1I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
Documento deopinin de la O.M.S.
Inmunoterapia con alergenos:
Vacunas teraputicas
para las enfermedades alrgicas
Autores:
DR. ANTONIO NIETO
(Alerglogo Infantil. Unidad de Alergia Peditrica del Hospital La Fe.Valencia)
DR. JOSE DEL POZO MACHUCA
(Presidente de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria.)
DR. JENARO HERNNDEZ PEA
(Alerglogo. Hospital Gmez Ulla. Madrid)
Adaptacin para Pediatra Extrahospitalaria
2 I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
Editado en MadridJulio de 2000
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S 3
1. Prlogo 4
2. Introduccin 5
3. Mecanismo de accin de la inmunoterapia 6
4. Indicaciones de Inmunoterapia 74.1. Introduccin 74.2. Inmunoterapia para la hipersensibilidad al
veneno de himenpteros 74.2.1. Indicaciones generales 74.2.2. Consideraciones especiales 8
4.3. Inmunoterapia subcutnea conalergenos inhalantes 84.3.1. Consideraciones generales 84.3.2. Indicaciones teraputicas 94.3.3. Alergia al polen 104.3.4. Inmunoterapia con alergenos
de acaros domsticos 104.3.5. Inmunoterapia con alergenos
de epitelios animales 104.3.6. Inmunoterapia con hongos 104.3.7. Inmunoterapia con otros alergenos 104.3.8. Seguimiento de la inmunoterapia 10
5. Contraindicaciones de la inmunoterapia 115.1. Contraindicaciones absolutas 115.2. Contraindicaciones relativas 11
6. Eficacia de la inmunoterapia subcutnea 126.1. Introduccin 126.2. Objetivos 12
6.2.1. Inmunoterapia comotratamiento curativo 12
6.2.2. Inmunoterapia comotratamiento preventivo 14
6.3. Inmunoterapia con veneno de himenpteros 156.4. Inmunoterapia con alergenos inhalados 19
6.4.1. Inmunoterapia en la alergia al polen 196.4.2. Inmunoterapia para la alergia por caros
domticos 196.4.3. Inmunoterapia para alergia a protenas
de animales 196.4.4. Inmunoterapia para la alergia a hongos 196.4.5. Inmunoterapia con otras vacunas 206.4.6. Meta-anlisis sobre la eficacia de la
inmunoterapia en el tratamientodel asma 20
6.5. Eficacia a largo plazo de la inmunoterapia 20
7. Seguridad de la inmunoterapia 237.1. Introduccin 237.2. Factores de riesgo basados en reacciones
sistmicas no fatales 237.3. Factores de riesgo basados en reacciones
fatales 247.4. Factores de riesgo en inmunoterapia 257.5. Precauciones en inmunoterapia 257.6. Equipamiento recomendado para las
instalaciones en las que se administrainmunoterapia con alergenos 25
7.7. Conclusin 26
8. Otras vas de inmunoterapia 278.1. Introduccin 278.2. Eficacia y seguridad 27
8.2.1. Va oral 278.2.2. Va sublingual 278.2.3. Va nasal 288.2.4. Va bronquial 28
8.3. Aspectos prcticos 288.3.1. Prescripcin 288.3.2. Tcnica de administracin 28
8.4. Conclusiones 28
9. Conclusiones 30
ANEXO: Habilidades prcticas en el da ada de las vacunas alergnicas 33
a. Seleccin del paciente y del extractoalergnico adecuado 33a.1. Seleccin del paciente candidato a
recibir inmunoterapia 33a.2. Eleccin del extracto alergnico
adecuado 33
b. Manejo prctico de las vacunasalergnicas 34
c. Reacciones adversas. Su tratamiento 37c.1. Reacciones locales 37c.2. Reacciones sistmicas 37
d. Necesidad de colaboracin entreasistencia primaria y asistenciaespecializada 38
BIBLIOGRAFIA 40
nd
ice
4 I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
En enero de 1997 se celebr en la sede de laOMS en Ginebra una Conferencia de Consensoentre expertos para establecer una normativainternacional sobre Inmunoterapia con alerge-nos. Su objetivo era mejorar la comprensin delas bases cientficas y el uso racional de laInmunoterapia con alergenos, as como la seguri-dad de este tipo de tratamiento.
Se decidi modificar la terminologa histricade "extracto alergnico" por la de "VacunaAlergnica" porque muchas de estas vacunasalergnicas utilizadas en la Inmunoterapia conalergenos ya no son extractos crudos, sino queestn definidos en unidades biolgicas y/o enmicrogramos de alergeno mayoritario, y porquela Inmunoterapia es capaz de modular la respues-
ta inmune frente a los alergenos, de una formasimilar a lo que ocurre cuando se utilizan vacunaspara la prevencin y el tratamiento de ciertasenfermedades inmunolgicas e infecciosas.
De esta normativa aprobada, el presentedocumento es una adaptacin para Pediatra,que pretende hacer especial hincapi en aque-llos aspectos que pueden resultar de mayor inte-rs para el Pediatra Extrahospitalario. Debetenerse en cuenta que esta forma de tratamientoes tanto ms eficaz cuanto ms precozmente seinstaure y menos evolucionada se encuentre lapatologa para la cual fue prescrita. Por consi-guiente, es precisamente en el mbito peditricodonde previsiblemente la Inmunoterapia puederesultar ms eficaz.
Abreviaturas
AAAAI: Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa
ACAAI: Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa
AU: Unidades de Alergia
BAU: Unidades bioequivalentes de Alergia
BU: Unidades Biolgicas
CBER: Centro de Investigacin y Evaluacin Biolgica
EAACI: Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica
ESPACI: Sociedad Europea de Alergia Peditrica e Inmunologa Clnica
EU: Unin Europea
IAACI: Asociacin Internacional de Alergia e Inmunologa Clnica
IU: Unidades Internacionales
IUIS: Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa
FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en un segundo
1p
rlo
go
5I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
La Inmunoterapia con alergenos consiste en admi-nistrar a un sujeto alrgico cantidades gradualmen-te crecientes de un extracto alergnico, con el obje-tivo de mejorar la sintomatologa causada por laexposicin posterior al alergeno causante.
Noon y Friedman introdujeron la Inmunoterapiacon alergenos en 1911 para tratar la polinosis o fie-bre del heno. Desde entonces, se ha utilizado laInmunoterapia para tratar enfermedades alrgicascausadas por alergenos inhalados, y es un trata-miento eficaz en los pacientes con rinoconjuntivitisalrgica (estacional o perenne) y con asma alrgica.Se acepta que la Inmunoterapia con veneno dehimenpteros, utilizada desde hace unos 20 aos, esel tratamiento de eleccin para las reacciones alrgi-cas sistmicas inducidas por las picaduras de estosinsectos.
Las vacunas se utilizan en medicina como modi-ficadores de la respuesta inmunolgica. As tambinsucede con la Inmunoterapia con alergenos. El cono-cimiento adquirido a partir de los estudios sobre losmecanismos de la alergia, tales como la importanciade las clulas Th1 y Th2, la regulacin de la respues-ta inmune por las citoquinas, y la inhibicin especfi-ca o ablacin de la respuesta inmune patognicapor medio de la induccin de tolerancia inmunol-gica, puede ser aplicable a una gran variedad deenfermedades, tanto alrgicas como inmunolgicas.Esto es especialmente cierto en algunas enfermeda-des autoinmunes como la Diabetes Mellitus Juvenily la Esclerosis Mltiple. Por lo tanto, los conceptosutilizados y los datos cientficos que apoyan el usode la Inmunoterapia con alergenos para tratar lasenfermedades alrgicas estn siendo hoy da aplica-dos cientficamente para otras enfermedades inmu-nolgicas. Por todo ello, el equipo de expertos tituleste Artculo de Opinin como Inmunoterapia con
alergenos. Vacunas teraputicas para enfermeda-des alrgicas, con la intencin de dejar claro quelas vacunas (extractos alergnicos) que modifican oregulan la respuesta inmune en las enfermedadesalrgicas, son parte de esta amplia categora de tra-tamientos que se utilizan (y que se estn desarro-llando) en la actualidad para el tratamiento de otrasenfermedades inmunolgicas e infecciosas.
La Inmunoterapia es el nico tratamiento quepuede alterar el curso natural de las enfermedadesalrgicas, y que podra impedir el desarrollo de asmaen los pacientes con rinitis alrgica.
Se estn investigando actualmente nuevas vasde administracin de la Inmunoterapia. LaInmunoterapia nasal, sublingual u oral, utilizandoaltas dosis de vacunas alergnicas pueden llegar aser unas vas de administracin igualmente eficaces,al tiempo que ms sencillas y seguras. Adems, lasnuevas tecnologas y conocimientos acerca de losmecanismos bsicos de las enfermedades alrgicaspueden modificar la forma en que se utilice en elfuturo la Inmunoterapia con alergenos.
Mdicos y cientficos de distintas partes delmundo acordaron en la sede de la OMS en Ginebra,los das 27-29 de Enero de 1997, revisar las basescientficas e indicaciones de la Inmunoterapia conalergenos. Tambin se comentaron las nuevas for-mas de terapia que se estn desarrollando e investi-gando en el momento actual, y que podran resultarms seguras y eficaces.
2in
tro
du
cci
n
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S6
Las principales caractersticas de la inflamacin alrgica en
el hombre son:
n La activacin de mastocitos y basfilos dependiente de
la IgE.
n La eosinofilia tisular, en la cual las citoquinas desempe-
an un papel principal.
Los estudios iniciales realizados en ratones han demostra-
do la existencia de dos subpoblaciones distintas de linfoci-
tos T CD4+, segn su perfil de citoquinas. Despus de su
activacin, las clulas T-helper 1 (Th1) producen interfern
gamma (IFN-g ) e interleuquina 2 (IL-2), pero no IL-4 ni IL-5;
por el contrario, las clulas T-helper 2 (Th2) producen
principalmente IL-4, IL-13 e IL-5, pero no IL-2 ni IFN-g .
Ambas subpoblaciones producen IL-3 y factor estimulante
de las colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF).
La IL-4 (y la IL-13), son importantes en el proceso se
sntesis de IgE. Este proceso se ve inhibido por la citoquina
Th1 IFN-g la cual, a su vez, puede ser inducida por la IL-12.
Asimismo, la IL-5 es un factor de crecimiento selectivo
importante para la diferenciacin terminal, activacin y
persistencia de eosinfilos en los tejidos (posiblemente,
inhibiendo la apoptosis de stos).
Los estudios celulares en sangre perifrica realizados
en sujetos sanos (no alrgicos) muestran un predominio
de clulas CD4+ del subtipo Th1 (productoras de IL-2, IL-3,
IFNg y GM-CSF). Por el contrario, el subtipo predominante
en los sujetos alrgicos es el Th2 (Figura 1).
As, a lo largo de los aos han venido siendo estudia-
dos los efectos de la Inmunoterapia, comprobndose que
esta forma de tratamiento tena repercusiones significati-
vas a diferentes niveles:
n Durante la Inmunoterapia convencional, las concentracio-
nes sricas de alergeno especfico IgE ascienden inicial-
mente y posteriormente decaen hasta los niveles basales
despus de unos meses.Diferentes estudios han compro-
bado asimismo un cambio en el isotipo de Ig especfico,
con un incremento en la respuesta IgG (IgG4) especfica.
n Algunos estudios han determinado tambin una reduc-
cin en la respuesta de las clulas efectoras (eosinfilos,
basfilos y mastocitos) y una reduccin de la sensibili-
dad del rgano diana en respuesta al alergeno.
n Por otra parte hay estudios que sugieren que la Inmunote-
rapia puede de igual forma modificar la respuesta inmune
a travs de una modificacin en el proceso de presenta-
cin del antgeno a travs de las Clulas presentadoras.
n Hay asimismo datos para especular acerca de la capaci-
dad de la Inmunoterapia para inducir Apoptosis y/o
Anergia inducida por respuestas supresoras por parte
de clulas CD8+ alergeno-especficas.
En todo caso,si bien los trabajos iniciales con Inmuno-
terapia se centraron de forma especial en los anticuerpos
circulantes y las clulas efectoras,y si bien los mecanismos
son probablemente muy heterogneos, (dependiendo de la
naturaleza del alergeno, la localizacin de la enfermedad
alrgica, la va,dosis y duracin de la Inmunoterapia,el uso
de diferentes adyuvantes,el estado gentico del husped,
etc), los estudios ms recientes sugieren que todos los
cambios reseados conducen a,o derivan de lo que hoy se
considera el efecto CENTRAL inducido por la Inmunoterapia
en la respuesta de la clula T al alergeno:el CAMBIO DE
RESPUESTAS DE TIPO Th2 HACIA RESPUESTAS Th1 (Fig.1).
FIGURA 1
Mecanismo de accin de las vacunas alergnicas.
3m
ecan
ism
o d
e ac
ci
n
de
la in
mu
no
tera
pia
Inmunoterapia
IgE = Inmunoglobulina EIgG = Inmunoglobulina G
Ag = AlergenoLPR= Fase de Respuesta Tarda (Late Phase Response)
7I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
4. 1. Introduccin
La Inmunoterapia con Veneno de Himenpteros es el
nico tratamiento eficaz para prevenir la anafilaxia
inducida por la picadura de estos insectos. La
Inmunoterapia con alergenos inhalados disminuye los
sntomas y/o las necesidades de medicacin en
pacientes con asma y/o rinoconjuntivitis alrgica.
En la actualidad no se utiliza Inmunoterapia para
el tratamiento de la alergia alimentaria, la alergia
medicamentosa, as como tampoco para el tratamien-
to de la Dermatitis Atpica.
La Inmunoterapia debe ser prescrita por especialis-
tas y administrada por mdicos suficientemente adies-
trados en el tratamiento de reacciones anafilcticas.
4. 2. Inmunoterapia para la hipersensibili-dad a veneno de himenpteros
En los pacientes que han presentado una reaccin sis-
tmica por picadura de himenpteros, el cuidado pre-
ventivo estndar debe incluir:
n 1 Informacin relativa a la evitacin de nuevaspicaduras.
n 2 Prescripcin de un equipo de emergencia queincluya adrenalina (salvo que est contraindicada).
n 3 Considerar Inmunoterapia con veneno del insec-to incriminado.
4. 2.1. Indicaciones generales (vase Tabla I)
4in
dic
acio
nes
de
la in
mu
no
tera
pia
TABLA IIndicaciones de la inmunoterapia con venenos de himenpteros
Tipo de reaccin Sntomas Prueba diagnstica Decisin para la
(Test cutneo/Rast) inmunoterapia con veneno
Sistmica grave Sntomas respiratorios y Positiva Si
cardiovasculares Negativa No
Leve o moderada Urticaria/ Positiva Habitualmente no, solo a prsonas muy
angioedema, etc Negativa muy expuestas con reacciones repetidas.
Local grande Positiva No
Negativa No
No habitual Positiva No
Negativa No
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S8
n Una historia de reacciones severas con sntomas
cardiovasculares y/o respiratorios, y una Prueba
(cutnea y/o RAST) positiva constituyen una indica-
cin ABSOLUTA en cualquier grupo de edad.
n Nios con reacciones sistmicas leves (angioedema
y/o urticaria leves) suelen tener un pronstico favo-
rable. La posibilidad de una reaccin tras una nueva
picadura es baja (10-20%) y en caso de que se pro-
duzca, la severidad de la reaccin suele ser similar a
la de las reacciones precedentes, por lo que en
estos casos no se aconseja el uso de Inmunoterapia.
n Reacciones locales en el lugar de la picadura (an
siendo intensas) y otro tipo de reacciones no consti-
tuyen una indicacin de Inmunoterapia.
La dosis de mantenimiento recomendada es de
100 microgramos de veneno, equivalente a 1-2 pica-
duras de abeja y probablemente a ms de 2 picaduras
de Vspula. Se recomiendan dosis de mantenimiento
de hasta 200 microgramos en casos de fracaso de tra-
tamiento.
4.2.2. Consideraciones especialesn Si no se inicia la Inmunoterapia en los casos en que
est indicada, un porcentaje de pacientes que oscila
entre el 25 y el 65% presentar una nueva reaccin
sistmica en caso de una nueva picadura.
n Durante la infancia las reacciones graves son raras y
apenas se han descrito casos fatales. Por ello, slamen-
te en nios muy expuestos a picaduras y con reaccio-
nes graves (ej: hijos de apicultores) est indicado el ini-
cio de la Inmunoterapia antes de los 5 aos.
n El tratamiento con Inmunoterapia con Venenos
debe ser en todo caso supervisado por un
Alerglogo Peditrico adiestrado.
4.3. Inmunoterapia subcutnea conAlergenos Inhalantes
4.3.1. Consideraciones generalesEl matiz ms relevante que la OMS introduce en el
Documento de Posicin al que hace referencia esta adap-
tacin para Pediatra proviene de la consideracin de la
Alergia como una Enfermedad Sistmica, es decir, no com-
partimentalizable. Por lo tanto, la OMS no diferencia expl-
citamente entre Asma y Rinitis, desde el momento que
considera la Enfermedad Alrgica Respiratoria como una
entidad nosolgica nica que afecta a diferentes partes
del mismo aparato respiratorio. En consecuencia, la OMS
establece claramente las indicaciones de la Inmunoterapia
en funcin del ALERGENO causal, y no en funcin de una
"enfermedad" concreta (asma, rinitis, conjuntivitis,). As
pues, las indicaciones de Inmunoterapia en la Enfermedad
Alrgica Respiratoria se establecern tras la oportuna con-
sideracin de una serie de circunstancias:
n a) Comprobacin de que la enfermedad es un proble-ma mediado por IgE, mediante Tests Cutneos y/o
determinacin de Anticuerpos Especficos en suero
del paciente.
n b) Valoracin de la importancia que la exposicin alalergeno puede tener, no slo como agente causal, sino
tambin como factor desencadenante. Antes de iniciar
la Inmunoterapia se valorar si la evitacin de la exposi-
cin es suficiente para el control de los sntomas. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que no se pueden
evitar completamente los aeroalergenos ms comunes,
especialmente en los pacientes alrgicos a caros del
polvo domstico o a mltiples alergenos.
n c) Valoracin de la severidad potencial de la enferme-dad a tratar, sobre la base de:
l Sntomas subjetivos
l Parmetros objetivos (absentismo escolar, hospitali-
zaciones, visitas a Urgencias,)
l Funcionalismo pulmonar. No se debe iniciar
9I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
Inmunoterapia en pacientes con un deterioro irre-
versible del mismo.
l Monitorizacin del Pico-Flujo espiratorio.
l Evaluacin de la Calidad de Vida del paciente.
n d) Valoracin de la eficacia de las otras modalidadesteraputicas disponibles
n e) Evaluacin de la actitud de los pacientes y de suspadres ante las otras modalidades teraputicas dispo-
nibles.
n f) Se debe asimismo valorar la calidad de las vacunasalergnicas utilizadas en el tratamiento. Esto constituye
un factor crucial para conseguir la mxima eficacia posi-
ble a partir de esta forma de tratamiento. Siempre que
sea posible, se deben utilizar alergenos estandarizados.
n g) El coste y duracin de cada forma de tratamientoconstituye otra cuestin importante a tener en cuenta.
n h) Finalmente, se debe evaluar eI riesgo derivado dela enfermedad alrgica y de las distintas modalidades
teraputicas.
En todo casao, la OMS deja establecido de forma
categrica que "el tratamiento de las enfermedades alr-
gicas se basa en el Control Ambiental, la Farmacoterapia,
la Inmunoterapia y la Educacin del paciente, y que la
Inmunoterapia, cuando est indicada, debe ser utilizada
en combinacin con todos los otros tratamientos con el
objetivo de que el paciente se vea tan libre de sntomas
como mdicamente sea posible". Resulta por tanto falaz la
disyuntiva "Inmunoterapia versus Farmacoterapia" que en
ocasiones se plantea. Ambas son formas de tratamiento
complementarias y no mutuamente excluyentes. As
pues, y con el objetivo declarado que el paciente se vea
tan libre de sntomas como mdicamente sea posible, a la
hora de plantear el uso de Inmunoterapia debe estable-
cerse un doble enfoque Global y Dinmico:
n Global: Teniendo en cuenta:
l Una serie de medidas especficas e inespecficas de
Control Ambiental, con un doble objetivo preventi-
vo Secundario (evitar el contacto del paciente con
aquellos alergenos ambientales a los cuales ya est
sensibilizado) y Primario (evitar el desarrollo de nue-
vas sensibilizaciones).
l La consideracin de la Inmunoterapia como la pie-
dra angular del tratamiento Etiolgico.
l La Farmacoterapia, como soporte para conseguir la
estabilizacin clnica del paciente mientras la
Inmunoterapia va desarrollando sus efectos tera-
puticos a medio y largo plazo.
n Dinmico: La estrategia diseada deber ser revisada
peridicamente, puesto que la eficacia del tratamiento
producir una reduccin progresiva de las necesida-
des teraputicas.
4.3.2. Indicaciones TeraputicasLas indicaciones teraputicas de las Vacunas Alergnicas
son las siguientes:
l Cuando el paciente presente ms de un rgano
(conjuntiva, nariz o bronquios) afectado, o cuando
tenga afectacin de las vas areas inferiores (asma),
siempre y cuando:
l No existan contraindicaciones especficas.
l El/los alergeno/s responsable/s sea/n causa funda-
mental del proceso.
l El alergeno est bien caracterizado.
En los ltimos tiempos son frecuentes las invocacio-
nes al establecimiento de un tratamiento precoz. La
Inmunoterapia no es una excepcin en este sentido: la
Inmunoterapia debe ser indicada lo ms precozmente
posible, con el fin de contribuir a controlar el proceso
inflamatorio, antes de que produzca lesiones estructura-
les irreversibles de la va area.
l En los casos de afectacin exclusiva de las vas are-
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S10
as superiores, el empleo de Inmunoterapia depen-
der bsicamente de:
l Severidad y/o duracin de los sntomas. Por ejem-
plo, en rinitis causadas por plenes, la
Inmunoterapia estar indicada, no slo en aquellos
pacientes que tengan sntomas intensos y molestos,
sino tambin en aquellos alrgicos a ms de un
polen de estacin no coincidente, o en los alrgicos
a un polen de estacin prolongada (ej: Parietaria).
l Que los sntomas no se controlen adecuadamente
con tratamiento farmacolgico exento de efectos
adversos a largo plazo.
l Que el paciente no desee seguir un tratamiento far-
macolgico prolongado. En este sentido, debe recor-
darse nuevamente que el nico tratamiento capaz de
alterar el curso natural de la Enfermedad Alrgica es
la Inmunoterapia. Por tanto, su no-utilizacin cuando
estuviera indicada, podra conducir a la acentuacin
de las manifestaciones clnicas y, por consiguiente,
una progresivamente mayor necesidad del uso de
frmacos.
4.3.3. Alergia al polen La Inmunoterapia estar indicada en casos de enfermeda-
des alrgicas inducidas por el polen, dependiendo de su
severidad y duracin. Se acepta en general que est indi-
cada si la estacin polnica es prolongada, o en los pacien-
tes polisensibilizados expuestos a varias estaciones polni-
cas seguidas (como p.ej. casos de sensibilidad a rboles y
gramneas). Dado que la rinoconjuntivitis se presenta en la
inmensa mayora de los pacientes con alergia al polen (si
no en todos), y que el asma se presenta en algunos de los
casos ms severos, es irreal proponer unas indicaciones
para la Inmunoterapia sin tener en cuenta esta circunstan-
cia. La Inmunoterapia siempre est indicada cuando la
rinoconjuntivitis se complica con asma durante la estacin
polnica. Recientes estudios recomiendan igualmente su
empleo precoz para prevenir la progresin descendente
de la Enfermedad Alrgica Respiratoria.
4.3.4. Inmunoterapia con alergenos de carosdomsticos
No se recomienda utilizar extractos de polvo domstico.
Los pacientes son candidatos para una Inmunoterapia con
vacuna de caros si las medidas de evitacin no son sufi-
cientemente eficaces. Las indicaciones de la Inmunoterapia
se basarn en la severidad y duracin de los sntomas.
4.3.5. Inmunoterapia con alergenosde epitelios de animales
La evitacin es el tratamiento de eleccin en las enfer-
medades alrgicas inducidas por epitelios de animales.
Sin embargo, la evitacin completa es a menudo imposi-
ble, incluso en aquellos ambientes en los cuales no est
presente el animal. Se puede prescribir la Inmunoterapia
con epitelio de animales en los pacientes en los cuales la
evitacin del alergeno animal no es eficaz, o cuando la
exposicin al animal persiste en el entorno familiar.
4.3.6. Inmunoterapia con hongos La evitacin de los alergenos de hongos de interior es el
tratamiento de eleccin, siempre que sta sea posible.
Ciertos estudios han demostrado una mejora clnica
cuando se utilizan vacunas bien caracterizadas de
Cladosporium o Alternaria para tratar la alergia inducida
por hongos. Se puede considerar la Inmunoterapia en los
pacientes con pruebas diagnsticas positivas que tienen
sntomas a otros alergenos de hongos importantes.
4.3.7. Inmunoterapia con otros alergenos No se recomienda la Inmunoterapia con vacunas de aler-
genos no definidos, como bacterias, Candida albicans o
Trichophyton.
4.3.8. Seguimiento de la Inmunoterapia El seguimiento de la eficacia de la Inmunoterapia con alerge-
nos inhalados se basa en la respuesta clnica y en la reduccin
del tratamiento farmacolgico.No se dispone de otros marca-
dores ms fiables in vivo o in vitro para valorar dicha eficacia.
11I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
Las contraindicaciones en el empleo de Inmunoterapia
(especialmente en la forma de Inmunoterapia ms uti-
lizada, la subcutnea), pueden ser divididas en:
5.1. Contraindicaciones ABSOLUTAS
n Enfermedades malignas, inmunopatolgicas y/o
Inmunodeficiencias primarias o secundarias severas
n Pacientes recibiendo tratamiento con -bloqueantes
(incluso tpicos), y en aquellos en los que est con-
traindicado el uso de adrenalina (ej: enfermedades
cardiovasculares). En este ltimo caso, pacientes con
grave hipersensibilidad a picaduras de himenpte-
ros constituyen una excepcin a esta norma.
n Mal cumplimiento
5.2. Contraindicaciones RELATIVAS
n Asma severa que no se controla adecuadamente con
farmacoterapia o pacientes con obstruccin irreversible
de la va area (FEV1 < 70% del valor previsto tras un
tratamiento farmacolgico adecuado). En este ltimo
caso, los pacientes con grave hipersensibilidad a pica-
duras de himenpteros constituyen nuevamente una
excepcin.
n Nios menores de 5 aos (excepto el caso de hipersensibi-
lidad a veneno de himenpteros).Esta es una contraindi-
cacin relativa que tiene como fundamento lo siguiente:
l Los nios menores de 5 aos presentan con frecuen-
cia problemas respiratorios asociados a infecciones
virales. As pues, a estas edades en ocasiones no est
suficientemente clara la relevancia clnica de los aler-
genos en el proceso que afecta al paciente.
Asimismo, no es infrecuente que nios pequeos
evolucionen favorablemente de forma espontnea.
Por todo ello, como norma general parece razonable
esperar a que la evolucin del problema aclare la
situacin, antes de iniciar un tratamiento a largo
plazo como la Inmunoterapia.
l Por debajo de los 5 aos la tolerancia a la Inmunote-
rapia puede ser peor. Sin embargo, y aunque, en
efecto, los nios pequeos pueden aceptar peor "que
se les pinche", no est demostrado que presenten
una incidencia mayor de reacciones adversas asocia-
das a la Inmunoterapia.
l Los nios menores de 5 aos responderan peor a la
medicacin de rescate en caso de una reaccin adver-
sa. Algunos estudios parecen sugerir que en lactantes
el componente broncoespstico de la respuesta obs-
tructiva bronquial es menor, en relacin con un
menor desarrollo de la musculatura bronquial. Ello
dara como consecuencia una menor y ms lenta res-
puesta al tratamiento broncodilatador en caso de una
reaccin aguda. No obstante, si bien ello podra ser as
en lactantes pequeos (menores de un ao), parece
muy improbable en nios mayores de esa edad, por
lo que ste no debera ser un argumento en contra
del uso de la Inmunoterapia en un nio de 3-4 aos.
Por consiguiente, las indicaciones de la Inmunotera-
pia por debajo de los 5 aos, con las salvedades apunta-
das, deben seguir las mismas consideraciones que para
pacientes de mayor edad, es decir:
l Consideraciones acerca del/los alergeno/s implicado/s.
l Consideraciones en cuanto al beneficio global que su
empleo represente para el paciente.
Existe en todo caso una consideracin adicional al
respecto: en tanto los resultados de la Inmunoterapia
parecen tanto mejores cuanto menos evolucionada est
la Enfermedad Alrgica Respiratoria, la edad no debe
constituir una limitacin cuando, por lo dems, la
Inmunoterapia est indicada en un paciente concreto.
5co
ntr
ain
dic
acio
nes
de
la in
mu
no
tera
pia
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S12
6.1. Introduccin
A lo largo de los casi 90 aos de uso de la Inmunoterapia
especfica para el tratamiento etiolgico de las enferme-
dades alrgicas, existe suficiente evidencia acumulada
que demuestra la eficacia de esta forma de tratamiento.
Con el objetivo de evaluar dicha evidencia, el
Documento de Posicin de la OMS analiz los estudios
publicados que cumplieron los siguientes criterios:
n 1 Estudio controlado randomizado doble ciego pla-cebo.
n 2 Estudio publicado en ingls como artculo comple-to en una revista con Comit de Revisin.
n 3 Pacientes seleccionados de acuerdo a criterios clni-cos bien definidos y a un diagnstico especfico de
alergia.
n 4 Vacunas alergnicas bien definidas, entendiendopor tales aqullas que empleen extractos estandariza-
dos en Unidades Biolgicas y que reflejen en el eti-
quetado la potencia total del alergeno, la actividad
biolgica, la fecha de caducidad y la concentracin de
alergeno mayoritario en microgramos/ml.
n 5 Dosis de Mantenimiento ptima, es decir, aquelladosis que induce un efecto clnicamente relevante en
la mayora de los pacientes sin dar lugar a efectos
adversos inaceptables. La Inmunoterapia con dosis
bajas suele ser ineficaz, y las vacunas alergnicas a
altas dosis pueden inducir una tasa inaceptablemente
alta de reacciones sistmicas. Por lo tanto, se han pro-
puesto las dosis ptimas utilizando vacunas etiqueta-
das, bien en unidades biolgicas, bien en cantidad de
alergenos mayoritarios. La dosis ptima debe ser el
objetivo como dosis de mantenimiento para todos los
pacientes. Se puede utilizar la cuantificacin de los
alergenos mayoritarios para definir las dosis de alerge-
no para una Inmunoterapia eficaz. Los estudios de
Inmunoterapia con alergenos de ambrosa, gramneas,
caros, gato y veneno de himenpteros aportan bue-
nas pruebas de que una dosis de mantenimiento de 5-
20 microgramos de alergeno mayoritario por inyec-
cin se asocia con una mejora significativa en la pun-
tuacin de sntomas del paciente. La aparicin de
efectos adversos sistmicos en algunos pacientes
requerir un ajuste de esta dosis (vase Tabla II).
n 6 Una duracin suficiente del tratamiento. Segnalgunos estudios, la eficacia de la Inmunoterapia est
relacionada con la duracin del tratamiento, aunque la
eficacia comienza a ser patente a menudo durante el
primer ao de tratamiento.
n 7 Datos publicados de eficacia clnica. LaInmunoterapia es especfica para el antgeno adminis-
trado y, antes de comenzar, se requiere una evaluacin
completa de la alergia. Dado que los alergenos inte-
raccionan con la mucosa nasal, bronquial y ocular,
parece apropiado considerar la eficacia de la
Inmunoterapia por especies de alergenos, ms que
por una enfermedad alrgica especfica.
6.2. Objetivos
6.2.1. Inmunoterapia comotratamiento curativo
El tratamiento de las enfermedades alrgicas combina el
tratamiento farmacolgico e inmunolgico. En muchos
pacientes, los frmacos pueden aliviar los sntomas alr-
gicos sin provocar efectos adversos; pero las diferencias
entre los tratamientos farmacolgico e inmunolgico de
las enfermedades alrgicas no se limitan a la seguridad y
eficacia. Los frmacos proporcionan un tratamiento sin-
tomtico, mientras que la evitacin del alergeno y la
6ef
icac
ia d
e la
inm
un
ote
rap
ia s
ub
cut
nea
13I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
Inmunoterapia son las nicas modalidades teraputicas
que tienen la posibilidad de modificar el curso natural de
la enfermedad. La rinitis perenne y el asma son enferme-
dades complejas y multifactoriales, en las cuales los fac-
tores alrgicos y otros desencadenantes no alrgicos
interaccionan y dan lugar a la inflamacin crnica. Se ha
demostrado adems el papel de los alergenos inhalados
en la exacerbacin de la rinitis y el asma. La inhalacin
de alergenos conduce a la inflamacin nasal y bronquial.
La exposicin al polen suele ser autolimitada, de forma
que las reacciones alrgicas inducidas por polen pueden
provocar una hiperreactividad bronquial transitoria e
inespecfica y una hiperreactividad nasal que persiste
durante unos das o semanas despus de una estacin
polnica determinada. Sin embargo, los caros domsti-
cos y otros alergenos perennes, ante los cuales la exposi-
cin es continua, pueden inducir una inflamacin persis-
tente y una hiperreactividad no especfica en nariz y
bronquios. Los pacientes con asma crnica desarrollan
unos cambios de las vas areas que en algunos casos da
lugar a una obstruccin irreversible del flujo areo. Tales
consideraciones sugieren que la Inmunoterapia puede
Origen del Alergeno Alergeno Referencia Dosis (m g)
Mayoritario
Gato Fel d 1 Taylor 1978 16
Ohman 1984 8 - 16
Sundin 1986 15
Alvarez-Cuesta 1994 13
Dermatophagoides pteronyssinus Der p 1 Wahn 1998 0,5 - 11,5
Haugaard 1993 7
Bousquet 1985 5
Polen de ambrosa Amb a 1 Van Metre 1980 2 - 19
Van Metre 1980 4 - 47
Creticos 1984 12 - 24
Creticos 1996 10
Polen de gramneas Phl p 5 sterballe 1980 25 - 41
sterballe 1980 13 - 20
Veneno de avispa Ves g 5 Hunt 1978 5
Mller 1979 5
Api m 1 Hunt 1978 12
Mller 1979 12
Dol m 5 Hunt 1978 3
Dol a 5 Hunt 1978 3
TABLA IIDosis de alergeno mayoritario necesarias para alcanzar la eficacia clnica
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S14
ser ms rpidamente eficaz en los pacientes que son
alrgicos a alergenos estacionales, que en los alrgicos a
alergenos perennes que presentan una enfermedad per-
sistente. Los objetivos principales en el tratamiento
inmunolgico son, a corto plazo, reducir las respuestas a
los desencadenantes alrgicos que precipitan los snto-
mas, disminuir la respuesta inflamatoria e impedir el
desarrollo de una enfermedad persistente.
6.2.2. Inmunoterapia comotratamiento preventivo
Hasta el momento, la evitacin del alergeno y la
Inmunoterapia son los nicos tratamientos que modifi-
can el curso de una enfermedad alrgica, ya sea previ-
niendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones o alte-
rando la historia natural de la enfermedad o su progre-
sin. La Inmunoterapia, cuando se introduce al inicio o
durante la fase inicial de la enfermedad, puede modificar
la historia natural de la enfermedad alrgica. De hecho,
se cree que es ms eficaz en nios que en adultos.
Cuando se administra la Inmunoterapia en nios que
slo padezcan rinoconjuntivitis alrgica, puede prevenir
el desarrollo del asma. Se ha iniciado en nios entre 7 y
13 aos el estudio sobre Tratamiento Preventivo de la
Alergia (PAT), para responder a la pregunta Evita la
Inmunoterapia con alergenos especficos el desarrollo de
asma?. Los datos preliminares sugieren que la
Inmunoterapia impide la progresin de la rinoconjuntivi-
tis a asma.
La farmacoterapia no parece evitar el desarrollo de
sensibilizacin a nuevos alergenos en los pacientes poli-
sensibilizados. Sin embargo, se realiz un estudio pros-
pectivo caso-control en 44 nios asmticos con edades
entre 2 y 6 aos monosensibilizados nicamente a ca-
ros domsticos, para valorar si la Inmunoterapia impide
nuevas sensibilizaciones durante un seguimiento de tres
aos. Los 22 nios del grupo control (sin Inmunoterapia),
en comparacin con 12/22 nios en el grupo tratado con
Inmunoterapia, desarrollaron nuevas sensibilizaciones
determinadas mediante prick-test e IgE especfica srica.
Este estudio sugiere que la Inmunoterapia puede alterar
el curso natural de la enfermedad alrgica, impidiendo la
sensibilizacin a nuevos alergenos, al menos en pacien-
tes monosensibilizados.
Por todo ello, la utilidad de la Inmunoterapia
adquiere especial relevancia durante la edad peditrica,
puesto que su eficacia ser inversamente proporcional al
tiempo de evolucin de la enfermedad alrgica y a la
severidad de la misma. No obstante el uso de esta forma
de tratamiento en nios merece una serie de considera-
ciones especiales:
n El uso de Inmunoterapia en nios requiere de la con-
sulta con el especialista, debido a las situaciones espe-
ciales que surgen en este grupo de edad.
n El diagnstico de una rinoconjuntivitis alrgica en los
nios menores de 4-5 aos puede ser difcil, y el diag-
nstico diferencial entre rinitis alrgica e infecciones
virales agudas recurrentes de las vas respiratorias
puede resultar problemtico.
n La mayora de los especialistas suele prescribir
Inmunoterapia en nios mayores de 5 aos. Sin
embargo, este hecho no supone que est absoluta-
mente desaconsejado su uso en nios menores de
esta edad. En todo caso, son necesarios estudios con-
trolados para analizar los beneficios y los riesgos de la
Inmunoterapia en pacientes menores de 5 aos.
n Los nios por debajo de 15 aos deben ir acompaa-
dos por un adulto cuando reciban su inyeccin.
n Cuando se administra Inmunoterapia a un nio, el
mdico que la realiza debe ser capaz de tratar debida-
mente una reaccin sistmica en este grupo de edad.
15I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
n La educacin de la familia sobre la Inmunoterapia es
de gran importancia, y crucial para su xito.
n Se necesita motivar tanto a los padres como al nio
para que no se interrumpa la Inmunoterapia. Por
tanto, el cumplimiento se puede conseguir con un
diagnstico adecuado de la alergia y con una informa-
cin adecuada sobre esta clase de tratamiento (inclu-
yendo la informacin relativa a reacciones adversas).
n Los adolescentes son en particular unos malos cumpli-
dores, y los mdicos deben resaltar que el cumpli-
miento es esencial para una Inmunoterapia eficaz.
n Indicaciones para la Inmunoterapia en nios
l Rinoconjuntivitis y asma alrgicos mediados
por IgE.
l Reacciones anafilcticas severas a picaduras
de himenpteros.
n Limitaciones de la Inmunoterapia en nios: en los
nios, se aplican las mismas consideraciones de diag-
nstico y tratamiento que se indican para los adultos.
La Inmunoterapia puede ser ms complicada en los
nios que en los adultos, debido a su edad y a su natu-
raleza dependiente. Por lo tanto,
n 1 Se necesitan ms estudios para determinar cmo laInmunoterapia puede modificar la enfermedad alrgi-
ca o detener la progresin a asma.
n 2 Pautas rpidas de Inmunoterapia se asocian conuna mayor incidencia de reacciones sistmicas en
nios menores de 5 aos, comparado con los pacien-
tes mayores. Por ello, este tipo de pautas debe ser ana-
lizado con cautela y llevado a cabo por un especialista.
Este problema, sin embargo, no ha sido demostrado
durante el uso de pautas convencionales.
n 3 Los nios pequeos no entienden que las inyeccio-nes causen dolor. Por lo tanto, se debera tener en
cuenta el miedo a la inyeccin o el trauma psquico
inducido por una reaccin sistmica antes de comen-
zar esta terapia. Esta es la principal razn por la que se
debe evaluar cuidadosa y crticamente la eficacia y
seguridad de otras vas de administracin de
Inmunoterapia en nios.
n 4 No se conoce con certeza si la dosis ptima demantenimiento en los nios pequeos debe ser la
misma que en los adultos.
n 5 No se sabe si las dosis repetidas de hidrxido dealuminio pueden inducir efectos adversos a largo
plazo en los nios pequeos.
6.3. Inmunoterapia con venenode himenpteros
La Inmunoterapia con veneno purificado es un trata-
miento eficaz en la inmensa mayora de los pacientes
alrgicos al veneno. Los pacientes sensibilizados a las
abejas pueden quedar menos protegidos que los alrgi-
cos a Vespula. La dosis de mantenimiento se alcanza en
2-3 horas con pautas ultrarpidas, y en cuatro o seis
semanas con las pautas convencionales. Las pautas ultra-
rpidas se suelen tolerar bien. En este tipo de pautas, se
han comunicado ms efectos adversos con la
Inmunoterapia con el veneno de abejas que con
Inmunoterapia con veneno de Vspula. Cuando se alcan-
za la dosis de mantenimiento, las inyecciones se adminis-
tran cada uno o dos meses. Las pautas ultrarpidas
deben ser manejadas con prudencia en nios.
La duracin de la Inmunoterapia con Venenos no
est bien establecida. Aunque la prdida de la sensibili-
dad a la prueba cutnea con el veneno (poco frecuente
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S16
TABLA III:Estudios controlados doble ciego en la alergia al polen de gramneas
Referencia
Bousquet
Bousquet
Bousquet
Bousquet
Bousquet
Dolz
Frankland
& Augustin
Grammer
Grammer
Mc Allen
Machiels
Machiels
Ortolani
Pastorello
Starr & W.
Varney
Weyer
51
98
59
168
107
148
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
A
15
16
15
18
15
13
39
16
16
14
50
50
18
22
47
40
7
37
8
10
42
20
17
N de pacientes
P
11
10
14
18
17
17
14
50
50
18
22
23
8
12
8
9
10
20
16
Extracto
Acuoso, estandarizado,
Formald., alergoide
Formald., alergoide
Acuoso, estandarizado
Formald., alergoide
HMW- alergoide
HMW- alergoide
Acuoso, estandarizado
Acuoso, estandarizado
Estandarizado-alum
Pollacine
Antgeno purificado
Polimer. glutarald.
Polimer. glutarald.
Allpyral
Depot
Complejo Ag-Ab
Complejo Ag-Ab
Estandarizado
Alum.-alergoide
Alum.-piridina
Estandarizado, alum.
Acuoso, Al(OH)3
Pauta
rpida
rpida
cluster
rpida
cluster
cluster
cluster
rpida
rpida
convencional
convencional
convencional
convencional
acelerada
convencional
convencional
convencional
convencional
convencional
convencional
convencional
convencional
convencional
Duracin
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
3 aos
1 ao
1 ao
12 sem
9 sem
1 ao
1 ao
3 meses
3 meses
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
Puntuacin sntomas/medicacin
N: p
17I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
TABLA IV:Resultados de los estudios controlados doble ciego placebo en la rinitis por polen de ambrosa
Referencia
Arbesman &
Reisman
Cockroft
Grammer
Hirsch
Lichtenstein
Lichtenstein
Lowell
Meriney
Van Metre
Van Metre
Norman
Norman
Norman
180
68
181
132
182
150
183
184
131
185
129
187
188
A
19
22
22
21
81
24
18
21
19
12
10
12
15
18
21
21
20
22
22
N de pacientes
P
19
21
19
74
24
30
12
10
12
17
21
21
Extracto
Repository
Ecuoso
Pollinex
Polimer, glutarald.
Acuoso
AgE
AgE
Antgeno E+ K
Ambrosia cruda, acuoso
Acuoso
Formald. alergoide
Acuoso
Acuoso
Acuoso
Acuoso
AgE
Aluminio
Formald. alergoide
Acuoso
Pauta
12 inyecciones
12 inyecciones
4 inyecciones
Convencional
Rinkel
Convencional
Convencional
Convencional
Convencional
Convencional
Convencional
Rinkel
Convencional
Cluster
Convencional
Convencional
Convencional
Cluster
Convencional
Protocolo
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
15 inyecciones
Pre y co-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre y co-estacional
Pre y co-estacional
Pre y co-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Pre-estacional
Durac.
2 aos
2 aos
1 ao
15 seman
2 aos
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
20 sem
3 meses
1 ao
1 ao
4 aos
4 aos
3 aos
2 aos
2 aos
PuntuacinSnt./ Medic.
NS vs placebo
mejorado
mejoraron
A:67%, P: 38%
p
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S18
Tabla VEstudios controlados doble ciego placebo en el asma por plenes(*)
Referencia
Armentia
Bousquet
Bousquet
Creticos
Dolz
Frankland
Hill
Mc Allen
Machiels
Machiels
Ortolani
Pastorello
Varney
196
59
168
145
148
169
200
172
173
174
175
176
178
A
19
18
15
13
39
40
14
50
50
11
47
40
18
12
8
10
20
N de pacientes
P
11
14
18
37
14
50
50
9
23
18
37
7
9
20
Extracto
Estandarizados
Estandarizados
Formald. alergoide
HMW-alergoide
HMW-alergoide
Estandarizados
Estandarizados-alum.
Pollacine
Alergeno purificado
Acuoso
Allpyral
Depot
Complejos Der p-inmune
Complejos Der p-inmune
Estandarizados
Alergoide
Estandarizados, alum.
Duracin
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 - 2 aos
3 aos
1 ao
2 aos
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
Puntuacin sntomas/medicacin
p
19I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
incluso durante la Inmunoterapia prolongada con vene-
no) se suele considerar un criterio de seguridad para
interrumpir el tratamiento, la mayora de los pacientes
continan protegidos cuando vuelven a ser picados des-
pus de interrumpir una Inmunoterapia de 3-5 aos de
duracin, a pesar de la persistencia de las pruebas cut-
neas positivas al veneno. Algunos pacientes, especial-
mente aqullos con una historia de reaccin severa pre-
via a la Inmunoterapia, y los que tienen efectos adversos
sistmicos por ella, son ms propensos a desarrollar reac-
ciones sistmicas ante nuevas picaduras despus de
interrumpir la Inmunoterapia con veneno.
6.4. Inmunoterapia conalergenos inhalados
6.4.1. Inmunoterapia en la alergia al polen La eficacia de la Inmunoterapia al polen viene indica-
da por el descenso en la sensibilidad de los rganos
diana cuando se compara la provocacin nasal, bron-
quial y/o conjuntival con el alergeno antes y despus
del tratamiento. La eficacia de la Inmunoterapia ha
sido documentada cientficamente en la mayora de
los ensayos doble ciego controlados con placebo en
rinitis por gramneas (Tabla III), ambrosa (Tabla IV),
parietaria, etc. Los estudios controlados realizados en
nios han confirmado la eficacia de la Inmunoterapia
en la rinitis alrgica inducida por polen. La
Inmunoterapia perenne con plenes parece ser ms
eficaz que la Inmunoterapia preestacional. La
Inmunoterapia con vacunas a gramneas y ambrosa
es eficaz para tratar la conjuntivitis alrgica. Otros
estudios controlados han investigado la eficacia de la
Inmunoterapia en el asma polnica (Tabla V). Varios
estudios demostraron una mejora de la PD20FEV1despus de la provocacin bronquial con el alergeno
en los pacientes tratados con Inmunoterapia.
6.4.2. Inmunoterapia para la alergiapor caros domsticos
La Inmunoterapia con vacunas de caros es ms eficaz
que las vacunas de polvo domstico, que no se debe-
ran utilizar. En la mayora de los estudios realizados
con provocacin bronquial con vacunas frente a ca-
ros domsticos (Dermatophagoides pteronysinus y/o
farinae), la dosis umbral que daba lugar a una obstruc-
cin bronquial inmediata aument despus de la
Inmunoterapia, inhibindose la respuesta tarda. Estos
estudios sugieren que la Inmunoterapia es eficaz, y
que puede disminuir la inflamacin. En algunos estu-
dios se ha demostrado que la Inmunoterapia reduce
los sntomas y/o la necesidad de medicacin para el
asma, especialmente en los nios (Tabla VI). Los estu-
dios doble ciego controlados con placebo realizados
con vacunas de caros domsticos mostraron que la
Inmunoterapia fue eficaz al aliviar los sntomas de la
rinitis alrgica perenne (Tabla VII).
6.4.3. Inmunoterapia para alergiaa protenas animales
Aunque la evitacin del animal constituye el tratamiento
de eleccin en este caso, varios estudios han demostra-
do una mejora significativa en la hiper-reactividad bron-
quial en pacientes con asma por alergia a gato despus
de una Inmunoterapia con vacuna de epitelio de gato.
Varios estudios han confirmado la eficacia clnica de la
Inmunoterapia frente a gato, mostrando una mejora de
los sntomas y una menor necesidad de medicacin, aun
cuando los pacientes mantuvieran su animal en casa
(Tabla VIII).
6.4.4. Inmunoterapia para la alergia a hongos Los alergenos de hongos provocan frecuentemente rini-
tis y asma y, a menudo, la alergia a este tipo de organis-
mos es mltiple. La calidad de las vacunas a hongos dis-
ponibles en el pasado sola ser baja. Sin embargo, la
Inmunoterapia con vacunas estandarizadas de
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S20
Cladosporium y Alternaria result eficaz en tres estudios
realizados en pacientes afectos de rinitis y/o asma.
6.4.5. Inmunoterapia con otras vacunas La eficacia de la Inmunoterapia con vacunas al polvo
domstico es dudosa, y su caracterizacin es mala. Los estu-
dios doble ciego controlados con placebo de
Inmunoterapia con vacunas bacterianas para el tratamiento
de rinitis y/o asma no demostraron eficacia. No hay estudios
sobre Inmunoterapia con Candida albicans y Trichophyton y
su caracterizacin tambin suele ser deficiente.
6.4.6. Meta-anlisis sobre la eficacia de laInmunoterapia en el tratamiento del asma
Se realiz un metaanlisis de los ensayos clnicos de la
Inmunoterapia con alergenos, para valorar la eficacia de
esta forma de tratamiento en el asma. Una bsqueda
bibliogrfica computerizada encontr 20 estudios rando-
mizados doble ciego controlados con placebo sobre
Inmunoterapia con alergenos para el tratamiento del
asma. Los criterios analizados incluan sntomas asmticos,
necesidad de medicacin y funcionalismo pulmonar, as
como hiperreactividad bronquial. La odds ratio (razn de
tasas) combinada de la mejora de los sntomas por la
Inmunoterapia con cualquier alergeno fue de 3,2 (interva-
lo de confianza, IC, del 95% 2,2 - 4,9). La odds ratio de
reduccin de la medicacin despus de Inmunoterapia
por caros fue de 4,2 (IC 95% 2,2 - 7,9). La odds ratio com-
binada de la reduccin de la hiperreactividad bronquial
especfica y/o inespecfica fue de 6,8 (IC 95% 3,8 - 12,0). El
tamao del efecto medio para cualquier Inmunoterapia
con alergenos sobre todos los resultados continuos fue
0,71 (IC 95% 0,43 1,00), lo cual podra corresponderse
con una mejora media del 7,1% sobre el FEV1 previsto
tras la Inmunoterapia. Aunque se puede haber sobresti-
mado los beneficios de la Inmunoterapia con alergenos,
debido a un posible Sesgo de Publicacin (estudios nega-
tivos no publicados), el clculo del Fail Safe Number de
Rosenthal para este meta-anlisis concluy que se necesi-
taran ms de 33 estudios negativos para cambiar estos
resultados, lo cual corrobora la robustez de los resultados
del citado meta-anlisis. Dos versiones actualizadas de
este estudio estn disponibles en la Cochrane Library y en
la revista Allergy.
6.5. Eficacia a largo plazo de la Inmunoterapia
Aunque algunos estudios iniciales sobre el tratamiento de
la rinitis alrgica no demostraron que se prolongase la efi-
cacia de la Inmunoterapia despus de interrumpir el trata-
miento, los resultados de estudios ms recientes demues-
tran que el efecto de la Inmunoterapia en la alergia por
polen de gramneas, rboles o ambrosa dura varios aos
despus de la interrupcin del tratamiento. Estas diferen-
cias pueden ser debidas a las mayores dosis de vacuna
administradas en los estudios ms recientes. Cuando apa-
recen recadas, la memoria inmunolgica persiste y estos
pacientes pueden ser buenos respondedores a un nuevo
rgimen de Inmunoterapia. En un estudio doble ciego
controlado con placebo de nios sensibles a caros, la
mayora de los nios que recibieron tratamiento con pla-
cebo despus de un ao de tratamiento activo, recidiva-
ron en pocos meses, mientras que los que recibieron trata-
miento activo ms prolongado presentaron un efecto de
la Inmunoterapia ms persistente. Utilizando
Inmunoterapia con vacuna estandarizada biolgicamente
de caros del polvo domstico, administrada entre uno y 6
aos, se encontr que la Inmunoterapia fue ms eficaz
una vez interrumpida si se haba administrado durante al
menos tres aos. En este estudio, el efecto de la
Inmunoterapia sobre la reduccin de la prueba cutnea al
terminar el tratamiento se correlacion con la duracin de
la eficacia tras interrumpir la Inmunoterapia. Se valor la
eficacia, tras un ciclo de 3 aos de Inmunoterapia con epi-
telios de animales, 5 aos despus de que fuese interrum-
pida. Un tercio de los sujetos continuaba con una mayor
tolerancia ante la exposicin a gatos.
21I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
Tabla VIEstudios controlados doble ciego placebo en el asma por caros
Referencia
Bousquet
DSouza
Franco
Gaddie
Machiels
Marques
Newton
Olsen
Pauli
Pichler
Van Baver
Warner
50
216
219
222
212
218
224
220
223
221
213
54
A
20
46
24
20
24
16
7
17
16
9
27
N de pacientes
P
10
45
25
25
11
12
7
6
14
9
24
Alergeno
Der p
Der p
Der p
Der p
Der p
Der p
Der f
Der p o Der f
Der p
Der p + Der f
Der p
Der p
Extracto
Estandarizado, acuoso, rpida
Acuoso
Alum - estandarizado
Adsorbido en tirosina
Complejos Der p-inmunes
Adsorbido en tirosina
Alum. - precipitado
Alum - precipitado
Adsorbido en tirosina
Alum - estandarizado
Estandarizado acuoso, semi-rpida
Adsorbido en tirosina
Duracin
7 semanas
1 ao
15 meses
1 ao
1 ao
1 ao
15 meses
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
1 ao
Sntomas
p=0,02
NS?
NS
p
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S22
Tabla VIIResultados de los estudios controlados doble ciego placebo en la rinitis por caros
Referencia
Blainey
Corrado
DSouza
Ewan
Gabriel
Mc Hugh
Pichle
55
61
216
228
217
227
221
A
17
33
48
16
33
30
16
N de pacientes
P
18
33
48
19
33
30
20
14
Extracto
Adsorbido en tirosina
Conjuvac
Acuoso
Alum-estandarizado
Acuoso
Alum-estandarizado
Alum-piridina (AP)
Alum-estandarizado
Duracin
14 meses
2 aos
12 inyecciones
3 meses
1 ao
1 ao
NS (3 y 12 meses)
1 ao
Puntuacin Sntomas - Medicacin
?
p
23I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
7.1. Introduccin
Una de las razones de la renuncia de algunos Pediatras al
uso de Inmunoterapia ha sido la supuesta inseguridad
de esta forma de tratamiento. Hay varios tipos de reac-
ciones, tanto sistmicas como locales, que pueden ocu-
rrir con la Inmunoterapia con alergenos:
n Las reacciones locales ocurren en la zona de inyec-
cin. Se pueden dividir en: reacciones que ocurren
entre los 20 a 30 minutos, y las que ocurren pasados
30 minutos tras la administracin de la inyeccin. Las
reacciones locales pueden provocar cierto malestar en
el paciente, por lo que ser necesario ajustar la dosis
de la vacuna cuando tengan lugar tales reacciones.
Los ndulos subcutneos que aparecen en la zona de
inyeccin son ms comunes con las vacunas adsorbi-
das en aluminio. Pueden persistir, pero normalmente
desaparecen y no necesitan de un ajuste de la dosis.
n Las reacciones sistmicas son reacciones que se caracteri-
zan por signos y/o sntomas (no necesariamente severos:
p.ej:cefalea,estornudos) que ocurren lejos de la zona de
inyeccin.Tales reacciones generalmente comienzan a los
pocos minutos despus de la inyeccin,y ms raramente
despus de los 30 minutos.La EAACI clasifica la severidad
de tales reacciones sistmicas en un Artculo de Opinin
sobre Inmunoterapia publicado en 1993 (Tabla IX).
Est indicada la reevaluacin del programa de
Inmunoterapia en los pacientes que han tenido reacciones
sistmicas.
7.2. Factores de riesgo basadosen reacciones sistmicas no fatales
Se han revisado 38 artculos publicados sobre el momen-
to de inicio de las reacciones sistmicas no mortales, y la
mayora de tales reacciones han ocurrido dentro de los
15 a 20 primeros minutos, independientemente de la
pauta utilizada. La mayora de las reacciones sistmicas
fueron leves y se trataron con xito utilizando medidas
convencionales. En dos de los 38 estudios revisados, el
momento de inicio de la reaccin sistmica se correlacio-
n con la severidad de la reaccin; es decir, cuanto ms
precoz fue la reaccin, mayor fue su severidad. Sin embar-
go, algunas reacciones sistmicas comenzaron entre 30 y
60 minutos despus de la inyeccin de la vacuna. El asma
no controlado, o un FEV1 menor del 70% de los valores
esperados, son factores de riesgo para desarrollar una
reaccin bronquial. Adems, los pacientes con asma tien-
den a presentar reacciones bronquiales ms severas que
los no asmticos. Las grandes reacciones locales no siem-
pre predicen el inicio de una reaccin sistmica posterior.
En un estudio sobre 2.989 reacciones sistmicas, la mayo-
ra tuvo lugar en ausencia de una reaccin local grande
previa. Los frmacos pueden prevenir o potenciar las
reacciones sistmicas. Se sabe que los -bloqueantes
7se
gu
rid
ad d
e la
inm
un
ote
rap
ia
Tabla IX.Graduacin de Reacciones Sistmicas Inmediatassegn la EAACI
l Reacciones No Especficas: Probablemente no
mediadas por IgE. P.ej: malestar, cefaleas, artralgias,
etc.
l Reacciones Sistmicas Leves: Rinitis y/o asma leves
(Pico Flujo por encima del 60% del valor previsto)
que responden bien al tratamiento.
l Reacciones Sistmicas Moderadas (no amenazan-
tes para la vida): Urticaria, Angioedema o Asma
severa (Pico Flujo por debajo del 62% del valor pre-
visto) que responden bien el tratamiento.
l Shock Anafilctico: Reaccin de instauracin rpi-
da con enrojecimiento, picor, eritema, obstruccin
bronquial, etc., que requiere tratamiento intensivo.
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S24
potencian las reacciones sistmicas e interfieren con el
tratamiento. Por otro lado, dos publicaciones indepen-
dientes han descrito una menor incidencia de reacciones
sistmicas cuando los pacientes recibieron premedica-
cin con una combinacin de metilprednisolona, ketoti-
feno y una teofilina de larga duracin; otros estudios tam-
bin resaltan la conveniencia de la premedicacin para
reducir las reacciones sistmicas. Se ha demostrado que
los antihistamnicos pueden reducir la tasa de las reaccio-
nes sistmicas. El uso de vacunas de aeroalergenos estan-
darizados biolgicamente, potentes, a altas dosis, o las
pautas rpidas de Inmunoterapia con veneno o alerge-
nos inhalados, se pueden asociar con un mayor riesgo de
reaccin sistmica.
En un estudio prospectivo de la AAAAI sobre los
efectos adversos de la Inmunoterapia con veneno, se
sigui la evolucin de 1.410 pacientes. El 92% de los
pacientes tratados alcanz la dosis de mantenimiento y
el 12% present reacciones sistmicas. La incidencia de
prurito y angioedema/urticaria fue similar ya fueran las
reacciones sistmicas leves, moderadas o severas. La
severidad de la reaccin sistmica no se correlacion ni
con la severidad de la reaccin sistmica a la ltima pica-
dura, ni con la reaccin sistmica a la picadura histrica-
mente ms severa, ni con la reaccin sistmica ms seve-
ra durante las pruebas cutneas con veneno de picadu-
ras, ni con la dosis total del veneno, ni con el grado de
reactividad de la prueba cutnea, ni con la concentracin
ms baja que da lugar a pruebas cutneas positivas. La
mayora de las reacciones sistmicas ocurrieron con
dosis entre 1 y 50 microgramos y durante la fase de
mantenimiento. Los venenos de abeja o avispas Polistes
son los que con ms probabilidad pueden causar reac-
ciones sistmicas.
Otros factores identificados que pueden aumentar
la probabilidad de una reaccin sistmica son una tcni-
ca incorrecta de administracin y una dosis errnea.
7.3. Factores de riesgobasados en reacciones fatales
En 1986, el Comit Britnico sobre Seguridad del
Medicamento comunic 26 muertes asociadas con
Inmunoterapia desde 1957, cinco de las cuales haban
tenido lugar en los ltimos 18 meses. Este informe resal-
t la importancia de las muertes debidas a un episodio
agudo de asma. El ao siguiente se public el anlisis
completo de un estudio de la AAAAI, que inclua 46
muertes desde 1945 hasta 1984, en 30 de las cuales se
dispona de suficientes datos como para permitir su an-
lisis. Seis de estas 30 muertes se asociaron con pruebas
cutneas, y 24 con Inmunoterapia. La edad media de los
sujetos fue de 33 aos (rango: 7 a 70 aos). Los factores
de riesgo de reaccin mortal incluyeron:
n Sujetos con asma que sufren un brote agudo o una
exacerbacin estacional.
n Pacientes con grados ms altos de sensibilidad.
n Pacientes tratados con -bloqueantes.
Quince de estos 24 casos fatales asociados con
Inmunoterapia iniciaron los sntomas en los 20 minutos
despus de la inyeccin. En tres casos, el inicio de los sn-
tomas se produjo a los 30 minutos, y en dos casos, pasa-
dos los 30 minutos. Un informe posterior cit 17 casos
mortales asociados con Inmunoterapia entre los aos
1985 y 1989. El 65% de estos pacientes reciba tratamien-
to de iniciacin. Otros factores que se asociaron con
muertes en ambas publicaciones incluyen cambios a un
nuevo vial de vacuna no estandarizada biolgicamente,
error en la dosificacin o un ajuste de dosis inapropiado,
no esperar despus de la inyeccin en el consultorio, e
inyecciones en el propio domicilio. El inicio de la anafila-
xia fue antes de 20 minutos en 11 casos, entre 20 y 30
minutos en uno, y pasado los 30 minutos en otro caso. En
25I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
ambas publicaciones, la causa de la muerte se asoci con
un compromiso respiratorio en la mayora de los pacien-
tes, reforzando la necesidad de tomar precauciones espe-
ciales a la hora de tratar pacientes de alto riesgo con
asma. Se han publicado algunos otros casos, y los datos
fueron similares a las publicaciones previas.
7.4. Factores de riesgo en Inmunoterapia
De acuerdo con todo lo mencionado, es importante que se
preste una atencin estricta a los factores de riesgo y que se
sigan correctamente las tcnicas de manejo de la
Inmunoterapia, con el fin de disminuir tales riesgos. Se han
sugerido normas que enfatizan la formacin de todo el per-
sonal implicado, as como el tratamiento de las reacciones
sistmicas, mientras que se anima al desarrollo y uso de las
vacunas estandarizadas. Los principales factores de riesgo
de reacciones sistmicas por Inmunoterapia incluyen:
n 1 Errores en la dosis.
n 2 Presencia de asma sintomtico.
n 3 Alto grado de hipersensibilidad (mediante pruebascutneas o medicin de IgE especfica).
n 4 Uso de -bloqueantes.
n 5 Inyecciones de lotes nuevos.
n 6 Inyecciones administradas durante la estacin deexacerbacin de los sntomas.
7.5. Precauciones en Inmunoterapia
El porcentaje de sujetos que experimentan una reaccin
sistmica con Inmunoterapia es pequeo, pero parece
aumentar a medida que se acelera la pauta de adminis-
tracin y se utilizan regmenes con altas dosis en pacien-
tes muy sensibles. La fase de mantenimiento parece aso-
ciarse con menos reacciones sistmicas que el periodo de
incremento de dosis en las pautas rpidas y aceleradas.
Aunque se ha demostrado convincentemente que la pre-
medicacin con antihistamnicos disminuye la prevalen-
cia de efectos adversos sistmicos, su uso no debe reducir
la necesidad del periodo de espera despus de la inyec-
cin, y a algunos investigadores les preocupa que su uso
pueda enmascarar la aparicin de reacciones sistmicas.
La EAACI recomienda un periodo de espera de 30 minu-
tos. Sin embargo, se puede necesitar un periodo de espe-
ra ms prolongado en los sujetos de alto riesgo, o en cier-
tas situaciones como:
n 1 Inmunoterapia rpida.
n 2 Asma inestable. Se requiere el control del asma confrmacos antes de cada inyeccin.
n 3 Alto grado de hipersensibilidad.
n 4 Uso de -bloqueantes.
7.6. Equipamiento recomendado para las instalaciones en las que se administraInmunoterapia con alergenos
Se debe tener disponible el siguiente material y medica-
mentos:
n 1 Estetoscopio y esfingomanmetro.
n 2 Compresores, jeringas, agujas hipodrmicas y agu-jas de gran calibre (calibre 14).
n 3 Adrenalina acuosa HCI 1:1000.
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S26
n 4 Equipo para administracin de oxgeno.
n 5 Equipo para administracin de lquidos intraveno-sos.
n 6 Va area oral.
n 7 Antihistamnicos inyectables.
n 8 Corticosteroides para inyeccin intravenosa.
n 9 Frmacos vasopresores.
El uso correcto de este equipo por un personal ade-
cuadamente entrenado debe proporcionar un trata-
miento inicial eficaz en la gran mayora (si no en todas)
de las reacciones sistmicas provocadas por las vacunas
alergnicas. El rpido reconocimiento de las reaccio-
nes sistmicas y el uso inmediato de adrenalina son
los pilares bsicos del tratamiento.
7.7. Conclusin
Cada ao, se administran varios millones de inyecciones
de Inmunoterapia. El riesgo de una reaccin sistmica
fatal durante la Inmunoterapia es extremadamente bajo.
Sin embargo, cualquier reaccin sistmica es inacepta-
ble, y los mdicos que prescriben y/o administran tal tra-
tamiento deben ser conscientes de estos riesgos, institu-
yendo las medidas adecuadas para minimizarlas. Puede
ser necesario volver a valorar la dosis ptima ajustn-
dola en las vacunas estandarizadas de mayor potencia.
Con ello, se mejorar la seguridad global de la
Inmunoterapia, limitando la incidencia de reacciones sis-
tmicas, mientras se obtienen unos buenos resultados
teraputicos.
27I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
8.1. Introduccin
La inyeccin parenteral ha sido la forma principal de admi-
nistracin de la Inmunoterapia en el tratamiento de las
enfermedades alrgicas de las vas respiratorias. Sin embar-
go, el inconveniente de las frecuentes visitas para adminis-
trar el tratamiento, el malestar que puede asociarse con la
inyeccin y la posibilidad de reacciones adversas ha motiva-
do la investigacin de vas alternativas para la administra-
cin de dosis eficaces de las vacunas alergnicas. La admi-
nistracin local de alergenos tambin puede tener la venta-
ja de estimular el sistema inmunolgico local, donde tiene
lugar la reaccin alrgica. Adems, se ha demostrado que la
aplicacin local de alergenos tiene un efecto teraputico
sistmico. Los primeros intentos con Inmunoterapia local se
realizaron a comienzos de siglo y, desde entonces, se ha uti-
lizado la Inmunoterapia local en la prctica clnica con con-
troles rigurosos durante dcadas. Sin embargo, esta forma
de tratamiento todava es cuestin de debate en muchos
pases, siendo necesarios ms estudios al respecto.
8.2. Eficacia y seguridad
Para eliminar cualquier duda sobre la validez de las publi-
caciones incluidas en esta revisin, se han utilizado unos
estrictos criterios de inclusin:
n 1 Estudios doble ciego controlados con placebo.
n 2 Estudios publicados en ingls en revistas con Comitde Revisin (no se aceptaron resmenes).
n 3 Vacunas alergnicas y dosis definidas.
n 4 Inclusin de las puntuaciones de sntomas y medica-cin.
n 5 Adecuado protocolo de tratamiento.
8.2.1.Va oral: en la cual la vacuna (preparada comogotas, cpsulas o comprimidos) se traga inme-diatamente.
Cuatro de los siete estudios que cumplan los criterios
anteriormente mencionados no mostraban eficacia. Se
comunic una reduccin en la puntuacin de sntomas-
medicacin en otros dos estudios. En otro estudio, se pro-
clam la eficacia clnica, pero slamente se encontraron
diferencias significativas entre placebo y tratamiento activo
en los sntomas oculares.Tambin se describi en algunos
trabajos una reduccin en la reactividad durante la provo-
cacin nasal o conjuntival especfica del alergeno. Por lti-
mo, parece que la duracin del tratamiento fue crtica,
puesto que se observ una mejora clnica significativa
slamente despus de 12 meses de tratamiento. La eficacia
clnica, por lo tanto, no est demostrada y se necesitan ms
estudios antes de que se pueda recomendar esta forma de
tratamiento en la prctica clnica. Se observaron reacciones
adversas significativas (urticaria) debidas al tratamiento
slamente en dos estudios, que utilizaron dosis muy altas
de vacuna. En otros estudios, no se observaron efectos
adversos, ni tampoco diferencias significativas en el perfil
de efectos adversos entre el grupo que recibi tratamiento
activo o placebo. En varios estudios se describen reaccio-
nes adversas gastrointestinales leves, pero no fue necesario
interrumpir el tratamiento.
8.2.2.Va sublingual: La administracin de laInmunoterapia sublingual puede llevarse acabo mediante dos mtodos:
n Sublingual ingerida, manteniendo la vacuna 1-2 minutos
bajo la lengua y tragndose a continuacin.
n Sublingual "escupida", en la cual la vacuna se mantiene
1-2 minutos sublingualmente y despus, se escupe.
Sin embargo, slamente con el primer mtodo se ha
demostrado eficacia clnica. Cinco estudios con
Inmunoterapia sublingual ingerida no cumplieron los cri-
8o
tras
va
s d
e in
mu
no
tera
pia
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S28
terios de inclusin. Dos trabajos utilizaban una pauta de
dosis excepcionalmente baja, y no aportaban las puntua-
ciones de sntomas-medicacin; uno no indicaba las dosis
de alergeno administradas; uno no era doble ciego con-
trolado con placebo, y otro tena problemas metodolgi-
cos. Cuatro estudios demostraron una eficacia clnica de la
Inmunoterapia sublingual ingerida con vacunas de gram-
neas, Parietaria y caros.Tambin se describi una dismi-
nucin en la reactividad durante la provocacin nasal o
bronquial especfica con el alergeno (Tabla X). Las dosis de
alergeno utilizadas en estos estudios son entre 5 y 20
veces la dosis requerida como eficaz en la Inmunoterapia
subcutnea. El nico estudio doble ciego controlado con
placebo con la va sublingual "escupida" (en el que tras un
tiempo bajo la lengua el producto no absorbido es elimi-
nado), se realiz en pacientes alrgicos al gato. No se pudo
analizar, debido a problemas metodolgicos.
No se han comunicado efectos sistmicos en el adulto,y
en la mayora de estos estudios no se encuentran diferencias
en cuanto a efectos adversos entre el placebo y el tratamien-
to activo.Sin embargo,se comunicaron efectos adversos sis-
tmicos (urticaria y/o asma) en un estudio realizado en nios.
8.2.3.Va nasal: la vacuna (acuosa o en polvo)se libera en la nariz mediante dispositivosadecuados.
Cuatro estudios no se pueden evaluar,debido a limitaciones
metodolgicas.Trece de 14 estudios encontraron una mejo-
ra significativa en los sntomas nasales tanto en rinitis alrgi-
ca perenne (1 estudio) como estacional (12 estudios).En
general, la eficacia de la Inmunoterapia nasal parece estar
relacionada con la dosis,y la mejora clnica parece ser mayor
con vacunas acuosas y en polvo.Dado que solamente hay
un estudio realizado en pacientes peditricos,se necesitan
ms estudios en este grupo de edad.Se ha observado en
varios estudios una disminucin en la reactividad durante la
provocacin nasal con alergeno (Tabla XI).Los primeros
estudios que administraban vacunas acuosas observaron
una alta tasa de reacciones adversas locales (rinitis),hacien-
do de alguna forma cuestionable la conveniencia de la va
nasal.Las vacunas de polvo seco presentan una eficacia
comparable a las vacunas acuosas,que se ve acompaada
por menos efectos adversos.El pretratamiento con cromo-
glicato nasal puede disminuir los efectos adversos nasales.
8.2.4.Va bronquial: en la cual la vacuna(acuosa o en polvo) se libera en losbronquios mediante dispositivos adecuados.
Hay dos ensayos clnicos controlados con Inmunoterapia
bronquial con vacunas a caros, con resultados controverti-
dos respecto a su eficacia. En ambos, se indujo broncoes-
pasmo en la mayora de los pacientes.
8.3. Aspectos prcticos
8.3.1. Prescripcin Dado que la Inmunoterapia local es autoadministrada, se
recomienda que la prescripcin y formulacin de tales tra-
tamientos se realice slamente por un mdico con forma-
cin en Alergologa. Se debe instruir a los pacientes para
que sigan cuidadosamente las instrucciones de la pauta de
administracin proporcionada por el mdico, y para que
acudan regularmente a la consulta.
8.3.2.Tcnica de administracin La pauta de administracin vara, pero implica una fase de
aumento de dosis, donde la vacuna se administra a dosis
crecientes, y una fase de mantenimiento, donde se adminis-
tra la dosis mxima dos o tres veces por semana. Adems, la
Inmunoterapia local se puede administrar bien pre-estacio-
nalmente, bien de forma perenne, bien en pautas rpidas.
8.4. Conclusiones
Los estudios debidamente controlados y bien diseados
que utilizan la Inmunoterapia sublingual e intranasal
29I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S
aportan pruebas de que esta forma de terapia puede
ser una alternativa viable a la terapia con inyecciones
parenterales para el tratamiento de la enfermedad alr-
gica de las vas areas. Se necesitan ms estudios para
definir mejor los pacientes ms adecuados para este
tipo de terapia, la dosis teraputica ptima, y su eficacia
en comparacin con la Inmunoterapia convencional
inyectable.
Tabla XIResultados de los estudios controlados doble ciego placebo con inmunoterapia IT nasal
Referencia
Andri
AndriAndriAndriCirlaDAmatoGeorgitis
Georgitis
Johansson
Nickelsen
PassalacquaSchumacherWelsh
316
317318319321322312
313
325
326
327328314
A
8
1114131110161515
12
383898
18
N de pacientes
P
8
101415111013
16
11
34
97
15
Alergeno
Parietaria
carosAbedulGramneasAbedul + olivoParietariaAmbrosia
Ambrosia
Gramneas
Ambrosia
ParietariaAmbrosiaAmbrosia
Extracto
Polvo, estandarizadomodificadoPolvo, estandarizadoPolvoPolvo, estandarizadoPolvo, estandarizadoPolvo, estandarizadoAcuosoAlergoideAcuosoAlergoideGlutaraldehido
AcuosoPolim. glutaraldehidoPolvo, estandarizadoPolvo, glutaraldehidoAcuoso
Duracin deltratamiento
18 semanas
12 meses22 semanas26 semanas4 meses8 meses10 semanas
10 semanas
14 semanas
3 meses3 meses5 meses10 semanas20 semanas
Reacciones Adversas Sistmicas
ninguna
ningunaninguna severaningunaninguna severa3 asmaninguna severa
ninguna severa
ninguna severa12 rinitis38 rinitis moderada34 rinitis moderadaningunaninguna severa?
PuntuacinSntomas/Medicacin
N: NS, D ?
N; NS, D: p
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S30
n La Inmunoterapia con alergenos consiste en adminis-
trar cantidades gradualmente crecientes de una
Vacuna Alergnica a un sujeto alrgico, hasta alcanzar
una dosis que sea capaz de mejorar los sntomas cau-
sados por la exposicin posterior al alergeno causante.
n Estudios controlados han demostrado que la
Inmunoterapia con alergenos es un tratamiento eficaz
en pacientes con rinoconjuntivitis alrgica, asma alr-
gica y reacciones alrgicas por picaduras de insectos.
n El tratamiento de las enfermedades alrgicas se basa
en:
l Evitacin del alergeno,
l Tratamiento farmacolgico,
l Inmunoterapia con alergenos y
l Educacin del paciente.
La Inmunoterapia, cuando est indicada, debe ser
usada en combinacin con las otras formas de trata-
miento, con el objetivo de que el paciente permanezca
tan libre de sntomas como mdicamente sea posible.
n La Inmunoterapia est indicada en aquellos pacien-
tes que poseen anticuerpos IgE especficos frente a
alergenos clnicamente relevantes. La justificacin de
la prescripcin de la Inmunoterapia con alergenos
depende del grado al cual los sntomas pueden ser
reducidos mediante medicacin, la cantidad y tipo de
medicamentos que se requieren para controlar los
sntomas, y si es posible evitar el contacto con el aler-
geno de forma eficaz.
n La respuesta a la Inmunoterapia es especfica para el
antgeno administrado. No se deben utilizar las mez-
clas de alergenos no relacionados con la sensibilidad
del paciente.
n Los mdicos deberan conocer la aerobiologa local y
regional, y la exposicin del paciente en los entornos
familiar y laboral. Slamente los mdicos con forma-
cin en Alergologa (inmunologa y alergia) deberan
prescribir la vacuna clnicamente adecuada para
Inmunoterapia con alergenos.
n La calidad de la vacuna alergnica es crtica tanto
para el diagnstico como para el tratamiento.
Mientras sea posible, la Inmunoterapia con alergenos
debe utilizar vacunas estandarizadas biolgicamente
de potencia y estabilidad conocidas.
n El uso de vacunas bien caracterizadas y estandariza-
das biolficamente hace posible definir la dosis de
mantenimiento ptimo en el rango de 5-20 microgra-
mos de alergeno mayoritario por inyeccin para una
serie de alergenos primarios. La eficacia teraputica
se correlaciona con dicha dosis.
n El mayor riesgo de la Inmunoterapia con alergenos es
la anafilaxia. Por lo tanto, se debe administrar la
Inmunoterapia con alergenos slamente bajo estre-
cha supervisin de un mdico con experiencia que
pueda reconocer los sntomas y signos iniciales de
una anafilaxia, y administrar el tratamiento de urgen-
cia adecuado.
n No se conoce todava la duracin ptima de la
Inmunoterapia. Muchos clnicos recomiendan 3-5
aos de tratamiento en los pacientes que hayan teni-
do una buena respuesta teraputica. Sin embargo, la
decisin de interrumpir la Inmunoterapia con alerge-
nos debe ser individualizada en cada caso.
n Varios estudios sugieren que se debe interrumpir la
Inmunoterapia con venenos, en la mayora de los
pacientes, despus de 3-5 aos. Sin embargo, la deci-
sin de interrumpir este tipo de tratamiento debe ser
individualizada en cada caso.
9co
ncl
usi
on
es
I N M U N O T E R A P I A C O N A L E R G E N O S : V A C U N A S T E R A P U T I C A S P A R A L A S E N F E R M E D A D E S A L R G I C A S 33
SELECCIN DEL PACIENTE Y DELEXTRACTO ALERGNICO ADECUADO
a.1. Seleccin del paciente candidatoa recibir inmunoterapia.
La correcta indicacin de Inmunoterapia es uno de
los pilares en los que se basa la eficacia. Aunque no
todos los procesos alrgicos son susceptibles de reci-
bir esta forma de tratamiento, no se debe renunciar a
su uso cuando sea razonable esperar un beneficio en
nios que presentan los siguientes requisitos:
a.1.1. Relevancia del alergeno en la sintomatologaclnica que aqueja al paciente. Es necesario establecer
de forma fiable una relac
Top Related