Inscripcio Campus Ssm
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INSCRIPCIN CAMPUS SPORTING SANT MARALCAMPUS: AO:DATOS NIO:NOMBRE:
1 APELLIDO:
2 APELLIDO:
NACIMIENTO:DNI:
DIRECCIN:
POBLACIN:
TALLA ROPA:
DATOS CONTACTO MADRE:NOMBRE: APELLIDOS:
TELF FIJO: TELF MOVIL:
EMAIL:
DATOS CONTACTO PADRE:NOMBRE: APELLIDOS:
TELF FIJO: TELF MOVIL:
EMAIL:
FECHAS PARTICIPACIN:N DE SEMANAS:
DESDE EL DIAHASTA
DESDE EL DIAHASTA
SALIDA14H17H
DATOS SANITARIOS:
CENTRO SANITARIO CONCERTADO:
NUMERO TARJETA SANITARIA:
CONCEPTOS CONTRATADOS: TOTAL SEMANAS:
MEN:
DESCUENTO:
TOTAL A ABONAR:
OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA:
