoterapia desde 1957, cinco de las cuales haban

tenido lugar en los ltimos 18 meses. Este informe resal-

t la importancia de las muertes debidas a un episodio

agudo de asma. El ao siguiente se public el anlisis

completo de un estudio de la AAAAI, que inclua 46

muertes desde 1945 hasta 1984, en 30 de las cuales se

dispona de suficientes datos como para permitir su an-

lisis. Seis de estas 30 muertes se asociaron con pruebas

cutneas, y 24 con Inmunoterapia. La edad media de los

sujetos fue de 33 aos (rango: 7 a 70 aos). Los factores

de riesgo de reaccin mortal incluyeron:

n Sujetos con asma que sufren un brote agudo o una

exacerbacin estacional.

n Pacientes con grados ms altos de sensibilidad.

n Pacientes tratados con -bloqueantes.

Quince de estos 24 casos fatales asociados con

Inmunoterapia iniciaron los sntomas en los 20 minutos

despus de la inyeccin. En tres casos, el inicio de los sn-

tomas se produjo a los 30 minutos, y en dos casos, pasa-

dos los 30 minutos. Un informe posterior cit 17 casos

mortales asociados con Inmunoterapia entre los aos

1985 y 1989. El 65% de estos pacientes reciba tratamien-

to de iniciacin. Otros factores que se asociaron con

muertes en ambas publicaciones incluyen cambios a un

nuevo vial de vacuna no estandarizada biolgicamente,

error en la dosificacin o un ajuste de dosis inapropiado,

no esperar despus de la inyeccin en el consultorio, e

inyecciones en el propio domicilio. El inicio de la anafila-

xia fue antes de 20 minutos en 11 casos, entre 20 y 30

minutos en uno, y pasado los 30 minutos en otro caso. En


ambas publicaciones, la causa de la muerte se asoci con

un compromiso respiratorio en la mayora de los pacien-

tes, reforzando la necesidad de tomar precauciones espe-

ciales a la hora de tratar pacientes de alto riesgo con

asma. Se han publicado algunos otros casos, y los datos

fueron similares a las publicaciones previas.

7.4. Factores de riesgo en Inmunoterapia

De acuerdo con todo lo mencionado, es importante que se

preste una atencin estricta a los factores de riesgo y que se

sigan correctamente las tcnicas de manejo de la

Inmunoterapia, con el fin de disminuir tales riesgos. Se han

sugerido normas que enfatizan la formacin de todo el per-

sonal implicado, as como el tratamiento de las reacciones

sistmicas, mientras que se anima al desarrollo y uso de las

vacunas estandarizadas. Los principales factores de riesgo

de reacciones sistmicas por Inmunoterapia incluyen:

n 1 Errores en la dosis.

n 2 Presencia de asma sintomtico.

n 3 Alto grado de hipersensibilidad (mediante pruebascutneas o medicin de IgE especfica).

n 4 Uso de -bloqueantes.

n 5 Inyecciones de lotes nuevos.

n 6 Inyecciones administradas durante la estacin deexacerbacin de los sntomas.

7.5. Precauciones en Inmunoterapia

El porcentaje de sujetos que experimentan una reaccin

sistmica con Inmunoterapia es pequeo, pero parece

aumentar a medida que se acelera la pauta de adminis-

tracin y se utilizan regmenes con altas dosis en pacien-

tes muy sensibles. La fase de mantenimiento parece aso-

ciarse con menos reacciones sistmicas que el periodo de

incremento de dosis en las pautas rpidas y aceleradas.

Aunque se ha demostrado convincentemente que la pre-

medicacin con antihistamnicos disminuye la prevalen-

cia de efectos adversos sistmicos, su uso no debe reducir

la necesidad del periodo de espera despus de la inyec-

cin, y a algunos investigadores les preocupa que su uso

pueda enmascarar la aparicin de reacciones sistmicas.

La EAACI recomienda un periodo de espera de 30 minu-

tos. Sin embargo, se puede necesitar un periodo de espe-

ra ms prolongado en los sujetos de alto riesgo, o en cier-

tas situaciones como:

n 1 Inmunoterapia rpida.

n 2 Asma inestable. Se requiere el control del asma confrmacos antes de cada inyeccin.

n 3 Alto grado de hipersensibilidad.

n 4 Uso de -bloqueantes.

7.6. Equipamiento recomendado para las instalaciones en las que se administraInmunoterapia con alergenos

Se debe tener disponible el siguiente material y medica-

mentos:

n 1 Estetoscopio y esfingomanmetro.

n 2 Compresores, jeringas, agujas hipodrmicas y agu-jas de gran calibre (calibre 14).

n 3 Adrenalina acuosa HCI 1:1000.


n 4 Equipo para administracin de oxgeno.

n 5 Equipo para administracin de lquidos intraveno-sos.

n 6 Va area oral.

n 7 Antihistamnicos inyectables.

n 8 Corticosteroides para inyeccin intravenosa.

n 9 Frmacos vasopresores.

El uso correcto de este equipo por un personal ade-

cuadamente entrenado debe proporcionar un trata-

miento inicial eficaz en la gran mayora (si no en todas)

de las reacciones sistmicas provocadas por las vacunas

alergnicas. El rpido reconocimiento de las reaccio-

nes sistmicas y el uso inmediato de adrenalina son

los pilares bsicos del tratamiento.

7.7. Conclusin

Cada ao, se administran varios millones de inyecciones

de Inmunoterapia. El riesgo de una reaccin sistmica

fatal durante la Inmunoterapia es extremadamente bajo.

Sin embargo, cualquier reaccin sistmica es inacepta-

ble, y los mdicos que prescriben y/o administran tal tra-

tamiento deben ser conscientes de estos riesgos, institu-

yendo las medidas adecuadas para minimizarlas. Puede

ser necesario volver a valorar la dosis ptima ajustn-

dola en las vacunas estandarizadas de mayor potencia.

Con ello, se mejorar la seguridad global de la

Inmunoterapia, limitando la incidencia de reacciones sis-

tmicas, mientras se obtienen unos buenos resultados

teraputicos.


8.1. Introduccin

La inyeccin parenteral ha sido la forma principal de admi-

nistracin de la Inmunoterapia en el tratamiento de las

enfermedades alrgicas de las vas respiratorias. Sin embar-

go, el inconveniente de las frecuentes visitas para adminis-

trar el tratamiento, el malestar que puede asociarse con la

inyeccin y la posibilidad de reacciones adversas ha motiva-

do la investigacin de vas alternativas para la administra-

cin de dosis eficaces de las vacunas alergnicas. La admi-

nistracin local de alergenos tambin puede tener la venta-

ja de estimular el sistema inmunolgico local, donde tiene

lugar la reaccin alrgica. Adems, se ha demostrado que la

aplicacin local de alergenos tiene un efecto teraputico

sistmico. Los primeros intentos con Inmunoterapia local se

realizaron a comienzos de siglo y, desde entonces, se ha uti-

lizado la Inmunoterapia local en la prctica clnica con con-

troles rigurosos durante dcadas. Sin embargo, esta forma

de tratamiento todava es cuestin de debate en muchos

pases, siendo necesarios ms estudios al respecto.

8.2. Eficacia y seguridad

Para eliminar cualquier duda sobre la validez de las publi-

caciones incluidas en esta revisin, se han utilizado unos

estrictos criterios de inclusin:

n 1 Estudios doble ciego controlados con placebo.

n 2 Estudios publicados en ingls en revistas con Comitde Revisin (no se aceptaron resmenes).

n 3 Vacunas alergnicas y dosis definidas.

n 4 Inclusin de las puntuaciones de sntomas y medica-cin.

n 5 Adecuado protocolo de tratamiento.

8.2.1.Va oral: en la cual la vacuna (preparada comogotas, cpsulas o comprimidos) se traga inme-diatamente.

Cuatro de los siete estudios que cumplan los criterios

anteriormente mencionados no mostraban eficacia. Se

comunic una reduccin en la puntuacin de sntomas-

medicacin en otros dos estudios. En otro estudio, se pro-

clam la eficacia clnica, pero slamente se encontraron

diferencias significativas entre placebo y tratamiento activo

en los sntomas oculares.Tambin se describi en algunos

trabajos una reduccin en la reactividad durante la provo-

cacin nasal o conjuntival especfica del alergeno. Por lti-

mo, parece que la duracin del tratamiento fue crtica,

puesto que se observ una mejora clnica significativa

slamente despus de 12 meses de tratamiento. La eficacia

clnica, por lo tanto, no est demostrada y se necesitan ms

estudios antes de que se pueda recomendar esta forma de

tratamiento en la prctica clnica. Se observaron reacciones

adversas significativas (urticaria) debidas al tratamiento

slamente en dos estudios, que utilizaron dosis muy altas

de vacuna. En otros estudios, no se observaron efectos

adversos, ni tampoco diferencias significativas en el perfil

de efectos adversos entre el grupo que recibi tratamiento

activo o placebo. En varios estudios se describen reaccio-

nes adversas gastrointestinales leves, pero no fue necesario

interrumpir el tratamiento.

8.2.2.Va sublingual: La administracin de laInmunoterapia sublingual puede llevarse acabo mediante dos mtodos:

n Sublingual ingerida, manteniendo la vacuna 1-2 minutos

bajo la lengua y tragndose a continuacin.

n Sublingual "escupida", en la cual la vacuna se mantiene

1-2 minutos sublingualmente y despus, se escupe.

Sin embargo, slamente con el primer mtodo se ha

demostrado eficacia clnica. Cinco estudios con

Inmunoterapia sublingual ingerida no cumplieron los cri-

8o

tras

va

s d

e in

mu

no

tera

pia


terios de inclusin. Dos trabajos utilizaban una pauta de

dosis excepcionalmente baja, y no aportaban las puntua-

ciones de sntomas-medicacin; uno no indicaba las dosis

de alergeno administradas; uno no era doble ciego con-

trolado con placebo, y otro tena problemas metodolgi-

cos. Cuatro estudios demostraron una eficacia clnica de la

Inmunoterapia sublingual ingerida con vacunas de gram-

neas, Parietaria y caros.Tambin se describi una dismi-

nucin en la reactividad durante la provocacin nasal o

bronquial especfica con el alergeno (Tabla X). Las dosis de

alergeno utilizadas en estos estudios son entre 5 y 20

veces la dosis requerida como eficaz en la Inmunoterapia

subcutnea. El nico estudio doble ciego controlado con

placebo con la va sublingual "escupida" (en el que tras un

tiempo bajo la lengua el producto no absorbido es elimi-

nado), se realiz en pacientes alrgicos al gato. No se pudo

analizar, debido a problemas metodolgicos.

No se han comunicado efectos sistmicos en el adulto,y

en la mayora de estos estudios no se encuentran diferencias

en cuanto a efectos adversos entre el placebo y el tratamien-

to activo.Sin embargo,se comunicaron efectos adversos sis-

tmicos (urticaria y/o asma) en un estudio realizado en nios.

8.2.3.Va nasal: la vacuna (acuosa o en polvo)se libera en la nariz mediante dispositivosadecuados.

Cuatro estudios no se pueden evaluar,debido a limitaciones

metodolgicas.Trece de 14 estudios encontraron una mejo-

ra significativa en los sntomas nasales tanto en rinitis alrgi-

ca perenne (1 estudio) como estacional (12 estudios).En

general, la eficacia de la Inmunoterapia nasal parece estar

relacionada con la dosis,y la mejora clnica parece ser mayor

con vacunas acuosas y en polvo.Dado que solamente hay

un estudio realizado en pacientes peditricos,se necesitan

ms estudios en este grupo de edad.Se ha observado en

varios estudios una disminucin en la reactividad durante la

provocacin nasal con alergeno (Tabla XI).Los primeros

estudios que administraban vacunas acuosas observaron

una alta tasa de reacciones adversas locales (rinitis),hacien-

do de alguna forma cuestionable la conveniencia de la va

nasal.Las vacunas de polvo seco presentan una eficacia

comparable a las vacunas acuosas,que se ve acompaada

por menos efectos adversos.El pretratamiento con cromo-

glicato nasal puede disminuir los efectos adversos nasales.

8.2.4.Va bronquial: en la cual la vacuna(acuosa o en polvo) se libera en losbronquios mediante dispositivos adecuados.

Hay dos ensayos clnicos controlados con Inmunoterapia

bronquial con vacunas a caros, con resultados controverti-

dos respecto a su eficacia. En ambos, se indujo broncoes-

pasmo en la mayora de los pacientes.

8.3. Aspectos prcticos

8.3.1. Prescripcin Dado que la Inmunoterapia local es autoadministrada, se

recomienda que la prescripcin y formulacin de tales tra-

tamientos se realice slamente por un mdico con forma-

cin en Alergologa. Se debe instruir a los pacientes para

que sigan cuidadosamente las instrucciones de la pauta de

administracin proporcionada por el mdico, y para que

acudan regularmente a la consulta.

8.3.2.Tcnica de administracin La pauta de administracin vara, pero implica una fase de

aumento de dosis, donde la vacuna se administra a dosis

crecientes, y una fase de mantenimiento, donde se adminis-

tra la dosis mxima dos o tres veces por semana. Adems, la

Inmunoterapia local se puede administrar bien pre-estacio-

nalmente, bien de forma perenne, bien en pautas rpidas.

8.4. Conclusiones

Los estudios debidamente controlados y bien diseados

que utilizan la Inmunoterapia sublingual e intranasal


aportan pruebas de que esta forma de terapia puede

ser una alternativa viable a la terapia con inyecciones

parenterales para el tratamiento de la enfermedad alr-

gica de las vas areas. Se necesitan ms estudios para

definir mejor los pacientes ms adecuados para este

tipo de terapia, la dosis teraputica ptima, y su eficacia

en comparacin con la Inmunoterapia convencional

inyectable.

Tabla XIResultados de los estudios controlados doble ciego placebo con inmunoterapia IT nasal

Referencia

Andri

AndriAndriAndriCirlaDAmatoGeorgitis

Georgitis

Johansson

Nickelsen

PassalacquaSchumacherWelsh

316

317318319321322312

313

325

326

327328314

A

8

1114131110161515

12

383898

18

N de pacientes

P

8

101415111013

16

11

34

97

15

Alergeno

Parietaria

carosAbedulGramneasAbedul + olivoParietariaAmbrosia

Ambrosia

Gramneas

Ambrosia

ParietariaAmbrosiaAmbrosia

Extracto

Polvo, estandarizadomodificadoPolvo, estandarizadoPolvoPolvo, estandarizadoPolvo, estandarizadoPolvo, estandarizadoAcuosoAlergoideAcuosoAlergoideGlutaraldehido

AcuosoPolim. glutaraldehidoPolvo, estandarizadoPolvo, glutaraldehidoAcuoso

Duracin deltratamiento

18 semanas

12 meses22 semanas26 semanas4 meses8 meses10 semanas

10 semanas

14 semanas

3 meses3 meses5 meses10 semanas20 semanas

Reacciones Adversas Sistmicas

ninguna

ningunaninguna severaningunaninguna severa3 asmaninguna severa

ninguna severa

ninguna severa12 rinitis38 rinitis moderada34 rinitis moderadaningunaninguna severa?

PuntuacinSntomas/Medicacin

N: NS, D ?

N; NS, D: p


n La Inmunoterapia con alergenos consiste en adminis-

trar cantidades gradualmente crecientes de una

Vacuna Alergnica a un sujeto alrgico, hasta alcanzar

una dosis que sea capaz de mejorar los sntomas cau-

sados por la exposicin posterior al alergeno causante.

n Estudios controlados han demostrado que la

Inmunoterapia con alergenos es un tratamiento eficaz

en pacientes con rinoconjuntivitis alrgica, asma alr-

gica y reacciones alrgicas por picaduras de insectos.

n El tratamiento de las enfermedades alrgicas se basa

en:

l Evitacin del alergeno,

l Tratamiento farmacolgico,

l Inmunoterapia con alergenos y

l Educacin del paciente.

La Inmunoterapia, cuando est indicada, debe ser

usada en combinacin con las otras formas de trata-

miento, con el objetivo de que el paciente permanezca

tan libre de sntomas como mdicamente sea posible.

n La Inmunoterapia est indicada en aquellos pacien-

tes que poseen anticuerpos IgE especficos frente a

alergenos clnicamente relevantes. La justificacin de

la prescripcin de la Inmunoterapia con alergenos

depende del grado al cual los sntomas pueden ser

reducidos mediante medicacin, la cantidad y tipo de

medicamentos que se requieren para controlar los

sntomas, y si es posible evitar el contacto con el aler-

geno de forma eficaz.

n La respuesta a la Inmunoterapia es especfica para el

antgeno administrado. No se deben utilizar las mez-

clas de alergenos no relacionados con la sensibilidad

del paciente.

n Los mdicos deberan conocer la aerobiologa local y

regional, y la exposicin del paciente en los entornos

familiar y laboral. Slamente los mdicos con forma-

cin en Alergologa (inmunologa y alergia) deberan

prescribir la vacuna clnicamente adecuada para

Inmunoterapia con alergenos.

n La calidad de la vacuna alergnica es crtica tanto

para el diagnstico como para el tratamiento.

Mientras sea posible, la Inmunoterapia con alergenos

debe utilizar vacunas estandarizadas biolgicamente

de potencia y estabilidad conocidas.

n El uso de vacunas bien caracterizadas y estandariza-

das biolficamente hace posible definir la dosis de

mantenimiento ptimo en el rango de 5-20 microgra-

mos de alergeno mayoritario por inyeccin para una

serie de alergenos primarios. La eficacia teraputica

se correlaciona con dicha dosis.

n El mayor riesgo de la Inmunoterapia con alergenos es

la anafilaxia. Por lo tanto, se debe administrar la

Inmunoterapia con alergenos slamente bajo estre-

cha supervisin de un mdico con experiencia que

pueda reconocer los sntomas y signos iniciales de

una anafilaxia, y administrar el tratamiento de urgen-

cia adecuado.

n No se conoce todava la duracin ptima de la

Inmunoterapia. Muchos clnicos recomiendan 3-5

aos de tratamiento en los pacientes que hayan teni-

do una buena respuesta teraputica. Sin embargo, la

decisin de interrumpir la Inmunoterapia con alerge-

nos debe ser individualizada en cada caso.

n Varios estudios sugieren que se debe interrumpir la

Inmunoterapia con venenos, en la mayora de los

pacientes, despus de 3-5 aos. Sin embargo, la deci-

sin de interrumpir este tipo de tratamiento debe ser

individualizada en cada caso.

9co

ncl

usi

on

es

I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S 33

SELECCIN DEL PACIENTE Y DELEXTRACTO ALERGNICO ADECUADO

a.1. Seleccin del paciente candidatoa recibir inmunoterapia.

La correcta indicacin de Inmunoterapia es uno de

los pilares en los que se basa la eficacia. Aunque no

todos los procesos alrgicos son susceptibles de reci-

bir esta forma de tratamiento, no se debe renunciar a

su uso cuando sea razonable esperar un beneficio en

nios que presentan los siguientes requisitos:

a.1.1. Relevancia del alergeno en la sintomatologaclnica que aqueja al paciente. Es necesario establecer

de forma fiable una relac

Inmunoterapia en Enfermedades Alérgicas

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