Instructivo de La Hoja de Registros Clinicos y Plan de Cuidados de Enfermeria

SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD COORDINACION ESTATAL DE ENFERMERA

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LINEAMIENTOS E INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL

FORMATO DE REGISTROS CLNICOS Y PLAN DE CUIDADOS

DE ENFERMERA, PARA UNIDADES DE 2 NIVEL DE ATENCIN

SUBCOMIT DE PLACE DEL ESTADO DE GUERRERO:

LEO. FABIANA GMEZ HERNNDEZ

L.E. GABRIELA MARTNEZ MATEOS.

L.E. CECILIA RADILLA SUSTEGUI

M.C. MAGDALENA LORENZO RODRGUEZ

M.C. FRANCISCA PREZ NEZ

M.S.P. CRISTINA MEDEL MARTNEZ

M.C. YOLANDA MARTNEZ JUREZ

M.A.E MARA ELOSA GONZLEZ GARCA

LEO. MA ANTONIA SANTIAGO HERNNDEZ

CHILPANCINGO DE LOS BRAVO GUERRERO, MAYO 2013



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INTRODUCCIN

Los registros de enfermera son el soporte documental donde se plasma la

informacin sobre la actividad enfermera, referente a una valoracin,

tratamiento y evolucin del paciente.

Se considera adems como una fuente de docencia e investigacin,

permitiendo as el anlisis estadstico que contribuye al desarrollo de nuestra

profesin y la mejora de los cuidados. Otra de sus finalidades es la jurdico-

legal, ya que los registros constituyen el testimonio documental de los actos del

profesional de enfermera.

Llevar de forma adecuada los registros sobre los cuidados que la enfermera

proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para

asistencia de calidad como para el desarrollo de la profesin.

El Proceso de Atencin de Enfermera se basa en el mtodo cientfico, y permite

proporcionar cuidados de forma racional, sistemtica e individualizada,

satisfaciendo las expectativas de atencin del paciente, familia y comunidad.

Para poder elaborar el plan de cuidados de enfermera, debemos clasificar las

necesidades y demandas de cada paciente segn los PATRONES

FUNCIONALES DE M. GORDON. De esta manera se aplicar al formato que a

continuacin se presenta, en donde se registraran todas las acciones de

enfermera implementadas, en la asistencia a los usuarios de las unidades de 2

nivel de atencin, del Estado de Guerrero.



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FUNDAMENTACIN LEGAL DE LOS REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLNICO.

El Programa de reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la

atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales

objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de

Desarrollo 2006-2012. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar

los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a sistematizar,

estandarizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que

contiene los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio

racional y la solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando

acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras. Que se constituye como una

herramienta de obligatoriedad para los sectores pblico, social y privado del

Sistema Nacional de Salud.

Esta norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y

orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos mdico,

jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.



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LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS CLNICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACE). REGLAS PARA EL REGISTRO DE DATOS

Los datos del encabezado en 24 hrs se llenarn con tinta azul

La informacin que se registre en el formato ser de acuerdo al turno,

con los colores; Azul, turno matutino; Verde, turno vespertino y Rojo,

turno nocturno; en la jornada acumulada diurna y nocturna se utilizar

el color de la tinta correspondiente, antes citada.

La enfermera har anotaciones de manera simultnea a los hechos.

La hoja de registros clnicos y plan de cuidados de enfermera debe

aplicarse por paciente cada 24 hrs.

La hoja de registros clnicos y plan de cuidados de enfermera debe

conservarse en el expediente clnico hasta el momento de su

depuracin (cinco aos).

El personal de enfermera debe integrar este formato al expediente

clnico, al ingreso del paciente a urgencias y hospitalizacin, esta

actividad debe hacerlo el personal del turno respectivo.

Los datos que conforman la hoja de registros clnicos y plan de cuidados de enfermera deben ser expresados con: OBJETIVIDAD

Escritos sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales

No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el

paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o

insultos.

Describir de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin

etiquetarlo de forma subjetiva.



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Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o familiares,

entre comillas.

Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est

apoyada por hechos documentados.

PRECISIN Y EXACTITUD

Deben ser precisos, completos y reales tal como ocurran

Los hechos deben anotarse de forma clara de preferencia con letra

de molde.

Expresar sus observaciones en trminos cuantificables (numricos)

Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma,

tamao y aspecto.

Hacer constar fecha, hora, (horario 0:00 a 24:00) nombre, firma en

forma legible de la enfermera responsable.

Anotar todo lo que se aplica: registros incompletos, indican cuidados

de enfermera deficiente. "Lo que no est escrito, no se ha realizado"

LEGIBILIDAD Y CLARIDAD

Sern claros y entendibles

Con buena caligrafa y ortografa, utilizar letra de molde

Usar abreviaturas tcnicas, cuando existan dudas escribir

completamente el trmino.

No utilizar lquidos correctores ni borradores. Corregir errores,

colocando una lnea sobre la palabra en un parntesis, y anotar al

lado "error" con firma de la enfermera responsable.

Registrar nombre completo y firma legibles.



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No dejar espacios en blanco, no escribir entre lneas, no utilizar

espacios de otro turno.

SIMULTANEIDAD

Los registros deben plasmarse simultneo a las intervenciones

otorgadas, no dejarlos para el final del turno.

Evitar errores u omisiones

Hacer un registro exacto del estado del paciente

Nunca registrar o circular procedimientos no realizados en el turno

NO SE DEBE ANOTAR:

Adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente

Referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre

compaeros.

Explicar un error como "accidental", "de alguna forma"

Referirse al nombre u otros datos personales de los compaeros de

habitacin en el registro de otro paciente, esto atenta contra la

confidencialidad

Determinados hechos, si sta se ha producido de manera informal o

en lugares o situaciones no apropiadas.



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INSTRUCTIVO DE LLENADO

N Dato Anotar

1. Nombre Nombre (s) del usuario, apellido paterno, materno. Utilizar nicamente tinta color azul. R.N se anotar (nia o nio) seguido del apellido paterno y materno.

2. Edad Adultos, adolescentes, escolares y preescolares en aos cumplidos. En lactantes: aos y meses cumplidos Ejemplo: Lactante de 2 aos 3 meses. (2 3/12). En recin nacidos: das separado por una diagonal Ejemplo: Recin nacido de 25 das (25/30) Utilizar tinta color azul.

3. Sexo Marque con una x si es Femenino o Masculino Utilizar nicamente tinta color azul.

4. N de Pliza del seguro popular/No. de Expediente.

Nmero completo asignado por admisin hospitalaria, segn sea el caso y/o de pliza de seguro popular si se encuentra inscrito. Utilizar tinta color azul.

5. Servicio Nombre del servicio completo al que corresponde el paciente, en caso de traslado a otro servicio encerrar en parntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida, utilizar tinta color azul

6. Cama, camilla, cuna o incubadora.

El nmero de la cama, camilla, cuna o incubadora asignada; en caso de cambio encerrar en parntesis el nmero anterior y registrar el nuevo nmero enseguida. Utilizar nicamente tinta color azul.

7. Fecha Da, mes y ao con tinta color azul al iniciar el llenado de la hoja. Ejemplo (22/02/13), 18:00 hrs.

8. Das de estancia Registrar con nmero arbigo los das de estancia hospitalaria, en forma progresiva. Utilizar tinta color azul. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs, anotar (0) en el espacio correspondiente y tendr (1) despus de 24 horas de haber ingresado.

9. Diagnstico Mdico (Principal)

Asignado por el mdico responsable, debe anotarse en forma legible completo sin abreviaturas. Actualizarlo de acuerdo a notas mdicas y de evolucin del usuario Utilizar tinta color azul.



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10. Registro de Frecuencia cardiaca (F.C.), temperatura de la incubadora (T.I) temperatura corporal (T.C.).

Marcar con un punto el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas de la frecuencia cardiaca (F.C.), en caso de adultos se agregar al punto la letra (P) cuando se trate de pulso perifrico. Temperatura de incubadora (T.I.) y/o la temperatura corporal (T.C.); En relacin con la hora en que se realiza la toma, unir con lneas los puntos correspondientes para conformar las grficas. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para la temperatura de la incubadora y roja para la temperatura corporal.

11. Tensin arterial Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida, en la diagonal superior la presin sistlica, en la diagonal inferior la presin diastlica y utilizar tinta correspondiente al turno.

12. Frecuencia respiratoria (F.R.)

Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria en un minuto, utilizando color de tinta correspondiente al turno.

13. Sitio de toma Temperatura corporal (T.C.)

La inicial correspondiente al sitio en que se realiz la toma: oral(O) rectal (R) axilar (A). Utilizando color de tinta correspondiente al turno.

14. SPO2 (Saturacin Parcial de Oxigeno)

Registrar con nmero arbigo y el signo de porcentaje la cifra obtenida, utilizando color de tinta correspondiente al turno.

15. Somatometria y permetros.

Peso: Registre con nmero arbigo la cifra obtenida en kilos y gramos. Utilizar color de la tinta de acuerdo al turno. Talla: Registre con nmero arbigo la estatura del paciente, en metros y centmetros. Utilizar color de la tinta de acuerdo al turno. Permetros: Anotar con nmero arbigo y tinta de acuerdo al turno el resultado de la medicin. Permetro ceflico (P.C.), permetro torcico (P.T.), permetro abdominal (P.A.), Segmento Inferior (S.I), Permetro braquial (P.B), y pie.

16. Superficie corporal Para calcular y registrar la superficie corporal se tomarn las formulas siguientes: MENORES de 10 Kg. SC PESOx4+9100 MAYORES DE 10 KG SC PESOx4+7 PESO + 90

17 Antecedentes personales

Se refieren a antecedentes de diferentes patologas, modo de vida y caractersticas del mismo paciente. Sealar con una x segn el caso y utilizar la tinta correspondiente al turno.



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18 Antecedentes Familiares

Anotar el parentesco segn el caso y utilizar la tinta correspondiente al turno.

19 Dieta Anotar tipo de dieta indicada, y cantidad consumida. Tipo de formula lctea o especial, cantidad y nmero de tomas.

20 Lquidos parenterales, electrolitos y hemoderivados

Tipo y cantidad ministrada, hora de inicio, trmino y/o suspensin de estos. Ejemplo: solucin mixta de 1000 ml para 8 hrs. Inicia 6:00 hrs. Termina 14:00 hrs.

21 Ingresos Registrar con nmero arbigo la suma total de lquidos administrados en mililitros, en el espacio correspondiente a cada va. Se anotar con la tinta del turno correspondiente.

22 Total de ingresos Registrar con nmero arbigo la suma de lquidos administrados en mililitros por turno, con la tinta correspondiente.

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Egresos Registrar la cantidad con nmero arbigo en mililitros la cantidad egresada utilizando color de tinta correspondiente al turno.

24 Prdidas Insensibles Calcular la prdidas insensibles de acuerdo a la siguientes formulas: S.C. x 400 24 horas= Mililitros por hora. S.C. x 600 24 horas= Mililitros por hora (fiebre, dificultad respiratoria, fases de oxigenoterapia o con fuentes de calor).

25 Total de egresos Registrar con nmero arbigo la suma total de los egresos correspondiente al turno. El turno nocturno registrar el total de 24 horas. Utilizando color de tinta correspondiente al turno.

26 Balance parcial Registrar con nmero arbigo y en mililitros el resultado del balance por turno. Utilizando color de tinta correspondiente.

27 Balance total Registrar con nmero arbigo el resultado obtenido en 24 horas.

28 Glicemia capilar Registrar con nmero arbigo el resultado obtenido. Tinta de acuerdo al turno.

29 Laboratorio y productos biolgicos

Registrar con abreviaturas tcnicas de los estudios de laboratorio solicitados: biometra hemtica (B.H.), qumica sangunea (Q.S.), examen general de orina (E.G.O.), perfil heptico (P.H.), perfil tiroideo (P.T.) entre otros; agregar pendiente resultado (P.R.), con tinta de acuerdo al turno.

30 Estudios de gabinete y operaciones programadas.

Registrar el nombre del estudio y la operacin programada, circulando lo realizado en el turno con el color de tinta correspondiente.



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31 Valoracin del riesgo de cadas.

Sealar con una (x) el riesgo de acuerdo a la puntuacin obtenida por turno. Registrar con tinta al turno correspondiente.

32 Valoracin de lceras por presin.

Marcar con una (x) para determinar el riesgo de desarrollar lceras por presin de acuerdo a la escala de Braden, por turno. Registrar con la tinta correspondiente.

33 Valoracin del dolor Registrar la puntuacin obtenida de acuerdo a la Escala Visual Analgica del dolor, por turno, marcando con una (x) la imagen correspondiente en paciente peditrico y circular en la escala numrica en el adulto. Registrar con la tinta correspondiente.

34 Cateterismos Registrar tipo de catter, calibre, fecha de instalacin, fecha de retiro, das de instalacin y observaciones importantes. Ejemplo: causa del retiro, toma de cultivo, caractersticas del sitio de insercin, etc. Registrar con tinta turno correspondiente.

35 Valoracin por patrones funcionales.

Los Patrones Funcionales son una configuracin de comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo. La utilizacin de los Patrones Funcionales, permite al personal de enfermera una valoracin sistemtica y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (fsico, psquico, social, del entorno) de una manera ordenada lo que facilita el anlisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoracin correcta. La valoracin por Patrones Funcionales enfoca su atencin sobre 11 reas con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas e independientes. Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: - Patrn 1: Manejo-Percepcin de la salud - Patrn 2: Nutricional - metablico - Patrn 3: Eliminacin - Patrn 4: Actividad - ejercicio - Patrn 5: Reposo-sueo - Patrn 6: Cognitivo - perceptual - Patrn 7: Auto imagen - auto concepto - Patrn 8: Rol - relaciones - Patrn 9: Sexualidad - reproduccin



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- Patrn 10: Afrontamiento-estrs - Patrn 11: Valores creencias Marcar con una X el patrn funcional alterado con el color de tinta correspondiente.

Patrn 1: Manejo-percepcin

de la salud.

Este patrn valora la percepcin del usuario en relacin con su estado de salud, las caractersticas del entorno y las conductas para el cuidado de salud. Ejemplos:

Factores de riesgo en el medio ambiente social, familiar y laboral.

Seguimiento de los cuidados o tratamientos prescritos

Asistencia peridica a control medico

Hbitos higinicos

Toxicomanias (tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin)

Convivencia con animales domsticos

Patrn 2 Nutricional -

metablico.

Este patrn valora los hbitos-costumbres alimenticios y la ingesta de lquidos; ayuda a identificar necesidades y problemas metablicos. Tambin explora la capacidad general para la curacin. Ejemplos:

Peso corporal y talla

Integridad de la piel

Ingesta de lquidos diarios

Caractersticas de la alimentacin

Capacidad para la lactancia

Temperatura corporal

Patrn 3. Eliminacin Este patrn valora la capacidad del individuo para eliminar los desechos del organismo (intestinal, urinario y cutneo); al igual que los hbitos y costumbres para la eliminacin: Ejemplos:

Frecuencia de eliminacin intestinal y urinaria

Caractersticas de las evacuaciones y de la orina

Presencia de las vas alternativas de eliminacin (ostomias, sondas, etc.).

Dificultades para la eliminacin intestinal y urinaria

Caractersticas de la sudoracin



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Patrn 4 Actividad -

ejercicio.

Este patrn valora la capacidad del organismo para la actividad fsica y la satisfaccin de necesidades, determinando funcionamiento cardiaco, respiratorio y locomotor. Ejemplos:

Frecuencia respiratoria, cardiaca y tensin arterial

Caractersticas de la respiracin y del pulso

Actividades de recreacin

Movilidad fsica del usuario

Coloracin de la piel y llenando capilar

Prctica de deportes

Patrn 5 Reposo - Sueo

Este patrn valora los aspectos de relajacin, descanso y sueo del usuario en cuanto a su cantidad y calidad por lo que permite identificar alteraciones y posibles consecuencias en las actividades de la vida diaria y en la salud. Ejemplos:

Horas de sueo al da

Medidas para conciliar el sueo

Periodos de descanso al da

Presencia de alteraciones durante el sueo

Cambios en la conducta originados por trastornos en el sueo.

Patrn 6. Cognitivo -

Perceptual

Este patrn valora las capacidades sensoriales, las experiencias de la persona relacionadas con el dolor y su respuesta a este; asi como los procesos del pensamiento, memoria, habilidades para el aprendizaje y capacidad para la toma de decisiones. Ejemplos:

Estado de conciencia

Orientacin (persona, tiempo, espacio)

Presencia de dolor (localizacin y caractersticas)

Alteraciones en la visin y audicin

Interpretacin de la informacin

Trastornos en el equilibrio

Patrn7. Autoimagen

Autoconcepto -

Este patrn valora la percepcin que de si mismo tiene el individuo segn cuatro variables: imagen corporal estimacin propia, cumplimiento del cometido e identidad personal: Ejemplos:

Estado de animo

Percepcin de su aspecto fsico



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Problemas econmicos y familiares

Sentimientos de temor e importancia

Problemas para distinguir el yo Desinters por su persona

Insatisfaccin con el cumplimiento del rol

Patrn 8. Rol - Relaciones

Este patrn valora las relaciones interpersonales, el rol familiar, laboral, social, etc, los sistemas de apoyo, la capacidad para l comunicacin y el cumplimiento con el cometido: Ejemplos:

Caractersticas del habla

Roles asumidos y su cumplimiento

Personas con las que convive diariamente

Ambiente familiar

Sentimientos de perdida (duelo)

Ambiente social y laboral

Patrn 9. Sexualidad -

Reproduccin

Este patrn valora la percepcin de la feminidad o masculinidad, la capacidad para expresar la sexualidad y lograr relaciones inter personales satisfactorias; tambin se encarga de las funciones o estado reproductivo. Ejemplos:

Menarqua y ciclo menstrual

Gestaciones, partos y cesreas

Conductas o actividades sexuales

Alteraciones en la sexualidad

Mtodos de planificacin familiar empleados

Autoexploracin de glndulas mamarias

Patrn10. Afrontamiento tolerancia al estrs

Este patrn valora las respuestas ante situaciones de estrs y los mecanismos de adaptacin utilizados para hacerle frente al problema de salud. Ejemplos:

Respuesta personal ante una situacin de estrs

Actividades realizadas para canalizar el estrs

Presencia de conductas de autoproteccin

Familia con capacidad para cuidar su salud

Conductas individuales y familiares autodestructivas

Negacin del problema

Patrn11. Valores creencias

Este patrn valora el sistema de creencias del individuo y grupo, comprende conocimientos de ndole personal, valores, normas



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individuales y sociales as como las fe y esperanza. Ejemplos:

Religin que profesa

Actitud religiosa del usuario (fe y esperanza)

Prcticas religiosas habituales

Creencias socioculturales para el cuidado de la salud

Presencia de conflictos espirituales

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Diagnstico de

enfermera. Etiqueta (problema)

Juicio clnico sobre las respuestas humanas de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales, que proporciona la base para las intervenciones de enfermera, con el fin de alcanzar resultados de los que el personal de enfermera es responsable. (NANDA 1991 definicin oficial). Reales: Describen las respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que existen en un individuo, familia o comunidad. Esta apoyado por caractersticas definitorias (manifestaciones, signos y sntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas. De riesgo: describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Esta apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. De salud: describe respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo, familia o comunidad. Se sustenta en caractersticas definitorias, signos y sntomas que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionados. Redactarlos con el color de tinta correspondiente al turno

Factores etiolgicos relacionados(causa)

Factores que parecen mostrar algn tipo de patrn de relacin con el diagnstico enfermero. Solo los diagnsticos enfermeros reales tienen factores relacionados.

Caractersticas definitorias(signos y sntomas)

Son claves observables/inferencias que se agrupan como manifestaciones de un diagnstico real, de salud o de promocin de la salud.

37 Resultado NOC Clasificacin de Resultados de Enfermera Conceptualiza, denomina, vlida y clasifica los resultados que se obtienen de la intervencin de enfermera. Incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medicin.



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Anotar los resultados esperados, registrar los indicadores, escala de medicin y puntuacin diana.

Indicadores Los indicadores deben ser observables, medibles y realistas con la situacin de la persona, familia o comunidad, as como de la infraestructura de la unidad mdica. Registrar los indicadores de acuerdo a los resultados esperados.

Escala de medicin

El 1 refleja la peor puntuacin para el resultado y el 5 la puntuacin ms deseable para el RESULTADO. (Nunca, Raramente, A veces, Frecuentemente, Siempre) Existen trece tipos de escala tipo Likert

Puntuacin Diana (Suma de

indicadores)

Valoracin inicial: Es un primer puntaje basado en la valoracin clnica previa a la intervencin de enfermera. Valoracin final: es un segundo puntaje basado en la evolucin de la respuesta humana posterior a la intervencin de enfermera. Nota: Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. Anotar los resultados esperados, registrar los indicadores, escala de medicin y puntuacin diana.

38 Intervenciones NIC Clasificacin Intervenciones de Enfermera. Estandariza las intervenciones que realiza el personal de enfermera, teniendo como centro de inters la toma de decisin para llevar al paciente al resultado esperado, incluye intervenciones y actividades. Intervencin de enfermera: Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clnico, que realiza un profesional de enfermera para Favorecer el resultado esperado del paciente. Anotar las intervenciones de acuerdo a los resultados.

39 Actividades Actividades o acciones especficas que realiza el personal de enfermera para llevar a cabo una intervencin y que ayudan al paciente avanzar hacia el resultado. Priorizar y Registrar las actividades para cada intervencin.

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Medicamentos Nombre, presentacin, dosis, vas de administracin, frecuencia y horario de aplicacin, circulando con tinta de color correspondiente al turno, la hora en que se aplic el medicamento, tratndose de antibiticos efectuar el registro de prescripcin con tinta roja. Para el control del nmero de das de aplicacin de un



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antibitico o de algn otro medicamento especifico anotar inicio (1) nmero de das subsecuentes encerrarlo en un crculo, contando como un da al concluir las 24 hrs, de administrado y as en forma progresiva. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicacin y posteriormente ajustar a horarios. Cuando se suspenda un medicamento anotar en el espacio correspondiente en horario la abreviatura (susp). La va de administracin se anotar con abreviatura La dosis se anotar en nmero arbigo

41 Intervenciones de colaboracin.

Registrar las intervenciones que se llevan a cabo en colaboracin con el equipo mdico y paramdico.

42 Observaciones Registrar los hallazgos importantes que no se han registrado en el plan de cuidados.

43 Plan de alta Registrar las recomendaciones acerca de los cuidados que requiera el paciente y/o su familia para responder adecuadamente a las necesidades generadas por la enfermedad, para prevenir recadas o complicaciones. Higinicas, dietticas, cuidados especficos, horarios de medicamentos, ejercicios de rehabilitacin y otros dirigidos al paciente, familia y comunidad en el momento de su egreso.

44 Categora, nombre, cedula y firma del profesional de enfermera responsable.

Registrar los datos del profesional de enfermera responsable de otorgar los cuidados y deben ser con letra legible.

45 Categora, nombre, cedula y firma del supervisor (a) de enfermera responsable

Registrar los datos del supervisor (a) responsable del turno y deben ser registrados con letra legible.



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BIBLIOGRAFA

1. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC).5. Ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2009.

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3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) 4. Ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008.

4. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004.SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO, Diario oficial, 2012, Mxico, D.F, pp. 18.

5. NORMAS BSICAS PARA LA ELABORACIN DE LOS REGISTROS DE

ENFERMERA Nurse Investigacin, n 28, Mayo-Junio 07. 6. NANDA Internacional DIAGNSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y

CLASIFICACIN, 2009-2011, 8. Ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.

7. Rodrguez S, Bertha Alicia. PROCESO ENFERMERO. APLICACIN ACTUAL. Ediciones Cuellar Pag. 36, 37, 38, 39



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