Intervención psicológica en los trastornos de conducta en el aula

Madrid, 2 de Julio 2011

Grupo de investigación TDAH y DA.Master de Neurociencia y NEEDoctorado de Neurociencia y EducaciónUniversidad de Valencia

Ana Miranda

Guión de la Presentación• Estudios longitudinales indican que % alto de niños con P. Conducta tienen

riesgo de sufrir inadaptación social a lo largo del ciclo vital (Mannuzza el al, Barkley, et al,, Lahey et al… ), sobre todo en los casos en los que el inicio del PC es antes de los 10 años (Moffitt et al, 2002, 2008)

• Papel de la Escuela en la Intervención y Prevención de estos trastornos:

1: Como contexto primario de socialización. Validez Ecológica

2: Mayor implicación de los padres en servicios escolares que clínicos

Nuestro objetivo en esta presentación es:

• 1) Revisar técnicas de intervención respaldadas por evidencias empíricas:

• 2) Conocer las características del enfoque de los programas actuales, para E. Infantil y E. Primaria

• 3) Conocer la perspectiva de prevención que se adopta desde la psicología positiva, basada en el concepto de resiliencia.

ESCUELA Y PROBLEMAS DE CONDUCTA ESCUELA Y PROBLEMAS DE CONDUCTA

PROGRAMAS

T.MODIFICACIÓN CONDUCTA

Pelham, Wheler & Chronis, 1998Pelham & Fabiano, 2008

T.COGNITIVO/CONDUCTUALES

Miranda, Jarque y Tárraga, 2006

Administración frecuente e

inmediata.

Consistencia en su utilización.

Evitar la saciación.

Equilibrio con la importancia de la C.

Descriptivas. Destacar C. Concretas.

Sinceras. Evitar añadir si, pero...

Variar la forma de enunciarlas

Combinar A. Específicas con Generales

ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR C.DESEADAS

PREMIOS

ALABANZAS

EXTINCIÓN Exige un gran autocontrol.No es útil para eliminar C. Agresivas o con beneficio inmediato (deberes).

RIÑASEficacia limitada si son ambiguas, inconsistentes o emocionales.Mantener C. visual y cercanía física.

Retirada inmediata de privilegios, equiparados a la conducta y cambiados con frecuencia.

C. RESPUESTA

AISLAMIENTOAplicar después de advertirEliminar cosas divertidas y peligrosas.No + de cinco minutos.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR C. NO DESEADAS

Intervención conductual

Verduin et al (2008) Evidence-based treatment of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in a preschool age child: A case study.

Preescolar de 4 años

Criterios de TDAH y TOD

Sin Medicación

Conductas a modificar:

hiperactividad agresividad

y oposicionismo

Refuerzos combinado con Time-out

Juego de Buena Conducta (Van Lier et al, 2004))

• Reduce las C perturbadoras sin restar tiempo de Instrucción• Profesores: 5 sesiones de entrenamiento en la técnica

• Sistema de puntos :refuerzos por comportarse bien y seguir las normas del aula.

• Se divide a los niños del aula en equipos, con el mismo Nº de niños disruptivos y no disruptivos. Cambiar si surgen desequilibrios en la estructura del grupo.

• El juego se desarrolla en intervalos de clase. Deben revisarse las reglas antes de cada periodo

• Asignar los puntos al equipo que tenga menos violación reglas

Juego de Buena Conducta (puntos en grupo) y E.correspondencia(Psychology in the School; Ruiz, Pino y Herruzo, 2010)

Frecuencia de C. perturbadoras: gritar, levantarse, interrumpir sin permiso cada hora

Yo____Nombre del estudiante___, acuerdo lo siguiente

1. Respetar a mis compañeros2. Prestar atención al profesor cuando esté hablando en clase3. Obedecer las órdenes del profesor4. Respetar las reglas del juego en el recreo

Cada día que yo cumpla con todo lo anterior podré elegir una de las siguientes cosas,

A. Utilizar el ordenador para trabajar o jugar 15 minutos después de claseB. Ayudar al profesor en alguna actividad (borrar pizarra, hacer algún encargo)C Elegir a los compañeros para formar el equipo de football

Yo me comprometo a cumplir con este contrato todo lo mejor que pueda

Firmado, _____________________ _________________________ Firma del estudiante Firma del profesor

Fecha ___________________________

Ejemplo de Contrato de Contingencias

PERIODOS DE CLASE

CONDUCTAS 1 2 3 4 5

Levanta la mano para hablar

Pide permiso para levantarse

Obediencia al profesor

Interacciones + con otros niños

COMENTARIOS:

NOMBRE_________________________FECHA_________________________

Valoración del comportamiento del niño hoy en la escuela

1 =Excelente 2=Buena, 3=Suficiente, 4=Pobre, 5=Terrible,

TIPO DE INFORME DIARIO

TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Conductas : Impulsividad, Labilidad Emocional

Déficit en H. Sociales

Objetivo: Potenciar generalización en tiempo y contextos

Estrategias Auto-observación / Auto-evaluación:

• Se enseña a los niños a observar y a registrar su conducta

• Se usan claves auditivas o visuales como señal de auto-obs

Técnicas Cognitivo-Conductuales

• Efectiva para mejorar las Habilidades de Auto-conciencia

Estrategias de Auto-refuerzo:• Se suele combinar con la Auto-evaluación

• Entrenar a usar el lenguaje para dirigir comportamiento

• Solución de problemas académicos e interpersonales

Estrategias de Auto-instrucción:

(Barry & Haraway 2005), apoyo, pero más investigación empírica(Barry & Haraway 2005), apoyo, pero más investigación empírica

Estoy ante un problema, tengo que...

PARARMEPARARME

ATENDERATENDER

PENSAR PENSAR

Y

ANTES DECONTESTAR

ANTES DECONTESTAR

ESTRATEGIAS DE AUTOINSTRUCCIONES

¿Cómo lo he hecho?

¿Cuál es mi plan? ¿Cómo puedo hacerlo?

¿Cómo lo estoy haciendo?

ESTRATEGIAS DE AUTOINSTRUCCIÓN

Establecimiento de las normas de la clase

Entrenamiento en habilidades de autoevaluación

Introducción del sistema de economía de puntos

TÉCNICAS DE AUTOEVALUACIÓN REFORZADA

• NORMAS MUY IMPORTANTES

• Evitar Conductas Agresivas Pegar, morder, insultar, amenazar, gestos

• Respetar Profesor/CompañerosTurnos de palabra, hablar sin gritar, ruido

• Obedecer las Ordenes del ProfesorHacer lo que el P. pide en cada momento

• NORMAS IMPORTANTES

• No levantarse del sitioSaltar, columpiarse, dar vueltas

• Estar tranquilo en el asientoEscurrirse, arrodillarse, cuclillas

• Estar atento a las tareasEscuchar explicaciones, no otras

Tareas

ACORDAR NORMAS SOCIALES DEL AULA

ENTRENAMIENTO EN AUTOEVALUACIÓN

Regular= 0.5 puntosBien = 1 puntoExcelente=2 puntos

Colocar Cartel en el Aula

SISTEMA DE ECONOMIA DE PUNTOS GENERAL

• Recordar conductas metas y su valor

• Determinar los premios del menú de refuerzos

• Fijar el valor de los premios en puntos

• Aplicar el Sistema• Dos niños al finalizar clase de la mañana y dos por la tarde

evaluarán su conducta y rendimiento.• Los puntos conseguidos se anotarán en el cuadro semanal en

el que figuran TODOS los niños de la clase • Intercambio de puntos por premios en la asamblea del viernes

TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

A. Definición del Problema

B. Tormenta de ideas. Buscar soluciones alternativas

C. Generar consecuencias de las distintas alternativas

D. Valorar las alternativas en términos de: 1. ¿Es justa? 2. ¿Qué sentimientos provoca en otras personas? 3. ¿Qué sentimientos me provoca a mi mismo? 4. ¿Es efectiva para solucionar mi problema?

E. Seleccionar la mejor alternativa en base a los criterios

anteriores

Entrenamiento en Habilidades Sociales

• Basado en Aprendisaje social. Enseñanza sistemática de un

abanico de H.Sociales (conversación, inicio amistad, solución de

situaciones difíciles, hacer cumplidos, pedir favores, etc).

Deben de enseñarse de manera cross-situacional y por diferentes agentes, profesores, padres, monitores, etc.

Requieren práctica intensiva tanto en la sesión de entrenamiento como fuera

Diálogo razonado sobre la habilidad .Tópicos conversacionales

Modelado y Juego de Roles

Feddback y repetición del ensayo conductual.

Más y más feedback, dando la oportunidad de reflexionar sobre el propio comportamiento y el de los demás

¿Qué es?

¿Estadios?

Entrenamiento en Habilidades Sociales

• Habilidades Paralinguísticas:

• Volumen de la voz

• Tono de voz y las inflexiones

• Rapidez y ritmo del mensaje comunicativo

Michelson, Inés Monjas, Goldstein, Vallés Arándiga etc¿Programas?

Contenido Verbal:

• Componentes verbales específicos

• Lenguaje claro y apropiado

• Evitar críticas

Programas de “ResilienciaBasados en la Ps. Positiva

Programas E. Infantil-Herramientas Mente-Programa” Años Increibles” yEscuela Dinosaurio

Enfoque actual de los Programas de Actuación

Programas E. Primaria

-Centrados en la validez ecológica y en la fidelidad al tratamiento.

-Basados en la evidencia demostrada por métodos científicos

- Programas que incluyen múltiples técnicas

- Múltiples contextos: profesores, padres y con estudiantes

Tools of the MindEntrenamiento en FE

(Adele Diamond)

Andamiaje : profesor y compañeros (Vygotski)

FE

AtenciónControl inhibitorioFlexibilidadRazonamientoMemoria de trabajoResolución de problemas

Objetivo . Desarrollo de las FE mediante actividades del currículum y de

la interacciones interpersonales, incluyendo:

1.- Utilización de ayudas externas para facilitar la atención y la memoria

2.- Uso del lenguaje auto regulatorio privado

3.- Juego dramático

El Profesor da a cada niño de la pareja un dibujo con unos labios y al otro un oído, explicando que “Los oídos no hablan , escuchan”.

Es la señal visual para recordar al niño: No hablar, esperar el turno y escuchar

Lectura parejas monitoreo d comprensión

Regular el comportamiento de otros Ayudas externas y concretas

El niño que comprueba el conteo potencia la inhibición al esperar a que finalice el otro su trabajo.

El niño que “cuenta” se implica en auto-reflexión mientras mira la comprobación, piensa en su ejecución, y en si su respuesta es o no es correcta

El niño crea un “plan de juego con la ayuda del profesor antes de la sesión (Por ej,

“Seré un astronauta que viajaré a la luna”) Se les enseña a pensar en sus planes, en

el escenario del juego y en el papel que van a representar

En el juego de representación social los niños tienen que mantener en la memoria

de trabajo su papel y el de sus compañeros, inhibir acciones del personaje que

representan los además y ajustar sus turnos de acuerdo con el argumento

( flexibilidad mental)

Juego de Representación Social

PROPUESTAS

Desarrollar autodirección del comportamiento en E.Infantil a través de objetivos del Currículum: lenguaje y cálculo.

Autoinstrucciones (Lenguaje Interno como Regulador Conducta)

Auto-Evaluación (Auto-Análisis de la actividad)

Diálogos Metacognitivos sobre las actividades (Enseñanza Recíproca):

1.- Preguntas de Comprensión (sobre las demandas de la tarea)

2.- P. Conexión: (Relacionar el problema con otro similar anterior)

3.- P. Estratégicas (Centradas en Estrategias a aplicar en la actividad)

4.- P. Reflexión (Monitorizar el progreso a meta y valorar la solución

Incredible Years. Curriculum para desarrollar H Sociales y S.de Problemas en la clase

• Niños con P. Conducta o en riesgo por F. temperamento o por estresores ambientales cuyas H. sociales no se desarrollan por aprendizaje incidental.

• Basado en la T. del Aprendizaje social y en los procesos de socialización profesor-niño

• Enseña empatía, toma de perspectiva, amistad, H de comunicación, control de la ira, y solución de problemas

• Mascotas: Detective Wally, Molly Maneras y Tortuga Pepe

• (Webster-Stratton , Reid and StoolMiller 2004; 2008)

Apatosaurus Unidad 1: Introducción a la escuela de Dinosaurios

• Comprender la importancia de las reglas

• Participar en el proceso de realización de las reglas • Comprender lo que pasa si las reglas no se cumplen.

• Aprender cómo ganar premios por buenas conductas.

• Aprender cómo entablar amistades

Iguanodon Unidad 2: Hacer un buen trabajo de detectiveWally. Escuchar, esperar, Concentrarse, comprobar y cooperar.

• Aprender a escuchar, esperar, evitar interrupciones y levantar la mano para hacer preguntas en clase.

• Aprender cómo manejar a otros niños que se burlan e interfieren con la realización del trabajo en la escuela

• Aprender a pararse, pensar y revisar el trabajo

• Aprender la importancia de cooperar con el profesor y otros niños.

• Participar, concentrarse

Triceratops Unidad 3: Entender y detectar sentimientos

• Aprender las palabras para nombrar distintos sentimientos

• Aprender a decir cómo se siente uno con expresiones verbales y no verbales

• Aumentar la conciencia de los gestos faciales que se usan para expresar emociones

• Aprender distintas formas de relajarse

• Entender porqué ocurren los diferentes sentimientos • Entender los sentimientos desde diferentes perspectivas • Practicar hablando sobre los sentimientos

Stegosaurus U. 4: Wally enseña pasos de S. de problemas

• Aprender a identificar el problema • Pensar en las soluciones de un problema hipotético • Aprender cómo inhibir las reacciones impulsivas

• Aprender lo que significa pedir disculpas

• Aprender a entender que las soluciones tienen diferentes consecuencias

• Aprender cómo evaluar de forma crítica las soluciones propias y las de los demás

T-Rex Uni. 5: Pequeña Tortuga enseña a manejar la ira

• Reconocer que la ira interfiere en la solución de problemas

• Entender la historia de la Tortuga Pepe sobre cómo manejar la ira y obtener ayuda

• Entender cuando las disculpas son útiles/ ayudan

• Reconocer la ira en uno mismo y en los otros • Entender que la ira está bien sentirla “dentro” pero no actuar pegando o hiriendo a otras personas

• Practicar respuestas alternativas ante la burla, o las críticas de un adulto enfadado

Allosaurus U. 6: Molly Manners enseña a ser amable

• Aprender lo que significa la amistad y como ser amigos. • Entender formas de ayudar a los demás

• Aprender el concepto de compartir y la relación entre compartir y ayudar •Comprender lo que significa trabajar en equipo

• Entender los beneficios de compartir, ayudar y trabajar en equipo

Allosaurus U. 6: Molly Manners enseña a ser amable

• Aprender lo que significa la amistad y como ser amigos. • Entender formas de ayudar a los demás

• Aprender el concepto de compartir y la relación entre compartir y ayudar • Aprender lo que significa trabajo en equipo

• Entender los beneficios de compartir, ayudar y trabajar en equipo

Brachiosaurus U 7: Molly explica cómo hablar con amigos

• Aprender cómo hacer preguntas y pedir algo a un amigo

• Cómo escuchar atentamente lo que un amigo está diciendo

• Entender porqué es importante decir lo que se piensa cuando algo te molesta

• Entender cómo y cuándo disculparse o hacer un cumplido

• Aprender cómo entrar en un grupo de niños que están ya jugando

• Cómo hacer sugerencias en vez de dar ordenes

E. Primaria: Intervención en la Escuela: Tres Programas para TDAH

Programa Niños

•Técnicas de Auto-Instrucción•Solución de Problemas•Entrenamiento en Habilidades Sociales

Programa Profesores• Información sobre TDAH• Técnicas de Modificación de Conducta• Motivación a los niños para la aplicación de autoinstrucciones• Ténicas de Solución de Problemas

Programa Padres • Información sobre TDAH• Técnicas de Modificación de Conducta• Técnicas de Autoinstrucción y Auto-evaluación con Refuerzo• Estrategias Instruccionales• Informa Escuela-Casa

Miranda et al (2010)

Semanas Niños Padres Profesores

1ªPresentación

Autoinstrucciones

Economía de fichas

Presentación

Conocimientos sobre el TDAH

Presentación

Conocimientos sobre el TDAH

2ª

3ª

Modificación de conducta4ª Modificación de conducta

5ªSolución de problemas Autoevaluación reforzada

6ª

7ªControl de la ira

Refuerzo académico

Adaptaciones curriculares8ªAfrontamiento del estrés

9ªHabilidades sociales

10ª

Crononograma Programas de IntervenciónCrononograma Programas de IntervenciónCrononograma Programas de IntervenciónCrononograma Programas de Intervención

0

10

20

30

40

50

60

70

80

medio rechazado controvertido popular aislado

pretest

postest

Estatus sociométricoPorcentajes del grupo experimental en el pretest y el postest

Ganancias en puntuaciones z de medidas neuropsicológicas para los grupos con TDAH

tratado y no tratado(Miranda, Presentación, Siegenthaler y Jara, Journal of Learning Disabilities,)

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

1 2 3 4 5 6

tratado

no tratado

AtenciónCPT

ControlInhibitorio

CPT

MemoriaverbalWMS

Memoriaviso-espacial

TEMPORO

PlanificaciónTORRE DELONDRES

FlexibilidadWISCONSIN

experimental control

0

10

20

30

40

50

60

70

matemáticas lengua cono.medio matemáticas lengua cono.medio

pretest

postest

seguimiento

CalificacionesPorcentajes de suspensos de ambos grupos en los tres momentos

ENFOQUE PREVENTIVO. PSICOLOGIA POSITIVA

FACTORES DE PROTECCIÓN (Luthar, Zelazo, Rutter

1. Facilitan el éxito ante las adversidades2. Disminuyen el riesgo de desajuste social, aún cuando

exista un potencial riesgo biológico (P..ej, DRD4)

Autoconciencia: “Identificar dónde está la dificultad de los problemas”

Estrategias de afrontamiento Técnicas para afrontar el estrés y la frustración, manteniendo una actitud positiva

Autoconcepto.Imagen positiva de sí mismo, confianza en las propias competencias.

Relaciones positivas con el profesor(afectuosas y confianza). Permiten construir creencias adaptativas y desarrollar competencias conductuales y socio-emocionales(Baker, Grant & Morlok, 2008; Litner y Mann-Feder, 2009).

Capacidad paraincorporar feedback

y usar ayudas

Estrategias para

Afrontar el estrés

Autoconcienciahabilidad Ylimitaciones

Tienen un buen concepto de sí

mismos

FACTORES PROTECTORES DE LA SAVI EN TDAHMiranda et al, 2011

ESTRATEGIAS PARA LA AUTOCONCIENCIAESTRATEGIAS PARA LA AUTOCONCIENCIA

Elaborar listas de las potencialidades, limitaciones talentos especiales e intereses.

Transmitirle que se le acepta como es y la confianza en su potencial para mejorar

Asesoramiento vocacional: carreras y trabajos que se adapten mejor a sus capacidades y limitaciones

Motivar para que comenten y analicen su experiencia, tanto de los éxitos como de los fracasos

Comentar comportamientos de otros compañeros y amigos refiriéndose a limitaciones y capacidades

ESTRATEGIAS PARA MANEJAR EL ESTRÉSESTRATEGIAS PARA MANEJAR EL ESTRÉS

MOTIVANDO A LOS ESTUDIANTES A QUEAFRONTEN LOS ERRORES Y EL FRACASO

Describan situaciones que provocan estrés en su vida

Aprendan las técnicas básicas de relajación (respiración profunda,relajación muscular,mindfullnes).

Detecten los “signos de aviso” del estrés y usen E. de afrontamiento si alcanzan un punto crítico

Hagan listado de manifestaciones corporales que tienen cuando empiezan a estar estresados.

ESTRATEGIA PARA POTENCIAR AUTOCONCEPTOESTRATEGIA PARA POTENCIAR AUTOCONCEPTO

Biblioterapia

Entrenamiento en Habilidades Sociales

Empatía. Teoría de la Mente

Técnicas de solución de problemas

Aprendizaje cooperatipo y tutoría entre compañeros

.

EL PAPEL FUNDAMENTAL DE LA FAMILIA

• V. TEMPERAMENTO ESTRÉS PARENTAL ESTILOS DISCIPLINA•Depresión

•Competencia parental

•Restricciones rol parental

•Aislamiento

•Salud

•Relación Conyugal

•Permisividad

•Sobrereacción

•Verborrea

Distrabilidad

Hiperactividad

Adaptabilidad

Reactividad

Demandas

Humor negativo

RELACIÓN BIDIRECCIONAL: A su vez los niños con temperamento difícil posiblemente resulten más afectados por las prácticas de educación negativas

Estrés en familias con hijos con Problemas de Conducta. Modelo Abidin

• Miranda, Grau, Marco, Roselló: (2007)

– Las madres con niños con PC, TOD y TDAH tienen un estilo de disciplina más emocional mostrándose más autoritarias y reaccionando con mayor irritabilidad.

• Suelen aplicar estrategias de disciplina más inconsistentes y agresivas.

• Las intervenciones deben incorporar un componente que no se centre únicamente en el entrenamiento de técnicas de manejo de conducta, sino las dimensiones afectivas de la paternidad:

• Técnicas de solución de problemas• Reestructuración cognitiva• Relajación

Intervención. Plano Afectivo/Emocional Miranda y García (2007)

• Módulo 1. Educación sobre el TDAH– Contenidos:

• Historia y presuntas causas del TDAH

• Síntomas nucleares y dificultades asociadas

• Resultados en la adolescencia y vida adulta

• Información de los derechos educativos y económicos

• Recursos en la comunidad y cómo conseguirlos

– Objetivos: Corregir posibles errores de los padres sobre el trastorno y ayudarles a generar expectrativas realistas.

Módulo 2. Comprensión del estrés

› Contenidos: Definición del estrés y claves para reconocerlo Efecto del estrés en las funciones de los padres Tensiones asociadas a la paternidad de niños con

TDAH: formas eficaces e ineficaces de afrontarlas Habilidades de manejo del tiempo Técnicas de relación Afrontamiento del estrés

› Objetivos: Guiar a los padres para encontrar el equilibrio entre las demandas de los hijos, la pareja o los compañeros y sus necesidades.

Módulo 3. Reestructuración cognitiva

– Contenidos:• Enseñar y demostrar la relación entre pensamientos,

emociones y conducta• Identificar errores cognitivos comunes y discutir sus

efectos en emociones y conductas• Sustituir cogniciones erróneas por otras más adaptadas

– Objetivos: Ayudar a los padres a desarrollar expectativas realistas sobre sus hijos y sobre sí mismos. Reducir el arousal emocional cuando no se cumplen las expectativas. Disminuir el impacto de los comentarios de otras personas

Módulo 4. Solución de problemas

– Contenidos: descripción y modelado de frases:

• Identificación y definición del problemas

• Generación de soluciones (Brainstorming)

• Evaluación de las alternativas

• Implementación de la solución elegida

• Evaluación de los resultados

– Objetivos: Capacitar a los padres para dar respuestas adaptativas a las situaciones estresantes. Incrementar sus sentimientos de autoeficacia y autocontrol.

Módulo 5. Habilidades de comunicación

– Contenidos:

• Identificar formas disfuncionales de comunicación padres/hijos, pareja, familia y profesionales de la salud y educación

• Descripción y modelado de estrategias efectivas

• Comunicación de premisas básicas

– Objetivos: facilitar la obediencia en las interacciones padres-hijo. Aumentar el apoyo entre la pareja. Identificar las necesidades del niño