Intervalos de referencia para la tirotropina y hormonas ...

UNIVERSIDAD MÉDICA DE LA HABANA

Facultad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo”

Instituto de Endocrinología

Intervalos de referencia para la tirotropina y hormonas

tiroideas en embarazadas. Factores clínicos y

bioquímicos asociados.

Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en

Endocrinología

Autora: Dra. Zoraida Chambilla Ajallí.

Residente de tercer año en Endocrinología.

Tutora: Dra. Lisette Leal Curí, MSc.

Especialista de Segundo Grado en Endocrinología.

Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar.

Asesora: Dra. Emma M. Domínguez Alonso, MSc.

Especialista de Segundo Grado en Bioestadística.

Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar.

La Habana

2020

AGRADECIMIENTOS

A Dios por siempre guiar mi camino, por todas sus bendiciones y por darme

esa fortaleza interna para luchar por mis sueños.

A toda mi familia por siempre acompañarme en todos mis sueños porque cada

uno de ellos pese a la distancia esta siempre junto a mí, porque ellos son mi

vida entera.

A mi tutora, Dra. Lisette Leal Curí por su apoyo incondicional en todo momento,

por ser una gran y linda persona en todo sentido.

A todos mis profesores del Instituto Nacional de Endocrinología por todas sus

enseñanzas, apoyo y amistad brindada.

A todos mis amigos de corazón, mil gracias.

DEDICATORIA

A mi siempre querido Comandante Fidel Castro Ruz por ser siempre mi

ejemplo de humanismo, solidaridad, respeto y servicio al prójimo, por

permitirme cumplir mis sueños y conocer esta bella isla que es mi segundo

hogar.

RESUMEN

El manejo de la embarazada con enfermedad tiroidea requiere de intervalos de

referencia para la tirotropina (TSH) y hormonas tiroideas específicos para cada

población. Objetivos: Determinar los intervalos de referencia para la tirotropina

y hormonas tiroideas por trimestre del embarazo e identificar los factores

clínicos y bioquímicos relacionados. Metodología: estudio descriptivo

transversal con 361 gestantes de Plaza de la Revolución, sin antecedentes

personales ni familiares de disfunción tiroidea, con anticuerpos antitiroideos

negativos, estudiadas desde septiembre/2016 a diciembre/2019. Variables

incluidas: edad materna y gestacional, trimestre del embarazo, color de la piel,

hábito de fumar, consumo de suplementos yodados, índice de masa corporal,

TSH, tiroxina total (T4t) y libre (T4l), triyodotironina total (T3t) y libre (T3l),

gonadotropina coriónica, hemoglobina y yoduria. Resultados: los intervalos de

referencia para el primero, segundo y tercer trimestre fueron: para TSH 0,10-

3,30mUI/L, 0,60-3,40mUI/L y 0,30-3,97mUI/L, para T4t 89,62-206,71nmol/L,

91,21-189,17nmol/L y 79,82-196,53nmol/L, para T4l 6,62-16,68pmol/L, 6,20-

17,33pmol y 5,60–15,06pmol/L, para T3t 1,80-3,90nmol/L, 1,81-3,90nmol/L y

1,70-4,19nmol/L y para T3l 1,00-7,40pmol/L, 0,71-6,28pmol/L y 0,70-

5,98pmol/L, respectivamente. Mostraron relación inversa con la TSH el hábito

de fumar (p=0,00) y la yoduria (p=0,04), con la T4t el uso de suplementos

yodados (segundo trimestre p=0,03; tercero p=0,04) y la hemoglobina (p=0,05),

con la T4l la edad gestacional (p=0,05) y con la T3t, el hábito de fumar

(p=0,00). Conclusiones: los intervalos de referencia difieren de los

recomendados por el proveedor de los inmunoensayos y las guías

internacionales previas. Los factores asociados son el hábito de fumar, la

yoduria, la edad gestacional, el uso de suplementos yodados y la hemoglobina.

ÍNDICE

Introducción……………………………..……….…….…...... 1

Objetivos………………………………………………….…… 8

Metodología…………....…………………………….….….… 9

Resultados……………………………………………….….… 17

Discusión………………………………………….………..….. 32

Conclusiones………………………………………………….. 43

Recomendaciones…………………………………………….. 44

Referencias bibliográficas………………………………….… 45

Anexos………………………..………………………………… 55

1

INTRODUCCIÓN

El estudio de la función tiroidea durante el embarazo es un tema de interés

para las gestantes y los médicos de asistencia. La mayor preocupación

generalmente radica en descartar una disfunción tiroidea materna, por las

consecuencias negativas que puede originar para la mujer y su descendencia.1

Las alteraciones en la función tiroidea se observan en el 2-4% de las

embarazadas.2,3 Algunas de ellas presentan una enfermedad tiroidea

diagnosticada previamente y requieren de evaluación y seguimiento para

garantizar un adecuado control hormonal en este periodo. En otros casos,

pueden tener una afección tiroidea que pase inadvertida durante toda la

gestación. Esto ha originado una discusión acerca de la pertinencia de la

pesquisa universal de la función tiroidea en este grupo poblacional.1

El aumento en los niveles de TSH se reporta en alrededor del 2% de las

gestantes que viven en zonas con suficiencia de yodo.4-6 La forma manifiesta

del hipotiroidismo se confirma ante concentraciones elevadas de TSH con

disminución de la T4, o cuando se detectan niveles de TSH superiores a 10

mUI/L, sin tener en cuenta el valor de T4. El hipotiroidismo subclínico por su

parte, se diagnostica con una TSH por encima del límite superior del intervalo

de referencia (no mayor que 10 mUI/L) y una T4 normal.1,4

Por otro lado, el hipertiroidismo puede observarse en el 0,4%–1% de las

mujeres en edad fértil y en aproximadamente el 0,2% de las embarazadas. El

hipertiroidismo manifiesto durante la gestación se define como la disminución

de los valores de TSH (por debajo de 0,1 mUI/L) y una T4 y/o T3 elevada (por

encima del rango de normalidad establecido para el embarazo). La

presentación subclínica se establece ante una TSH disminuida y

concentraciones normales de T4.4

Según varios autores, la disfunción tiroidea durante la gestación se asocia a

resultados desfavorables para la madre y el feto.4,7 El hipotiroidismo manifiesto

tiene consecuencias adversas bien demostradas, y existe consenso sobre la

necesidad de su tratamiento inmediato.1,2,4 Sin embargo, la relación del

hipotiroidismo subclínico con resultados desfavorables del embarazo y los

2

beneficios del tratamiento sustitutivo con levotiroxina, todavía son motivos de

controversia.1 Esta entidad se ha asociado en algunos estudios con un mayor

riesgo de pérdida de la gestación, rotura prematura de membranas, parto

pretérmino, hematoma retroplacentario, preeclampsia, y muerte neonatal.8,9

Existen trabajos que reportan una disminución del coeficiente de inteligencia en

los hijos de madres con una TSH por encima del rango de normalidad durante

el embarazo.10 La hipotiroxinemia aislada (TSH normal, T4 disminuida) es una

condición que también se ha relacionado con resultados adversos, como el

retraso en el desarrollo cognitivo en diferentes edades, según algunos

autores.11,12

El hipertiroidismo no controlado se asocia a la pérdida de la gestación,

enfermedad hipertensiva del embarazo, prematuridad, bajo peso al nacer,

crecimiento intrauterino retardado (CIUR), muerte fetal, tormenta tiroidea e

insuficiencia cardiaca congestiva.4,13,14 Sin embargo, para el hipertiroidismo

subclínico no existen hasta el momento evidencias suficientes de su relación

con resultados materno-fetales adversos, y a una TSH disminuida pero

detectable, se le confiere poca importancia clínica durante la gestación.7,15

Desde la publicación de estudios que muestran que los fármacos antitiroideos

también están asociados a posibles efectos adversos para el embarazo o el

producto de la concepción, las opciones de tratamiento para el hipertiroidismo

en la embarazada son limitadas.16 Esto genera entonces la necesidad de que el

diagnóstico de hipertiroidismo durante el embarazo tenga la mayor precisión.

Históricamente se le atribuye a la TSH un papel dominante en la definición de

la disfunción tiroidea gestacional. Sin embargo, la concentración de T4 es

necesaria para distinguir entre la enfermedad tiroidea manifiesta y la subclínica,

y para el diagnóstico de la hipotiroxinemia aislada.6 Por todo ello se hace

necesario contar con determinaciones hormonales certeras, que permitan

establecer un diagnóstico certero de la disfunción del tiroides durante el

embarazo.6

Los rangos de referencia de los parámetros de función tiroidea pueden variar

entre distintas poblaciones de gestantes. Se han descrito algunos factores que

inciden en estas diferencias, como son la edad gestacional, si el embarazo es

3

único o múltiple, el color de la piel, los antecedentes de enfermedad tiroidea, el

hábito de fumar, el índice de masa corporal, el estado nutricional del yodo en

esa población, la presencia de anticuerpos antitiroideos, el momento de la toma

de muestra de sangre, los métodos empleados en las determinaciones

hormonales y los valores de referencia empleados.1,4

La edad gestacional influye en la función tiroidea por el aumento progresivo,

principalmente en el primer trimestre, en los niveles circulantes de

gonadotropina coriónica (por sus siglas en inglés, hCG). Esta hormona tiene la

capacidad de competir con la TSH por su receptor en el tirocito y estimular la

producción de hormonas tiroideas, con la subsecuente disminución de los

valores de TSH.2,17 Al disminuir la hCG con el avance del embarazo, los niveles

de tirotropina tienden a elevarse nuevamente, pero no llegan a alcanzar el valor

de las mujeres no embarazadas.1,2

Estos cambios fueron descritos por Dashe y colaboradores,18 quienes

encontraron un descenso de la TSH hacia las 10 semanas, seguido por el

aumento progresivo de la hormona hasta el final del embarazo. En otra

investigación que incluyó 4800 mujeres de China, los autores reportaron que

durante el primer trimestre del embarazo el rango superior de la TSH se redujo

de 5,31 a 4,34mUI/L.19 En las mujeres con embarazos múltiples, los niveles

séricos de hCG son mayores y los de tirotropina más bajos.1

Por otra parte, el aumento en la producción de la globulina fijadora de tiroxina

(TBG), por el efecto del incremento de los estrógenos en el embarazo, provoca

que las concentraciones de esta proteína dupliquen o tripliquen los valores

pregestacionales entre las semanas 16 y 20.20 Esto origina una elevación en

los niveles de hormonas tiroideas totales en alrededor de 1,5 veces hacia la

semana 16 de la gestación.2-4

La ubicación geográfica y el color de la piel también pueden influir sobre los

parámetros de función tiroidea.21-23 Se ha descrito que la TSH en las mujeres

de piel blanca es superior a las de piel negra.21 Estas variaciones étnicas

pueden llevar a una clasificación errónea de la enfermedad hasta en el 18% de

los casos, y es una de las principales razones por las que se recomienda

disponer de valores de referencia específicos para cada población.24

4

Asimismo, existen estudios que describen una asociación entre el hábito de

fumar y el perfil tiroideo en la gestación, siendo mayores las medianas de TSH,

tiroglobulina y T3 libre, y menores las de la T4 libre en las mujeres

fumadoras.25,26

La relación entre el índice de masa corporal (IMC) y los niveles de TSH y

hormonas tiroideas también se ha publicado en algunos trabajos.27-29 Kumar y

colaboradores27 encontraron que la TSH de mujeres con un embarazo normal

mostró una correlación positiva significativa con el IMC durante el primer y

segundo trimestres, mientras que la T4 libre tuvo una correlación negativa en el

segundo y tercero. Por su parte, una investigación realizada en Chile reportó

que en las gestantes obesas, la TSH y la T4 libre se distribuyeron en el rango

superior e inferior de la normalidad, respectivamente, comparadas con las

mujeres normopeso.28

La nutrición de yodo es otro factor que tiene un papel muy importante, por ser

el sustrato para la síntesis de hormonas tiroideas. El déficit de este mineral,

principalmente su forma severa, se asocia a un aumento de la TSH y una

disminución de la T4 libre, tanto durante el embarazo como fuera de éste.2,4

Los marcadores de autoinmunidad tiroidea, fundamentalmente los anticuerpos

contra la peroxidasa tiroidea (AcTPO), se consideran el factor de riesgo más

importante para la disfunción de la glándula durante el embarazo.6 Existe

evidencia de que las mujeres con títulos elevados de anticuerpos contra la TPO

y la tiroglobulina (AcTg), tienden a presentar mayores niveles de TSH. En una

investigación realizada en los Estados Unidos se compararon los niveles de

TSH de 1 211 mujeres con anticuerpos positivos y 8 351 con anticuerpos

negativos, y resultaron significativamente superiores en el primer grupo (1,64

vs 1,00 mUI/L).30

Otros antecedentes, como la presencia de una enfermedad tiroidea de base,

indican un mayor riesgo de que la mujer presente una disfunción tiroidea, y los

intervalos de referencia para la TSH y las hormonas tiroideas podrían variar.31

El momento de la toma de muestra de sangre también resulta de vital

importancia, pues la TSH mantiene su ritmo circadiano durante el embarazo,

5

con niveles bajos en la tarde y un pico entre las 10 pm y las 2 am.32 En cuanto

a los métodos para realizar las determinaciones hormonales, se señala que los

valores de TSH varían discretamente, sin que esto tenga significación clínica,

pero no ocurre lo mismo con las determinaciones de T4.33 En algunas

publicaciones se plantea que los inmunoensayos que se utilizan actualmente

para determinar la T4 libre son pruebas que en realidad “estiman” sus valores,

ya que pueden afectarse por los cambios en las proteínas transportadoras,

sobre todo por el aumento en la TBG y de los ácidos grasos libres, además de

la disminución de la albúmina, modificaciones propias del embarazo.34

En cuanto a las recomendaciones diagnósticas, las guías clínicas más

importantes de la última década indicaban que si no se contaba con intervalos

de referencia específicos para cada población, se utilizara como límite superior

de normalidad para la TSH el valor de 2,5 mUI/L en el primer trimestre y

3,0mUI/L en el segundo y el tercero.5,35 Sin embargo, en estudios posteriores,

donde se calcularon los rangos de referencia en distintas poblaciones, se

evidenció que el límite superior de normalidad para la TSH puede ser mayor

que los puntos de corte preestablecidos internacionalmente.1,19,30

Dadas estas nuevas evidencias, las pautas de la Asociación Americana del

Tiroides (ATA) de 2017, mantuvieron la recomendación del uso de rangos de

referencia específicos del embarazo. Sin embargo, cuando estos no están

disponibles, la ATA sugiere la adopción de rangos de referencia que han

utilizado el mismo ensayo y en una población con características similares.

Finalmente, si ninguno de los estudios publicados es generalizable para la

población de interés, estas guías recomiendan restar 0,5 mUI/L al límite

superior para la población general, por lo que en la mayoría de los centros el

rango superior sería aproximadamente 4,0 mUI/L.4

En el caso de la T4 libre, varios grupos de trabajo sugieren tener precaución

con los ensayos que se utilizan para su determinación durante la gestación, y

abogan por el uso de rangos de referencia específicos siempre que sea

posible, por las variaciones que pueden existir entre los distintos métodos.1,36,37

Algunos están a favor de emplear la medición de la T4 total y el cálculo del

índice de tiroxina libre,32 y otros plantean que la forma más sencilla es medir la

6

T4 total y añadir el 50% a los límites superior e inferior del intervalo de

referencia para la población general, que se correspondería con el efecto que

tiene el aumento en la TBG.5,35 Esto debe hacerse después de las 16 semanas

de gestación, teniendo en cuenta que antes de ese tiempo ocurre un aumento

fisiológico de la T4 total.4

Sin embargo, otros investigadores como La`ulu y colaboradores,22 consideran

que esta fórmula es una simplificación de las modificaciones hormonales del

embarazo, pues no han constatado en sus estudios el incremento en el 50% de

la T4 total en las gestantes.

La Academia Nacional de Bioquímica Clínica de los Estados Unidos

recomienda que los intervalos de referencia para los parámetros de función

tiroidea se basen en los percentiles 2,5 y 97,5 de los grupos estudiados.38 La

mayoría de las publicaciones apuntan que el cálculo de estos rangos se debe

hacer en poblaciones que tienen una ingesta adecuada de yodo, y que se

deben excluir las mujeres con embarazo gemelar, antecedentes personales y/o

familiares de disfunción tiroidea y anticuerpos antitiroideos positivos, pues

como ya se explicó, estos son factores que influyen en los valores de tirotropina

y hormonas tiroideas.1,4,6,38,39

En el Instituto de Endocrinología no se han realizado investigaciones para

determinar los intervalos de referencia de la TSH y las hormonas tiroideas en

las embarazadas después de la implementación del Programa Nacional de

Yodación de la Sal para el Consumo Humano en el año 2002. Esta intervención

nutricional puede haber modificado los niveles de TSH, hormonas tiroideas y

anticuerpos antitiroideos en la población cubana. Los valores de referencia que

se utilizan actualmente son los que establece el proveedor de los kits

diagnósticos para la población general de un país europeo. La presente

investigación tiene el objetivo de determinar los intervalos de referencia de los

parámetros de función tiroidea por trimestre en las embarazadas sin

enfermedad tiroidea conocida del municipio Plaza de la Revolución y los

factores clínicos y bioquímicos que se asocian a su distribución.

7

Preguntas de investigación

¿Cuáles son los intervalos de referencia para la tirotropina y las

hormonas tiroideas en las embarazadas del municipio Plaza de la

Revolución?

¿Qué factores clínicos y bioquímicos se asocian a la tirotropina y

hormonas tiroideas en las embarazadas?

8

OBJETIVOS

1. Determinar los intervalos de referencia para la tirotropina y hormonas

tiroideas en cada trimestre del embarazo en las gestantes del municipio

Plaza de la Revolución.

2. Identificar la relación entre los niveles de tirotropina y hormonas tiroideas

y los factores clínicos y bioquímicos descritos.

9

METODOLOGÍA

Clasificación de la investigación:

Investigación - desarrollo. Estudio observacional, descriptivo, transversal.

Universo

Mujeres con diagnóstico clínico de embarazo en el período de septiembre de

2016 a diciembre de 2019 pertenecientes a los policlínicos Moncada, Vedado y

19 de abril del municipio Plaza de la Revolución.

Muestra

Tamaño muestral:

Las pautas de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica de los Estados

Unidos recomiendan que los intervalos de referencia para la TSH deben

establecerse en al menos 120 voluntarios eutiroideos normales rigurosamente

seleccionados.38 En este estudio se decidió entonces que el tamaño de la

muestra fuera de 120 mujeres por cada trimestre del embarazo.

Se reclutaron para el estudio 381 mujeres con diagnóstico clínico de embarazo,

sin antecedentes personales de enfermedad tiroidea. Luego de contar con los

resultados de los estudios de laboratorio, se excluyeron del análisis 20 mujeres

cuyos anticuerpos antitiroideos resultaron positivos.

Criterios de inclusión:

1. Mujeres con diagnóstico clínico de embarazo residentes en el municipio

Plaza de la Revolución, sin antecedentes personales de enfermedad

tiroidea.

Criterios de exclusión:

1. Embarazo gemelar

2. Antecedentes familiares de disfunción tiroidea.

10

3. Presencia de condiciones que afectan el metabolismo del yodo y/o de

las hormonas tiroideas (insuficiencia renal, hepática, malabsorción

intestinal).40

4. Consumo de medicamentos que interfieren en la función tiroidea

(glucocorticoides, amiodarona, fenitoína, carbamazepina, litio).40

Criterios de salida:

1. Embarazadas cuyos anticuerpos antitiroideos resultaron positivos.

Se escogió el municipio Plaza de la Revolución por ser el territorio en que está

ubicado el Instituto de Endocrinología, centro en el cual existe una consulta

especializada en las afecciones tiroideas durante el embarazo y donde se

desarrolló la mayor parte de la investigación. Se seleccionaron las tres áreas de

salud del municipio con un mayor número de embarazadas. Los policlínicos

seleccionados fueron: Vedado, Moncada y 19 de abril. El total de la muestra se

distribuyó entre las tres áreas de modo proporcional a sus tamaños, resultando

del siguiente modo:

Área Tamaño de muestra

Número de gestantes por trimestre del embarazo

Vedado 159 53

Moncada 93 31

19 de abril 108 36

Dentro de cada área de salud se seleccionaron los consultorios por muestreo

simple aleatorio. Las embarazadas de cada consultorio se estratificaron según

trimestre del embarazo, de modo que la selección garantizó un número

uniforme de embarazadas por trimestre dentro de cada consultorio. En cada

área se seleccionó el número de consultorios necesario para cumplir con el

tamaño de muestra correspondiente y el criterio de estratificación (ver tabla

arriba).

11

Procedimiento general

Para esta investigación se utilizó la base de datos del proyecto “Estado

nutricional del yodo en embarazadas sanas. Plaza de la Revolución, 2015-

2019”, que incluyó 300 embarazadas, tenía los mismos criterios de inclusión y

exclusión del presente estudio y fue aprobado previamente por el Comité de

Ética de las Investigaciones del Instituto de Endocrinología. Adicionalmente, se

incluyeron 61 mujeres para completar la muestra prevista, en las que se

empleó el mismo procedimiento, que se describe a continuación. Para la

captación de las gestantes, los investigadores llamaron por teléfono cada

semana a los consultorios seleccionados y acordaron con el médico de

asistencia el día y hora de la citación a las mujeres. El día previsto, a las

embarazadas asistentes se les explicó el objetivo y las características de la

investigación. A las que aceptaron participar, se les solicitó su consentimiento

informado por escrito (ver Anexo 1) y se verificó que cumplieran el criterio de

inclusión. Los datos se recogieron en un formulario diseñado por los

investigadores (Anexo 2).

Las variables incluidas en los análisis fueron: edad cronológica, edad

gestacional, color de la piel, hábito de fumar, consumo de suplementos

nutricionales que contienen yodo, peso inicial, pues se considera que al inicio

del embarazo el peso es similar al pregestacional, y hemoglobina (los dos

últimos reflejados en el carnet de embarazada). Se midió la talla para calcular

el índice de masa corporal inicial. Se tomó además una muestra de orina para

medir la yoduria y de sangre para determinar TSH, T3 y T4 totales y libres,

AcTPO, AcTg y β-hCG.

Métodos

Estudios hormonales:

Las determinaciones hormonales y de anticuerpos se realizaron mediante los

kits diagnósticos proporcionados por el CENTIS (Centro Nacional de Isótopos),

y producidos por la compañía húngara IZOTOP (sitio web: http:www.izotop.hu):

12

Tirotropina humana (hTSH) en suero humano por método de inmuno-

radiometría (IRMA).

Intervalo de referencia para población general: 0,3-4,00 mUI/L

Sensibilidad funcional: 0,07 mUI/L (CV 19,3%)

Tiroxina total (T4 total) en suero humano:

Intervalo de referencia para población general: 55 – 170 nmol/L

Sensibilidad funcional: <7 nmol/L (CV 2,8%)

Triyodotironina total (T3 total) en suero humano:

Intervalo de referencia para población general: 1,25 – 3,03 nmol/L

Sensibilidad funcional: <0,37 nmol/L (CV 4,1%)

Tiroxina libre (T4 libre) en suero humano:

Intervalo de referencia para población general: 10 – 22 pmol/L

Sensibilidad funcional: <0,7 pmol/L (CV 2,83%)

Triyodotironina libre (T3 libre) en suero humano:

Intervalo de referencia para población general: 1,9 – 5,7 pmol/L

Sensibilidad funcional: <0,58 pmol/L (CV 7,98%)

Determinación de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) en suero por

electro-quimioluminiscencia (ELECSYS)

Intervalo de referencia para población general: ≤1mUI/mL

Sensibilidad funcional: <0,6 mUI/mL

Autoanticuerpos:

AcTPO en suero humano por radioinmunoensayo (RIA).

13

Intervalo de referencia: <25 UI/mL

Sensibilidad funcional: <10 UI/mL (CV 8,3%)

AcTg en suero humano por radioinmunoensayo (RIA).

Intervalo de referencia: <100 UI/mL

Sensibilidad funcional: <13 UI/mL (CV 7,4%)

Yoduria:

Determinación espectrofotométrica de yodo en orina. Método cinético en

microplaca.41

Intervalo de referencia: 150 – 249,99 µg/L

Hemoglobina:

Determinación fotométrica de hemoglobina en sangre

Intervalo de referencia: 120-160g/L

Operacionalización de las variables

Variable Clasificación Escala Descripción

Edad Cuantitativa discreta

Años cumplidos

Según edad cronológica de la mujer.

Edad gestacional Cuantitativa discreta

Semanas cumplidas

Semanas transcurridas desde la fecha de la última menstruación o determinada por ultrasonido obstétrico.

Trimestre del embarazo Cualitativa ordinal politómica

Primero

Segundo

Tercero

Edad gestacional ≤ 12 semanas. Edad gestacional entre 13 y 24 semanas. Edad gestacional > 24 semanas.

Color de la piel Cualitativa nominal politómica

Blanca Negra

Mestiza

Según color de la piel de la embarazada

Suplementos yodados Cualitativa nominal dicotómica

Sí No

De acuerdo a si declaraba que consumía suplementos nutricionales que contienen yodo

14

Hábito de fumar Cualitativa nominal dicotómica

Fumadora No fumadora

De acuerdo a si declaraba que tenía hábito de fumar durante el embarazo

IMC inicial (captación del embarazo)

Cuantitativa continua

-- Según el valor que resultó del cálculo de la fórmula peso (kg) / talla (m)2

Yoduria (µg/L) Cuantitativa continua

-- Según el valor que resultó de la determinación en orina.

TSH (mUI/L) Cuantitativa continua

-- Según el valor que resultó de la determinación en suero.

T4 total (nmol/L) Cuantitativa continua


T3 total (nmol/L) Cuantitativa continua


T4 libre (pmol/L) Cuantitativa continua


T3 libre (pmol/L) Cuantitativa continua

--

Según el valor que resultó de la determinación en suero.

Ac TPO (UI/mL) Cualitativa nominal dicotómica

< 25 UI/mL ≥ 25 UI/mL

Negativos Positivos

AcTg (UI/mL) Cualitativa nominal dicotómica

< 100 UI/mL ≥ 100 UI/mL

Negativos Positivos

Hemoglobina (g/L)

Cuantitativa discreta

-- Según el valor obtenido de la determinación en sangre

β-hCG (mUI/mL) Cuantitativa discreta

-- Según el valor obtenido de la determinación en sangre

Análisis estadístico:

Se determinaron distribuciones de frecuencias de las variables cualitativas, y

media y desviación estándar de las cuantitativas. Se compararon las medianas

de la TSH y hormonas tiroideas entre trimestres del embarazo mediante la

prueba de Kruskal-Wallis. Para el cumplimiento del objetivo 1, se determinó la

distribución de la tirotropina y hormonas tiroideas para cada trimestre del

embarazo mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Tuvieron distribución

normal la TSH, T4 total y libre y T3 libre en el primer trimestre, la T4 y T3

totales y libres en el segundo trimestre, y la T4 total y T3 total y libre en el

tercero.

15

Cuando la variable tuvo una distribución normal, se determinaron los

percentiles 2,5 y 97,5 de la variable original para establecer el límite inferior y

superior, respectivamente, del intervalo de referencia. En los casos en que se

descartó la normalidad, se llevó a cabo una transformación logarítmica de la

variable, y se determinaron los propios percentiles de la variable log-

transformada como límites inferior y superior del intervalo de referencia. Estos

fueron convertidos a valores propios de la variable original mediante una

transformación exponencial. Todo lo anterior se llevó a cabo, de manera

independiente, para cada trimestre del embarazo.

Para el cumplimiento del objetivo 2, se compararon los valores promedio de las

variables cuantitativas: edad, edad gestacional, yoduria, TSH, T4 total, T3 total,

T4 libre, T3 libre, β-hCG, hemoglobina e IMC; entre categorías de tirotropina y

hormonas tiroideas categorizadas según los intervalos de referencia resultantes

(baja, normal y alta); utilizando la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Se

llevaron a cabo tabulaciones cruzadas de la tirotropina y hormonas tiroideas

(categorizadas según los intervalos de referencia resultantes), con las variables

cualitativas: color de la piel, hábito de fumar, y uso suplementos con yodo;

utilizando la prueba Chi cuadrado para evaluar la significación estadística de la

posible asociación. Todos los análisis fueron realizados, independientemente,

para cada uno de los trimestres del embarazo.

En todos los análisis se consideró el valor de 0.05 como nivel de significación

estadística.

Consideraciones éticas

Las embarazadas que formaron parte de la investigación participaron de

manera voluntaria. Se les brindó información sobre los objetivos del estudio y

los procedimientos a los que serían sometidas. Se pidió su consentimiento por

escrito para participar, teniendo el derecho de decidir si formaban parte o no

del proyecto (Anexo 1). Los resultados se utilizaron sólo con fines científicos y

se mantuvo la confidencialidad de los datos. Las gestantes con alteraciones de

16

la función tiroidea y/o anticuerpos antitiroideos positivos se enviaron para

seguimiento en la consulta de tiroides y embarazo del INEN. Este proyecto

obtuvo la aprobación del Comité de Ética de las Investigaciones de la

institución.

17

RESULTADOS

Las características generales de las embarazadas estudiadas se presentan en

la tabla 1. La edad resultó similar para las mujeres de los tres grupos. La media

de la edad gestacional fue de 11,5±1,5 semanas para las gestantes del primer

trimestre, 18,4±3,5 semanas para las del segundo y 30,6±4,4 semanas para las

del tercero. En todos los trimestres predominaron las gestantes blancas, no

fumadoras y que no consumían suplementos yodados. El índice de masa

corporal mostró medias similares en los tres grupos, mientras que la yoduria y

la β-hCG resultaron inferiores en las mujeres con mayor tiempo de gestación.

La media de la hemoglobina también fue inferior, en este caso en las gestantes

del tercer trimestre.

Tabla 1. Características generales de las embarazadas estudiadas

Variables Primer trimestre n=120

Segundo trimestre n=120

Tercer trimestre n=121

Edad (años) 28,7±5,4 27,9±4,7 27,9±5,2 Edad gestacional (semanas)

11,5±1,5

18,4±3,5

30,6±4,4

Color de la piel Blanco Negro Mestizo

73 (60,8) 17 (14,2) 30 (25)

71 (59,2) 14 (11,7) 35 (29,1)

76 (62,8) 16 (13,2) 29 (24)

Hábito de fumar Fumadoras No fumadoras

10 (8,3)

110 (91,7)

3 (2,5)

117 (97,5)

12 (9,9)

109 (90,1) Suplementos yodados Sí No

21 (17,5) 99 (82,5)

44 (36,7) 76 (63,3)

19 (15,7) 102 (84,3)

IMC inicial (kg/m2) 24,0±4,9 24,9±5,0 23,9±3,8 Yoduria (µg/L) 184,6 (41,1-264,0) 156,0 (9,1-277,5) 143,8 (19-243.0)

β-hCG (mUI/mL) 60 840 (15 070-

199 300) 26 580 (4 066-

149 400) 12 362 (1 631-

32 170) Hemoglobina (g/L) 117,9±11,3 117,5±9,8 113,8±10,4 Las variables cualitativas se representan en frecuencia (%) las cuantitativas en media (± desviación estándar) o

mediana (rango), según corresponde.

La distribución de los parámetros de función tiroidea se representa en el gráfico

1. Se puede apreciar que la mediana de TSH presentó los valores más bajos

en las mujeres que se encontraban en el primer trimestre del embarazo (1,20

mUI/L), con una mediana superior en las que estaban en el segundo (1,65

18

0

5

10

15

20

Primertrimestre

Segundotrimestre

Tercertrimestre

C. T4 libre (pmol/L)

0

1

2

3

4

5

Primertrimestre

Segundotrimestre

Tercertrimestre

D. T3 total (nmol/L)

0

2

4

6

8

Primertrimestre

Segundotrimestre

Tercertrimestre

E. T3 libre (pmol/L)

0

1

2

3

4

5

Primertrimestre

Segundotrimestre

Tercertrimestre

A. TSH (mUI/L)

0

50

100

150

200

250

Primertrimestre

Segundotrimestre

Tercertrimestre

B. T4 total (nmol/L)

p=0,00 p=0,57 p=0,00

p=0,55 p=0,00

mUI/L) y discretamente mayor en aquellas que cursaban el tercero (1,70

mUI/L), diferencias que resultaron estadísticamente significativas (p=0,00).

La T4 total mostró una mediana superior en las gestantes del segundo

trimestre (T4 total 135,8 nmol/L), en comparación con las del primero (125,9

nmol/L) y el tercero (133,5 nmol/L), sin significación estadística (p=0,57). Por su

parte, la T4 libre presentó niveles inferiores en las mujeres con mayor tiempo

de gestación (10,6 pmol/L en el primer trimestre, 9,7 pmol/L en el segundo y

8,2 pmol/L en el tercero) (p=0,00).

En el caso de la T3, los niveles de su fracción total no mostraron diferencias

significativas (p=0,55). Estos resultaron discretamente más bajos en las

gestantes del inicio del embarazo (2,75 nmol/L), mientras que en las del

segundo y tercer trimestres la mediana fue la misma (2,8 nmol/L). La mediana

de T3 libre fue superior en las mujeres del primer trimestre (4,4 pmol/L) que las

del segundo y tercero (2,85 pmol/L y 3,0 pmol/L, respectivamente; p=0,00).

*Prueba de Kruskal-Wallis

Gráfico 1. Parámetros de función tiroidea por trimestre

19

Tabla 2. Distribución de TSH y hormonas tiroideas en percentiles por

trimestre

Parámetros por trimestre* Percentiles

2,5 25 50 75 97,5

TSH (mUI/L) Primero

0,10

0,80

1,20

2,10

3,30

Segundo 0,60 1,10 1,65 2,50 3,40 Tercero 0,30 1,20 1,70 2,60 3,97 T4 total (nmol/L) Primero

89,62

115,30

125,85

149,38

206,71

Segundo 91,21 117,13 135,80 153,48 189,17 Tercero 79,82 111,35 133,50 150,55 196,53 T4 libre (pmol/L) Primero

6,62

9,40

10,60

12,10

16,68

Segundo 6,20 8,20 9,70 10,98 17,33 Tercero 5,60 7,40 8,20 9,30 15,06 T3 total (nmol/L) Primero

1,80

2,40

2,75

3,10

3,90

Segundo 1,81 2,40 2,80 3,10 3,90 Tercero 1,70 2,50 2,80 3,15 4,19 T3 libre (pmol/L) Primero

1,00

3,00

4,40

5,40

7,40

Segundo 0,71 2,40 2,80 3,10 6,28 Tercero 0,70 2,15 3,00 4,40 5,98 *Primer trimestre (n=120), segundo trimestre (n=120) y tercer trimestre (n=121)

En la tabla 2 se presenta la distribución de los valores de la TSH y hormonas

tiroideas según los percentiles, por trimestre del embarazo. De acuerdo con

estos resultados, para la TSH, el intervalo considerado como normal se

encuentra entre 0,10 y 3,30 mUI/L en el primer trimestre, 0,60 y 3,40 mUI/L en

el segundo y entre 0,30 y 3,97 mUI/L en el tercero.

En el primer trimestre, el límite inferior para la TSH fue un 66,6% menor que el

propuesto por el fabricante de los inmunoensayos que se utilizan para su

determinación, y el superior disminuyó en un 17,5%. En el segundo trimestre, el

límite inferior aumentó en un 100%, mientras que el superior disminuyó un

15%. En el tercer trimestre el límite inferior fue el mismo valor recomendado por

el proveedor y el superior prácticamente no se modificó (0,75% menor). (Datos

no mostrados en tabla).

Los valores de referencia para la T4 total al inicio del embarazo fueron de 89,62

a 206,71 nmol/L, en el segundo trimestre de 91,21 a 189,17 nmol/L y de 79,82

a 196,53 nmol/L en el tercero. Los límites inferiores aumentaron (primer

20

trimestre 62,94%, segundo 65,84%, tercero 45,13%), al igual que los

superiores (primer trimestre 21,59%, segundo 11,28%, tercero 15,61%). (Datos

no mostrados en tabla).

En el caso de la T4 libre, los intervalos resultaron ser 6,62-16,68 pmol/L, 6,20-

17,33 pmol y 5,60–15,06 pmol/L en el primer, segundo y tercer trimestres,

respectivamente. Con estos valores de referencia, el límite inferior disminuyó

en un 33,8% en el primer trimestre, un 38% en el segundo y un 44% en el

tercero, comparados con los intervalos del proveedor. El límite superior

descendió al inicio del embarazo un 24,2%, en el segundo trimestre un 21,2% y

después de las 24 semanas un 31,5%. (Datos no mostrados en tabla).

Para la T3 total, el rango normal se encuentra entre 1,80 y 3,90 nmol/L en las

mujeres del primer trimestre, de 1,81 a 3,90 nmol/L en las del segundo y de

1,70 a 4,19 nmol/L en las del tercero. En el primer y segundo trimestres el

límite inferior aumentó en un 44%, y el superior ascendió un 28,71%. En el

tercer trimestre el límite inferior fue un 36% mayor y el superior se incrementó

en un 38,28%. (Datos no mostrados en tabla).

El intervalo para la fracción libre de T3 sería de 1,00 a 7,40 pmol/L, 0,71 a 6,28

pmol/L, y 0,70 a 5,98 pmol/L del primer al tercer trimestre, respectivamente. El

límite inferior en el primer trimestre disminuyó en un 47,4%, en el segundo en

un 62,6% y en el tercero en un 63,2%. El límite superior por su parte, aumentó

en un 29,8% en el primer trimestre, un 10,2% en el segundo y un 4,9% en el

tercero. (Datos no mostrados en tabla).

En el gráfico 2 se muestra la distribución de las categorías de función tiroidea

según diferentes puntos de corte. En el primero de los anillos (2A) se

representa la función de acuerdo a los intervalos determinados en el presente

estudio, y se puede apreciar que, según esta, el 95,3% de las embarazadas

tuvo una función tiroidea normal. La alteración más frecuente fue la disfunción

tiroidea subclínica, con un 1,7 % de hipo e hipertiroidismo respectivamente. Un

total de 5 casos presentó una hipotiroxinemia aislada (1,3%).

Si se utilizan los valores de referencia que declara el proveedor de los kits para

las determinaciones hormonales (2B), el 1,1% de mujeres se diagnosticarían

21

con hipotiroidismo subclínico y el 0,8% con hipertiroidismo subclínico, el 34,1%

con una función normal y la mayor parte (64%) se hubiese catalogado como

una hipotiroxinemia aislada.

Gráfico 2. Función tiroidea según los diferentes puntos de corte

Si se tienen en cuenta los puntos de corte establecidos anteriormente por las

guías internacionales como la de la ATA de 2011 o la de la Sociedad Endocrina

de los Estados Unidos, de 2012 (2C), la frecuencia de disfunción tiroidea sería

de un 60,4%, con hipotiroidismo subclínico en el 9,4% de las gestantes,

hipertiroidismo subclínico en el 1,1% e hipotiroxinemia aislada en el 49,9%.

La relación entre la TSH en el primer trimestre y los factores clínicos y

bioquímicos que se estudiaron se observan en la tabla 3. Puede advertirse que

no existió asociación estadísticamente significativa con ninguno de ellos, sin

embargo, en el grupo de gestantes con TSH alta se observó una menor edad

materna, niveles inferiores de β-hCG y un mayor índice de masa corporal.

1,7% 1,7%

64,0% 95,3%

C. Guías internacionales previas

Hipotiroidismosubclínico

Hipertiroidismosubclínico

Normal

Hipotiroxinemiaaislada

A. Presente estudio B. Valores de referencia del proveedor

1,1% 0,8% 9,4%

1,1%

49,9%

34,1%

39,6%

1,3%

22

Tabla 3. Relación entre TSH en el primer trimestre y factores clínicos y

bioquímicos

Variables TSH p Baja Normal Alta

Edad (años) 35±5,7 28,7±5,3 27±8,2 0,24

Edad gestacional (semanas) 11,5±0,7 11,5±1,5 12,3±2,1 0,63


1 (1,4)

0 1 (3,3)

69 (94,5) 17 (100) 29 (96,7)

3 (4,1)

0 0

0,59


0

2 (1,8)

10 (100)

105 (95,5)

0

3 (2,7)

0,79

Suplementos yodados Sí No

1 (4,8) 1 (1,0)

20 (95,2) 95 (95,9)

0

3 (3,1)

0,35

IMC inicial (kg/m2) * 23,9±4,9 26,3±5,0 0,32

Yoduria (µg/L) * 185,1

(41,1-264,0) * 0,65

β-hCG (mUI/mL) * 61 320

(15 070-199 300) 40 460

(31 710-49 210) 0,23

Hemoglobina (g/L) * 117,8±11,3 125±7,1 0,28 Variables cuantitativas, media (± desviación estándar) o mediana (rango). Prueba de Mann-Whitney. Variables cualitativas, frecuencia (%). Chi cuadrado. * Existía uno o ningún caso

En la tabla 4 se presenta la relación entre la TSH en el segundo trimestre y los

factores clínicos y bioquímicos evaluados. De ellos, los que mostraron una

relación con significación estadística fueron el hábito de fumar y la yoduria. De

las mujeres fumadoras, el 33,3% presentó una TSH baja, y el 66,7% un valor

dentro del rango de referencia, en comparación con las no fumadoras, en las

cuales el 96,6% tenía una tirotropina normal (p=0,00).

La yoduria resultó superior en las embarazadas con TSH baja, con una

mediana de 240,8 (219,6-261,9) µg/L, en relación con las que tenían una TSH

normal, que mostraron una yoduria de 154,2 (9,1-277,5) µg/L (p=0,04).

23

Tabla 4. Relación entre TSH en el segundo trimestre y factores clínicos y

bioquímicos


Edad (años) 33,7±5,5 27,8±4,6 * 0,07 Edad gestacional (semanas) 17±5,2 18,5±3,5 18,5±0,7 0,69 Color de la piel Blanco Negro Mestizo

1 (1,4)

0 2 (5,7)

69 (97,2) 14 (100) 32 (91,4)

1 (1,4)

0 1 (2,9)

0,59


1 (33,3) 2 (1,7)

2 (66,7)

113 (96,6)

0

2 (1,7)

0,00


2 (4,5) 1 (1,3)

92 (95,5) 73 (96,1)

0 2 (2,6)

0,31

IMC inicial (kg/m2) * 24,7±4,7 23,8±0,6 0,23

Yoduria (µg/L) 240,8

(219,6-261,9) 154,2

(9,1-277,5) * 0,04

β-hCG (mUI/mL) * 25 310

(4 066-78 660) * 0,16

Hemoglobina (g/L) * 117,6±9,9 120,5±2,1 0,20 Variables cuantitativas, media (± desviación estándar) o mediana (rango). Prueba de Mann-Whitney. Variables cualitativas, frecuencia (%). Chi cuadrado. * Existía uno o ningún caso

La exploración de la posible asociación de la TSH a factores clínicos y

bioquímicos en el tercer trimestre se observa en la tabla 5. No se evidenció

relación estadísticamente significativa con ninguna de estas variables, pero las

mujeres con TSH alta tenían una media de edad y una mediana de yoduria

inferiores a las del resto de los grupos.

24

Tabla 5. Relación entre TSH en el tercer trimestre y factores clínicos y

bioquímicos


Edad (años) 28,5±2,1 28,1±5,2 22±2,6 0,15

Edad gestacional (semanas) 25,5±0,7 30,7±4,4 30,7±1,2 0,17


1 (1,3)

0 1 (3,4)

72 (94,7) 16 (100) 28 (96,6)

3 (3,9)

0 0

0,61


0

2 (1,9)

12 (100)

103 (95,4)

0

3 (2,8)

0,75


0 2 (2)

19 (100) 97 (95,1)

0 3 (2,9)

0,62

IMC inicial (kg/m2) * 24,1±3,8 * 0,10


(19,0-243,0) 81,7

(79,2-84,2) 0,11

β-hCG (mUI/mL) * 12 445

(1 631-32 170) * 0,27

Hemoglobina (g/L) * 113,7±10,3 * 0,32 Variables cuantitativas, media (± desviación estándar) o mediana (rango). Prueba de Mann-Whitney. Variables cualitativas, frecuencia (%). Chi cuadrado. * Existía uno o ningún caso

La Tabla 6 expone la relación de los factores estudiados con la T4 durante el

primer trimestre. La fracción total no mostró una asociación con ninguno de

estos factores. En cambio, la T4 libre sí presentó una relación inversa con la

edad gestacional, observándose que las mujeres con una T4 libre baja,

contaban con más semanas de embarazo y que las que mostraban una T4

libre alta eran las de menor edad gestacional (p=0,05).

25

Tabla 6. Relación entre T4 y factores clínicos y bioquímicos en el primer trimestre

Variables T4 total p

T4 libre p Baja Normal Alta Baja Normal Alta

Edad (años) 32,6±5,7 28,6±5,3 31,7±7,1 0,34 29,3±7,5 28,6±5,3 33±6,9 0,45

Edad gestacional (semanas) 10,7±2,3 11,5±1,4 12,0±1,0 0,73 12,3±0,6 11,5±1,4 9,7±1,2 0,05


0

1 (5,9) 2 (6,7)

71 (97,3) 16 (94,1) 27 (90)

2( 2,7)

0 1 (3,3)

0,25

3 (4,1)

0 0

67 (91,8) 17 (100) 30 (100)

3 (4,1)

0 0

0,40


1 (10) 2 (1,8)

9 (90)

105 (95,5)

0

3 (2,7)

0,25

0

3 (2,7)

10 (100) 104 (94,6)

0

3 (2,7)

0,75


0 3 (3,03)

20 (95,24) 94 (94,95)

1 (4,76) 2 (2,02)

0,56

1 (4,76) 2 (2,02)

20(95,24) 94(94,95)

0 3 (3,03)

0,56

IMC inicial (kg/m2) *

23,9±4,9

27,5±0,6

0,31

25,3±11,9

24,1±4,6

21,1±3,2

0,40


(107,4-189,6) 185,1

(41,1-264) * 0,71 * 184,6

(41,1-264,0) * -

β-hCG (mUI/mL) * 60 360

(15 070-199 300) * 0,45 * 60 840

(15 070-199 300) 80 900

(55 880-99 990) 0,37

Hemoglobina (g/L) * 117,9±11,3 * 0,29 117,7±6,8 117,3±11,2 133±8,0 0,07 Variables cuantitativas, media (± desviación estándar) o mediana (rango). Prueba de Mann-Whitney. Variables cualitativas, frecuencia (%). Chi cuadrado. * Existía uno o ningún caso

26

En la tabla 7 se observa la relación de la T4 con los factores clínicos y

bioquímicos en el segundo trimestre. Se demostró una relación de la T4 total

con el uso de suplementos yodados y la hemoglobina. La mayoría de las

mujeres presentaron una T4 total normal, pero todas las que tuvieron una T4

total disminuida utilizaban suplementos polivitamínicos con yodo, y todas las

que mostraron una TSH alta no los consumían (p=0,03). En el caso de la

hemoglobina, puede observarse que en las mujeres del grupo de T4 total alta

la media resultó inferior (p=0,05).

Por su parte, la T4 libre no presentó asociación estadísticamente significativa

con ninguna de las variables que se investigaron, aunque la hemoglobina tiene

un patrón similar al de los grupos de la T4 total, con niveles inferiores en las

mujeres con T4 alta (102,7±11,7 g/L vs 118±2,8 g/L y 118±9,5 g/L en gestantes

con TSH baja y normal, respectivamente; p=0,08).

La relación entre la T4 en el tercer trimestre y los factores clínicos y

bioquímicos se observa en la Tabla 8. La fracción total reveló una asociación

con el uso de suplementos yodados, similar a la observada en el segundo

trimestre. Aunque la mayor parte de los casos se encontró dentro del grupo con

T4 total normal, el 10,5% de las mujeres que utilizaban estos preparados

vitamínicos presentaban una T4 total por debajo del rango de referencia,

comparadas con el 1% de las que no los consumían. Por otro lado, todas las

gestantes que tenían una T4 total elevada eran del grupo que no usaba este

tipo de suplementos (p=0,04). La T4 libre no tuvo factores relacionados.

Al analizar la relación de la T3 con los factores que se exploraron, se aprecia

que durante el primer trimestre ni la T3 total ni su fracción libre tuvieron

asociación con ninguna de estas variables (Tabla 9).

Durante el segundo trimestre (tabla 10), la única variable que presentó una

asociación estadísticamente significativa con la T3 total y libre fue el hábito de

fumar, evidenciándose que el 33,3% de las mujeres fumadoras se ubicaba en

el grupo con T3 total baja (p=0,00).

En el tercer trimestre ninguno de los factores estudiados demostró tener

asociación con la T3 total o libre (tabla 11).

27

Tabla 7. Relación entre T4 en el segundo trimestre y factores clínicos y bioquímicos



Edad (años) 30±5,2 27,9±4,6 29±10,5 0,84 25,7±4,9 28,1±4,7 24,7±6,1 0,46

Edad gestacional (semanas) 19,7±2,1 18,4±3,5 17±4,4 0,61 21±3,0 18±3,3 15±4,4 0,16


2 (2,8) 1 (7,1)

0

66 (94,4) 13 (92,9) 34 (97,1)

2 (2,8)

0 1 (2,9)

0,64

3 (4,2)

0 0

67 (94,4) 14 (100) 33 (94,3)

1 (1,4)

0 2 (5,7)

0,37


0

3 (2,6)

3 (100)

111 (94,8)

0

3 (2,6)

0,92

0

3 (2,6)

3 (100)

111 (94,8)

0

3 (2,6)

0,92


3 (6,8) 0

41 (93,2) 73 (96,1)

0 3 (3,9)

0,03

2 (4,55) 1 (1,32)

42 (95,45) 72 (94,74)

0 3 (3,94)

0,23


24,7±4,7

29,3±10,3

0,72

28,5±5

24,6±4,7

29±10,6

0,39


(156,0-163,9) 154,2

(9,1-277,5)

* 0,86 * 157,4 (9,1-277,5)

* 0,15

β-hCG (mUI/mL) *

25 945 (4 066-78 660)

103 700

(58 000-149 400)

0,08 * 25 945

(4 066-78 660)

58 000

(10 170-149 400)

0,32

Hemoglobina (g/L) *

117,8±9,7

106,3±6,1

0,05

118±2,8

118,1±9,5

102,7±11,7

0,08

Variables cuantitativas, media (± desviación estándar) o mediana (rango). Prueba de Mann-Whitney. Variables cualitativas, frecuencia (%). Chi cuadrado. * Existía uno o ningún caso

28

Tabla 8. Relación entre T4 en el tercer trimestre y factores clínicos y bioquímicos



Edad (años) 30±5,2 28±5,1 22,7±4,5 0,18 28,0±8,7 27,9±5,1 29,7±3,1 0,87

Edad gestacional (semanas) 31,3±3,8 30,7±4,4 29±3,6 0,74 29,5±4,2 30,8±4,4 27,3±2,1 0,24


3 (3,9)

0 0

72 (94,7) 15 (93,8) 28 (96,6)

1 (1,3) 1 (6,3) 1 (3,4)

0,52

2 (2,6)

0 2 (6,9)

72 (94,8) 16 (100) 26 (89,7)

2 (2,6)

0 1 (3,4)

0,66


0

3 (2,8)

11 (91,7)

103 (95,4)

1 (8,3) 2 (1,8)

0,34

0

4 (3,7)

12 (100)

101 (93,5)

0

3 (2,8)

0,66


2 (10,5) 1 (1,0)

17 (89,5) 98 (96,1)

0 3 (2,9)

0,04

1 (5,3) 3 (2,9)

18 (94,7) 96 (94,1)

0 3 (2,9)

0,66

IMC inicial (kg/m2)

*

24,1±3,8

19,5±1,5

0,07

25,6±5,4

23,9±3,8

21,9±2,8

0,57


(19,0-129,7) 150,0

(64,3-243,0) * 0,09 * 146,9

(19,0-243,0) * 0,25

β-hCG (mUI/mL) *

12 552,5 (1 631-32 170)

*

0,52

23 785 (20 420-27 150)

12 245 (1 631-32 170)

18 091,5 (8 133-28 050)

0,31

Hemoglobina (g/L) *

113,8±10,3

111,7±15,1

0,79

108±12,1

113,9±10,3

117,3±10,4

0,64


29

Tabla 9. Relación entre T3 en el primer trimestre y factores clínicos y bioquímicos



Edad (años) 30,5±3,5 28,6±5,3 33,5±10,6 0,58 28±5,7 28,8±5,4 29±5,7 0,96

Edad gestacional (semanas)

9,5±2,1 11,5±1,4 11,5±0,7 0,28 11,5±0,7 11,5±1,5 11±1,4 0,83


0

1 (5,9) 1 (3,3)

73 (100) 15 (88,2) 28 (93,4)

0

1 (5,9) 1 (3,3)

0,12

1 (1,4)

0 1 (3,3)

69 (95,8) 17 (100) 29 (96,7)

2 (2,8)

0 0

0,71


0

2 (1,8)

10 (100)

106 (96,4)

0

2 (1,8)

0,83

0

2 (1,82)

10 (100)

106 (96,36)

0

2 (1,82)

0,83


0 2 (2)

21 (100) 95 (96)

0 2 (2)

0,65

0 2 (2,02)

20 (95,2) 96 (96,97)

1 (4,8) 1 (1,01)

0,39

IMC inicial (kg/m2)

23,8±0,7

23,9±4,9

28,3±4,7

0,37

*

24,1±4,9

20±2,4

0,36


(41,1-264,0) * - * 183,5

(41,1-264,0) * 0,81

β-hCG (mUI/mL) * 60 840

(15 070-199 300) * - * 61 320

(15 070-199 300) * 0,41

Hemoglobina (g/L) 124±1,4

117,7±11,4

*

0,60

*

117,4±11,1

131±9,9

0,11


30

Tabla 10. Relación entre T3 en el segundo trimestre y factores clínicos y bioquímicos



Edad (años) 28,3±1,2 28,1±4,7 21,5±2,1 0,15 30,7±5,5 27,9±4,7 26,7±2,3 0,53

Edad gestacional (semanas) 16,3±2,1 18,5±3,5 19±2,8 0,50 18,3±4,0 18,5±3,4 14,3±0,6 0,09


2 (2,8)

0 1 (2,9)

68 (95,8) 13 (92,9) 34 (97,1)

1 (1,4) 1 (7,1)

0

0,47

2 (2,8)

0 1 (2,9)

68 (95,8) 13 (92,9) 33 (94,3)

1 (1,4) 1 (7,1) 1 (2,9)

0,74


1 (33,3) 2 (1,7)

2 (66,7)

113 (96,6)

0

2 (1,7)

0,00

0

3 (2,6)

3 (100)

111 (94,8)

0

3 (2,6)

0,92


1 (2,27) 2 (2,63)

42 (95,46) 73 (96,05)

1 (2,27) 1 (1,32)

0,91

2 (4,55) 1 (1,32)

41 (93,18) 73 (96,05)

1 (2,27) 2 (2,63)

0,55


25,0±5,0

21,3±3,2

0,47

21,4±2,7

25,1±5,1

22,7±0,5

0,32


(120,4-158,7)

156 (9,1-277,5)

* 0,63 * 155,1 (9,1-277,5)

* 0,77

β-hCG (mUI/mL) *

27 100

(4 066-149 400)

*

0,22

21490

(4 066-43 850)

27 100

(8 210-149 400)

*

0,46

Hemoglobina (g/L) *

117,5±10

120,5±2,1

0,55

120,7±13,7

117,6±9,1

112,5±31,8

0,80


31

Tabla 11. Relación entre T3 en el tercer trimestre y factores clínicos y bioquímicos



Edad (años) 29,5±0,7 27,9±5,2 26,3±6,0 0,80 29,5±0,7 27,9±5,3 28±1,0 0,90

Edad gestacional (semanas) 30±1,4 30,6±4,4 31,7±6,5 0,94 31±0,1 30,9±4,1 25±1,3 0,20


1 (1,3)

0 1 (3,4)

73 (96,1) 16 (100) 27 (93,1)

2 (2,6)

0 1 (3,4)

0,84

2 (2,6)

0 0

72 (94,7) 16 (100) 28 (96,6)

2 (2,6)

0 1 (3,4)

0,78


0

2 (1,8)

12 (100)

103 (95,4)

0

3 (2,8)

0,75

0

2 (1,85)

12 (100)

103 (95,37)

0

3 (2,78)

0,90


0 2 (1,96)

18 (94,74) 98 (96,08)

1 (5,26) 2 (1,96)

0,58

0 2 (1,96)

19 (100) 97 (95,1)

0 3 (2,94)

0,62


24±3,8

22,5±6,8

0,69

22,6±0,8

23,9±3,8

24,2±5,5

0,87


(19,0-243,0) * 0,67 * 143,8

(19,0-243,0) * --

β-hCG (mUI/mL) * 12 445

(1 631-32 170) 13796,5

(8 133-19 460) 0,87 * 12 552

(2 062-32 170) * 0,13

Hemoglobina (g/L) *

113,5±10,3

123±11,3

0,25

120,5±9,2

113,2±10,3

124,7±4,0

0,06


32

DISCUSIÓN

Los valores de tirotropina y hormonas tiroideas se modifican durante el

embarazo, debido a los cambios fisiológicos que se producen en la función de

la glándula y a factores clínicos, bioquímicos y analíticos, que varían entre una

población y otra.22,27,37,38,42 Por todo ello se hace necesario establecer

intervalos de referencia específicos para cada población en cada trimestre de la

gestación, con el objetivo de evitar el diagnóstico excesivo o insuficiente de

disfunción tiroidea en este periodo de la vida.6,7,43 Varios estudios de diferentes

regiones del mundo44-58 están disponibles, pero hasta la actualidad no se han

publicado valores de referencia específicos para los parámetros de función

tiroidea en las embarazadas cubanas.

En el presente trabajo se demostraron las variaciones descritas en el perfil

tiroideo entre los distintos trimestres del embarazo. La TSH mostró valores

inferiores en el primero y una mediana superior en el segundo y tercero. Este

descenso en las concentraciones de tirotropina durante el primer trimestre se

ha señalado en varios estudios.52,53 En una investigación realizada en la India,

los autores reportaron una disminución estadísticamente significativa de dicha

hormona en el primer trimestre, seguida de un aumento que casi alcanzó el

nivel de la población general en el segundo y tercer trimestre.49 En el trabajo de

Kim y colaboradores,44 la mediana de TSH fue de 1,32, 1,62 y 1,59 mUI/L del

primer al tercer trimestre, respectivamente. Gilani y colaboradores54 también

encontraron que los valores medios de TSH aumentaron a medida que

avanzaba el embarazo, y el valor del segundo trimestre fue mayor que el del

primero.

Por el contrario, algunos autores18,52 han observado una TSH relativamente alta

al principio del embarazo, y especulan si esto se justifica por el efecto de la

desyodasa tipo 3 (D3), que inactiva la T4, y puede sobrepasar la acción de la

hCG en el embarazo temprano, pues poco después de la implantación se

produce un aumento importante en el contenido uterino de esta enzima. Esta

discrepancia en los resultados puede relacionarse con que dichos estudios se

han realizado al inicio del primer trimestre (5-6 semanas), y las mujeres de

Plaza de la Revolución se estudiaron a partir de las 7-8 semanas. Los expertos

33

indican que se necesitan más estudios sobre la variación de la TSH en las

primeras semanas de embarazo para esclarecer estas diferencias, pues se

cuenta con pocos estudios sobre la función tiroidea en la gestación muy

temprana.52

Una investigación llevada a cabo en los Emiratos Árabes Unidos analizó los

niveles de TSH entre los grupos de 4 a 6 semanas y de 7 a 12 semanas, y no

encontraron variaciones significativas, pero plantean que podría deberse al

hecho de que solo 8 casos tenían menos de 7 semanas y los 128 restantes

estaban en el rango de 7 a 12 semanas.50

La tiroxina total por su parte no sufrió modificaciones importantes, se observó

una media en el segundo trimestre discretamente superior a la del primero y el

tercero. Este aumento se interpretó que depende de la mayor producción de

estrógenos y de la elevación en las concentraciones de TBG durante ese

período del embarazo.20 En una investigación llevada a cabo con embarazadas

de China, la mediana de la T4 total aumentó ligeramente, hasta 131,4 nmol/L

(117% del valor normal para la población general) a las ocho semanas de

gestación, y alcanzó un nivel de 170,0 nmol/L (151% del valor normal para la

población general) a las 12 semanas de gestación (p<0,001).51

Sin embargo, la T4 libre mostró concentraciones medias inferiores en las

mujeres del primer al tercer trimestre del embarazo. Esto concuerda con lo

hallado en el estudio de Zhang y colaboradores,51 en el cual los niveles de T4

libre disminuyeron a partir de las 12 semanas de gestación, con valores

inferiores en el tercer trimestre, y no volvieron al nivel de la población general

hasta los 12 meses después del parto. Sekhri y colaboradores,49 también

reportaron en su trabajo que la media de T4 libre disminuyó gradualmente en

las embarazadas que evaluaron, y fue significativamente menor en las mujeres

del segundo y tercer trimestre, en comparación con las del primero. Los niveles

más bajos de T4 libre los registraron durante el tercer trimestre (24,97% por

debajo de los niveles para la población general). Existen otras publicaciones

con resultados similares.44,50,55,56

Estos resultados, de forma similar a lo ya señalado en relación con la T4 total,

se pueden explicar por las variaciones de las hormonas sexuales en el

34

embarazo. Está descrito que el aumento progresivo de los estrógenos a partir

de las seis a ocho semanas, se acompaña de un ascenso gradual de las

concentraciones séricas de TSH y T4 total, con una disminución de la T4

libre.59

Al analizar los valores de T3 total en distintos momentos del embarazo, este

estudio advirtió que la mediana del segundo trimestre resultó ligeramente

superior a la del primero e igual a la de las mujeres con más de 24 semanas.

Este resultado se corresponde con lo publicado por otros autores53,54 y se

considera que está relacionado con el aumento de las proteínas

transportadoras en sangre previamente comentado.

Aunque no se trate del mismo diseño que el de esta investigación, un estudio

prospectivo realizado con 99 gestantes chinas observó una variación similar,

con una mediana de T3 total que aumentó continuamente a partir de las ocho

semanas de gestación, alcanzando niveles estables desde la semana 16 hasta

el término.51 Sin embargo, otros autores muestran resultados diferentes, como

Kumar y colaboradores,60 que demostraron que los valores séricos de T3

aumentaron del primer al segundo trimestre, pero disminuyeron en el tercero.

En este estudio, la T3 libre en cambio, mostró sus niveles más altos en las

gestantes del primer trimestre y los más bajos en el segundo. Esto coincide con

lo reportado en una investigación que determinó los parámetros de función

tiroidea a 96 gestantes en todos los trimestres, cuyas concentraciones medias

de T3 libre disminuyeron significativamente en el segundo (un 13,45% por

debajo de los niveles pregestacionales) y luego permanecieron estables

durante el resto del embarazo.49 Moncayo y colaboradores56 reportaron en su

estudio valores de T3 libre del primer al tercer trimestre de 4,93±0,59,

4,54±0,48 y 4,27±0,45 pmol/L, respectivamente.

Concerniente a los valores de referencia para los parámetros de función

tiroidea, se ha reiterado que pueden tener variaciones importantes entre las

gestantes de distintas poblaciones. En el presente estudio, tanto el límite

inferior como el superior de los intervalos de referencia para todas estas

hormonas resultaron diferentes a los propuestos por los proveedores de los

35

inmunoensayos utilizados, lo que corrobora la pertinencia y utilidad del estudio

realizado.

En el caso de la TSH, el límite inferior fue menor que el del fabricante en el

primer trimestre, y mayor en el segundo, mientras que en el tercero no se

modificó. El límite superior se redujo en todos los grupos de embarazadas,

aunque en el tercer trimestre este descenso resultó ligero. Esto puede

explicarse por el efecto clásico de la hCG sobre la TSH al final del primer

trimestre, que es capaz de provocar su disminución, y aunque después tiende a

aumentar no alcanza los valores pre-gestacionales.17

Existen publicaciones que evidencian modificaciones similares en el primer

trimestre, como la de Gao y colaboradores,55 que al hallar los intervalos de

referencia específicos con distintos métodos, descubrieron que

independientemente del tipo de kit, el límite superior de TSH en suero

disminuyó en alrededor del 22% y el límite inferior se redujo aproximadamente

un 85% al comienzo del embarazo. Esta tendencia descendente se mantuvo

hasta el segundo trimestre, con una disminución del límite superior en un

24,0% y del límite inferior en un 40,7%. Al final del embarazo, la TSH sérica

aumentó gradualmente a niveles de la población no gestante.55 En otro estudio,

el intervalo normal de la TSH mostró un límite inferior de 0,09 mUI/L en el

primer trimestre, significativamente menor que el de la población no

embarazada (0,58 mUI/L).49

Este patrón concuerda parcialmente con lo hallado en el presente estudio, pues

los valores disminuyeron, con excepción del límite inferior del segundo

trimestre, que resultó mayor que el de la población general, y del tercero, que

no se modificó.

En Europa, estudios realizados en Polonia, Turquía y España informan límites

superiores de TSH de 3,18 a 3,95 mUI/L en el primer trimestre, de 3,44 a 3,85

mUI/L en el segundo y de 3,53 a 3,85 mUI/L en el tercero.45-47 Una

investigación brasilera estableció que el intervalo de referencia de la tirotropina

para gestantes del primer trimestre que residen en una zona costera es de 0,1

a 3,6 mUI/L.48 Estos resultados son relativamente comparables con los

encontrados en las gestantes del municipio Plaza, teniendo en cuenta que los

36

informes de investigaciones llevadas a cabo en otras zonas geográficas, como

Asia, muestran límites superiores más elevados, generalmente por encima de

4,0 mUI/L, probablemente por las diferencias genéticas, nutricionales y

ambientales entre las poblaciones.44,49-51,61

En esta investigación los intervalos de referencia para la T4 total en todos los

grupos son superiores al de la población general. El límite inferior es mayor en

las gestantes del segundo trimestre, seguido de las del primero y el tercero,

mientras que el límite superior es más alto en las mujeres del inicio del

embrazo, seguidas de las del tercero y el segundo trimestre, en ese orden.

Como ya se ha dicho, las concentraciones totales de T4 dependen en gran

medida de los cambios en las concentraciones de la TBG, siendo más

variables que las concentraciones de T4 libre, sobre todo al inicio del

embarazo.62 Por este motivo, son escasas las publicaciones que evalúen la T4

total, pues lo más extendido es emplear la determinación de la fracción libre.

Algunos expertos han planteado que cuando no se cuenta con los medios para

medir la T4 libre, se puede multiplicar el rango de T4 total para la población

general por 1,5 después de las 16 semanas de gestación, y se tiene una

alternativa válida para analizar la función tiroidea en la embarazada.35,63 Sin

embargo, los intervalos establecidos en este estudio son más estrechos que el

que resultaría de multiplicar el rango no gestacional por 1,5, pues todos los

límites inferiores se encuentran por encima, y los superiores, por debajo de los

que originaría dicho cálculo, de modo que, en opinión de los autores de este

trabajo, este método podría no ser totalmente confiable.

En relación a la T4 libre, en las gestantes de Plaza de la Revolución, los

valores de todos los trimestres son menores que los recomendados por el

fabricante. Los límites inferiores resultaron más bajos en las mujeres con mayor

tiempo de gestación. Este hallazgo se corresponde con lo descrito en un

estudio prospectivo con mujeres indias, en el cual los límites inferiores de T4

libre disminuyeron a medida que avanzaba el embarazo, mientras que el límite

superior presentó pocas modificaciones.49 De igual modo, una investigación

transversal en gestantes coreanas determinó que los intervalos de referencia

37

para la T4 libre fueron de 0,84 a 1,43 ng/dL en el primer trimestre, de 0,68 a

1,21 ng/dL en el segundo y de 0,67 a 1,13 ng/dL en el tercero.44

En una revisión sistemática y metaanálisis realizados con el objetivo de

establecer los intervalos de referencia para la T4 libre en gestantes chinas, el

límite superior prácticamente no se modificó, mientras que el inferior tuvo un

ascenso de 6,8% al inicio del embarazo en comparación con los niveles

indicados por el proveedor. En el segundo trimestre se observó una

disminución del límite superior de un 21,8% y del límite inferior de un 12,7%. En

el tercer trimestre se observó también el descenso del límite superior (25,1%) y

del límite inferior (20,9%).55

En un estudio llevado a cabo en Dinamarca también se encontró un aumento

en ambos límites de T4 libre entre las 7 y las 9 semanas, pero fue discreto

(4%).52 Precisamente este fue uno de los estudios que reportó la elevación de

la TSH en las primeras semanas, por lo que el aumento de la T4 libre puede

ser consecuencia de la estimulación hipofisaria, antes de producirse el pico de

hCG o por la intensa actividad de la D3.

Existen autores que consideran que la T4 libre es un indicador más útil para

evaluar la función tiroidea al inicio del embarazo que la T4 total,48 pues aunque

se ha planteado que los inmunoensayos para la T4 libre son métodos menos

precisos durante la gestación, esto ocurre principalmente en el tercer

trimestre.64

En las gestantes de Plaza de la Revolución, ambos límites del intervalo de

referencia para la T3 total aumentaron en los tres trimestres en relación al

rango pregestacional. Sin embargo, el rango para el primer y segundo

trimestres fue prácticamente el mismo, mientras que el del tercero fue mayor.

Esto contrasta con lo descrito en un estudio danés,52 en el cual durante el

seguimiento a una cohorte de 6 671 embarazadas se advirtió que después de

la semana 6, los límites de la T3 total comenzaron a aumentar gradualmente en

alrededor del 5% los valores pregestacionales hasta alcanzar un nivel estable

un 50% superior en la semana 16.

38

El límite inferior del intervalo de referencia para la T3 libre disminuyó en las

mujeres con mayor tiempo de embarazo, a la vez que el límite superior

aumentó. En el estudio de Sekhri y colaboradores,49 los intervalos de T3 libre

disminuyeron del primer al segundo trimestre, pero aumentaron en el tercero.

La TSH se considera uno de los principales indicadores para diagnosticar las

alteraciones en la función tiroidea. Las recomendaciones de ATA de 2017 de

reducir 0,4 mUI/L al límite inferior que resulta alrededor de 4,0 mUI/L, y 0,5

mUI/L al límite superior del rango de referencia para la población general,4 no

era aplicable en el Instituto de Endocrinología, pues el rango para la población

general del ensayo que se utiliza en la medición de TSH es de 0,27-4,0 mUI/L.

Al comparar la frecuencia de disfunción tiroidea según los distintos puntos de

corte en las gestantes de Plaza de la Revolución, se pudo comprobar que si se

parte del intervalo sugerido por el proveedor de los kits diagnósticos, un grupo

de mujeres con disfunción subclínica no se diagnosticarían, y un número

importante de casos con función normal se clasificarían como hipotiroxinemia

aislada. Por el contrario, si se hubieran utilizado los valores fijos establecidos

anteriormente por las guías internacionales, se hubieran diagnosticado y

probablemente tratado como un hipo o hipertiroidismo subclínico e

hipotiroxinemia aislada a gestantes con una función tiroidea normal. Esto

confirma el planteamiento de que el abordaje ideal de la enfermedad tiroidea en

el embarazo requiere del uso de rangos de referencia específicos para cada

población y método.

Un estudio que utilizó sus propios valores de referencia, encontró que el 92,7%

de las gestantes mostró un estado eutiroideo, el 3% un hipotiroidismo

subclínico, otro 3% tuvo un hipertiroidismo subclínico y el 1,3% una

hipotiroxinemia aislada.44 En una publicación paquistaní que aplicó intervalos

específicos, se informó que el 3,19% de los casos tenía un hipotiroidismo

subclínico en el primer trimestre y un 4,08% en el segundo, y que el 2,08% de

estas mujeres presentaba un hipertiroidismo manifiesto.54 Es posible que la

mayor prevalencia de disfunción se deba a que en esos estudios no se

determinaron anticuerpos anti-tiroideos en sangre, y en las mujeres de Plaza

fueron excluidas las que presentaron autoinmunidad positiva.

39

Abel y colaboradores65 reportaron que el 3,2% de las mujeres de su

investigación tenía un hipotiroidismo subclínico, el 0,1% un hipotiroidismo

manifiesto, el 2,3% una hipotiroxinemia aislada, el 2,3% un hipertiroidismo

subclínico y el 0,1% presentaba un hipertiroidismo manifiesto. En este caso, la

mayor frecuencia de disfunción podría relacionarse con que los niveles de

yoduria en dicha población (59 µg/L) se encontraban muy por debajo del

establecido como adecuado para la gestante (150 µg/L).66

Dentro de los factores que se describen como asociados a los parámetros de la

función tiroidea se encuentra la edad materna, que puede mostrar una

correlación positiva con la TSH.67 En el presente estudio no se encontró esta

asociación en ninguno de los trimestres. De Oliveira y colaboradores48 tampoco

hallaron esta relación (p=0,221).

La edad gestacional no mostró asociación con la TSH ni la T3, pero sí con la

T4 libre en el primer trimestre, apreciándose que las mujeres con T4 libre baja,

tenían una media de edad gestacional mayor, y las que presentaban una T4

libre elevada contaban con menos semanas de embarazo. Este es un resultado

no esperado, pues el pico de hCG ocurre alrededor de las 9-10 semanas, y a

partir de ese momento se produce su estimulación a la glándula, con un

aumento en la síntesis de hormonas tiroideas, contrario a lo hallado en este

estudio.2

El origen étnico según varios autores podría desempeñar un papel en la

prevalencia de la enfermedad tiroidea, así como en el establecimiento de

intervalos de referencia para TSH y T4 libre.21-24 Una investigación india

encontró una alta frecuencia de TSH elevada en las gestantes de piel blanca

en comparación con las asiáticas y las de piel negra cuando se analizó la

función tiroidea del segundo trimestre.49 Walker y colaboradores,21 en un

estudio norteamericano, encontraron niveles inferiores de TSH y superiores de

T4 libre en las mujeres afroamericanas. Esta asociación no se evidenció en las

embarazadas de Plaza de la Revolución, lo que pudiera explicarse por el hecho

de que el origen étnico de la población cubana, independientemente del color

de su piel, es muy heterogéneo.

40

Otro de los factores relacionados con los parámetros de función tiroidea es el

hábito de fumar. En este estudio las mujeres fumadoras presentaban mayor

frecuencia de TSH y T3 bajas, en comparación con las no fumadoras en el

segundo trimestre. Reportes europeos informan resultados diversos en este

sentido. Una investigación de Dinamarca no observó diferencias significativas

en la TSH entre gestantes fumadoras y no fumadoras, pero la T4 libre fue

significativamente menor en las que sí tenían este hábito.52 Por su parte, un

estudio noruego encontró que fumar durante el embarazo se relacionaba con

una T4 libre más baja y una T3 libre más alta (ambos p <0.001).65

Derakhshan y colaboradores57 en Suecia, reportaron en su trabajo que tanto

las fumadoras activas como las pasivas presentaban valores disminuidos de

TSH y elevados de T3 total y libre. Los tiocianatos contenidos en los cigarrillos

son inhibidores conocidos del co-transportador sodio-yodo, e inhiben la

captación de yodo por la glándula.26 Las discordancias entre dichos estudios

podrían estar relacionadas con el hecho de que las poblaciones tienen un

diferente estado nutricional del yodo, y cuando existe una deficiencia de este

nutriente se puede producir la síntesis preferente de T3 como mecanismo de

autorregulación tiroidea.63

En relación con los suplementos que contienen yodo, existe incertidumbre

respecto al beneficio y la seguridad de recomendarlos en embarazadas de

áreas con deficiencia leve a moderada.68 En la deficiencia severa, la

suplementación con yodo reduce el riesgo de hipofunción tiroidea, pero en el

déficit leve a moderado, los resultados de los estudios no son consistentes.69

El uso de suplementos yodados mostró una asociación con la disminución de la

T4 total en el segundo y tercer trimestre en las embarazadas del municipio

Plaza. Esto podría estar determinado por el momento en que se inició el

consumo de estos preparados, pues en Cuba no está protocolizada su

prescripción en la atención prenatal, y las mujeres que asumen esta práctica lo

hacen de manera autónoma. Se ha sugerido que la suplementación con yodo

puede dar como resultado un "efecto aturdidor" temporal de la glándula, a

través del efecto Wolff-Chaikoff, con una disminución transitoria en la síntesis

de hormona tiroidea.70

41

Un estudio de Noruega reportó que las mujeres que comenzaron a tomar

suplementos entre las 13 y las 20 semanas de gestación tenían una T4 y T3

libre menor que las que no los utilizaban o las que iniciaron su uso antes de la

concepción o al inicio del embarazo.65

En conjunto, estos resultados indican que la deficiencia leve a moderada debe

prevenirse de manera óptima en el período preconcepcional, y que iniciar el

uso de suplementos durante el embarazo puede ser demasiado tarde y tener

efectos adversos sobre la función tiroidea. 65

En cuanto al índice de masa corporal, existen publicaciones que comunican

una relación directa con la TSH e inversa con la T4 libre.51,52,71,72 Han y

colaboradores71 revelaron en su trabajo que la prevalencia de hipotiroxinemia

fue mayor en las embarazadas con IMC por encima de 24 kg/m2, y que cuando

este índice era superior a 30 kg/m2, se asoció un mayor riesgo de

hipotiroidismo e hipotiroxinemia. Otro estudio advirtió que el percentil 97,5 de

TSH fue mayor en mujeres obesas que en no obesas.52 Un estudio chino

encontró que la incidencia de hipotiroxinemia aislada en una población con

sobrepeso fue 3,64 veces mayor en comparación con una población control de

peso normal.51 La asociación del IMC pre-gestacional con los parámetros de

función tiroidea no se halló en el presente estudio. Otros autores tampoco

hallaron correlación entre TSH e IMC.48

Las embarazadas del segundo trimestre del municipio Plaza de la Revolución

que tenían una TSH baja presentaban una yoduria superior, aunque eran

solamente dos casos, comparadas con las que tenían una TSH normal (40

mujeres). Este resultado contradictorio debe valorarse con precaución, pues el

número de embarazadas resulta limitado, y la yoduria, por su alta variabilidad,

no es un indicador individual sino poblacional.73 A pesar de que históricamente

se ha planteado que el establecimiento de los intervalos de referencia para la

tirotropina y hormonas tiroideas debe llevarse a cabo en poblaciones con

suficiencia de yodo,4,35 algunos autores coinciden en que la deficiencia leve de

yodo no es determinante de los rangos de referencia de la función tiroidea

durante el embarazo y que estos se pueden calcular también en poblaciones

clasificadas como leve a moderadamente deficientes de yodo.65,74

42

En el presente estudio no se halló relación de la mediana de la β-hCG con la

TSH ni con las hormonas tiroideas, a pesar de la acción tirotropa ya conocida

de esta hormona, y sus efectos en el perfil tiroideo, sobre todo al inicio del

embarazo.17

Las mujeres del segundo trimestre con niveles inferiores de hemoglobina, se

encontraban en el grupo de T4 total alta, en contraste con lo descrito en la

literatura, pues la anemia por déficit de hierro es la más frecuente en el

embarazo, y este mineral es esencial para la actividad de la peroxidasa tiroidea

en la producción de T4 y T3.75,76 Además, las carencias nutricionales pueden

coexistir, y algunos estudios indican que la deficiencia concurrente de hierro

podría tener efectos sinérgicos con la deficiencia de yodo sobre la función

tiroidea.77,78

Baghel y colaboradores79 reportaron una relación inversa entre los niveles de

TSH y la hemoglobina. Otros autores han descrito a la deficiencia de hierro

como un factor de riesgo independiente para la hipotiroxinemia aislada.80

Ninguna de estas asociaciones se encontró en las embarazadas estudiadas.

Limitaciones

Finalmente, es oportuno comentar que este estudio tiene limitaciones. El

diseño transversal impidió estudiar los posibles cambios intraindividuales en los

parámetros de la función tiroidea originados por la disponibilidad variable de

yodo a corto plazo. Para este informe solo se pudo estudiar la yoduria en 97

mujeres, en las cuales la ingesta fue normal, aunque limítrofe con la deficiencia

leve, que resultó manifiesta en el tercer trimestre. Esta condición, según la

literatura, no es la ideal para establecer los intervalos de referencia, aunque en

publicaciones recientes se plantea que en zonas de deficiencia leve estos no

se ven afectados. 65,74 De igual manera, los datos de las variables IMC,

hemoglobina y β-hCG no pudieron obtenerse en el total de embarazadas. Sin

embargo, se considera que la disponibilidad de intervalos de referencia para la

tirotropina y hormonas tiroideas que son específicos para las embarazadas en

nuestro medio aporta datos útiles que permitirán un diagnóstico más preciso de

la enfermedad tiroidea en la gestante.

43

CONCLUSIONES

1. Los intervalos de referencia para la tirotropina y las hormonas tiroideas

difieren de los de la población general y los recomendados en las guías

internacionales previas.

2. Existe una relación inversa de la TSH con el hábito de fumar y la

yoduria, de la T4 total con el uso de suplementos que contienen yodo y

la hemoglobina, de la T4 libre con la edad gestacional, y de la T3 con el

hábito de fumar.

44

RECOMENDACIONES

Extender el uso de los intervalos de referencia para la tirotropina y

hormonas tiroideas por trimestre del embarazo, como herramientas de

trabajo en la práctica clínica.

Realizar estudios similares en embarazadas de otras zonas del país,

para comprobar si existen diferencias con estos intervalos de referencia.

45

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. McNeil AR, Stanford PE. Reporting Thyroid Function Tests in Pregnancy.

Clin Biochem Rev. 2015;36(4):109-26.

2. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of

endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev.

1997;18(3):404–33.

3. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human

reproductive health. Endocr Rev. 2010;31(5):702–55.

4. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et

al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and

Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.

Thyroid. 2017;27(3):315-89.

5. Medici M, Korevaar TI, Visser WE, Visser TJ, Peeters RP. Thyroid

function in pregnancy: what is normal? Clin Chem. 2015;61(5):704-13.

6. Korevaar TIM, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Thyroid disease in

pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management. Nat Rev

Endocrinol. 2017;13(10):610-22.

7. Khadilkar S. Thyroid‑Stimulating Hormone Values in Pregnancy: Cutoff

Controversy Continues? J Obstet Gynecol India. 2019;69(5):389–94.

8. Sheehan PM, Nankervis A, Araujo Junior E, Da Silva Costa F. Maternal

thyroid disease and preterm birth: systematic review and meta-analysis.

J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):4325–31.

9. Maraka S, Ospina NM, O'Keeffe DT, Espinosa De Ycaza AE, Gionfriddo

MR, Erwin PJ, et al. Subclinical hypothyroidism in pregnancy: a

systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2016;26(4):580–90.

10. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J,

et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent

neuropsychological development of the child. N Engl J Med.

1999;341(8):549-55.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Korevaar%20TIM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28776582

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Medici%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28776582

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Visser%20TJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28776582

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Peeters%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28776582

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28776582

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28776582

46

11. Negro R, Stagnaro-Green A. Diagnosis and management of subclinical

hypothyroidism in pregnancy. BMJ [Internet] 2014; [consultado 21 Ago

2019] Disponible en: http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4929.long.

12. Pop VJ, Brouwers EP, Vader HL, Vulsma T, van Baar AL, de Vijlder JJ.

Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent

child development: a 3-year follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;

59(3):282-8.

13. Millar LK, Wing DA, Leung AS, Koonings PP, Montoro MN, Mestman JH.

Low birth weight and preeclampsia in pregnancies complicated by

hyperthyroidism. Obstet Gynecol. 1994;84(6):946–9.

14. León G, Murcia M, Rebagliato M, Álvarez-Pedrerol M, Castilla AM,

Basterrechea M, et al. Maternal Thyroid Dysfunction during Gestation,

Preterm Delivery, and Birthweight. The Infancia y Medio Ambiente

Cohort, Spain. Paediatr Perinat Epidemiol. 2015;29(2):113–22.

15. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham

FG. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet

Gynecol. 2005; 105(2):239–45.

16. Laurberg P, Andersen SL. Antithyroid drug use in pregnancy and birth

defects: why some studies find clear associations, and some studies

report none. Thyroid. 2015:25(11):1185–90.

17. Hershman JM. Physiological and pathological aspects of the effect of

human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin

Endocrinol Metab. 2004;18(2):249-65.

18. Dashe JS, Casey BM, Wells CE, McIntire DD, Byrd EW, Leveno KJ, et

al. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy:

importance of gestational age-specific reference ranges. Obstet Gynecol.

2005;106(4):753-7.

19. Li C, Shan Z, Mao J, Wang W, Xie X, Zhou W,et al. Assessment of

thyroid function during first-trimester pregnancy: what is the rational

upper limit of serum TSH during the first trimester in Chinese pregnant

women? J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(1):73–9.

http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4929.long

47

20. Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, Lemone M, Robyn C, van

Steirteghem A, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J

Clin Endocrinol Metab. 1990;71(2):276-87.

21. Walker JA, Illions EH, Huddleston JF, Smallridge RC. Racial

comparisons of thyroid function and autoimmunity during pregnancy and

the postpartum period. Obstet Gynecol. 2005;106(6):1365-71.

22. La’ulu SL, Roberts WL. Second-trimester reference intervals for thyroid

tests: the role of ethnicity. Clin Chem. 2007;53(9):1658-64.

23. La’ulu SL, Roberts WL. Ethnic differences in first trimester thyroid

reference intervals. Clin Chem. 2011;57(6):913-5.

24. Korevaar TI, Medici M, de Rijke YB, Visser W, de Muinck Keizer-

Schrama SM, Jaddoe VW, et al. Ethnic differences in maternal thyroid

parameters during pregnancy: the Generation R study. J Clin Endocrinol

Metab. 2013;98(9):3678– 86.

25. Pearce EN, Oken E, µlman MW, Lee SL, Magnani B, Platek D,

Braverman LE. Association of first-trimester thyroid function test values

with thyroperoxidase antibody status, smoking, and multivitamin use.

Endocr Pract. 2008;14(1):33–9.

26. Bivolarska A, Gatseva P, Nikolova J, Argirova M, Atanasova V. Effect of

thiocyanate on iodine status of pregnant women. Biol Trace Elem Res.

2015;172(1):101–7.

27. Kumar S, Chiinngaihlun T, Rameswar Singh M, Punyabati O. Correlation

of Body Mass Index (BMI) with Thyroid Function in Euthyroid Pregnant

Women in Manipur, India. Kumar S, Chiinngaihlun T, Rameswar Singh

M, Punyabati O. Correlation of Body Mass Index (BMI) with Thyroid

Function in Euthyroid Pregnant Women in Manipur, India. J Clin

Diagnostic Res. 2017;11(4):CC13-5.

28. Mosso L, Martinez A, Rojas MP, Latorre G, Margozzini P, Lyng T, et al.

Early pregnancy thyroid hormones reference ranges in Chilean women:

influence of body mass index. Clin Endocrinol (Oxf) [Internet] 2016;

48

[consultado 19 Ago 2019] Disponible en:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cen.13127/abstract;jsessionid=

C91AB7E60E15383259887B05574EBF03.f04t01.

29. Collares FM, Korevaar TIM, Hofman A, Steegers EAP, Peeters RP,

Jaddoe VWV, et al. Maternal Thyroid Function, Prepregnancy Obesity

and Gestational Weight Gain - The Generation R Study: a prospective

cohort study. Clin Endocrinol (Oxf). 2017;87(6):799-806.

30. Lambert-Messerlian G, McClain M, Haddow JE, Palomaki GE, Canick

JA, Cleary-Goldman J, et al. FaSTER Research Consortium. First- and

second trimester thyroid hormone reference data in pregnant women: a

FaSTER (First- and Second-Trimester Evaluation of Risk for aneuploidy)

Research Consortium study. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):62.e1-6.

31. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro

R, et al; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease

During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid

Association for the diagnosis and management of thyroid disease during

pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011; 21:1081-125.

32. Pekonen F, Alfthan H, Stenman UH, Ylikorkala O. Human chorionic

gonadotropin (hCG) and thyroid function in early human pregnancy:

circadian variation and evidence for intrinsic thyrotropic activity of hCG. J

Clin Endocrinol Metab. 1988;66(4):853-6.

33. Thienpont LM, Van Uytfanghe K, Beastall G, Faix JD, Ieiri T, Miller WG,

et al. Report of the IFCC Working Group for Standardization of Thyroid

Function Tests; Part 1: Thyroid-stimulating hormone. Clin Chem.

2010;56(6):902–11.

34. Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, Miller EA, Petrovic I, Braverman LE,

et al. Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy. Am J Obstet

Gynecol. 2009; 200(3):260.e1-6.

35. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH,

et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cen.13127/abstract;jsessionid=C91AB7E60E15383259887B05574EBF03.f04t01

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cen.13127/abstract;jsessionid=C91AB7E60E15383259887B05574EBF03.f04t01

49

postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin

Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543-65.

36. Roti E, Gardini E, Minelli R, Bianconi L, Flisi M. Thyroid function

evaluation by different commercially available free thyroid hormone

measurement kits in term pregnant women and their newborns. J

Endocrinol Invest. 1991;14(1):1–9.

37. Sapin R, D’Herbomez M, Schlienger JL. Free thyroxine measured with

equilibrium dialysis and nine immunoassays decreases in late

pregnancy. Clin Lab. 2004;50(9):581–4.

38. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmussen U,

Henry JF, et al. Guidelines Committee, National Academy of Clinical

Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory

support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid.

2003;13(1):3-126.

39. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R,

Vaidya B. European Thyroid Association guidelines for the management

of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J.

2014;3(2):76 –94.

40. Brent GA, Weetman AP. Hypothyroidism and thyroiditis. En: Melmed S,

Polonsky KS, Reed Larsen P, Kronenberg HM, editors. Williams

Textbook of Endocrinology. 13ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.416-48.

41. Dunn JT, Crutchfield HE, Gutekunst R, Dunn A. Two simple methods for

measuring iodine in urine. Thyroid. 1993;3(2):119-23.

42. Springer D, Jiskra J, Limanova Z, Zima T, Potlukova E. Thyroid in

pregnancy: From physiology to screening. Crit Rev Clin Lab Sci.

2017;54(2):102-16.

43. López-Muñoz E, Mateos-Sánchez L, Mejía-Terrazas GE, Bedwell-

Cordero SE. Hypothyroidism and isolated hypothyroxinemia in

pregnancy, from physiology to the clinic. Taiwan J Obstet Gyne.

2019;58(6):757-63.

50

44. Kim HJ, Cho YY, Kim SW, Kim TH, Jang HW, Lee SY, et al. Thyroid

function in pregnancy in Korea. Korean J Intern Med. 2018; 33(3):552-

60.

45. Kostecka-Matyja M, Fedorowicz A, Bar-Andziak E, Bednarczuk T,

Buziak-Bereza M, Dumnicka P. Reference Values for TSH and Free

Thyroid Hormones in Healthy Pregnant Women in Poland: A

Prospective, Multicenter Study. Eur Thyroid J. 2017;6(2):82–8.

46. Bulura O, Atakb Z, Ertugrula DT, Beyana E, Gunakanb E, Karakayaa S.

Trimester-specific reference intervals of thyroid function tests in Turkish

pregnants. Gynecol Endocrinol. [Internet] 2019 [consultado 19 Mar

2020]. Disponible en:

https://doi.org/10.1080/09513590.2019.1666817

47. Ruiz D, Piedra M, Lavín BA, Baamonde C, García MT, de Castro R, et

al. Impacto del empleo de umbrales específicos de referencia en el

diagnóstico de las alteraciones funcionales tiroideas en la mujer

gestante. Rev Argent Endocrinol Metab. 2017;5 4(1):21–8.

48. De Oliveira NA, Almeida de Assis AS, Martins C, Ayres D, Martins T,

Donner de Drummond C, et al. TSH range of pregnant women in Rio de

Janeiro. Arch Endocrinol Metab. 2018;62(4):386-91.

49. Sekhri T, Juhi JA, Wilfred R, Kanwar RS, Sethi J, Bhadra K, et al.

Trimester specific reference intervals for thyroid function tests in normal

Indian pregnant women. Indian J Endocr Metab.2016;20(1):101-7.

50. Khalir AB, Salih BT, Chinengo O, Bardies MRD, Turner A, Abdel LO.

Trimester specific reference ranges for serum TSH and Free T4 among

United Arab Emirates pregnant women. Pract Lab Med. [Internet] 2018

[consultado 3 Jul 2019]. Disponible en:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S235255171730300112

?via%3Dihub

51. Zhang X, Yao B, Li C, Mao J, Wang W, Xie X, et al. Reference Intervals

of Thyroid Function During Pregnancy: Self-Sequential Longitudinal

Study Versus Cross-Sectional Study. Thyroid. 2016;26(12).1786-93.

51

52. Laurberg P, Linding S, Hindersson P, Nohr EA, Olsen J. Dynamics and

Predictors of Serum TSH and fT4 Reference Limits in Early Pregnancy:

A Study Within the Danish National Birth Cohort J Clin Endocrinol Metab.

2016;101(6):2484–92.

53. Jebasingh FK, Salam R, Meetei TL, Singh PT, Singh NN, Prasad L.

Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function of Manipuri

women. Indian J Endocrinol Metab. 2016;20(2):167-70.

54. Gilani M, Asif N, Akram A, Gilani M, Ijaz A, Shakil S. Determination of

reference intervals of thyroid markers during pregnancy in Urban area of

District Rawalpindi Pakistan. J Pak Med Assoc. 2018; 68(10):1488-92.

55. Gao X, Li Y, Li J, Liu A, Sun W, Teng W, et al. Gestational TSH and FT4

Reference Intervals in Chinese Women: A Systematic Review and Meta-

Analysis. Front Endocrinol. [Internet] 2018 [consultado 9 Jul 2019].

Disponible en: https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00432

56. Moncayo R, Zanonb B, Heimc K, Ortner K, Moncayo H. Thyroid function

parameters in normal pregnancies in an iodine sufficient population. BBA

Clinical. 2015;3:90–5.

57. Derakhshan A, Shu H, Broeren MAC, de Poortere RA, Wikström S,

Peeters RP, et al. Reference Ranges and Determinants of Thyroid

Function During Early Pregnancy: The SELMA Study. J Clin Endocrinol

Metab. 2018;103(9):3548–56.

58. Kalra S, Agarwal S, Aggarwal R, Ranabir S. Trimester-specific thyroid

stimulating hormone: an Indian perspective. Indian J Endocrinol Metab.

2018;22(1):1-4.

59. Benvenga S, Di Bari F, Granese R, Borrielli I, Giorgianni G, Grasso L, et

al. Circulating thyrotropin is upregulated by estradiol. J Clin Transl

Endocrinol. 2018;11:11–7.

60. Kumar A, Gupta N, Nath T, Sharma JB, Sharma S. Thyroid function tests

in pregnancy. Indian J Med Sci. 2003;57(6):252‑8.

61. Yang X, Meng Y, Zhang Y, Zhang C, Guo F, Yang S, et al. Thyroid

function reference ranges during pregnancy in a large Chinese

population and comparison with current guidelines. Chin Med J.

2019;132(5):505-11.

52

62. Korevaar TI, Chaker L, Medici M, de Rijke YB, Jaddoe VW, Steegers EA,

et al. Maternal total T4 during the first half of pregnancy: physiologic

aspects and the risk of adverse outcomes in comparison with free T4.

Clin Endocrinol (Oxf). 2016;85(5):757-63.

63. Dosiou C, Medici M. Maternal hypothyroxinemia during pregnancy. Eur J

Endocrinol. 2017;176(1):R21–R38.

64. Anckaert E, Poppe K, Van Uytfanghe K, Schiettecatte J, Foulon W,

Thienpont LM. FT4 immunoassays may display a pattern during

pregnancy similar to the equilibrium dialysis ID-LC/tandem MS candidate

reference measurement procedure in spite of susceptibility towards

binding protein alterations. Clin Chim Acta. 2010;411(17):1348-53.

65. Abel MH, Korevaar TIM, Erlund I, Villanger GD, Caspersen IH, Arohonka

PH, et al. Iodine Intake is Associated with Thyroid Function in Mild to

Moderately Iodine Deficient Pregnant Women. Thyroid. 2018;

28(10):1359-71.

66. WHO/UNICEF/ICCIDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and

Monitoring Their Elimination: A Guide for Programme Managers. 3ra ed.

Geneva. 2007.

67. Ehrenkranz J, Bach PR, Snow GL, Schneider A, Lee JL, Ilstrup S, et al.

Circadian and circannual rhythms in thyroid hormones: determining the

TSH and free T4 reference intervals based upon time of day, age, and

sex. Thyroid. 2015;25(8):954–61.

68. Harding KB, Peña-Rosas JP, Webster AC, Yap CM, Payne BA, Ota E,

De-Regil LM. Iodine supplementation for women during the

preconception, pregnancy and postpartum period. Cochrane Database

Syst Rev. [Internet] 2017 [consultado 5 Jun 2018]. Disponible en:

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011761.

pub2/information

69. Pearce EN, Lazarus JH, Moreno-Reyes R, Zimmermann MB.

Consequences of iodine deficiency and excess in pregnant women: an

overview of current knowns and unknowns. Am J Clin Nutr.

2016;104(3):918S–23S.

53

70. Wolff J, Chaikoff IL, Goldberg RC, Meier JR The temporary nature of the

inhibitory action of excess iodide on organic iodine synthesis in the

normal thyroid. Endocrinology. 1949;45(5):504–13.

71. Han C, Li C, Mao J, Wang W, Xie X, Zhou W, et al. High body mass

index is an indicator of maternal hypothyroidism, hypothyroxinaemia, and

thyroperoxidase antibody positivity during early pregnancy. Biomed Res

Int. [Internet] 2015 [consultado 22 Ene 2019]. Disponible en:

https://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/351831/

72. Xu R, Huang F, Zhang S, Lv Y, Liu Q. Thyroid function, body mass

index, and metabolic risk markers in euthyroid adults: a cohort study.

BMC Endocr Disord. 2019;19(1):58.

73. Konig F, Andersson M, Hotz K, Aeberli I, Zimmermann MB. Ten repeat

collections for urinary iodine from spot samples or 24-Hour samples are

needed to reliably estimate individual iodine status in women J. Nutr

2011;141(11):2049–54.

74. Levie D, Derakhshan A, Shu H, Broeren MAC, de Poortere RA, Peeters

RP, et al. The association of maternal iodine status in early pregnancy

with thyroid function in the SELMA study. Thyroid. 2019;29(11):1660-8.

75. Le Blanc CP, Surette ME, Fiset S, Turgeon O’Brien H, Rioux FM.

Maternal iron deficiency and its effect on essential fatty acid and

eicosanoid metabolism and spatial memory in the guinea pig offspring.

Prostaglandins, Leukotr. Essent. Fatty Acids. 2016;81(1):1–8.

76. Hess SY, Zimmermann MB, Arnold M, Langhans W, Hurrell RF. Iron

deficiency anemia reduces thyroid peroxidase activity in rats. J Nutr.

2002;132 (7):1951–5

77. Hess SY. The impact of common micronutrient deficiencies on iodine

and thyroid metabolism: the evidence from human studies. Best Pract

Res Clin Endocrinol Metab. 2010;24(1):117-32

78. Fu J, Yang A, Zhao J, Zhu Y, Gu Y, Xu Y, et al. The relationship between

iron level and thyroid function during the first trimester of pregnancy: A

cross-sectional study in Wuxi, China, J Trace Elem Med Biol. 2017;

43:148-52.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hess+SY.+The+impact+of+common+micronutrient

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hess+SY.+The+impact+of+common+micronutrient

54

79. Baghel M, Batra J, Thimmaraju KV, Itagappa M. Association of thyroid

status with hemoglobin levels in pregnancy. Int J Res Med Sci.

2017;5(11):4873-6.

80. Yu X, Shan Z, Li C, Mao J, Wang W, Xie X, et al. Iron deficiency, an

independent risk factor for isolated hypothyroxinemia in pregnant and

non-pregnant women of childbearing age in China. J Clin Endocrinol

Metab. 2015;100(4):1594–1601.

55

Anexo 1

Instituto Nacional de Endocrinología

Consentimiento informado para la participación en el estudio

Este es un estudio que realiza el Instituto Nacional de Endocrinología en

embarazadas sin enfermedad tiroidea conocida, con el propósito de estudiar

los niveles de hormonas tiroideas en sangre, cuya normalidad es muy

importante para un embarazo saludable. Con este fin se tomará una muestra

mediante la extracción de sangre por una sola vez. Las pruebas a realizar no

provocan daños, solamente sentirá la incomodidad del pinchazo en el momento

de la toma de muestra de sangre. Si algunos de los resultados estuviese

alterado y usted está de acuerdo, podría ser enviada a la consulta de Tiroides y

Embarazo del Instituto Nacional de Endocrinología, para la profundización del

estudio y seguimiento. La participación en esta investigación es absolutamente

voluntaria. Si decide no participar esto no tendría consecuencias en la atención

que usted recibe, y puede salir del estudio en cualquier momento que lo desee.

La información obtenida será manejada con confidencialidad y será utilizada

solamente con fines de investigación. En caso de que se sienta dañada o

necesite más información puede contactar a la Dra. Lisette Leal Curí al teléfono

78327275 en el Instituto Nacional de Endocrinología, ubicado en Zapata y D,

Vedado, Plaza de la Revolución. Si ha leído el consentimiento y está de

acuerdo en participar en la investigación, por favor marque con una X en la

casilla correspondiente.

Estoy de acuerdo No estoy de acuerdo

Nombre y apellidos:

Fecha: Firma:

56

Anexo 2

FORMULARIO PARA LA RECOGIDA DE DATOS No._______

Datos generales

Nombre:

Dirección:

Policlínico: Consultorio:

Teléfono:

Edad: años HOA: G_____ P_____ A_____

Fecha de la última menstruación:

EG: semanas

Color de la piel: B _____ N _____ M ____

Hábito de fumar: Sí_____ No_____

Talla: ______cm Peso inicial:_______kg IMC inicial:_________kg/m2

Consume suplementos con yodo: Sí_______ No_______

Marca:_________________________ Cantidad_______ µg/día

Tiempo de consumo:_____________

Exámenes complementarios

TSH: mUI/mL

T4 total: nmol/L

T3 total: nmol/L

T4 libre: pmol/L

T3 libre: pmol/L

Ab TPO: UI/L

AbTg: UI/L

Yoduria: µg/L

Hemoglobina: g/L

β-hCG: mUI/mL

Intervalos de referencia para la tirotropina y hormonas ...

Documents

Transcript of Intervalos de referencia para la tirotropina y hormonas ...