5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV

984. Nombre

Para uso exclusivo de la DIAN

51. Cdigo

38. Pas:

56. Tipo

985. Cargo:

50. Cdigo:

4. Nmero de formulario

36. Nombre comercial: 37. Sigla:

43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

53. Cdigo:

59. Anexos: SI NO 61. Fecha:

55. Forma

57. Modo

58. CPC

60. No. de Folios:

Ocupacin

42. Correo electrnico:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

-

Espacio reservado para la DIAN

Actividad secundaria Otras actividades49. Fecha inicio actividad:48. Cdigo: 1 2

Lugar de expedicin 28. Pas:

Actividad principal

Actividad econmica

47. Fecha inicio actividad:46. Cdigo:

1 2 3

35. Razn social:

31. Primer apellido 32. Segundo apellido 33. Primer nombre

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

52. Nmero establecimientos

CLASIFICACION

24. Tipo de contribuyente:

001

12. Direccin seccional

54. Cdigo:

Responsabilidades, Calidades y Atributos

ExportadoresUsuarios aduaneros

Artculo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013

14. Buzn electrnico

34. Otros nombres

25. Tipo de documento:

29. Departamento: 30. Ciudad/Municipio:

26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:IDENTIFICACION

39. Departamento:

41. Direccin principal

40. Ciudad/Municipio:

UBICACION

Firma del solicitante:

2. Concepto Inscripcin0 1

14233166492

1 0 1 4 2 1 5 2 4 6 0 Impuestos de Bogot 3 2

Persona natural o sucesin ilquida 2 Cdula de ciudadana 1 3 1 0 1 4 2 1 5 2 4 6 2 0 0 8 1 0 2 1

COLOMBIA 1 6 9 Bogot D.C. 1 1 Bogot, D.C. 0 0 1

JIMENEZ OVALLE ANDRES DAVID

COLOMBIA 1 6 9 Bogot D.C. 1 1 Bogot, D.C. 0 0 1

CR 116 152 69 IN 6 CA 8 BRR SUBA ALMENDROS

andres.pg0421@gmail.com 7 9 6 6 0 5 0 3 2 0 4 5 2 1 5 3 9

3 3 1 2 2 0 1 2 0 3 0 1 9 5 2 2 2 0 1 2 0 3 0 1 4 3 2 1 4 3 2 2

1 2

X 2 2 0 1 3 0 3 0 8

CHAVARRO RADA JENNY Gestor I

12- Ventas rgimen simplificado

Fecha generacin documento PDF: 20-01-2015 06:17:12PM