Intubación en Secuencia Rápida
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Intubación en Intubación en Secuencia RápidaSecuencia Rápida
Gustavo E. Flores Bauer
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ObjetivosObjetivos
• Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal
• Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente.
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CasoCaso
• ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea?
• ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación?
• ¿Cuál es el futuro clínico anticipado?
Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004
Criterios de Asegurar Vía Criterios de Asegurar Vía AéreaAérea
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¿Podría ser difícil?¿Podría ser difícil?• Difícil ventilación con bolsa-mascarilla
(resucitador manual)
• Difícil laringoscopía / intubación
• Difícil cricotirotomía
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Su vía aérea puede ser un Su vía aérea puede ser un LIMONLIMON
uce difícil?uce difícil?
dentificar 3-3-2dentificar 3-3-2
allampati ≥ 3allampati ≥ 3
bstrucción / Obesidadbstrucción / Obesidad
o puede mover el cuello?o puede mover el cuello?
Emerg Med J 2005; 22:99-102Eur J of Emerg Med. 11(3):154-157, June 2004.
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¿¿LLuce difícil?uce difícil?
¿Ventilar con resucitador?
• Máscarilla sella bien?• Obesidad?• Ancianos• No tiene dientes
¿Cricotirotomía?• Cirugías previas?• Obesidad?• Radiación previa
(distorciona)• Tumor• Hematoma
• Si luce difícil, ¡probablemente lo es!• Trauma• Mandíbula corta• Lengua grande• Cuello corto• Dientes grandes
Si no logro intubar, podré…
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IIdentificar 3-3-2dentificar 3-3-2• 3 dedos entre dientes de los
pacientes• 3 dedos en distancia tiromental• 2 dedos entre hioide y tiroide
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MMallampati ≥ 3allampati ≥ 3• Nivel de visibilidad de estructuras posteriores
en orofaringe.• No está validada todavía en el paciente
acostado.• No es práctico en paciente poco cooperador.
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OObstrucción / Obesidadbstrucción / Obesidad
• Alteración en la voz• Dificultad en pasar secreciones
– Dolor– Obstrucción
• Estridor– Circunferencia reducida al
10% del calibre normal
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¿¿NNo puede mover el o puede mover el cuello?cuello?
• Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad.
• Dificultad es aún así manejable.– Excepto cuando se complica con otros factores.
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¿Podría ser difícil?¿Podría ser difícil?• Difícil ventilación con bolsa-
mascarilla (resucitador manual)• Difícil laringoscopía / intubación• Difícil cricotirotomía
Si no logro intubar, ¿podré Si no logro intubar, ¿podré ventilar?ventilar?SI NO
Intubación Despierta
Métodos de Rescate
Vía Quirúrgica
Otros…
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Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida
• Administración virtualmente simultánea de – sedante – bloqueador neuromuscular
(paralítico)
• Inconciencia rápida y flácida• Facilita intubación
endotraqueal de emergencia
• Minimiza riesgo de aspiración.
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Ventajas de la Inducción Ventajas de la Inducción RápidaRápida
• Control rápido de la vía aérea
• Minimiza el riesgo de aspiración
• Condiciones óptimas de intubación
• Tazas de éxito más altas
• Se adapta a las condiciones del paciente
• Puede mitigar efectos secundarios
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Pre-Oxigenación Pre-Oxigenación REQUERIDAREQUERIDA
• Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa.
Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982
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Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en Pacientes Actuales Específicos en Pacientes Actuales
bajo Anestesiabajo Anestesia
Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982
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Pre-Oxigenación Pre-Oxigenación REQUERIDAREQUERIDA
• NO usar resucitador manual– Minimizar distención gástrica– Reduce riesgo de aspiración
– Excepto si está en apnea.•8 ventilaciones vitales
• Mascarilla de no reinhalación– 2-5 minutos en – 12-15 LPM
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Las Siete P’s de la Inducción Las Siete P’s de la Inducción RápidaRápida
1. Preparación2. Preoxigenación3. Pre-tratamiento4. Parálisis con inducción5. Protección6. Posicionamiento y Prueba7. Post-Intubación (Manejo del
Paciente)
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1: Preparación1: Preparación
• Mantener vía aérea abierta• Monitoreo cardíaco, SpO2,
succión• Equipo disponible• ¿Es una vía aérea difícil?
– Anticipar y preparar equipo necesario
– “Double setup”• Crico / Intubación ET
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2: Preoxigenar2: Preoxigenar
• 100% O2 por mascarilla de no reinhalación– 2-5 minutos
• No presión positiva– Si no hay tiempo: 8 respiraciones a
capacidad
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3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:AtropinaAtropina
• 0.02 mg/kg• Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía• Práctica empírica en pediátricos < 10 años• 2mg en adultos bradicárdicos
• No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única.
Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.
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3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:FentanilFentanil
• 2-10 mg/kg• Indicaciones
– Presión intracraneal aumentada– Síndromes coronarios– Disección aórtica– Aneurismas
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3: Pre-Tratamiento3: Pre-Tratamiento
• Defasciculación si se piensa usar succinilcolina• 3 min. antes• Presión intracraneal elevada• Bloqueadores neuromusculares no-
competitivos– Vecuronio
• 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
– Pancuronio• 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
– Rocuronio• 0.1 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
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3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:LidocaínaLidocaína
• Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía.
• 1.5-2 mg/kg
• Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio.
• No hay evidencia de efectos adversos
Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages 84-86 (January 2007)Emerg Med J 2001; 18:453-457
J Trauma. 58(2):278-283, February 2005.
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National Emergency Airway National Emergency Airway Registry (NEAR)Registry (NEAR)
• 11/julio/02 – 3/enero/06• 10,031 intubaciones en 16 centros
– 1,128 por “trauma craneocefálico”• RSI en 1,054 (93.4%)
• 59% Lidocaína• 7.9% Fentanil• 7.1% Agente defasciculante
Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006
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National Emergency Airway National Emergency Airway Registry (NEAR)Registry (NEAR)
• Menos de 2/3 de ptes reciben pre-tratamiento.
• No hubo aumento en efectos adversos.
• Fentanil asociado con incremento en hipotensión.
Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1
164. 2006
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4: Parálisis con Inducción4: Parálisis con Inducción
Inducción• Etomidato 0.3-0.6
mg/kg• Tiopental 3-5 mg/kg• Ketamina 1-2 mg/kg• Midazolam 0.2 mg/kg
– Diazepam 0.3-0.5 mg/kg
– Lorazepam 0.1 mg/kg
• Propofol 2-2.5 mg/kg
Parálisis• Succinilcolina 1.5
mg/kg• Rocuronio 1 mg/kg• Vecuronio 0.3 mg/kg• Pancuronio 0.1 mg/kg
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5: Protección5: Protección
• Maniobra de Sellick– Contraindicada en lesión cervical
• Posición del paciente– Mantener control cérvico-espinal
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6: Posicionamiento del 6: Posicionamiento del TuboTubo
Laringoscopía
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7: Pos-Intubación7: Pos-Intubación
• Asegurar el tubo• Ventilación mecánica
– 10 ml/kg volumen tidal– 10 respiraciones por minuto
– FiO2 1.0 (100% O2)
– Modos de ventilación• Continuous Mechanical Ventilation (CMV)• Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation (SIMV)
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7: Pos-Intubación7: Pos-Intubación
• Mantenimiento– Diazepam 0.2 mg/kg– Midazolam 0.05-0.15 mg/kg– Pancuronio 0.1 mg/kg ó– Vecuronio 0.1 mg/kg– Propofol
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¿Drogas Disponibles?¿Drogas Disponibles?
• Midazolam• Etomidato• Ketamina • Propofol• Fentanil• Succinilcolina• Vecuronio• Rocuronio
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¿Medicamento Ideal?¿Medicamento Ideal?
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EtomidatoEtomidato
Indicaciones
• 0.3-0.6 mg/kg• Inicio: 30-60 seg• Duración: 3-5 min• Disminuye presión
intra-craneal.• Hemodinámicamen
te estable
Contraindicacionesy Desventajas
• Supresión adrenal– Bloquea síntesis de
esteroides.– 0.3mg/kg reduce
cortisol por 6-8 hr.
• No es analgésico
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FentanilFentanil
Indicaciones
• 2-10 mcg/kg• Inicio: Inmediato IV• Duración: 30-60
min
Contraindicacionesy Desventajas
• Hemodinámicamente inestable– Ptes. Hipovolémicos
• Rigidez de tórax (raro)– En dósis > 50 mcg
• Efecto en Presión Intracraneal– Controversial
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KetaminaKetamina
Indicaciones
• 1 – 4.5 mg/kg lento IVP• Inicio: 30 seg• Duración: 5-20 min• Disociación: 60-90 min• Efectos analgésicos• Broncodilatador• Hemodinámicamente
estable
Contraindicacionesy Desventajas
• Relativo: Hipotensión• Aumenta presión
intracraneal
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MidazolamMidazolam
Indicaciones
• 0.1-0.2 mg/kg en 20-30 seg
• Inicio: 30-90 seg• Duración: 10-30
min• Amnesia• Anticonvulsivante
Contraindicacionesy Desventajas
• Efecto óptimo tardío– Intubación en
secuencia rápida
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TiopentalTiopental
Indicaciones
• 2-6 mg/kg• Inicio: <30 seg• Duración: 5-10 min
Contraindicacionesy Desventajas
• Hemodinámicamente inestable
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PropofolPropofol
Indicaciones
• 1.5 – 2.5 mg/kg• Inicio: 15-45 seg• Duración: 5-10 min• Disminuye presión
intracraneal• Amnesia• Anticonvulsivante
Contraindicacionesy Desventajas
• Hipotensión• Movimientos
involuntarios• Dolor en sitio de
admin.
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SuccinilcolinaSuccinilcolina
Indicaciones
• 1 – 1.5 mg/kg• Inicio: 30-45 seg• Duración: 1-10 min
Contraindicacionesy Desventajas
• Aumenta K+
– Quemadura severa– Lesiones por compresión
• Acidosis severa• Hipovolemia severa• Aumenta presión
intracraneal levemente• Aumenta presión
intraocular
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RocuronioRocuronioIndicaciones
• 0.6 – 1.2 mg/kg• Inicio: 60 seg• Duración: 30-60 min
• Relajante muscular no-depolarizante
• Hemodinámicamente estable
• No aumenta presión intraocular.
Contraindicacionesy Desventajas
• Mayor tiempo de inicio que succinilcolina
• Mayor tiempo de duración que succinilcolina.
Br J Anaesth 1999; 82: 757-60
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VecuronioVecuronio
Indicaciones
• 0.1 mg/kg• Inicio: 3-5 min• Duración: 20-35
min• Poco efecto
intraocular ni intracranial
Contraindicacionesy Desventajas
• Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio.
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Comparación de Drogas Comparación de Drogas Utilizadas para InducciónUtilizadas para Inducción
Droga Dosis de Inducción
(mg/kg)
Comienzo
(sec)
Duración
(min)
Tiopental 3 -6 < 30 5 - 10
Midazolam 0.2 –0.4 30 -90 10 -30
Etomidato 0.3 15 - 45 3 -12
Ketamina 1-2 45 - 60 10 -20
Propofol 1.5 –2.5 15 -45 5 - 10
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¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia EstablePresión Intracr. Normal
Hemodinamia InestablePresión Intracr. Normal
Hemodinamia EstablePresión Intracr.
Aumentada
Hemodinamia Inestable Presión Intracr.
Aumentada
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¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia EstablePresión Intracr.
Normal
1. Etomidato2. Fentanil3. Ketamina4. Midazolam5. Tiopental6. Propofol7. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)
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¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato2. Propofol3. Fentanil4. Midazolam5. Tiopental6. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)
Hemodinamia EstablePresión Intracr.
Aumentada
![Page 46: Intubación en Secuencia Rápida](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022061503/56814e27550346895dbb8be1/html5/thumbnails/46.jpg)
¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato2. Ketamina3. Midazolam4. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr. Normal
![Page 47: Intubación en Secuencia Rápida](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022061503/56814e27550346895dbb8be1/html5/thumbnails/47.jpg)
¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato2. Midazolam3. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)
Hemodinamia Inestable Presión
Intracr. Aumentada
![Page 48: Intubación en Secuencia Rápida](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022061503/56814e27550346895dbb8be1/html5/thumbnails/48.jpg)
Caso (Cont.)Caso (Cont.)PreparaciónPreparación
• Mantener vía aérea abierta• Monitoreo cardíaco, SpO2, succión• Equipo disponible• ¿Es una vía aérea difícil?
– No
Cero menos 10 minutos
Hemodinamia ¿Estable?
Presión Intracr. Normal
![Page 49: Intubación en Secuencia Rápida](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022061503/56814e27550346895dbb8be1/html5/thumbnails/49.jpg)
Caso (Cont.)Caso (Cont.)Pre-OxigenaciónPre-Oxigenación
• 2 minutos con mascarilla 100% O2.
Cero menos 5 minutos
Cero menos 3 minutos
Pre-TratamientoPre-Tratamiento
• Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)
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Caso (Cont.)Caso (Cont.)Parálisis con InducciónParálisis con Inducción
• Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg)
• Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg)
• 30 segundos más tarde...
Laringoscopía
Tiempo Cero
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SobrevivenciaSobrevivencia
Intubación en secuencia rápida = ↑ % éxito en manejo de vía aérea
• Pacientes de trauma que pueden ser intubados sin el uso de drogas casi invariablemente mueren.
– Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br Med J 2001;323:141.
– Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: A Danish observational study, Br Med J 2003;327:533-4.
Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Indian J Crit Care Med 2004;8:106-110
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Conclusión #1Conclusión #1
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Conclusión #2Conclusión #2
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Ahh… por favor!!! Ahh… por favor!!!
Una vez más que ya casi lo logro!Una vez más que ya casi lo logro!