La asfixia intraparto continua siendo un problema clínico global de gran trascendencia

La asfixia intraparto continua siendo un problema clínico global de gran trascendencia. Se estima que, aproximadamente, entre un 5 y un 10% de los recién nacidos presenta un estado clínico compatible con asfixia y, por lo tanto, necesitan maniobras de preanimación activa. Si hacemos una aproximación a lo que estas cifras representan en el ámbito mundial, se puede decir que alrededor de unos 4 millones de recién nacidos son reanimados cada año. De todos ellos, un 25% fallecen en la sala de partos o en los días sucesivos tras una estancia mas o menos prolongada en la Unidad de Cuidados intensivos Neonatales aquejados de fallo multiorgánico. Una cantidad equivalente, es decir otro millón de recién nacidos, sobrevivirá con secuelas permanentes, como parálisis cerebral o retraso mental'. Durante décadas los procedimientos que se han utilizado en la reanimación neonatal se han basado en la experiencia clínica acumulada, pero no contrastada , y en el transvase directo desde la experimentación animal, especialmente en relación con el uso de fármacos (adrenalina o bicarbonato), sin la realización de estudios previos prospectivos y aleatorizados con seres humanos. Sin embargo, en los últimos años, algunos organismos internacionales que se ocupan de la actualización de los procedimientos relacionados con la reanimación neonatal, como el ILCOR (International Liaison Comité on Resuscitation), el neonatal Resuscitation Program Steering Committee (American Academy of Pediatrics) y el Pediatric Resuscitation Subcommittee of the Emergency Cardiovascular Care commite (American Heart Association)? han realizado un análisis exhaustivo de las novedades que se han ido publicando en revistas de impacto internacional en el campo de la preanimación neonatal. Las nuevas aportaciones son clasificadas en diversas categorías según el rigor científico, la novedad que suponen y el diseño metodológico de los estudios, con preferencia para los trabajos prospectivos , aleatorizados y con un numero significativo de pacientes enrolados, para que los resultados tengan un poder estadístico adecuado. Los distintos comités emiten periódicamente, y siempre basándose en estos datos, recomendaciones finales que pueden o bien ser incorporadas a los protocolos nacionales de reanimación neonatal, o bien dejadas en suspenso hasta la acumulación de mas datos a favor o en contra. Esta cautela, que es perfectamente comprensible dada la trascendencia de las decisiones, contrasta, sin embargo, con la aceptación sin ningún tipo de exigencia científica de tradiciones de la practica medica que nunca han sido amparadas por estudios científicamente desarrollados. Tal vez el tema de mayor actualidad, y en el que se esperan modificaciones mas importantes en las próximas recomendaciones, sea la utilización de aire ambiente frente al oxigeno al 100% que ha sido objeto de un intenso debate en los últimos años. En una reciente publicación en la revista The Lancets se presentaba un meta-análisis que recogía la información aparecida en este apartado especifico de la reanimación, y en el que se hacían explicitas una serie de ventajas (menor tiempo de reanimación, menor hiperoxia, menor estrés oxidativo, así como menor mortalidad y ausencia de secuelas

mayores a los 2 años de vida) en la utilización de aire ambiente frente al oxigeno puro en el neonato asfíctico. Otros asuntos de gran interés que pueden modificar nuestros procedimientos y que aun están sujetos a debate son: el uso de la hipotermia craneal o total, la aspiración traqueal del meconio, las modalidades de masaje cardiaco y las mascarillas preferentemente utilizables, la expansión de volumen en el neonato asfíctico, el uso de ciertos fármacos, como la adrenalina o la naloxona y su papel en la fase aguda de la reanimación y, finalmente, los aspectos éticos en los que se ve involucrado el equipo de reanimación y las decisiones que debe tomar.. La presente edición del Manual de reanimación Neonatal tiene unas grandes cualidades. Por un lado, posee un diseño muy atractivo que, a su vez, es enormemente didáctico, pero sobre todo tiene el gran merito de contener todos los avances en el campo de la reanimación infantil que se han producido en los últimos años como resultado de estudios prospectivos y aleatorizados publicados en revistas de impacto y, por lo tanto, sometidos a la critica exhaustiva de referentes internacionales en la materia. Pero, además, plantea muy inteligentemente aquellas dudas que todavía persisten en el Ámbito de la reanimación, para que el lector no crea a pies juntillas todo lo que esta escrito y se vea estimulado a la lectura y a la reflexión. Por todo ello, felicitamos a los autores y esperamos ver futuras nuevas ediciones de este manual que presenten el mismo rigor científico y atractivo docente. Durante la gestación y el parto diversos procesos bioquímicos y distintas fuerzas mecánicas actúan sobre el feto para preparar su adaptación a la vida extrauterina. Sin embargo, una serie de circunstancias adversas, genéticas, maternas y fetales, variables en duración, grado e implicación pueden tener lugar antes o durante el parto y dificultar la capacidad del niño para hacer esta adaptación con éxito. En España nacen aproximadamente 400.000 recién nacidos al año, y cabe estimar que unos 40.000 de estos necesitaran algún tipo de reanimación en la sala de partos. De los nacidos con menos de 1.500 gramos según la Base de Datos SEN 1500, un 17% tiene un Apgar al minuto igual o inferior a 3. Son pues estos grandes inmaduros los que necesitan intervención neonatal inmediata mis frecuentemente y en donde esta es mas problemática. La reanimación, o lo que es lo mismo, la prevención y el tratamiento de la depresión cardiorrespiratoria neonatal, continua siendo un reto importante para todos nosotros. Es por ello, por lo que el aprendizaje de los principios básicos que la inspiran, tanto en su forma básica, como en la avanzada, deben reglarse y generalizarse. No hay duda de que estos principios y las habilidades que exige su aplicación no son conocidos, ni poseídos con la amplitud debida por todos nosotros, ni sistemáticamente aplicados por los profesionales de todos los centros de nuestro país donde se hacen partos y atienden a recién nacidos. La formación en reanimación neonatal en nuestro país se ha venido realizando según iniciativas individuales, determinando cada hospital su propio plan docente. En este contexto, era el colectivo de pediatras y neonatólogos de cada centro el que transmitía y formaba a los especialistas en formación según sus experiencias y

conocimientos. A partir del año 1994 se pusieron en marcha en nuestro país los cursos de reanimación cardiopulmonar RCP pediátrica y neonatal organizados por el Grupo Español de reanimación Pediátrica y Neonatal, cuya eficacia docente ha sido analizada con buenos resultados. Estos cursos incluyen tan solo un modulo elemental de reanimación neonatal como parte integrante de la reanimación pediátrica. Sin embargo, la diversidad y complejidad de algunas situaciones en el momento del nacimiento hacen necesaria una formación mis completa y especializada en reanimación neonatal mediante cursos monográficos. La necesidad de mejorar la formación en los cuidados que necesitan en sala de partos los recién nacidos con depresión cardiorrespiratoria, si bien fue reconocida por la SEN desde su constitución, solamente motivo la decisión de hacer un Programa Educativo Especifico en reanimación Cardiopulmonar (RCP) Neonatal Básica y Avanzada en el año 2000. La junta Directiva de la SEN encomendó a un grupo de neonatólogos entusiastas, coordinados por la Dra. Elena Buron, la tarea de elaborar este programa docente con un contenido doctrinal actualizado y un material educativo homologado con el de la American Heart Association (AHA) y la American Academy of Pediatrics (AAP). G el excelente trabajo de este grupo de reanimación Cardiopulmonar de la SEN- el que ve hoy la luz en forma de libro y el que se ofrece a la comunidad pediátrica nacional. Se trata de un programa de reanimación cardiopulmonar específicamente neonatal, deslindado completa y definitivamente de los programas mixtos de reanimación pediátrica y neonatal, que tan útiles fueron antaño y que se debieron a nuestros colegas los intensivistas pediátricos. En marzo de 2001, en la IV Reunión ibérica de Neonatología, se realizo un taller de RCP Neonatal y se hizo la presentación teórico-práctica del contenido y la metodología de estos cursos. En mayo de 2001 se realizo en Barcelona el primer curso de instructores en RCP Neonatal. El primer curso de RCP Neonatal completa, así como un nuevo curso de Instructores, tuvo lugar en septiembre de 2001. A partir de esta experiencia se han sucedido otros cursos en diferentes ciudades (Valencia, Málaga, Valladolid, Santiago de Compostela, Las Palmas de Gran Canaria, Madrid ....) iniciándose, así, el camino que Llevará a cabo uno de los objetivos principales de cualquier plan de salud de asistencia perinatal, como es el hecho de que en nuestro país todos los recién nacidos Sean atendidos de forma homogénea y con unas garantías mínimas de calidad asistencial en el momento del nacimiento, independientemente del lugar en el que se produzca el parto. La experiencia hasta el momento es muy positiva, ya que en España se han acreditado 11o profesionales en RCP inicial, 847 en RCP completa, 28 en estabilización y transporte neonatal y 92 instructores. En este sentido, el grupo de RCP de la SEN favorece la acreditación de otros cursos con programa similar y facilita material didáctico y de practicas a los instructores que deseen organizar cursos de reanimación neonatal. Este libro o manual va a ser, a partir de ahora, el núcleo de estos cursos y la referencia para todos aquellos, instructores, monitores, neonatólogos, pediatras y

enfermeras, que se encarguen de organizar en nuestro país cursos de RCP neonatal en nombre de la SEN. Estos cursos, como queda señalado, son ya una esperanzadora realidad en hospitales y centros sanitarios, y deberán acoger en el futuro a todos los profesionales de la salud que, de una manera u otra, están implicados en los cuidados inmediatos a los recién nacidos. Seria deseable que los hospitales con responsabilidades docentes, especialmente de postgrado, en los momentos en que se incorporan las nuevas generaciones de residentes tuvieran programados estos cursos con carácter regular. Estuve y estoy persuadido, como lo estuvieron y están todos los miembros de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neonatología, que tuve el honor de presidir y todos los integrantes del Grupo de reanimación Cardiopulmonar de la SEN, que este libro de reanimación Cardiopulmonar Neonatal y los cursos que de se derivan van a marcar un hito en la mejora de los cuidados que los recién nacidos de nuestro país necesitan en la sala de partos. Cursos de reanimación neonatal estructura y aplicación Grupo de Reanimación Neonatal de la SEN Los cursos de reanimación neonatal tienen como objetivo favorecer la difusión uniforme de las recomendaciones aceptadas internacionalmente, adquirir habilidades

téénicas sin riesgo para el paciente y actualizar conocimientos por parte de los profesionales que no tienen una actividad continuada con los recién nacidos. Estos cursos van dirigidos a profesionales que prestan sus servicios en la matemidad, cuya actividad se relaciona con la atención al recién nacido en el paritorio: Pediatras y/o neonat6logos Anestesistas que trabajan en salas de partos (en muchos centros son los profesionales mis expertos en reanimación) Médicos residentes de pediatría, medicina de familia, anestesia y cuidados intensivos Médicos especialistas en cuidados intensivos y medicina de emergencia Profesionales que trabajan en servicios de transporte Comadronas Diplomados y auxiliares de enfermería En general toda persona implicada en la atención del recién nacido Seria deseable que en todos los hospitales hubiera, al menos, una persona encargada de los temas relacionados con la reanimación neonatal: aspectos éticos, material, organización de la atención al paritorio, actualización de protocolos y formación del personal. En cualquier centro con asistencia neonatal, es recomendable que periódicamente se realicen "recordatorios" de la secuencia de actuación y de las maniobras de reanirnaci61-1, a fin de minimizar la perdida de los conocimientos adquiridos. TlPOS DE CURSOS Existen diferentes tipos de cursos adecuados a diferentes necesidades profesionales. Curso de diplomados en reanimación neonatal inicial Curso de diplomados en reanimación neonatal completa Curso de di6lomados en estabilización y transporte neonatal Curso de instructores en reanimación neonatal Curso de diplomados en reanirnación neonatal inicial: los alumnos son adiestrados en la estabilización inicial del recién nacido. Se imparten conocimientos básicos sobre los pasos iniciales en la reanimación y ventilación con bolsa y mascarilla con una practica adicional de

masaje cardiaco. Curso de diplomados en reanirnación neonatal completa: los alumnos reciben instrucción sobre c6mo realizar una reanimación completa (intubación, cana- Grupo de Reanimación Neonatal de la SEN lizacidn umbilical, administración de fármacos), atender al recién nacido en situaciones especiales (prematuridad extrema, liquid0 amni6tico meconial, hemia diafragmática, neumotórax a tensión, hydrops, malformaciones de la via a6rea ....) y conocer la estabilización previa al transporte del niño hacia la unidad de neonatos u otro hospital. Curso de diplomados en estabilización y transporte neonatal: los profesionales que realizan este curso de forma satisfactoria, adquieren nociones de rea- nimación neonatal completa. Además, se aprenden las normas de estabilización y transporte neonatal, el material necesario, los tipos de traslado, las vías de infusión, medicaciones y situaciones especiales subsidiarias de traslado. Curso de instructores en reanimación neonatal: va dirigido a aquellas personas que se van a encargar de la docencia de la reanimación neonatal y que han superado un curso de reanimación neonatal completa. Se aconseja que cada hospital o zona de influencia cuente con un número de instructores suficiente de acuerdo a sus necesidades. En estos cursos el alumno cubre un programa en el que se le enseña a preparar el material necesario para desarrollar el curso, a manejar el material docente, a conducir la clase practica en diferentes supuestos clínicos y a efectuar la evaluación del alumno. Otorga capacitación para la organización y dirección de cualquier curso acreditado por la SEN de la cadena de formación en rea- nimación neonatal, así como de los programas de docencia territorial (local, pro- vincial o auton6mico). El alumno, al finalizar de forma satisfactoria cualquiera de los cursos mencionados, recibe un diploma acreditativo por parte de la SEN. RENOVACION DE LA ACREDITACION Anualmente los instructores deben renovar la acreditación. Esta renovación se puede realizar participando como profesores, al menos, en un curso anual. así- mismo, es conveniente que los diplomados colaboren como monitores de pricti- cas en cursos de reanimación neonatal. CONTENIDO DE LOS CURSOS La duración total de cada curso depende de su contenido: 4-6 horas para los de reanimación neonatal inicial y 10-1 2 horas para los cursos de reanimación neonatal completa, estabilización y transporte e instructores. Las clases te6ricas son impartidas por un profesor a todo el grupo. El contenido te6rico de estos cursos esta basado en las recomendaciones del Congreso sobre Guías internacionales 2000 de Reanimation Cardiopulmonary Atención Car- diovascular Urgente (Pediatrics 2000; 106: E29), si bien algunos aspectos han sido adecuados a nuestro medio. El material docente esta disponible en CD. Las clases practicas ocupan m6s del 60% del tiempo del curso, y son impartidas por un profesor (instructor de reanimación neonatal) para cada grupo de alumnos (6-7 alumnos/grupo) En ellas, el alumno debe reproducir secuencialmente todos los momentos que constituyen la reanimación: anamnesis sobre el estado del feto e identificación de patrones patológicos en el registro cardiotocogrifico Cunos de

reanimación neonatal. Estructura y aplicación TABLA I. M6dulos docentes de los cursos de reanimación neonatal inicial (temas 1 y 2 con practica adicional de masaje cardiaco) y completa (temas 1 a 6) Tema - - Objetivos El alumno debe: 1. Generalidades de la reanimación neonatal Conocer la fisiopatología de la asfixia. Aprender a identificar factores de riesgo. Valorar registro CTC. Aspectos Héticos 2. Reanimación cardiopulmonar inicial Aprender a identificar qué niño necesita reanimación. Estabilización inicial. Valoración. Ventilación con bolsa y mascarilla 3. Intubación y masaje cardiac0 Conocer el material y aprender la téénica 4. Medicación Aprender a canalizar vasos umbilicales. Fármacos y líquidos 5. Reanimación neonatal en situaciones Conocer la reanimación de RN con: liquid0 especiales amni6tico meconial, prematuridad, neumot6rax a tensión, hemia diafragmática congénita, hydrops.. . -- 6. Estabilización postreanimación Aprender a fijar vías, tub0 endotraqueal y uso de medicación para transporte sugerentes de hipoxia fetal, comunicación con la familia (reanimación de niños prematuros extremos, malformaciones), preparación del material necesario, según las peculiaridades del recién nacido (p. ej., tubos endotraqueales de 2,5 mm si el niño es prematuro, sondas especiales de aspiración de meconio ...), comprobación previa al nacimiento de que todo el material funciona correctamente, desarrollo secuencial de las maniobras de reanimación/evaluación y adquisición de habilidades para intubar, dar masaje cardiaco, canalizar vasos umbilicales y administrar fármacos ylo líquidos. El aprendizaje se realiza mediante la repetición continuada hasta conseguir reproducir todas las maniobras en un tiempo adecuado y de un modo correcto. Los m6dulos docentes de los diferentes cursos se muestran en las tablas I, Ñ y Ill. Una parte importante de estos cursos es la evaluación, tanto de los conocimientos adquiridos por el alumno, como del curso por parte del propio alumno. La adquisición de conocimientos te6ricos se valora mediante un examen tipo "test", que el alumno realiza antes de empezar el curso y al finalizar el mismo. La evaluación practica tiene la peculiaridad de permitir enseñar al alumno mientras se le esta evaluando. La forma en que se realiza la corrección de los errores estimula su autoconfianza. A medida que avanza el curso, el alumno va pasando desde la ejecución de maniobras sencillas a otras mas complejas, adquiriendo seguridad en sus capacidades. Al finalizar el curso el alumno debe responder a un cuestionario Fisiología fetal y fracas0 en su adaptación a la vida extrauterina A. Martin Ancel, M. Garcia del Rio En esta lección se incluyen: Evaluación del bienestar fetal intraparto Transición del intercambio gaseoso fetal al neonatal cómo responde el feto a la asfixia? En la transición de la vida intrauterina a la extrauterina tienen lugar cambios complejos que, habitualmente, se realizan con relativa facilidad. Sin embargo, del 5 al10% de los niños no podrán mantener un adecuado intercambio gaseoso antes, durante o inmediatamente después del parto. Se produce en estos casos el cuadro conocido como asfixia perinatal que, generalmente, comprende una combinación de hipoxemia, hipercarbia e

insuficiencia cardiocirculatoria. Alrededor de un millón de muertes al año se atribuyen a la asfixia perinatal en todo el mundo, y se estima que la forma mas grave de afectación cerebral ocurre en alrededor de 1 % de recién nacidos vivos a termino. En este capitulo vamos a revisar, en primer lugar, las dos téénicas de mayor utilidad para detectar un compromiso del intercambio gaseoso durante el parto: el registro cardiotocogr6fico fetal y el pH del cuero cabelludo fetal. La detección precoz de una perdida de bienestar fetal, permite al equipo obstetric0 tomar las medidas necesarias con respecto a la progresión del parto, y al equipo de reani- mación neonatal anticipar los problemas que pueden presentarse al nacimiento. En la segunda parte del capitulo analizaremos los factores decisivos implicados en una transición correcta: El establecimiento de la respiración. La expansión pulmonar. El paso de una circulación fetal a la circulación adulta. EVALUACI~N DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO Durante el parto, el registro cardiotocogrifico y el pH de cuero cabelludo fetal pueden ser de ayuda para conocer el estado del feto. Registro cardiotocogrifico Consiste en el registro simultóneo de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina. Su uso est6 muy extendido, aunque nose ha demostrado que disminuya la mortalidad perinatal o las secuelas de la asfixia cuando se compara con la auscultación. Permite la valoración de 4 parimetros: Frecuencia cardiaca (FC) basal, que en condiciones normales oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. A. Martin Ancel, M. Cam3 del Rlo Rgura 1.1. a) Regim cardiotocogr6fico normal. En la parte superior se muestra la FC fetal yen la park inferior las conbacciones uterinas; b) Desdceleraciones tardias; c) Ritmo silente (sin ape- nas mriabilñad); d) Bradñard'i fetpl mantenida. Variabilidad latido a latido, normal entre 5 y 10 latidos por minuto. Aceleraciones transitorias de la FC fetal, cuya presencia apoya el bienestar del feto. Desaceleraciones de la FC fetal: - Precoces (tipo I). Son simbtricas y tienen la imagen en espejo de las contracciones uterinas. Son benignas y se deben a la compresión de la cabeza del feto durante el parto. - Turdias (tipo 11). Tienen lugar 10-30 segundos despuas del inicio de la con- tracción uterina y se mantienen hasta que 6ta ha finaliado. Son indicativas de distrbs fetal. - Vatfables (tip Ill). Cambian en su forma y relacidn con las contracciones uterinas, Se asocian a compresión del cordón umbilical. Determinacidn del pH de cuem cabelludo fetal En la mayoria de los partos el registro cardiotocogr6fico es suficiente para valorar el estado fetal. Sin embargo, cuando el patrón del registro es de dñcil inter- pretaci61-1, la determinación del pH de cuero cabelludo fetal puede confirmar o desechar una sospecha de pbrdida de bienestar fetal. Un pH de cuero cabelludo fetal menor de 725 est6 alterado, y por debajo de 7,10 es indicación de extrac- ción fetal inmediata. La tknica requiefe que el cdrvix tenga una dilatación de, al menos, 3-4 cm. Se trata de una determinación estfitica, que evalira s61o un momento concrete, por lo que puede ser necesario repetirla si el parto no es inminente y se mantienen las alteraciones que motivaron su realización inicial. Fisiolcgi'a fetal y fracaso en su adaptacibn a la vida extrauterina TRANSICION DEL INTERCAMBIO

GASEOSO FETAL AL NEONATAL Durante la gestacibn, el intercambio gaseoso tiene lugar a traves de la placenta. Al nacimiento, el recien nacido se separa de la placenta y en unos segundos pasa a depender de los pulmones para esta función. Son varios los factores que contribuyen a desencadenar el inicio de la respiracibn: La disminución de la PO2 tras el clampaje del cordón umbilical El carnbio de temperatura La estimulación luminica y fisica La presidn negativa en la caja toricica resultante de la expansión del t6rax despues de la compresión durante el paso por el canal vaginal Con el inicio de las respiraciones tiene lugar: La reabsorción del liquid0 intraalveolar El llenado de los alv6olos de aire, de forma que el oxigeno puede difundir hacia los vasos pulmonares Una caida brusca de las resistencias vasculares pulmonares que favorece el cierre de los cortocircuitos derecha-izquierda Transición de la circulación fetal a la neonatal Antes del nacimiento, la sangre que se oxigena en la placenta pasa por la vena umbilical y el conduct0 venoso hasta la vena cava inferior, donde se mezcla con la sangre venosa procedente del organismo y llega al corazón. Alli, a travks del foramen oval, se dirige predominantemente hacia la auricula izquierda. La sangre no oxigenada que llega al corazón por la vena cava superior se dirige preferentemente, a traves del ductus arteriosus, hacia la aorta. En el momento del nacimiento la circulacidn sanguinea se modifica en unos segundos para redirigir toda la sangre que llega al corazón hacia los pulmones, donde se oxigenar6, regresarh al lado izquierdo del corazón y ser6 bombeada a todo el organismo. Los factores determinantes de este carnbio son: La caida de la resistencia vascular pulmonar, debida a la expansión de la caja toricica y al aumento de la concentración de oxigeno intraalveolar. La disminución del cortocircuito derecha-izquierda a traves del ductus arteriosus, cuya pared se contrae al aurnentar la oxigenación. El incremento de la presión en la auricula izquierda, debido al aumento del retorno venoso pulmonar, junto con el incremento de la presión arterial sist6 mica secundaria al clarnpaje de los vasos umbilicales, lo que provoca el cierre funcional del foramen oval. El cierre de los cortocircuitos derecha-izquierda propios de la vida intrauterina implica que toda la sangre que llega al corazón pasa hacia los pulmones, donde A. Martin Ancel, M. Garcia del Rlo se realiza el intercambio gaseoso antes de ser enviada al resto del organismo. La presión parcial de 02 pasa de unos 25 mmHg en el feto a 50-70 mmHg en el recien nacido. LQU~ puede producir un fracaso de la transicibn? Cuando los problemas se inician intralitero, frecuentemente dependen del compromiso del flujo placentario o del cordón umbilical, y su primer signo clinic0 suele ser la desaleceración de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la dificultad se origina en el nacimiento, suele depender de la via aerea del recien nacido. Hay una gran variedad de causas que pueden estar implicadas en el fracaso de la transición: Maternas: shock materno, hipoxemia grave, enfermedad cardiaca materna. Uterinas: hipertonia uterina. Placentarias: enfermedad vascular (incluida preeclampsia), abruptio placentae. Funiculares: nudos verdaderos, roturas. Fetales:

shock, anemia grave, enfermedad cardiaca. Neonatales: aspiración meconial, prematuridad, neumot6rax, hemia diafragmhti- ca congenital enfermedades neuromusculares, intoxicación farmacol6gica, etc. L ~ ~ ~ O RESPONDE EL FETO A LA ASFIXIA? Estudios de experimentacibn con monos sometidos a 10 minutos de asfixia total, nos han permitido conocer que, unos 30 segundos despuks de iniciarse la anoxia completa, el animal realiza inspiraciones profundas durante 1 minuto, que se siguen de apnea primaria de 1 minuto de duracibn, acompañada por bradicardia (alrededor de 100 latidos por minuto) y un aumento transitorio de la ten- sión arterial; durante este periodo la estimulación thctil es capaz de desencadenar respiraciones espontheas. Pasado este tiempo, el animal realiza esfuerzos respiratorios irregulares durante 4-5 minutos (gasping), que disminuyen gradualmente hasta desaparecer a los 8 minutos de asfixia total, entrando en el periodo de apnea secundaria; la frecuencia cardiaca y tensión arterial disminuyen progresivamente, y la muerte ocurre varios minutos despues, a menos que se realicen maniobras de reanimación. A diferencia de los modelos animales, en los fetos humanos la asfixia Apnea secundaria Respiraciones profundas Gasping Fisiolog;~ fetal y fracas0 en su odaptacidn a la vida extrauterino es, con frecuencia, intermitente, subaguda o crónica: por ello, es probable queen fetos humanos la duración de la apnea secundaria sea mayor y que puedan tole- rar episodios de apnea intermitente m6s prolongada. Cuanto mis tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comien- zo de las maniobras de reanimacidn, m6s tardarin en reiniciarse las respiraciones espontineas. Por eso, cuando un niño nace en apnea, el reanimador debe asu- mir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reani- mación. A. Martin Ancel, M. Ca~la del Rlo I. Un registro cardiotocogrifico normal present0 una frecuenda cardiaca fetal entre: a) 140-1 80 latidos por minuto b) 120-1 60 latidos por minuto C) 90-1 20 latidos por minuto 2. En un registm cardiotocogr6fico normal la variabilidad latido a latido de la frecuencia cardiaca fetal es de: a) 5-1 0 latidos por minuto b) 20-30 latidos por minuto c) 1-2 latidos por minuto 3. En una "desaceleración precoza (DIP tip I): a) La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se produce al mismo tiempo que la contracción uterina b) La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se produce 20 segundos despubs que la contraccidn uterina c) La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se produce 40 segundos despubs que la contracción uterina 4. jC~cil de /as siguientes desaceleraciones de la frecuencia canliaca fetal se deben o corn- presidn de la cabeza del feto durante el parto? a) DIP tip0 Ill (desaceleración variable) b) DIP tip0 Il (desaceleración tardia) c) DIP tip0 I (desaceleración precoz) 5, i C~i l de los siguientes situaciones es indicativa de distris fetal? a) Aceleración transitoria de la frecuencia cardiaca fetal b) Frecuencia cardiaca fetal basal de 150 latidos por minuto c) Desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal 20 segundos despuhs de la con- tracción uterina 6. En condiciones normales, con el inicio de la respiración del recñn nacido se produce:

a) Un shunt derecha-izquierda a trav6s del ductus b) Disminución de la resistencia vascular pulmonar c) Disminucidn de la presión en la auricula izquierda 7. La presibn parcial de 4 del feto es de: a) 25-30 mmHg b) 45-60 mmHg c) 70-85 mmHg 8. La apnea secundaria del feto: a) Se produce unos 30 segundos despubs de la asfixia b) Se produce despu6s de la apnea primaria y de unos minutos de gasping c) Se acompafia de taquicardia fetal y es ficilmente reversible Anticipación y preparación. Limites de la reanimación M. lriondo Sanz, E. Burón Martinez En esta lección se incluyen: Anticipación (factores de riesgo) Preparación (material y personal) Aspectos 6ticos y Ifmites de la reanimación ANTICIPACI~N Es importante que cada centro tenga bien establecida su propia capacidad asistencial, y que exista un consenso de todos los profesionales respecto a qu6 patologia se puede tratar sin que el recikn nacido sufra un riesgo adicional. En caso de embarazos de riesgo las madres deben ser trasladadas antes del parto a un centro con capacitación para afrontar una reanimación neonatal completa, y la posibilidad de proseguir la atencidn del nñ70, si fuera necesario, en una Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se considera que el Gtero materno es el medio de transporte mejor (ver el sistema de puntuación de Malinas en el algoritmo 2.1). Hay situaciones en las que no es posible trasladar a la madre, por lo que en todo hospital donde haya asistencia obstetrics debe haber personal capa- citado para llevar a cab0 la reanimación neonatal. Una parte importante del 6xito de la reanimacidn depende de la adecuada preparación antes de que se produzca el parto, por tanto: El obstetra debe informar al profesional que va a atender al recikn nacido de todos los factores de riesgo que han incidido en esa gestacihn, c6mo esti evo- lucionando el parto y cud1 es la situación actual del feto analizando el registro de la frecuencia cardiaca fetal. El material que puede necesitarse durante la reanimación debe ser revisado, comprobando que funciona correctamente. En aquellos casos en los que van a intervenir varias personas en la reanimación (depresión cardio-respiratoria severa) es importante establecer previamente el papel de cada una de ellas (la persona mós experta debe ocuparse de la via respiratoria y de dirigir a los demds). Aunque la necesidad de reanimación en el paritorio puede ser un hecho impre- visto, hay factores de riesgo (Tablas I y Ñ) que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el niAo puede necesitar reanimación. Los factores de riesgo para el feto pueden ser prenatales o intraparto. Por lo tanto, es importante tener conocimiento de ellos y estar preparados. A veces puede ocurrir que se produzca un factor de riesgo de forma imprevista den- M. lriondo Sanz, E. Buhn Martinez Sistema de puntuación de Malinas 1 Ambulancia convencional t critic0 neonatal Puntuación Paridad Duración del parto Duración de las contracciones lntervalo entre contracciones Rotura de la bola Si se realñ una exploración cervical en el Centro Emisor, el tiempo de parto puede ser estimado con mayor precisión Dilatación cervical Primipara Secundipara Multipara 4 horas 3 horas 1 h 30 min 30 min 1 ;: 2 horas , 1 hora + 1 9 cm 1 hora 30 min Algunos min Tiempo

de parto < 1 hora: Parto en la rnatemidad Transporte en posición lateral de origen 1 izquierda s. glucosado t oxigeno 10% t t I 0 1 < 3 horas c 1 minuto > 5 minutos No Considerar el tiempo de transporte Los vuios = varto inminente Algoritmo 2.1. 1 2 3-5 horas 1 minuto 3.5 minutos Recienternente 5 3 > ó horas >1 minuto < 3 minutos > 1 hora 2 Total Anticipación y preparación. Ljmites de la reanimación TABLA I. Factores de riesgo prenatales Diabetes materna Hipertensión arterial gestacional o crónica Enfermedades maternas crónicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras Anemia o isoinmunización Muertes neonatales o fetales previas Hemorragia en el 2Q ó 3- trimestre Infección materna Oligoamnios o polihidramnios Rotura prematura de membranas Gestacion postermino Gestación mljltiple Discrepancia entre tamat70 del feto y edad de gestación Tratamiento con fhrmacos: litio, magnesia, otros Malformación fetal Actividad fetal disminuida Embarazo no controlado Edad materna < 1ó años ó > 35 años TABLA 11. Factores de riesgo intraparto Ceshrea urgente Parto instrumental: ventosa o fórceps Presentacidn anómala Parto prematuro o precipitado Corioamnionitis materna Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas al parto) Parto prolongado (> 24 horas o expulsive > 2 horas) Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anomalos Administración de narcóticos a la madre en las horas previas al parto Liquido amniótico teñido de meconio Prolapso de cordón Desprendimiento de placenta o placenta previa tro del parto y que la persona responsable de la atención al recibn nacido no estó capacitada para realizar una reanimación completa. En este caso debe avi- sar con urgencia al profesional adecuado antes de que se produzca el nacimiento. Material En la tabla Ill se detalla el material que se recomienda para realizar una reani- mación neonatal. La accesibilidad a este utillaje debe ser fócil y el material debe estar en plenas condiciones de uso. 2ó TABLA Ill. Material para reanimación neonatal M. lriondo Sanz, E. Burón Martinez Cuna de calor radiante u otra fuente de calor con: Fuente de luz Fuente de oxigeno con medidor de flujo Fuente de aire medicinal (Fi02 0,21) con medidor de flujo Aspirador con manómetro de presión Reloj Equipo de succión y ventilación Sondas de aspiración (5 ó 6,8, 10, 12 y 14 Fr) Bolsas autoinflables (250-500 mL) Mascarillas faciales (tamafio neonatal tkrmino y pretkrmino) 0 Laringoscopio con pala recta (0,l) Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,s y 4 mm) Tubos con conexión para aspiración de meconio (opcional) Canulas orofaringeas (tamafio 0,OO) Cuias para intubación y RestonQ (opcional) Ventilador manual o automatico (opcional) 0 Mascarilla laringea (opcional) Equipo para canalización de vasos umbilicales Cateteres umbilicales 3,5 y 5 Fr Bisturi, pinzas iris, pinzas Kocher, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 mL) y llave de 3 pasos Medicación Adrenalina (diluir al 1 :10.000 con suero salino fisiológico) Bicarbonato 1 M (diluir al 50% con agua bidestilada) Naloxona Expansores de volumen (suero fisiológic0, Ringer lactato) Clucosa 5 y 10% Varios Guantes y material de protección necesario para el personal Tijeras, esparadrapo, gasas esteriles Sondas gistricas de 5 y 8 Fr

Estetoscopio Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio Pulsioximetro, monitor ECC y capnógrafo (opcionales) Agujas (25,21 y 19 g) Personal En los partos en los que no hay ningljn factor de riesgo, debe haber una persona formada en reanimación inicial encargada solamente del recien nacido y siernpre debe estar ficilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimación cornpleta. En los casos en que existe algdn factor de riesgo, la persona capacitada para llevar a cab0 una reanimacidn cornpleta debe estar a la "espera" del recien nacido (Tabla IV). Ante una situación de compromiso fetal grave, deberian estar en el paritorio, al rnenos, 2 personas con capacitación para realizar una reanimación completa. Una de ellas se encargaró de ventilar, y si fuera necesario intubar al recien Anticipacibn y preparacidn. Limites de la reonimación TABLA IV. Personal recornendado en sala de partos Todo parto Una persona entrenada en RCP inicial Parto de riesgo .--) Una persona entrenada en RCP completa Situación de compromiso fetal grave Al menos 2 personas entrenadas en RCP completa (3 personas si se utilia medicación) Parto mdltiple j Un equipo por cada niño (el ndmero de personas por equipo depende del riesgo) nacido y la otra, monitorizar la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realizar masaje cardiaco. Si se precisa medicació1-1, seria recomendable una tercera persona encargada de su preparación y administracibn. El equipo debe tener un responsable que coordine a todos los miembros del grupo, el cual debe ser la persona mhs experta en reanimación y encargarse de la via aórea. En un parto mtiltiple se recomienda un equipo de una o varias personas (dependiendo del riesgo) por cada nñio. En cada hospital deben existir normas de atención en el paritorio segón las peculiaridades de cada centro, si bien se deben respetar las recomendaciones dadas por los comitks de expertos. El personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de protección (uso de guantes, mascarilla) que eviten el contact0 con sangre o fluidos, ya que potencialmente deben ser considerados contagiosos. ASPECrOS ETICOS Y L~MITES DE LA RMNIMACION Actualmente hay un amplio consenso de no iniciar la reanimación en: Prematuros con edad gestacional9 23 semanas ylo peso 1; 400 g (except0 si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado) Anencefalia Trisomia 13 ó 18 confirmadas Fetos con signos de muerte (ausencia de respiración y latido, maceración) Si se ha iniciado la reanimacibn, ista se interrurnpirh si: Se confirma la existencia de una enfermedad incurable (p. ej., anencefalia) No hay respuesta tras 15 minutos de RCP Se sabe que la incidencia de secuelas neurológicas graves o muerte es elevada si a los 10 minutos no se ha conseguido latido esponthneo. En el caso de niños prematuros con peso < 750 g es controvertida la decisión de interrumpir la rea- nimación en aquellos casos en los que el Apgar a los 5 minutos es < 5 y/o hay necesidad de masaje cardiaco o administración de adrenalina. En casos de duda (el nitio parece mós maduro, tiene latido, etc.) iniciaremos la reanirnación. Posteriormen- te, nos podemos replantear la situación y limitar el esfuerzo terapeutico de forma individualizada al disponer

de mayor información clinica o al conocer la opinión de la familia. Desde un punto de vista ótico la interrupción de la reanimación o el no iniciarla son dos decisiones similares. M. lriondo Sanz, E. Burón Martinez I. La presencia de una actividad fetal disminuida se considera un: a) Factor de riesgo intraparto b) Dato subjetivo de la madre que tiene poco valor pronóstico c) Factor de riesgo prenatal 2. ~C~cil de estos factores se considem de riesgo intraparto? a) Oligoamnios b) Liquido amniótico teAido de meconio c) Actividad fetal disminuida 3. Del material de reanimación expuesto en /as siguientes respuestas, consideras mds ademado para tener preparado? a) Tubo endotraqueal del nQ 2 por si nace un reción nacido muy inmaduro b) Sondas de aspiración nQ 5, ó, 8, 10, 12 y 14 Fr c) Laringoscopio de pala curva nQ 1 y 2 4. En el paritorio es recomendable disponer de: a) CatCter umbilical nQ 3,s y 5 Fr b) CatCter umbilical nP 8 y 10 Fr c) Catóter umbilical nQ 5 y 8 Fr 5. iC~dl es la medicacibn que consideras mós adecuada para tenerpreparada segdn las recomendaciones estandarizadas de reanimacidn? a) Bicarbonato 112 M b) Cluconato Ca al 10% c) Seroalbdmina al 10% ó. En relacibn alpersonal human0 que debe estar en paritorio, jc~dl de estas respuestas considems mds adecuada? a) En todo parto debe haber una persona localizable entrenada en RCP inicial b) En todo parto de riesgo debe de haber una persona de presencia fisica entre nada en RCP inicial c) En una situación de compromiso fetal grave debe haber, al menos, 2 personas de presencia fisica entrenadas en RCP completa 7. En un parto mdltiple, jc~ól de estas respuestas considems mcis adecuada? a) Debe haber una persona de presencia fisica entrenada en RCP inicial por cada niño que vaya a nacer b) Debe haber un equipo de personas por cada niño que vaya a nacer y el nQ . . de personas por e&ipo dependeri del riesgo fetal establecido c) Debe haber una persona en presencia fisica entrenada en RCP completa por cada niAo que vaya a nacer 8. jC~41 de estas respuestas consideras mcis adecuada? a) Desde el punto de vista Ctico la "interrupción de la reanimación" es una deci- sión que requiere mayor responsabilidad que el "no iniciar la reanimación" b) Si se ha iniciado la reanimación se interrumpiri a los 20 minutos si no hay respuesta de la RCP c) EstA indicado no iniciar reanimación en un reción nacido con trisomia 13 con- firmada Pasos iniciales en reanirnacion neonatal E. Burdn Martinez, L. Paisdn Grisolia En esta leccidn se incluyen: Valoración inicial del reciÉn nacido Cuidados de rutina Pasos iniciales en la estabilización Evaluacidn tras los pasos iniciales VALORACION INICIAL DEL RECIEN NACIDO En los segundos inmediatos al nacimiento se debe hacer una evaluación del recién nacido, decidir quó maniobras son las mds adecuadas para que se produzca una transicidn normal desde la vida intrauterina a la extrauterina y eje- cutarlas. El circulo se cierra con la evaluaciónde la respuesta a estas maniobras (Figura 3.1). Figura 3.1. Esquema de evaluacion decisión-actuación. L~~~~ DECIDIMOS SI EL RECIEN NACIDO NECESITA REANIMACION Y QU~ MANIOBRAS DEBEMOS REALIZAR? Valoración inicial La primera evaluaciónque hacemos en los primeros segundos

se centra en la respuesta a 5 preguntas que son claves para determinar nuestra actitud (Algo- ritmo 3.1). 1. LEI liquid0 amniótico es claro? 2. LEI reciÉn nacido respira o llora? 3. ~Tiene buen tono muscular? 4. iEl color es sonrosado? 5. jEs un niño a tórmino? E. Burdn Martinez, L. Paisón Crisolia Prirneros 30 segundos de vida I iU Kquido amniótico es claro? LEI reciÉn nacido respim o Ilora? iliene buen tono muscular? iEI color es sonrosado? jEs un niño a tkrmino? No $. v i Respiración inadecuada, LA meconial* cianosis, hipotonia Aspimr boca, nariz y faringe posterior tms salir la cabeza antes expulsar los hombros C iRedÉn nacido vigoroso? Estabilizadón: pasos iniciales No Colocar al reciÉn nacido bajo una fuente de calor Si radiante a Optimizar via akrea: posición adecuada y aspiración de secreciones Secar y estimular Oxigeno en fom de flujo lñ d respira y hay cjanods ' Ver lecciones correspondientes Algoritmo 3.1. LEI liquido amniótico es claro? Si el liquido amniótico no es claro y aparece teñido de meconio, lo primero que se debe hacer cuando la cabeza ya esti fuera y los hombros adn no han salido es aspirar con una sonda del nP 12 ó 14 primero boca y faringe y despuCs la nariz. Si tras la expulsión completa el niRo esti hipotónic0, cianbtico o en apnea o la respiración es dCbil, debe colocarse bajo una fuente de calor radiante y aspirarse la triquea (ver mod0 de aspiración en la lección 9) antes de seguir con las maniobras de reani- mación. LEI reciÉn nacido respira o Ilora? El mejor indicador de que el reciÉn nacido respira es el inicio de un llanto vigoroso. Ademis, obsewando el movimiento Pasos iniciales en reanimación neonatal del tórax podemos saber tambien si la respiracidn es adecuada. En este caso comprobaremos un desplazamiento regular y suficientemente profundo del mismo. Si el nifio esta en apnea, el tórax permaneceri inmóvil. En ocasiones la hipoxia es responsable de una respiración irregular tip0 gasping (respiración en boqueadas), lo cual indica una profunda depresión respiratoria ante la que debemos actuar enkrgicamente. ~Tiene buen tono muscular? Si al nacer el tono muscular es normal, el nifio tiene una actitud con flexidn de las extremidades y permanece activo. En situaciones de adixia grave, generalmente, el nifio esta hipotónico. LEI color es sonrosado? Al nacimiento todos los nifios tienen un color azulado que en pocos segundos se vuehre sonrosado. Este hecho nos indica de forma ripida que hay una adecuada ventilación y circulación. Debemos valorar el color obse~ando los labios, la lengua y el tronco del nifio. La acrocianosis, color azulado de pies y manos, es frecuente en el recién nacido y no es un signo de falta de oxigeno. Si el niño mantiene un color de piel azulado en tronco, debemos iniciar las maniobras de reanimación. iEs un niñoa término? Si nace prematuro debemos tener en cuenta que aumenta la posibilidad de que precise reanimacibn, y que kta tiene unas carac- teristicas especiales en relación a la edad de gestacibn, como se indica en la lección 10. CUIDADOS DE RUTINA El niño a termino que responde vigorosamente al ambiente extrauterino puede permanecer con su madre. Si la respuesta a todas y cada una de las 5 preguntas es afirmativa, se seca con un pafio precalentado y se le limpian las secreciones de

boca y nariz con una gasa. La pkrdida de calor se puede evitar colocando al recién nacido seco piel-a-piel sobre el tórax o el abdomen de su madre, o bien situindolo bajo una fuente de calor radiante. Algunos nifios sanos pueden requerir aspiración de secreciones. Tras la estabilización inicial, se corta el cordón a 4-5 cm de la base, pinzindolo previamente con una pinza especial de cordón. PASOS INICIALES EN LA ESTABILIZACION Si la respuesta a alguna de las 5 preguntas es negativa se debe iniciar la esta- bilización del recién nacido teniendo en cuenta el resultado de la evaluación. En el algoritmo 3.1 se contemplan las diferentes posibilidades. Evitar la pirdida de calor Se debe poner al recñn nacido bajo una fuente de calor radiante y secar rhpidamente, evitando, asi, la pirdida de temperatura. Se retira la toalla hirmeda con la que se recoge al niño y se coloca una seca. El dispositivo de calor debe estar puesto de tal forma que no interfiera o dificulte el trabajo del equipo de reani- mación. No se debe cubrir al recñn nacido con toallas pues, a parte de impedir su visualizacibn, dificulta la acción del calor de la cuna. Es importante evitar la hipertermia, ya que se ha asociado a depresión respiratoria neonatal y a un aumento de lesiones cerebrales en modelos experimenta- les de asfixia (Cunn A) y Bennet I. Semin Neonatol2001; ó: 24 1-9). La indicación de hipotermia en los casos de asfixia perinatal no se puede recomendar en la prhctica clinica, hasta que los estudios controlados que se estAn realizando en humanos demuestren su efectividad. Lo que parece razonable es mantener una situación de termoneutralidad. OPTIMIZAR LA V~A A~REA La optimizacidn de la via airea favorece la ventilación y, por tanto, la oxige- nación del recien nacido. Para conseguirlo es necesario colocar al recñn nacido en la posición adecuada y aspirar las secreciones. Posición adecuada del recién nacido El nit70 debe estar en decljbito supino con la cabeza en posición neutra o muy ligera extensibn, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y trhquea, facilitando la entrada del aire (Figura 3.2). Esta posición debe ser tambñn mantenida cuando se ventila con bolsa y mascarilla o a travis de un tub0 endotraqueal. Se debe evitar la hiperextensicin o la flexión del cuello, ya que esto dificulta la entrada del aire. Para ayudar a mantener la correcta posición de la cabeza, puede colocarse una toalla doblada debajo de los hombros, de un grosor no superior a 2 centimetros. Esto puede ayudar a alinear la via respiratoria si el recñn nacido tiene un occipucio muy prominente por edema, moldeamiento o prematuridad. Pasos iniciales en reanimación neonatal Aspiración de secreciones Si el liquido amniótico estl teñido de meconio, la persona que asiste al parto debe aspirar la boca y la nariz al salir la cabeza (sonda de 12-14 Fr) antes de que sean expulsados los hombros. Tras el nacimiento, si el niño esti vigoroso, se con- tinlian los pasos de la estabilización. Si por el contrario, el niño est4 deprimido, se aspiran la boca y la triquea con la ayuda del laringoscopio. Durante estas maniobras se puede calentar al niño mediante una fuente de calor radiante, pero es conveniente retrasar el secado y la estimulación. Seguir el algoritmo 3.2. hay meconio en el liquido amniótico iTi

Aspirar boa, nariz y faringe posterior despuis de salir la cabeza y antes de la salida de los hombros (buen esfuerzo respiratorio, buen tono Aspirar boca y triquea* sil - Estabilización inicial * Algoritmo 3.2. "Para evitar que el niño haga una aspiración de meconio los pasos a seguir son: - Con la ayuda del laringoscopio y una sonda de aspiración de 12 ó 14 Fr aspirar boca y faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas vocales. - lnsertar el tub0 endotraqueal. - Conectar directamente el tub0 endotraqueal a una fuente de aspiración (ver dispositivos en la lección 9). - Succionar mientras se extrae lentamente el tubo. Esta maniobra se puede repetir hasta que no salga meconio o sea muy esca- so, salvo que la frecuencia cardiaca del niño (baja y/o no recuperación) indique que no se debe retrasar el inicio de la reanimacibn. Figura 3.3. Aspiracih de boca y faringe. Figura 3.4. Aspiración de nariz. 51 el niño nace vigoroso (con o sin liquid0 teñido de meconio) Se pueden retirar las secreciones limpiando la boca con gasas o aspirando boca, faringe posterior y nariz con una sonda (8-1 0 Fr). Precauciones a/ aspirar: Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg (una vez conectada la sonda al sistema de aspiracibn, cuando se bloquea el tub0 de succibn, la presibn que se lee debe ser aproximadamente de 100 mmHg). Se succiona primero la bocalfaringe y despuks la nariz. Esto evita que al succionar primero la nariz, si el niño tiene secreciones en la boca pueda aspirar- las al realizar movimientos respiratorios (Figuras 3.3 y 3.4). La aspiracibn se debe hacer con suavidad, evitando introducir la sonda pro- fundamente, ya que la succidn faringea agresiva puede producir un espasmo laringeo y bradicardia vagal. Limitar el tiempo de cada succibn a 5 segundos. Si el niRo tiene movimientos respiratorios, pero óstos no son efectivos debemos pensar que hay obstrucción de la via akrea: Por fldn o hiperexkmkjn de la cabem (corregir posición) Por secreciones en bocalfaringe y nariz (aspirar) SECAR Y ESTIMULAR En general, el secado y la aspiración son suficientes estimulos para que el niRo inicie la respiración. Podemos emplear otros metodos de estimulo, como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda. Si a pesar de dar dos o tres palmadas el niño permanece apneico debemos iniciar ventilacidn con bolsa y mascarilla (Figuras 3.5, 3.ó y 3.7). Evitar: golpear fuerte las plantas de los pies, sacudir al niho, comprimir el tórax ... No prolongar la estimulación tóctil. Si persiste la apnea iniciar ventilación con presidn positiva Pasos iniciales en reanimación neonatal Figura 3.5. Secado. Figura 3.ó y 3.7. Estimuladón tdctil: plantas pie y espalda. ADMINISTRACION DE OX~GENO LIBRE La mayor parte de los recién nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de aspiración de secreciones, secado y estimulación. Si existe cianosis central a pesar de que el niño esti respirando, estaria indicado administrar oxigeno en forma de flujo libre. La cianosis perifkrica (color violiceo de pies y manos) conocida como acrocianosis no se considera patológica y no precisa tratamiento. Esta forma de administrar oxigeno puede hacerse mediante: Bolsa de anestesia (la bolsa autoinflable no tiene flujo si no se exprime). Tubo del oxigeno conectado a una mascarilla. Tubo

del oxigeno sujeto entre los dedos de la mano, haciendo Bsta de mascarilla (Figura 3.8). Este es el mktodo m5s usado en las fases iniciales de la rea- nimación. El caudalimetro del oxigeno se coloca a 5 L/min, y el tub0 que sale del mismo se coloca entre dos dedos de la mano formando con los otros una mascarilla que se apoya sobre la cara del nñio. El uso de oxigeno al 100% en reanimación neonatal esti siendo cuestionado (Hansmann C. Lancet 2004; 3ó4: 1293-4), al comprobarse un increment0 de las lesiones cerebrales en animales asficticos y potenciar el estrks oxidativo en recién nacidos humanos (Vento M y cols. I Pediatr. 2003; 142(3): 240-ó). La introduc- ción del pulsioximetro en reanimación neonatal debe facilitar el uso racional del oxigeno, pues permite ajustar la FiOz a las necesidades del recién nacido. Con los datos actuales, es recomendable monitorizar mediante pulsioximetria a los reciBn E. Burdn Martinez, L. Paisan Crisolia nacidos en la sala de partos y utilizar la minima Fi02 para intentar mantener una SpOz preductal (extremidad superior derecha) del 93-97% en el neonato a tór- mino y del85-92% en el prethrmino (Sola A y cols. An Pediatr (Ban) 2005; ó2: 2óó- 81). Si no se dispone de pulsioximetro, parece razonable administrar la minima FiO2 para que el reciénnacido adquiera un color sonrosado. Asimismo, el oxigeno debe administrarse caliente y humidificado. Figura 3.8. Oxigeno libre en fosas nasales. Tras la administracibn de oxigeno puede ocurrir que el nñio: Adquiera un color sonrosado. En este caso se debe retirar el oxigeno progresivamente vigilando si el nit70 mantiene buen color mientras respira aire. Persista cianbtico. Se debe iniciar ventilación con presidn positiva. Si el nit70 tiene un patrón respiratorio adecuado y persiste la cianosis a pesar de la admi- nistración de oxigeno y/o ventilación con presión positiva, debe descartarse una cardiopatia congenita. En este caso esti indicado trasladarlo a la unidad de neonatologia, para monitorizarlo adecuadamente y poner en marcha las pruebas diagndsticas. Administrar oxigeno en forma de flujo libre si durante la estabilización el nñlo tiene cianosis central a pesar de estar respirando EVALUACION TRAS LOS PASOS INICIALES A los 30 segundos de vida, tras realizar la estabilización inicial, se debe evaluar al reciénnacido, para decidir si debemos poner en marcha otras maniobras de rea- nimación o podemos dar ósta por concluida y pasar a los cuidados de rutina. Los signos vitales que consideraremos son: respiracibn, frecuencia cardiaca y color. Respiracibn La observación del tórax del recien nacido permite una ficil y ripida evalua- ción. Debe haber un buen desplazamiento toricico en cada respiracibn, con una frecuencia adecuada. La respiración tip0 gasping es inefectiva y debemos actuar como si el niño estuviera en apnea. E. Burdn Martinez, L. Paisón Crisolfa Ante un recidn nacido a tdrmino con liquid0 amnMtico claro, que al nacer presenta llanto endrgico, buen tono y rdpidamente adquiere un color sonrosado, lo indicado ser (a: a) lniciar la reanimación b) Esperar al minuto de vida y segdn el test de Apgar actuar c) Aplicar cuidados de rutina y dónelo a la madre Si un recién nacido con Ñquido amnnMtico meconial, tras habede aspirado la boca y la nariz al salir la cabeza,

no tiene buen esfuerzo respiratorio, se debe: a) Secar y estimular b) Aspirar trBquea mediante laringoscopio c) Administrar 02 en mascarilla Un niño con Ifquido amnMtico teñido de meconio tiene al nacer llanto enkrgico, buen tono muscular, estó sonrosado y su frecuencia cardiaca es de I20 Ipm. Sefialar lo acción corrects: a) Aplicar cuidados de rutina y ddrselo a la madre b) Mediante laringoscopio intubar y aspirar de tróquea c) Aspirar boca y nariz con una sonda En los pasos iniciales de la estabilizacidn es correcto: a) Secar con toallas y estimular b) Posicionar en declibito supino con la cabeza flexionada c) Aspirar la boca y la nariz durante 30 segundos seguidos Señalar el modo de optimizar la via airea durante la estabilización inicial a) Colocar una almohadilla de 5 cm debajo de la espalda b) Posicionar en decdbito supino con la cabeza ligeramente extendida c) Aspirar primero la nariz y luego la boca Señalar un modo carrecto de estimular al recidn nacido a) Sujetar por los pies al niAo y boca abajo darle golpes en gldteos b) Exprimir con ambas manos el tórax c) Frotar la planta del pie Si durante la estabilización inicial el neonato presenta cianosis central a pesar de estar respirando, se debe: a) Dar oxigeno en forrna de flujo libre b) Iniciar ventilación con bolsa y mascarilla c) Comprobar la frecuencia cardiaca y, si es inferior a 100 Ipm, dar oxigeno Si tras aspirar al neonoto y administrade oxgeno en foma de fiujo libre su frecuencia cardiaca es 80 Ipm, señalar el paso siguiente: a) Continuar estimulando y no retirar el oxigeno b) Ventilar con presión positiva y oxigeno mediante bolsa y mascarilla c) Proceder a intubación endotraqueal Ventilación con bolsa y mascarilla A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado En esta lección se incluyen los siguientes aspectos de la ventilación con bolsa y mascarilla: lndicaciones 8 Material necesario TCénica de ventilación Distensión ghstrica durante la ventilación iEn quC momento se debe suspender la ventilación? La gran mayoda de los recien nacidos no requiere mós que maniobras sencillas de estabilización inicial, y só1o un porcentaje muy pequefio va a necesitar una rea- nimación m& compleja. El aspedo mós importante y efectivo de las maniobras de reanimación neonatal consiste en conseguir una correcta ventilación. El uso de bolsa y mascarilla permite ventilar adecuadamente a la mayoria de los nifios que precisan reanimación con presión positiva intermitente. Muy pocos neonatos precisan teénicas mós invasivas, como la intubación endotraqueal o el uso de la mascarilla laringea. En esta leccidn se va a exponer la ventilación con bolsa y mascarilla. INDICACIONES Si la evaluacióninicial de un recien nacido no es satisfadoria, se deben iniciar las maniobras de estabilización. Estas medidas incluyen la administración de calor, opti- mización de la via akrea, secado, estimulación tdctil, y en ocasiones administración de oxigeno en forma de flujo libre. A los 30 segundos de vida, se evallia la respuesta del recién nacido mediante 3 parimetros: respiracibn, frecuencia cardiaca y color. En caso de que la estabilización inicial no haya sido adecuada, y el recien nacido presente respiración ineficaz o estk en apnea, la frecuencia cardiaca sea inferior a 100 latidos por minuto o haya cianosis central, estl indicado iniciar la ventila- ción

con bolsa y mascarilla (Tabla I). MATERIAL NECESARIO PARA VENTILAR CON BOLSA Y MASCARILLA El equipamiento necesario debe ser bien conocido por el personal que va a realizar la reanimacibn, y debe estar siempre disponible en el paritorio. TABLA I. lndicaciones de la ventilación con presión positiva intermitente Respiración: apnea o respiracibn ineficaz Frecuencia cardiaca: menor de 100 latidos por minuto Color: cianosis central a pesar de administracibn de oxigeno libre A. Mami, Ancel, 1. Aguayo Maidonado Figura 4.1.80lsa autoinflable. Flgura 4.2. Bdra de anateria. Figura 4.3. Bolsa autoinflable con y sin reservorio. Bolsas de ventilación El objetivo de una bolsa de ventilación es administrar al recién nacido el volumen tidal que necesita, entre 5 y 8 mL1kg. Para ello es qecesario usar bolsas menores de 750 mL, porque las bolsas mds grandes hacen muy dificil administrar volljmenes pequeños. Hay dos tipos disponibles, las bolsas autoinflables y las bolsas infladas por flujo o de anestesia. Cada reanimador debe conocer perfectamente el tip0 de bolsa que se utiliza en su centro (Figuras 4.1 y 4.2). Bolsa autoinflable La caracteristica propia de este tipo de bolsa es su elasticidad, que le permite volver a llenarse rdpidamente sin necesidad de un flujo de gas externo (Figuras 4.1 y 4.3). Estructura: la mayoria tiene dos entradas, una para el flujo de oxigeno y otra para el aire ambiente, sobre la que se puede colocar un reservorio de oxigeno. El flujo de oxigeno que entra en la bolsa escapa por la entrada de aire ambiente cuando la bolsa no se presiona. Ademb, hay una salida de la bolsa hacia el paciente (donde se conecta la mascarilla o el tub0 endotraqueal), por donde fluye el gas cuando se comprime la bolsa. Una vdlvula entre la bolsa y la salida hacia el paciente impide la reinspiracidn del aire espirado. Conviene que las bolsas dispongan de una vAlvula limitadora de presión (Figura 4.3) o conexión con un manómetro. Algunos modelos permiten adaptar vdlvulas PEEP, para administrar presión positiva al final de la espiracidn (Figura 4.4). Ventilacidn con bolsa y mascorilla Funciones: - Presibn pic0 administrada: depende de la presión que el reanimador ejerza sobre la bolsa con los dedos: cuanto mis deprima la bolsa, mayor sera la presidn sobre la via adrea del nifio. Para impedir la administracibn de presiones demasiado elevadas de forma inadvertida, las vSlvulas limitadoras de presión se suelen abrir entre 30 y 40 cm H20. En caso de que Sean necesarias presiones mayores, estas vilvulas se pueden cerrar. - Concentración de oxigeno: cuando se conecta a la bolsa un flujo de oxigeno (entre 5 y 10 Llmin), dste se mezcla en su interior con el gas que ha pasado por la entrada de aire ambiente, lo que determina una concentración final de oxigeno aproximada de 40-ó09ó. En el caso de que se requieran concentraciones de oxigeno elevadas (90-1 00%), es necesario acoplar un reservorio a la bolsa, que permita acumular el oxigeno que escapa por la entrada del aire ambiente. Existen dos tipos de reservorio disponibles: en forma de tubo corm- gad0 y en forma de bolsa. La forma m5s exacta de administrar una concen- tración de oxigeno predeterminada es utilizar un sistema de mezcla de gases (ver figura 10.1) conectado a una bola con reservorio. -

Administración de un flujo libre de oxigeno: las bolsas autoinflables tienen una vdlvula que no permite el paso libre de gas a travb de la mascarilla hacia el paciente si no se presiona la bolsa. Sin embargo, a travds del extremo distal de los reservorios de tip0 tub0 corrugado si se puede administrar un flujo libre de oxigeno de forma continua. Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia Este tip0 de bolsa precisa para su funcionamiento una fuente de oxlgeno o de aire comprimido. Su uso requiere mayor entrenamiento y experiencia que las bolsas autoinflables. Esta bolsa, generalmente, es mós sensible que las autoinflables, por lo que un reanimador experto puede percibir la rigidez relativa de los pulmones del recidn nacido al comprimirla (Figura 4.2). Estructura: a travk de un dispositivo disefiado para conectar con la fuente de oxigeno, el flujo de gas entra en la bolsa, y tiene una salida hacia el paciente que conecta con la mascarilla o el tubo endotraqueal. Estas bolsas disponen, ade- mós, de una de salida del gas hacia el ambiente, cuyo flujo esti regulado por una A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado vilvula. Cuando la mascarilla consigue un buen sellado sobre la cara del recien nacido, todo el oxigeno que entra desde la fuente só1o puede salir a traves de la vdlvula decontrol de flujo, por lo que el ajuste de la vilvula condiciona la presidn que infla la bolsa, para un determinado ajuste del flujo de gas de la fuente. Funciones: - Presión pic0 administrada: viene determinada por tres factores: - El ajuste del caudalimetro, que regula el flujo de oxigeno desde la fuente (entre 5 y 10 Vmin). - El ajuste de la vdlvula de control de flujo, que regula la cantidad de oxigeno que escapa de la bolsa. - El grado de compresión de la bolsa. - Caudalimetro y vhlvula de control de flujo: se deben ajustar de forma que la bolsa este inflada en un punto confortable para su manejo: si esti poco hinchada puede ser dificil administrar suficiente presibn, pero si esti demasiado hinchada hay mds riesgo de administrar una presión excesivamente elevada al paciente. Con este tip0 de bolsa se pueden generar presiones muy elevadas, por lo que es necesario que estk conectada a un manómetro que permita monitorizar el pic0 y la presión al final de la espiración. - Concentración de oxigeno: el gas que se administra al paciente tiene la misma concentración que el gas que se utiliza para llenar la bolsa, generalmente, oxC geno al loo%, a no ser que se disponga de un sistema de mezcla de aire y ox(- geno (ver figura 10.1). - Administración de un flujo libre de oxigeno: se coloca la mascarilla sobre la cara del recien nacido sin hacer sellado, permitiendo que el gas escape por los bordes. La bolsa permaneceri desinflada durante la administracibn de un flujo libre de oxigeno sin presión positiva; una bolsa de anestesia inflada indica que se esti administrando presión positiva. Mascarillas faciales Permiten acoplar las bolsas de ventilación sobre la cara del recien nacido. Cuan- do se consigue un buen sellado bolsa-mascarilla-cara, la presión positiva que se genera en la bolsa alcanza la via aerea del recien nacido. La mascarilla tiene que ser: - De tamaño adecuado a la cara del nñio: debe cubrir nariz y boca, alcanzan- do hasta el borde de la barbilla, pero no debe incluir los ojos ni sobrepasar el mentón (Figuras 4.5,4.ó

y 4.7). Es necesario que esten disponibles, al menos, dos tamaños, para los recién nacidos a termino y para prematuros. Hay mascarillas de forma redondeada y mascarillas anatdmicas, que se ajustan mejor al contorno de la cara del niño(Figura 4.8). - Con borde almohadillado, de forma que no sea necesario ejercer mucha pre- sión para obtener un ajuste hermetico. Es menos probable que una mascari- Ila con borde almohadillado lesione los ojos del paciente en caso de coloca- ción incorrecta. - De material transparente, que permita visualizar el color de los labios y vigilar una posible regurgitación del contenido gistrico. Ventilacidn con bolsa y mascarilla Figura 4.5. Sellado correcto. Flguras 4.ó y 4.7. Sellados incorrectos. T~NICA DE VENTILACION CON BOLSA Y MASCARILLA En primer lugar, es necesario conectar la bolsa a un flujo de gas entre 5 y 10 Llmin, humidificado, y si fuera posible caliente. Seguidamente se debe comprobar que el equipo funciona bien. Para revisar una bolsa autoinflable, se cierra hermkticamente la salida hacia el paciente con una mano y se comprime la bolsa con la otra. Entonces se debe sentir la presión contra la mano y debe ser posible vencer la vilvula de seguridad para que se abra y deje escapar aire. La bolsa se tiene que hinchar ripidamente al soltarla. lnicialmente la vilvula de seguridad se deja abierta, y só1o en caso de que se precisen presiones mis elevadas se cerrari. Para comprobar una bolsa de anestesia, tambikn se bloquea hermkticamente la salida hacia el paciente con la mano. Se ajusta entonces la vilvula de control de flujo hasta que la bolsa no estk sobredistendida, el manómetro indique una presión de 5 cm H20, cuando la bolsa no estk siendo comprimida, y un pic0 de 30 a 35 cm HzO cuando la bolsa se comprima firmemente. Administrando una frecuencia de 40 a ó0 veces por minuto la bolsa debe inflane ripidamente: si no fuera asi es necesario rea- justar la vilwla de control de flujo o incrementar el flujo de oxigeno del caudalimetro. Para optimizar la via aerea es necesario colocar la cabeza en posición neutra o ligeramente extendida (posición de "olfateo") Para ello es litil poner una toa- Ila o compresa doblada, de grosor miximo de 2 cm debajo de los hombros. La via akrea del recien nacido debe estar libre, para permitir una adecuada entrada de aire, por lo que conviene aspirar secreciones de la orofaringe antes de iniciar la ventilación. A. Martin Ancel, 1. Aguayo Moldonado El reanimador debe situarse a la cabecera del recien nacido o a un lado de la cuna. Es importante que la bolsa permita la visualización del tórax del paciente y no interfiera con las maniobras de masaje cardiac0 o canalización de la vena umbilical, en caso de ser necesarias. Una persona diestra, probablemente, se sien- ta mis cómoda sujetando la mascarilla con la mano izquierda y controlando la bolsa con la mano derecha. Para comenzar la ventilación se abre ligeramente la boca del recien nacido y se coloca una mascarilla de tamaño apropiado sobre boca y nariz; el pulgar e fndice del reanimador se sitlian sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla respectivamente, presionando con suavidad hacia la cara hasta conseguir un sellado hermetic~. Es necesario tener cuidado para que la mascarilla o la mano del reanimador no daRen los ojos

del nñio. Los dedos 4Q y SP sujetan la rama mandibular mientras que el 3Q se coloca debajo del mentón, desplazando hacia adelante la mandibula. La presidn positiva que se debe administrar es variable segljn la edad gestacional del niño y la patologia de base. En las primeras 2-4 insuflaciones pueden requerirse presiones de hasta 30-35 cm Hz0 y tiempos inspiratorios mis prolongados. Posteriormente, si el nit70 no tiene patologia pulmonar, serin suficientes presiones por debajo de 20 cm HzO. La frecuencia que requiere un recidn nacido oscila entre 40-ó0 respiraciones por minuto (algo menos de una ventilación por segundo). Para mantener una frecuencia apropiada puede ser de utilidad contar: iEsti siendo la ventilación con bolsa efectiva? El reanimador debe valorar continuamente el resultado de las acciones que desarrolla. Se puede considerar que la ventilación esti siendo efectiva cuando: 1. Se observa una excursidn torhcica adecuada. La elevación y descenso del tórax es el mejor indicador de que existe un sellado hermetic0 de la mascarilla y que el aire esti entrando en los pulmones. El reciÉn nacido debe dar la sensación de estar respirando con normalidad, de forma ficil. Un movimiento toricico excesivo no es deseable, pues puede indicar que estamos administrando una presión demasiado elevada, que supone un riesgo añadido para los pulmones del recidn nacido. 2. La auscultation objetiva una adecuada entrada de aire, simetrica en ambos campos pulmonares. 3. El color y la frecuencia cardiaca del recidn nacido mejoran. Ventila ................ (comprimiendo) Cuando el tdrax no se eleva o no hay entrada de aire a la auscultacidn (Tabla Ñ) Puede ser debido a varias causas: Un sellado no hermetic0 impide que la presión ejercida en la bolsa llegue a la via aerea del nñio. Si se escucha o se siente escapar aire entre la mascarilla Dos ........ Tres ......... (descomprimiendo) Ventila ................ (comprimiendo) Dos ........ Tres ...... (dexomprimiendo) Ventilación con bolsa y mascarilla y el nñio, se debe ajustar de nuevo la mascarilla y aplicar un poco mis de pre- sión en su borde. El lugar mhs frecuente por donde se producen las fugas es entre la mejilla y el puente nasal. La obstrucción de la via akrea tambión puede impedir que la presión de la bolsa llegue a los pulmones. Para corregirlo se debe volver a evaluar la posi- ción del reciénnacido, y asegurar una correcta alineación de la via aórea. Ade- mis, se deben aspirar posibles secreciones de boca, orofaringe y nariz. La ventilacidn se facilita si el niño tiene la boca ligeramente abierta, especialmente si sus narinas son muy pequeñas. Una presión pic0 insuficiente para la patologia respiratoria del recñn nacido tambikn resultari en un fracas0 de la ventilación. Si al aumentar la presión no se consigue una ventilación adecuada, puede estar indicada la intubación endotraqueal y ventilar con bolsa y tubo. TABLA Ñ. Distensión ghstrica durante la ventilacidn con bolsa Recolocar la mascarilla sobre la cara del recidn nacido Revisar la posicidn de la cabeza (via adrea abierta) Aspirar secreciones Mantener la boca del paciente ligeramente abierta Aumentar el pico de presidn de las ventilaciones Revisar o carnbiar la bolsa de ventilación Despuds de razonables intentos fallidos, intubar al recidn nacido DISTENSION CASTRICA DURANTE

LAVENTILACION CON BOLSA En caso de que la ventilación con bolsa y mascarilla se prolongue mis de 2 minutos, se debe colocar una sonda orogdstrica para impedir que se acumule aire en el estómago. No se debe colocar la sonda por la nariz para no interferir con la ventilación nasal. Durante la ventilación1 si el recñn nacido esti colocado correctamente, la mayor parte del gas pasa por la triquea hacia los pulmones. Sin embargo, el aumen- to de presión en orofaringe favorece tambien el paso de gas hacia el esófago y el estómago. La distensión gistrica por aire puede interferir con la ventilacidn pulmonar de dos formas: El aumento del tarnaño gistrico puede impedir la completa expansión del dia- fragma y, por tanto, de los pulmones. Hay mayor riesgo de regurgitación del contenido glistrico, que puede ser aspirado durante la ventilacidn con bolsa y mascarilla. Equipo necesario Sonda de alimentación de 8F. Este tarnaño de sonda no interfiere con el sellado de la mascarilla. Sondas mis gruesas pueden hacer dificil el sellado hermetic~, mientras que sondas mis finas se obstruyen ficilmente con las secreciones. jeringa de 20 mL y esparadrapo. A. Mortfn Ancel, /. Aguayo Motdonodo Figura 4.9. Medida de la longitud de la sonda. Figura 4.10. Sonda orogistica colocada. Tkénica de colocación de la sonda oroglstrica Siempre se debe medir la longitud de la sonda que se quiere insertar. Debe ser lo suficientemente larga como para llegar al esthmago, pero no debe sobrepasado. La longitud insertada seri igual a la distancia desde el puente de la nariz al1óbu- lo de la oreja, y desde alli al apkndice xifoides (extrerno inferior del estembn). Para realizar esta medida no es necesario suspender la ventilación (Figura 4.9). Se inserta la sonda a travCs de la boca a la distancia deseada. Entonces, con la jeringa, se extrae el contenido gistrico de forrna rópida pero suave. Finalmente, se retira la jeringa, se deja el extremo de la sonda abierto para permitir la salida de aire durante la ventilación y se fija con esparadrapo a la rneji- Ila del recñn nacido (Figura 4.1 0). LEN QU~ MOMENT0 SE DEBE SUSPENDER LAVENTILACION CON BOLSA? Frecuencia cardiaca Respiración Color Si tras 30 segundos de ventilación con bolsa y mascarilla: La evolución es favorable, (mejor color, respiración y frecuencia cardiaca > ó0 Ipm en aumento), se debe mantener la ventilación a un ritmo de 40-ó0 respiraciones por minuto durante 30 segundos. Si la frecuencia cardiaca se estabiliza por encima de 100 latidos por minuto, el color es sonrosado y la respiracidn es adecuada, se puede ir retirando gradualmente la ventilación. Por el contrario, si despuCs de 30 segundos de ventilación adecuada la frecuencia cardiaca es menor de ó0 latidos por minuto, se debe iniciar masaje cardiac0 y valorar la intubación endotraqueal. En caso de que la ventilación con bolsa y rnascarilla se prolongue o no sea eficaz, estó tarnbikn indicado suspenderla e intubar al recien nacido. Ventilación con bolsa y mascarillo Un recñn nacido con 30 segundos de vida se debe ventilar con bolsa y mascarilla cuando: a) El liquid0 amniótico es meconial y esti deprimido b) La frecuencia cardiaca es inferior a 100 Ipm c) La respiración es regular, pero el llanto es disfónico Si ventilomos a un recñn nocido con bolsa y moscarilla

debemos: a) Aplicar 40-ó0 insuflaciones por minuto b) Conectar la bolsa a un flujo de oxigeno de 10-1 5 Uminuto c) Usar una mascarilla que selle al menos la boca del reciénnacido La introducuc5n de una sonda gastrica o un recñn nacido que estamos ventilando con bolsa y mascorilla: a) EsG siempre indicada si las aguas no son claras b) Es mejor utilizar una sonda nasogdstrica que orogistrica c) Esti indicada cuando la ventilación dura mós de 2 minutos La concentmción de 02 que proporciona una bolsa autoinflable con reseworio conec- todo a una fuente de 5 L/minuto de oxr'geno es de: a) 30-40% b) 50-ó0% C) 90-100% Uno bolsa autoinflable tiene: a) Una entrada ljnica de oxigeno b) Una entrada de aire y otra de oxigeno c) Una entrada ljnica de aire y oxigeno mezclados Una bolsa de anestesio: a) Tiene una entrada de aire y otra de oxigeno b) Para administrar 02 libre requiere un sellado a la cara del niAo C) Para que se infle de gas siempre requiere un sellado a la cara del niRo Una mascarilla es de tamoño adecuodo cuando cubre: a) Boca y nariz b) Al menos la boca c) Boca, nariz y parte interna de los ojos El tamairo de sonda gdstrica recornendable en un recñn nocido a tirmino que se est& ventilando con bolsa y mascarilla es de a) 5 Fr b) 8 Fr c) 12Fr Intubación endotraqueal y mascarilla laringea J. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel En esta leccidn se incluyen: lndicaciones de la intubacidn Material necesario para la intubacion endotraqueal Mktodo de intubación Errores mós comunes al intubar un neonato ~QuC complicaciones pueden producirse en la intubacidn y cómo se pueden prevenir? * Mascarilla laringea En algunos casos, para aplicar una oxigenación y ventilación adecuadas se requiere la intubación endotraqueal. ha puede realizarse en diferentes momentos de la reanimación (ver asteriscos en el algoritmo de reanimación neonatal, Lección 8). INDICACIONES DE LA INTUBACION Debe intubarse a un recibn nacido en cualquiera de las siguientes circunstancias: Cuando la ventilación con bolsa y mascarilla es inefectiva o si la necesidad de ventilación con presidn positiva va a ser prolongada (para mejorar la eficacia y facilitar la ventilación asistida). Si se requiere aspiración traqueal (presencia de meconio en liquid0 amnibtico cuando el neonato nace deprimido). Diagnóstico prenatal de hemia diafragmótica congbnita (donde estaria con- traindicada la ventilación con bolsa y mascarilla). En algunos casos de prematuridad extrema (ver algoritmo de la Lección 10). En caso de masaje cardiac0 (recomendable). Si se precisa administrar medicacidn por via endotraqueal. MATERIAL NECESARIO PARA LA INTUBACION El equipamiento necesario para realizar la intubación endotraqueal debe estar preparado, completo y siempre disponible en todo paritorio, sala de reanima- ción y en todas las unidades neonatales. La intubación es mejor realizarla como un procedimiento estbril, por lo que debemos usar guantes. El material se muestra en la tabla I y figura 5.1. Sondas de aspiración De diferentes tamafios desde ó a 14 Fr. En general las m8s pequefias (ó-8 Fr) se usan para aspirar secreciones en nifios prematuros o a traves del tub0 5ó TABLA I. Material de intubación endotraqueal 1. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel 1. Sondas de aspiracidn de dñerentes tarnaños (ó-8-

10-1 2-14 Fr) 2. Bolsa autoinflable con reseworio de oxigeno o bolsa inflable por flujo (bolsa de anestesia): 250 mL (prematuros) y 500 rnL (tbrmino) 3. Mascarillas adecuadas de dñerentes tamaños: 0 v 00 4. Mango del laringoscopio (con pilas de repuesto> bornbillas) 5. Palas de laringoscopio rectas: nQ "0" (prethrmino); nQ "1" ( thrmino) ó. Tubos endotraqueiles VET) de diferentes tarnaños: 2,s; 3; 3.5; 4 7. Cuia, estilete o fiador (opcional) 8. Pinzas de Magill (opcional) 9. Material de fijación (esparadmpo), restón (opcional) 10. C02 exhalado (opcional) 11. Estetoscopio neonatal 12. Lubricante endotraqueal, las de 8-1 0 Fr para limpiar la faringe en neonatos a término y las de 12-1 4 Fr para aspirar liquid0 meconial. Bolsas de reanimación Autoinflable o de anestesia. Se recomienda tener disponibles dos tamaños: de 250 mL (prematuros) y de 500 mL (términos). La bolsa autoinflable es de manejo mós fócil. Mascarillas faciales De diferentes tamaños (0 para término y 00 para pretérmino). Pueden ser redondas o triangulares. Mango de laringoscopio Con pilas y bombillas de repuesto. Se debe conocer el sistema de recambio de las pilas y bornbillas del modelo de laringoscopio utilizado. Palas de laringoscopio En recién nacidos se usan preferentemente rectas. Existen dos tamafios: el nQ 1 para nifios a término y el nQ 0 para niños prematuros. Intubación endotraqueal y mascarilla ladngea TABLA Ñ. Diferentes tamaños de TET Edad gestational Peso estimado Dilmetro de TET (sernanas) (gramos) (milimetros) < 28 sern < 1.000 g 2,s rnrn 28 - 34 sem 1.000 - 2.000 g 3,O rnm 35 - 38 sem 2.000 - 3.000 g 3,s mm > 38 sem > 3.000 g 3,5 - 4,O mrn Tubos endotraqueales Se deben usar tubos endotraqueales (TET) estiriles de didmetro uniforme a travks de la longitud del tubo. Evitar aquellos que llevan un ensanchamiento cerca de la punta, ya que la parte ancha dificulta la visualización de la apertura de la triquea, puede lesionar las cuerdas vocales y se obstruyen mós fdcilmente con secreciones. En el extremo distal de los TET hay una marca negra transversal que indica el punto del tub0 que debe quedar a la altura de las cuerdas vocales, lo que asegu- ra que la punta del mismo se sitGe por encima de la carina. La distancia de la marca respedo a la punta del tub0 depende de su didmetro. Cuanto mós pequeño es el tubo, menor es la distancia entre la marca negra y la punta, ya que la longitud de la trhquea del niñoprematuro es de unos 3 cm, mientras que la del término es de 5-ó cm. No deben utilizarse TET con balón, ya que pueden dificultar la intu- bación y el riesgo de lesión de la via aCrea es mayor. Ademis, a lo largo del tubo, hay una numeración que indica en "cm" la longitud del tub0 desde la punta. Esto, junto con otras referencias que veremos posteriormente, va a ser de gran utilidad para establecer la longitud del tub0 que se debe introducir. Los tubos ET tienen una incu~ación natural que facilita su inserción. Debemos disponer de TET de diferentes tamafios (desde 2,s a 4 mm de dió- metro). Esta medida indica su dihmetro interno y esth en relación con la edad de gestación ylo el peso estimado del neonato (Tabla 11). Cuia, estilete o fiador La guia es opcional. Se introduce en el interior del TET aumentando su rigidez, lo que puede facilitar su introducción en

casos de dificultad anatómica. Si se utiliza la guia, se debe tener la precaución de que la punta quede al menos 0,s cm dentro del TET, pues si sobresale puede producir lesiones de la via airea. Otra alternativa para aumentar la rigidez del TET es guardarlo en un congela- dor. Pinzas de Magill Son pinzas curvas que facilitan la introducción del TET dentro de las cuerdas vocales en los casos de intubación endotraqueal (preferentemente nasotraqueal). 1. Aguayo Moldonado, A. Martjn Ancel Material para fijar el tub0 Se puede utilizar esparadrapo (en bandolera, bigotes ...) u otros sistemas. Las tijeras facilitan el corte del esparadrapo. Otros Siempre debemos disponer de fonendoscopio para auscultar al paciente. Pue- den ser ljtiles los conectores de TET al sistema de aspiración para aspirar secreciones espesas, y un monitor de C02 espirado, para asegurarnos de que el tub0 esti bien ubicado (opcional). Preparación previa Tubo endotraqueal Si la intubación esti prevista se debe tener preparado el TET. Se elige el tama- ño adecuado y uno menor seglin la edad gestational y/o pesos estimados del recien nacido. Guia, estilete o flador Si se decide insertar un estilete debemos de tener en cuenta los siguientes pasos: El borde del estilete no debe sobrepasar el final del TET (para evitar trauma a los tejidos). El estilete debe estar asegurado o fijado, de manera que no pueda deslizarse por el TET durante la maniobra de la intubación. Para ello se puede doblar sobre el extremo proximal del TET. En general, la utilización del fiador es opcional, y aunque algunos reanimadores lo encuentran de ayuda, a otros les basta só1o con la curvatura natural del TET. ComprobacMn del resto de material Se elige la pala adecuada del laringoscopio (nP 0 para prematuros, nQ 1 para nifios a término) y se inserta en su mango, comprobando que la luz es adecuada. Si la intensidad de la luz es baja se deben cambiar las pilas y si existe intermi- tencia se comprobari la fijación de la bombilla. El equipo de succión se prepara conectando una sonda de 8-1 0 Fr al tub0 de aspiración. Se ajusta la fuente de succión a 100 mmHg ocluyendo la sonda de aspi- ración. Deben estar disponibles sondas de ó Fry 8Fr (segljn el tamaño del TET), por si fuera necesario aspirar a traves del tubo. Se comprueba el correct0 funcionamiento de la bolsa de ventilación, que debe estar provista de mascarilla facial para ventilar al niño previamente a la intu- bación o si fuera necesario entre dos intentos de intubación. La fuente de ox(- geno a 5 litros/min debe estar abierta y conectada a la bolsa. Por liltimo, se dis- Intubación endotraqueal y mascarilla laringea Figura 5.2 y 5.3. Posición adecuada. pondró de un fonendoscopio para comprobar la correcta ventilación y se prepa- raró el material de sujecidn del tubo. TCénica de la intubación La via orotraqueal es de "elecciónn para intubar neonatos en sala de partos y en situaciones de urgencia. Una vez preparado el material, se realizan los siguientes pasos: El paciente se coloca en decljbito supino con el cuello ligeramente extendido, en posición de "olfateo" (Figuras 5.2 y 5.3). Para conseguir dicha posición puede ser ljtil colocar una toalla doblada de un grosor inferior a 2 cm debajo de los hombros. Con esta posición se consigue una buena alineación de la tró- quea, optimizando la visidn

de la glotis una vez que el laringoscopio ha sido adecuadamente colocado. La glotis del neonato, en relación a la del lactan- te, presenta una situación mós alta y anterior. Se aspiran secreciones (si es necesario). El paciente debe preoxigenarse con bolsa y mascarilla, para asegurar una menor hipoxia en la manlobra. Se abre la boca del paciente mediante los dedos indice y pulgar (Figura 5.4) y la mano derecha del reanimador estabiliza la cabeza del nñio. El laringoscopio se sostiene con la mano izquierda, entre el pulgar y los primeros dos-tres dedos, con la pala apuntando hacia el nñio. Se introduce y se desliza la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca, rechazando la lengua hacia un lado, haciendo avanzar la pala hasta la vallecula (Figura 5.5). Una vez colocada la punta de la pala en la vallCcula, se realiza una tracción vertical suave del mango para visualizar mejor las cuerdas vocales, consistiendo en un movimiento de presión hacia delante dirigido de forma paralela a la longitud del mango (Figuras 5.ó y 5.7). Este movimiento levanta la epiglotis y permite visualizar la glotis. Esta maniobra puede hacerse tambien levantando la epiglotis con la punta de la pala. En algunos niños, para visualizar mejor la glotis nos podemos ayudar mediante una pequeña presión externa con el meAique en la zona del cartilago cri- 1. Aguaya Maldonado, A. Martin Ancel Figura 5.4. Abrir boa. Figura 5.5. lntroducir laringoscopio. Figura 5.ó. Maniobra corrects. FIgura 5.7. Maniobra incorrecta. Figura 5.8 y 5.9. Maniobras para visualizar la lalinge. coides, o bien mediante la ayuda de la mano de otro reanimador (Figuras 5.8 y 5.9). Si la punta de la pala esti correctamente colocada, se obse~a en la parte superior la vallócula, al fondo la epiglotis con la apertura g1ótica debajo, en los lados las cuerdas vocales en forma de letra V invertida y en la parte inferior el esó- fago (Figuras 5.10 y 5.1 1). Intubación endotraqueal y mascarilla laringea Figura 5.10 y 5.11. Anatomia de la laringe. Flgura 5.12. introducción del tub0 endotraqueal. Una vez visualizada la glotis, con la mano derecha se coge el TET, y desli- zhndolo por la pala hasta la glotis, se inserta en la trhquea a travós de las cuerdas vocales (Figura 5.12). Se debe introducir el TET en el momento en que las cuerdas vocales esthn abiertas. Si estin cerradas se espera a que se abran con una inspiración. No se deben tocar las cuerdas con el borde del tubo, ya que puede provocar espasmo de las mismas. Si no se abren en 30 segundos, se interrumpe la maniobra y se ventila con bolsa y mascarilla hasta que la frecuencia cardiaca y el color hayan mejorado, intentando de nuevo la intubación. Nunca se debe forzar el paso del TET a travós de las cuerdas vocales. Longitud del tub0 a introducir: adernhs de la marca de las cuerdas vocales antes descrita, otra regla orientativa consiste en sumar ó al peso del nit70 en kg si la intubación es orotraqueal, o 7 si la intubación es nasotraqueal. P, ej., si el niRo pesa 1 kg y se intuba por via orotraqueal, la marca que indica 7 cm (ó + 1) debe quedar a la altura de la comisura bucal. Si la intubación fuera nasotraqueal introducirlamos 8 cm el TET. Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + ó (orotraqueal) Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + 7 (nasotraqueal) I. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel Figura 5.13. Retirada del

laringoxopio. Flgura 5.14. Ventilacibn y auxultación. Flgura 5.15. Fijación del tubo endotraqueal. Flgura 5.1ó. Duración de intubación. Una vez introducido el TET se retira el laringoscopio, teniendo en cuenta que al realizar esta rnaniobra se puede extubar accidentalmente. Para evitarlo debe sujetane el TET firmemente con los dedos pulgar e indice (Figura 5.1 3). Posteriormente, se retira el fiador y se conecta la bolsa para iniciar la venti- lación. Antes de proceder a la fijación del TET se debe comprobar si esti correctamente colocado (Figura 5.14). Se debe observar: - Elevación del tórax con cada insuflación. - Ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares (auscultación). - Ausencia de distensidn gistrica con la ventilación. - Condensación de vapor en el interior del tub0 durante la esplración. - Mejon'a clinica tras ventilar al niAo unos segundos. Si el tub0 no estó en la posición adecuada, se visualizarñ la laringe con el laringoscopio y se comprobaró la ubicación del mismo entre las cuerdas. Si estA dentro de las cuerdas y no ventila bien se retirard lentamente auscultando. Por óltimo se debe fijar el tubo a la cara, bien con una tira de esparadrapo o con otro sistema de fijación propio (Figura 5.15). En la actualidad se recomienda 30 segundos como el tiempo llmite de un intento de intubación sin problemas para el niAo (Figura 5.1 ó). Esto produce un increment0 en el porcentaje de Citos de intubación respecto al llmite de tiempo clbico de 20 segundos (78 vs 38%), no habibndose observado ninguna descom- Intubación endotraqueal y mascarilla lodngeo pensación inherente al mayor tiempo de intento (Lane B y cols, j Pediatr, 2004; 745: ó7-70). Si se sobrepasa dicho tiempo o si la frecuencia cardiaca desciende por debajo de 100 Ipm se debe interrumpir la maniobra de intubación y ventilar con bolsa y mascarilla, para recuperar al paciente antes de un nuevo intento. ERRORES MAS COMUNES AL INTUBAR UN NEONATO Intubación sin visualización anatbmica: favorece el paso del tub0 al esófa- go. Es importante revisar la posición de la cabeza. Introduccibn inadecuada de la pala del laringoscopio: si la punta de la pala no llega a la epiglotis se ve la lengua alrededor de la pala, en cambio si se introduce demasiado, se ven las paredes del edfago a su alrededor. Otra posibilidad es no colocar la pala en posición central exponiendo parcialmente las cuerdas vocales. En el primer caso, se debe deslizar mós abajo la pala, en el segundo, retirar lentamente la pala hasta visualizar la epiglotis y la glotis y en el irlti- mo caso, tras desplazar la pala a la linea media, avanzar o retroceder la misma hasta visualizar las cuerdas vocales. Tracción incorreda del mango del laringoscopio (rnovimiento de "muñe- queo"): impide la visualización correcta de la glotis, porque se ocluye la via akrea. Se corrige al traccionar siguiendo la dirección del mango del laringoscopio. lntentos de intubacidn prolongados: si se tarda mós de 30 segundos, se somete al paciente a hipoxia, bradicardia con o sin apnea y a un mayor agra- vamiento de su proceso hipóxico. Colocacidn del tubo en esófago: debe sospecharse cuando al insuflar la bolsa no se moviliza bien el tbrax, no se ausculta la entrada de gas en los pulmones o se visualiza distensión gistrica. La ausencia de mejoria de la frecuencia cardiaca y del color

tambien puede indicar la incorrecta posicidn del tub0 asi como el no apreciar vaho en su interior. Si se usa un detector de CO2 este no muestra signos de exhalación de C02. Introducción del tubo en el bronquio derecho: al auscultar al paciente, el murmullo vesicular estó aumentado en el campo pulmonar derecho y dis- minuido o ausente en el izquierdo. Otro dato es que la frecuencia cardiaca y el color no mejoran. En este caso hay que retirar suavemente el tub0 sin dejar de auscultar hasta oir que ambos pulmones se ventilan de forma simktrica. Excesiva presibn al sujetar el tubo: para evitar que se salga antes de fijarlo, puede dificultar el flujo a su traves, impidiendo la correcta ventilación. i ~~i COMPLICACIONES PUEDEN PRODUCIRSE EN LA INTUBACION Y C~MO SE PUE- DEN PREVENIR? Episodios de hipoxia: en general, debido a un intento de intubacibn demasiado prolongado o a la colocación del tub0 en el esófago. Hay que evitar los intentos de intubación durante mas de 30 s. Es importante preoxigenar con bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubación y, ademis, proporcionar oxC geno libre durante el transcurso de la maniobra de intubación. 1. Aguayo Maldonado, A. Martñn Ancel Episodio de bradicardia y/o apnea: secundario a la hipoxia o a una respuesta vagal por aspiración de secreciones. Si no se ha conseguido intubar, interrumpir las maniobras y oxigenar con bolsa y mascarilla. Infeccibn: para prevenirla es importante realizar la intubación en las mejores condiciones de asepsia. Neumotbrax: suele ser secundario a la sobredistensión pulmonar producida al aplicar una presión positiva excesiva sobre la via aórea o bien al intubar de forrna selectiva un bronquio principal, habitualmente el derecho. Deben evitarse los desplazamientos excesivos del tdrax (una elevación suave es suficiente), y ase- gurarse de que la posición del tub0 es la correcta antes de comenzar a ventilar. Contusión o laceración de via akrea: la lesión puede afectar a encfas, larin- gel triquea o bronquios, y puede ser producida por un manejo brusco e ina- propiado del laringoscopio o del tubo, o al uso de palas de tamaño inade- cuado. El entrenamiento en maniobras de reanimación y el uso correct0 del material previenen esta complicacibn. Perforación de trtiquea o esófago: debido a una inserción del tub0 excesivamente enirgica o cuando la guia sobrepasa la punta del TET. Se previene con una intubación cuidadosa y la colocación correcta del fiador cuando lo usemos. MASCARILLA LAR~NGEA La mascarilla laringea, dentro de la optimización de la via aCrea, se presenta como una alternativa efectiva y vtilida para ventilar a algunos neonatos en los que ha fallado la ventilación con bolsa y mascarilla, y donde existe imposibilidad de intubación endotraqueal (Crein A, Weiner C. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):D0033 74). Su uso tiene limitaciones y la experiencia en niños prematuros y en niños con liquid0 amniótico teñido de meconio es alin muy limitada, por lo que en estas situaciones no se recomienda su uso. La indicación principal de la mascarilla laringea es un reciÉn nacido a tórmino que no se consigue ventilar con bolsa y mascarilla, y no es posible la intubación endotraqueal Existen diferentes tamaños de mascarilla

laringea. En el recñn nacido a tkrmino se usa el nQ 1 (Figura 5.1 7). Colocación de la rnascarilla laringea Las maniobras a seguir son las siguientes: El paciente debe de colocarse en la misma posición que para la intubacibn, en declibito supino y con la cabeza en ligera extensión. Previamente a su insercidn se comprueba el buen funcionamiento inflando la mascarilla con aire (3-4 mL) y presionando la misma sin que se desinfle. La introducción debe hacene con la mascarilla desinflada. Se lubrifica el dorso de la mascarilla para facilitar el deslizamiento sobre el paladar. Se coge la mascarilla laringea como un "boligrafo" (Figura 5.1 8). Intubación endotraqueal y mascorilla ladngea Flgura 5.17. Mascarilla laringea. Fgura 5.18. Colocación de la maxarilla lan'ngea. Figura 5.19. Insuflación dt awe. Figura 5.20. Conexión de la mascarilla a la bdsa. Figura 5.21. Auscultación del tórax. Figura 5.22. Fijación de la mascarilla Se introduce y se desliza hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en con- tacto con el paladar. Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, se procede a hinchar la mascarilla laringea con una jeringa de aire (mbximo: 4 mL) (Figura 5.1 9). Se obsewa que la mascarilla presenta un ligero ascenso al hincharla. La linea negra longitudinal debe quedar colocada en la linea media. Se conecta la mascarilla a la bolsa autoinflable (Figura 5.20). Se comprueba una ventilacidn adecuada (Figura 5.21). Se fija la mascarilla en la posicidn correcta. Se puede utilizar un rodillo de gasa y un trozo de esparadrapo, para evitar que se mueva dentro de la cavidad oral (Figura 5.22). 1. Aguayo Moldonado, A. Martin Ancel 1. La intubación endotraqueal en un recién nacido en sala de partos: a) Siempre estó indicada cuando las aguas son meconiales b) Es mejor utilizar tubos endotraqueales con balón c) Es preferible la via orotraqueal 2. Para intubar a un recñn nacido de un peso aproximado de 1 .SO0 g a) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 3 y lo fijaremos a 7-8 cm de la comisura bucal b) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,5 y lo fijaremos a 8-9 cm de la comisura bucal c) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 3 y lo fijaremos a 9-10 cm de la comisura bucal 3. Si intubamos a un recñn nocido de unos 750 g por via nosotmqueal a) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2 y lo fijaremos a 8-9 cm de la fosa nasal b) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,s y lo fijaremos a 7-8 cm de la fosa nasal c) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,s y lo fijaremos a 9-1 0 cm de la fosa nasal 4. La intubación endotraqueal en un recñn nacido en sola departos: a) Si no se consigue en 40 segundos debe suspenderse y ventilar con bolsa y mascarilla b) Es exceptional en reciénnacidos con diagnbstico de hemia diafragmdtica que nacen llorando c) Si la FC disminuye a 100 Ipm al intentar introducir el tub0 endotraqueal debe suspenderse y ventilar con bolsa y mascarilla 5. La mascarilla laringea en un recñn nacido en sala de partos: a) Es muy ljtil si es un prematuro muy inmaduro con dificultad para intubar y que estd en apnea b) Es una opdón vilida si es a tórmino y nose puede ventilar ni intubar c) b una alternativa adecuada si las aguas son meconiales ó. i Q~i palas de laringoscopio se recomiendan en reonimocibn neonatal? a) Curvas b) Rectas c) Curvas o rectas de

forrna indistinta 7. N tiempo móximo recomendable de un intento de intubación endotraqueal es de: a) 15 segundos b) 20 segundos c) 30 segundos 8. En un RN de 1.000 g intubado por vla orotraqueal, el tubo estó fijado a 9 cm (comi- sum bucal). A la auscultación present0 disminución del murmullo vesicular izquierdo. La situación mcis probable es: a) Intubación selectiva de pulmón derecho b) Neumotórax izquierdo c) Intubación selectiva de esófago con gran distensión gdstrica Masaje cardiaco E. Salguero Garcia, I. lzquierdo Macihn En esta lección se incluyen: lndicaciones Forma de dar el masaje cardiaco Coordinación del rnasaje cardiaco con la ventilación iCudnd0 se interrumpe el masaje cardiaco? Complicaciones del masaje cardiaco El masaje cardiaco es la compresión ritmica del corazón ejercida sobre el ester- nón. Esta maniobra hace que el corazdn se comprima contra la columna vertebral, aumente la presión intratordcica y se favorezca el envio de sangre a órganos vitales. Al dejar de ejercer la compresión sobre el tórax la sangre retorna al corazdn desde el territorio venoso. INDICACIONES Realizaremos masaje cardiaco en caso de asistolia o cuando la frecuencia cardiaca sea < ó0 latidos por minuto (Ipm) tras 30 segundos de ventilación adecuada con oxigeno al100%. lndicaciones del masaje cardiaco Asistolia K < ó0 Ipm tras 30 s de ventilación adecuada con 9 all009ó La frecuencia cardiaca < ó0 Ipm despuh de 30 segundos de ventilación con pre- sión positiva estó en relacidn con una depresión del miocardio por falta de oxigeno. La hipoxia altera la contractilidad del mlisculo cardiaco disminuyendo su capacidad para bombear la sangre y enviarla hacia los pulmones para su adecuada oxigenación. En este momento lo mhs importante en la reanimación es ayudar mecinicarnente al corazón mediante el masaje cardiaco a la vez que ventilamos el pulmón. Valorar la intubación si no se ha realizado antes El masaje cardiaco es de poco valor si no se estd oxigenando bien FORMA DE DAR EL MASAJE CARDIAC0 iDónde dar el masaje cardiaco? Ya que el corazón estó colocado entre el 113 inferior del estemón y la columna vertebral, el punto correct0 es en el 113 inferior del esternbn, entre el apÉndice xifoides E. Salguera Gar&, I. Izquierdo Macicin Figura ó.1. fona del masaje cardiaco. flgura ó.2 Pulgar sobre pulgar. Figura ó.3. Pulgares juntos. y la linea virtual que une ambas mamilas. Genetalmente, el apóndice xifoides es %dl- mente visible, pero en el caso de que no lo sea, lo podemos localizar deslizando un dedo pot d krde de la irltirna costilla hasta la llnea media dd tórax, don& un peque- ño relieve nos indi su posición. Dehemos evitar presionarsobre el apóndice. Una w locdñdo, el punto de presión queda inmedñmente pw encima (Figura ó.1). iCóm0 dar el masaje cardiaco? Existen dos teénicas: Tóénica de los dos pulgares (Figuras ó.2 y ó.3): situados a los pies del recien nacido, abrazamos con ambas rnanos el tórax y colocamos los dos pulgares sobre el esternón. Los otros dedos pueden servir de plano duro. Los pulgares deben colocarse uno sobre el otro (en los niños muy pequeños) o bien uno junto al otro, para ejercer la presión sobre el esternón y no sobre las costillas. Para conseguir que la presidn se ejerza perpendicularmente sobre el esternón y evitar la dispersibn, debe-

mos flexionar la primera articulación del pulgar (Figuras ó.4 y ó.5). Teénica de los dos dedos (Figura ó.ó): estando al lado del recien nacido, la cornpresión toricica se realiza con la punta de los dedos indice y medio o medio y anular sobre el esternbn, en el órea de compresión antes descrita. Los dedos deben colocarse perpendicularmente al esternón evitando la presión sobre las costillas. La otra mano puede sewir de plano duro si la superficie sobre la que se esti reanimando es blanda. Masaje cardiac0 I I I I Flgura ó.4 y ó.5. Pddones cotrecta e incarrecta de los pulgam. Figura ó.ó. Tknica de los dm dedos. Flgura ó.7. Profundidad de la compresibn. La fuerza de compresidn serS la necesaria para deprimir el estemón a una profundidad de aproximadamente 113 del diómetro anteroposterior del tórax (Figu- ra ó.7). Tras comprimir el esternón, se debe liberar la presidn para que la sangre retorne al rorazón, aunque los dedos no deben lwantane durante esta fase. De esta forma, se evita perder tiempo para volver a localizar el area de compresidn y se controla mejor la profundidad de las compresiones. Asimismo, disminuye el riesgo de producir una lesión en los drganos subyacentes. De las dos tkénicas, la mós efectiva es la de los pulgares, que ademis, permite un mejor control de la profundidad de la compresión. La teénica de los dos dedos es mejor si el tórax del recién nacido es grande ylo las rnanos del reanimador peque- Ras, o bien si se precisa la administración simultinea de medicación por la vena umbilical. Con cualquiera de las dos Ménicas el recien nacido tiene que estar colocado en declibito supino, con el cue110 ligeramente extendido. El punto de compresidn, la profundidad y la frecuencia son iguales en ambas. COORDINAC~~N DEL MASAJE CARDIAC0 CON LA VENT~~AC~~N Durante la reanimacidn la compresión torhcica y la ventilación con presión positiva deben estar coordinadas, evitando realizarlas ambas simultineamente. La relación compresión/ventilación seró de 3 compresiones por una ventilacidn (3/1), lo que resulta 90 compresiones y 30 insuflaciones pulmonares por minuto. Para conseguir el ritmo adecuado, la secuencia de "3 compresiones 1 insuflacitm" Flgura ó.8. Tkénica de los dos dedos. Figura ó.9. Ventilación. (1 ciclo) debe durar 2 segundos, esto es, 120 acciones por minuto. Para favorecer la coordinación entre los reanimadores la persona que realiza las compresiones debe indicar en voz alta que estA haciendo la compresión (Figuras ó.8 y ó.9). Para que quede mós clam esta secuencia, proponemos practicar con la siguiente frase: Uno ------------~os ------------.-Tres---.--------- Ventila - - - I I I (Compresión- (Compresión- I (Compresión- Ventiladdn relajación) relajación) relajación) I I CICLO de 2 segundos 2 L ~ ~ A ~ ~ ~ SE INTERRUMPE EL MASAJE CARDIACO? Pasados 30 segundos de masaje cardiaco, se interrumpe y se valora la frecuencia cardiaca, por palpación de la base del cordón umbilical o mediante aus- cultación (en el primer caso no es necesario interrumpir la ventilación). Si la frecuencia cardiaca es > ó0 Ipm: se puede suspender el masaje cardiaco, con- tinuando con las insuflaciones a un ritmo de 40 a ó0 respiraciones por minuto. Si la frecuencia cardiaca es < ó0 Ipm: administrar adrenalina, como se

indica en la lección 7, y continuar durante 30 segundos con las compresiones/insuflaciones en la forrna antes descrita. Valorar nuevamente la frecuencia cardiaca pasados los 30 segundos. Si despub de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilación la FC es inferior a ó0 Ipm, se administra adrenalina Mientras se continda con las compresiones/insuflaciones se valora si: Los movimientos del tórax son adecuados (si el niflo no esth intubado considerar la intubación en este momento) La tóénica del masaje y la coordinacidn compresiónlventilación son correctas El oxigeno estd conectado Masaje cardiaco COMPLICACIONES Los órganos que pueden lesionarse durante el masaje cardiaco son el higado y los pulmones. Compresiones sobre el apendice xifoides pueden producir lace- ración y hemorragia hepitica. La fractura de las costillas es otra complicación, que puede provocar un neumotórax secundario. En general, las complicaciones son raras cuando el masaje cardiaco se realiza con una teénica correcta. E. Salguero Garcfa, I, lzquierdo Macidn I. iEn cuó1 de los situaciones siguientes estd indicado el iniciar el masaje cardiaco en un recñn nacido en sala de partos? a) Siempre que presente una bradicardia con < ó0 lpm b) Ante una bradicardia con < ó0 Ipm que persiste tras 30 s de ventilación con presión positiva c) Ante una bradicardia con < ó0 Ipm que peniste tras administrar una dosis de adrenalina 2. ,j El lugar de elección para realizar el masaje cardiaco en un recñn nacido es? a) Tercio medio del esternón b) Apindice xifoides c) Tercio inferior del esternón 3. i En un recñn nacido de 28 semanas de gestation qui tiénica es preferible para hacer el masaje cardiaco? a) Dos pulgares uno al lado del otro b) Dos pulgares uno sobre el otro c) Dos dedos (indice y medio) 4. En relacibn a la profundidad recomendada para realizar un masaje cardiaco en un recñn nacido es cierto que: a) Con la tiénica de 2 dedos (indice y medio) la profundidad debe ser superior a la de los dos pulgares b) La profundidad variard en función del tamaño de las manos del reanimador c) Con las dos teénicas (dos dedos y dos pulgares) la profundidad debe ser de 113 del didmetro anteroposterior del tórax 5. En el masaje cardiaco del recñn nacido la relación compresión - ventilacibn es: a) Tres compresiones / una ventilación b) Tres ventilaciones / una compresión c) Cinco compresiones / una ventilacibn ó. iC~dnt0 tiempo debe transcurrir para volver a valorar la fecuencia cardiaca del recien nacido despuk de iniciar el masaje cardiaco? a) Treinta segundos b) Sesenta segundos c) Noventa segundos 7. Estamos reanimando a un recñn nacido can ventilacidn a presidn positiva y masaje cardiaco. AL valorarlo, criterio utilizaremos para interrumpir el masaje cardiac~? a) Color de la piel rosado b) Frecuencia cardiaca superior a ó0 Ipm c) Ritmo respiratorio regular 8. las complicaciones del masaje cardiaco a) Son frecuentes si se realiza a la profundidad adecuada b) Cuando se producen debemos interrumpir el masaje c) La laceración hepitica se suele producir al comprimir el apindice xifoides Medicación y vias J.R. Femindez Lorenzo, E. Salguero Garcia En esta lección se incluyen: Vlas para administrar medicación en reanimación neonatal Medicacion necesaria en reanimación neonatal: - lndicaciones -

Dosificadón - Vias de administración El uso de firmacos es infrecuente en la reanimación del recien nacido en el paritorio. La bradicardia neonatal se debe, habitualmente, a hipoxia o hipoventi- lación y, por tanto, debemos asegurarnos de que tanto la ventilación como la oxi- genación se estin realizando adecuadamente, antes de proceder a la obtención de una via de acceso venoso y a la administración de firmacos. V~AS PARA ADMINISTRAR MEDICACION EN REANIMACION NEONATAL Para administrar la medicación se pueden utilizar diferentes vias, que varian segGn el firmaco empleado. iQuó vias podemos utilizar? Via endotraqueal (ET) Es la via mis ripida siempre que el recien nacido estó ya intubado. Si la com- paramos con la via intravenosa, la respuesta a la medicación es variable. Este hecho se debe a que en la via endotraqueal la absorción se realiza a travb de la mucosa respiratoria de la via aerea, y depende del grado de edema e insuflación pulmonar. Por via endotraqueal só1o administraremos aquellos firmacos que se puedan vehiculizar en poco volumen de liquido (adrenalina y naloxona), evitando aquellos que por su dosñicación requieran gran cantidad de liquido (expansores de volumen) o bien que tengan acción irritativa sobre la mucosa respiratoria (bicarbonato). La administración del firmaco a travks del tub0 endotraqueal (TET), se puede realizar mediante: Instilación directa en el TET Una sonda orogistrica de 5 Fr introducida en el TET Un TET de doble luz Instilación directa (Figura 7.1): se realiza acoplando la jeringa en posición vertical dentro del conector del tub0 endotraqueal. Tras administrar la medica- 1. R. Femdndez Lorenzo, E. Solguero Corcrb ción, para facilitar su distribución en la via aerea, conviene realizar varias insuflaciones con presión positiva. Es un mdtodo rhpido, pero tiene el inconve- niente de que el pequeño volumen que instilamos puede quedar retenido en el TET. Esto se puede evitar dando un bolo de 0,s-1 mL de SF inmediatamente despues de administrar la medicacibn. Instilación por sonda (Figura 7.2): la introducción de una sonda de 5 Fr a traves del TET consigue que la medicación llegue mejor al pulmón. La sonda se introduce en el TET hasta llegar a un tope que es la carina. En este punto se retira la sonda 1-2 centimetros y se administra la medica- ción. Tras la instilación del fhrmaco (que puede ir disuelto en 1 mL de SF) se deben dar varias insuflaciones de presión positiva, para favorecer la pro- gresión del fhrmaco por la via adrea y asegurar su absorción por la mucosa respiratoria y su distribución por el torrente sanguine0 a travds de la cir- culación pulmonar. Instilación por tub0 endotraqueal de doble luz (Figura 7.3). Estos tubos incorporan en su porción media una sonda fina que recorre la porción inferior del TET a traves de la pared y desemboca en su punta. Esta sonda tiene un adaptador que permite administrar la medicación directamente en la via aerea (triquea-carina). Esta modalidad tiene la ventaja de no precisar la descone- xión de la ventilación mientras se realiza la administración. Figura 7.4. Material para cateterizacion umbilical. TABLA I. Material para la canalizacion umbilical 1. Solución antisdptica 2. Gasas estdriles 3. Guantes estdriles 4. Paño estdril fenestrado 5. Catdter umbilical purgado ó.

Jeringas (1, 2 y 10 mL) 7. Tijeras u hojas de bisturi 8. Pinzas de iris (cu~as y rectas) 9. Pinzas de Kocher 10. Cinta umbilical o seda Vena umbilical La vena umbilical es la via de elección para administrar bicarbonato o Ñquidos. Puede ser necesaria si, tras administrar la primera dosis de adrenalina, no se produce la respuesta adecuada. Material de canalizacidn venosa umbilical La canalizacidn de la vena umbilical se inicia con la preparación del equipo de cateterización (Figura 7.4 y Tabla I). La tkénica se debe realizar con las miximas condiciones de asepsia. El catkter umbilical de una sola luz es suficiente para la reanimación neonatal, tiene un orificio terminal Gnico y puede ser de 3,s ó 5 Fr, dependiendo de la edad gestacional (mis o menos de 1.500 g). Los catkteres umbilicales tienen una linea radio- opaca a lo largo de su eje longitudinal que permite controlar su ubicación por rayos X una vez insertado, y unas marcas transversales que indican los cm de catkter introducidos en la vena umbilical (variaciones seglin modelo). Tdénica de canalización venosa umbilical Antes de cortar el cordon umbilical se debe hacer una lazada simple, sin apre- tar, en la base gelatinosa del cordón umbilical con seda o cordonete. Si tras cortar el cordón se produce hemorragia se aprieta la lazada de la cinta para realizar hemos- tasia (Figura 7.5). El cordón umbilical se corta transversalmente a 1-2 cm de su inserción cut& nea. A continuación se identifican los vasos umbilicales: la vena es un vaso Gnico, grande y con pared delgada que esti en posición de las 11 o las 12 h (Figura 7.ó). Las arterias se reconocen como dos vasos redondeados de pared mós gruesa, en posición de las 4 y las 8 h. Se abre la luz de la vena umbilical con unas pinzas iris (Figura 7.7), se introduce el catóter umbilical purgado a traves del vaso (Figura 7.8) y a los 3 - 5 cm, se J.R. Ferncindez Lorenzo, E. Salguero Garcia Figura 7.5 y 7.ó. Lazada con seda y corte del cordón con identificación de vasos (vena). Figura 7.7 y 7.8. Apertura de la luz de la vena (pinzas iris) e introducción del cathter. Figura 7.9 y 7.10. Aspiración de sangre, infusión de wero y fijación. aspira. Si aparece sangre indica que estó ubicado en la luz de la vena (Figura 7.9), tras lo cual se fija (Figura 7.10) para evitar movilizaciones accidentales y se inicia la perfusión del lfquido o firmaco indicado. El catCter se puede retirar en el paritorio o se puede seguir utilizando para perfusión en el traslado yen la UCI neonatal. Venus perifir~cus Como alternativa a la via endotraqueal y a la vena umbilical, se pueden utilizar venas perifericas, bien del cuero cabelludo (epicraneales) o de las extremidades superiores e inferiores. 1 1. Mango 2. Trócar o gula Figura 7.1 1. Aguja intrabsea. Su uso en reanimación neonatal es inusual, ya que las venas perifkricas son dificiles de canalizar, sobre todo en caso de shock (por hipoperfusión perifkrica), y su canalización requiere gran pericia y experiencia. Via intrabsea Su ventaja es que es una via de muy ficil acceso, a travks de la cual podemos administrar todos los firmacos, cualquier cantidad de liquid0 y hemoderivados. La distribución de la medicación en el torrente sanguine0 a travks de los vasos nutricios del hueso es adecuada y uniforme. Constituye, por tanto, una alternativa eficaz en la RCP

neonatal, siempre que no se consiga un acceso vascular. Sin embargo, su uso es excepcional en el recién nacido en paritorio. Material Aguja de punción intraósea (1 ó - 18 C). En caso de no contar con aguja intra- ósea, podemos utilizar una aguja de punción lumbar de 18 - 20 C o una palomita del mismo calibre (Lake W, Emmerson A). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F409). Las partes de la aguja intraósea se detallan en la tabla Ñ y figura 7.1 1. AdemBs, se preparari el material de asepsia y de fijacidn (pinza de Kocher). Tkénica Se coloca la pierna sobre la que se va a efectuar la punción en rotacidn externa, semiflexionada, apoyando la rodilla sobre un rodete duro. Se limpia la zona con una solución antiskptica. El lugar de punción esti localizado en la cara interna de la tibia a 1 - 2 cm por debajo de la espina de la meseta tibial (Figura 7.1 2). La aguja de punción se coge como si fuera un boligrafo con los dedos pulgar e indice sobre el punto tope de inserción (Figura 7.1 3). La empuñadura de la aguja queda apoyada sobre la palma de la mano. Para introducir la aguja se presiona con la palma de la mano hacia abajo realizando movimientos de rotación hasta que la punta atraviesa con un sonido caracteristi- co el periostio del hueso y se ubica en el canal medular. Una vez introducida la aguja se retira la guia (Figuras 7.14 y 7.15) y a veces espontAneamente sale contenido medular (Figura 7.1 ó). Si esto no ocurre, podemos aspirar directamente con una jeringa y comprobar su ubicación. Se obtiene J.R. Ferncinder Lorenzo, E. Salguero Garcia Figura 7.12 Lugar de punción. Figura 7.13. Forma de coger la aguja. Figura 7.14. Aguja introducida. Figura 7.15. Retirada de la guia. Flgura 7.1ó. Salida de contenido medular. Figura 7.17. Conexió11 a una linea de perfusión. contenido medular en el 10-1 5% de lor casos. En el caso de que no refluya, al aspirar se nota una sensación de vaclo y se puede iniciar la perfusión (Figura 7.1 7). Por ljltimo la fijación se realiza mediante un Kocher que se adhiere con esparadrapo a la pierna, o bien con un rodete de silicona. MEDICACI~N NECESARIA EN REANIMACI~N NEONATAL Adrenalina Llquklos (expansores de volemia) Naloxona Bicarbonato sódico Medicación y via5 TABLA Ill. Adrenalina Indicaciones: Preparacibn: Dosis: Asistolia o bradicardia con FC < ó0 Ipm a pesar de ventilación, oxigenación y masaje cardiaco adecuados durante 30 segundos Arnpollas de 1 rnL (1:1.000): 1 mL = 1 mg solución a ernplear (1 :10.000): 1 mL = 0,l mg 0,l - 0,3 mL/kg de la solución al 1:10.000 Via : Endotraqueal, intravenosa o intrabsea Adrenalina (Tabla Ill) Indicaciones: la administracibn de adrenalina estó indicada particularmen- te en caso de asistolia o cuando la frecuencia cardiaca es inferior a ó0 Ipm a pesar de ventilacibn, oxigenación y masaje cardiaco adecuados durante 30 segundos. Dosis: la dosis de adrenalina es de 0,01 - 0,03 mg/kg, es decir, 0,l - 0,3 mUkg de una solucibn al 1 :10.000. En nuestro pais el preparado comercial de adrenalina es al 1 :1.000 (1 ampo- Ila = 1 mL = 1 mg). Para conseguir la dilucibn al 1 :10.000 se afiade 1 mL (1 ampolla) de adrenalina 1 :1.000 a 9 mL de SF. Si se prevC la necesidad de usar adrenalina es conveniente tener preparada la dilución e incluso la dosis a usar segdn el peso estimado. P, ej., en un

niñoa termino de peso estimado 3 kg la dosis a usar seria de 0,3 mL de la dilucibn 1 :10.000 (usaremos la dosis mós alta si la via de administracibn es la via endotraqueal). En adultos y nifios mayores se han recomendado dosis de adrenalina mb altas (megadosis) si no hay repuesta a dosis mós bajas de adrenalina. Sin embargo, en el recien nacido no se recomienda su uso, ya que no se han demostrado mejores resultados, y existe el riesgo teórico de que dosis altas de adrenalina pudieran producir daAo cerebral o cardiaco, por lo que la dosis recomendada siempre serd de 0,Ol-0,03 mg/kg de peso. Vias de administracibn: la adrenalina se puede administrar por via endotraqueal, intravenosa e intrabsea. La dosis se puede repetir cada 3-5 minutos si no se logra el efecto deseado. Expansores de volumen (Tabla IV) Indicaciones: el uso de liquidos como expansores de volumen esti indicado en: - Hemorragia periparto (desprendimiento placentario, desgarro de cordón). - Sospecha de hipovolemia. Debemos pensar en ella cuando se observa palidez cutóneo mucosa o presencia de pulsos debiles con frecuencia cardiaca normal a pesar de realizar maniobras de reanimacibn con ventilación y oxigenación adecuadas. llpo de liquidos: - Suero salino fisiolbgico. - Lactato de Ringer. 84 TABLA IV. Expansores de volumen J.R. Fernhndez Lorenzo, E. Salguero Ga~i'a Indicaciones: Preparación: Dosis: Via: Hemorragia grave en el entorno del parto y sospecha de hipovolemia Suero fisiolrigico; lactato de Ringer; sangre 0 Rh(-) 10 mUkg en 5-1 0 minutos Intravenosa o intraósea - Sangre 0 Rh (-). Si hubiera tiempo suficiente se cruzari con la sangre de la madre. Nose recomienda el uso de seroalbljmina u otros hemoderivados como expansores de volemia. Dosis: 10 mUkg en 5-1 0 minutos. Vias de administración: intravenosa (de eleccibn) o intraósea. Complicaciones: la corrección ripida de una hipovolemia conlleva un riesgo de hemorragia intracraneal (siendo mayor en prematuros, debido a la inmadurez de los vasos de la matriz germinal, que se rompen fficilmente ante cambios de presión o de volumen). Adicionalmente, la sobrecarga de volumen puede tener una repercusidn hemodinbmica negativa. Bicarbonato (Tabla V) Indicaciones: el bicarbonato se reserva para el tratamiento de la acidosis meta- bólica probable o documentada en aquellos casos en los que la RCP es prolongada y siempre despuCs de que se haya establecido una ventilación adecuada. Dosis: 1-2 mEq/kg. Para evitar los riesgos de la hiperosmolaridad el bicarbonato sódico 1 Molar (8,49ó) (1 mL = 1 mEq) se diluye 1 :I con agua bidestilada (4,2%) (1 mL = 0,s mEq). La dosis de la dilución seri de 2-4 mL/kg. Su administración se hace lentamente, en 2-3 minutos, o bien a 0,s-1 mEq/kg/min (mfis lento cuanto menor sea la edad gestacional, dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal). Se puede repetir la dosis cada 10 minutos en caso de no conseguir el efecto perseguido. Vias de administración: intravenosa o intrabsea. El bicarbonato sódico es una sustancia muy cbustica, por lo que nunca se debe administrar por via endotraqueal. Es deseable administrarlo por una vena de gran calibre, por lo tanto la via óptima es la vena umbilical. Limitaciones: su uso es controvertido. El bicarbonato corrige la

acidosis meta- bólica produciendo COz y agua; por eso, mientras no se consiga una buena ventilación, no se podri eliminar COz y el bicarbonato seri ineficaz. Efectos secundarios: hipercapnia e hiperosmolaridad, a considerar, sobre todo, en niños prematuros. Naloxona (Tabla VI) Indicaciones: depresión respiratoria del recién nacido en madres que han reci- bid0 narcóticos en las 4 horas previas al parto. Se sospechari si tras estabilizar Medicación y vias TABLA V. Bicarbonato Indicaciones: Preparación: Dosis: Via: Acidosis probable (parada cardiorrespiratoria prolongada) o documentada tras asegurar una ventilación adecuada Arnpollas de bicarbonato 1 M de 10 rnL (1 mL= 1 rnEq). Diluir 1:l (1 mL de bicarbonato 1 M por cada mL de agua bidestilada; 1 mL = 0,s mEq) 1-2 mEq/kg (24 rnL/kg en 3-5 minutos) lntravenosa o intraósea (infusión lenta en inmaduros) TABLA VI. Naloxona Indicaciones: Depresidn respiratoria por narcbticos administrados a la madre en las 4 horas previas al parto Preparadbn: Ampollas de 1 mL = 0,4 mg Diluir 1 amp en 3 mL de SF (1 mL = 0,l rng) Dosis: 0,l mg/kg = 0,25 mL/kg sin diluir o 1 mL/kg de la dilución Via: Endotraqueal, intravenosa, intrabea, subcuthea o intramuscular y ventilar mediante presión positiva con bolsa y mascarilla al reciénnacido, óste presenta una buena coloración y una frecuencia cardiaca normal, pero es inca- paz de mantener un esfuerzo respiratorio eficaz cuando se deja de ventilar. Aun- que exista el antecedente de administración de narcóticos a la madre se debe iniciar siempre la reanimación mediante ventilación con presión positiva. Dosis: 0,l mg/kg. En nuestro pais, la finica presentacidn comercial es la ampo- Ila de 1 mL que contiene 0,4 mg de Naloxona. Se puede administrar pura, 0,25 mL/kg, o bien diluir una ampolla en 3 mL de suero fisiológico (1 mL solu- ción = 0,l mg naloxona) y de esta solución administrar 1 mL/kg. Vias de administracibn: endotraqueal, intravenosa, intrabsea, intramuscular o subcutinea. Dado que los opñceos tienen una vida media mis larga que la naloxona, es importante mantener vigilada la función respiratoria. Se puede repetir la dosis cada 2 ó 3 minutos si es necesario. Algunos grupos recomiendan la administración de la naloxona por via i.m. o s.c. por tener una libera- ción mis lenta y mantener los niveles plasmiticos elevados durante un tiempo mis prolongado. Contraindicaciones: nunca se debe administrar naloxona si se sospecha dro- gadicción materna, o esti en un programa de desintoxicación con metadona, ya que se puede precipitar un sindrome de abstinencia. 1.R. Ferndndez Lorenzo, E. Salguero Garcia El uso de fbrmocos para reanimar al recñn nocido: a) Es muy frecuente en recien nacidos muy inmaduros b) Nos obliga a canalizar una via venosa, independientemente de utilizar la vla endotraqueal c) Es infrecuente si la oxigenación y ventilación son adecuadas La v; a endotroqueal: a) Permite la administración de adrenalina, naloxona y bicarbonato sin riesgo alguno b) Presenta una absorción y distribución sanguineas del firmaco regular c) Es una opción ljtil en pacientes intubados En un recñn nacido que precisa reanimación, si indicamos una cateterización umbilical: a) Utilizaremos la via arterial si queremos hacer una analitica sanguinea b) Fijarernos el catkter

venoso a 3 - 5 cm de la base del ombligo en el momen- to que refluya sangre c) Si tiene 40 semanas gestacionales fijarernos el cateter venoso a 8-1 0 cm de la base del ornbligo Con respecto o la via intraósea: a) El lugar de punción esti localizado en la cara interna de la pierna (1 - 2 cm debajo de la meseta tibial) b) Su uso es una alternativa frecuente al fracas0 de la cateterización umbilical C) No permite la administración de bicarbonato En relación a un recñn nacido de pocos minutos de vida que precisa adrenalina: a) La primera dosis se utiliza diluida al 1 :1.000 b) Siernpre debe corregirse el pH sanguine0 antes de su administración c) Esti indicada ante un recién nacido con FC = 40 Ipm que no mejora tras 30 s de ventilación y masaje cardiac0 En relación a un recñn nocido de pocos minutos de vida que precisa expansores de volumen: a) La dosis habitual es de 10 rnL/kg en 5 - 10 minutos b) Si se utiliza sangre por sospecha de anemia aguda debe ser del grupo 0 Rh(t) c) La seroalblimina es el expansor de eleccibn en la rnayoria de casos 7. En relación a un recién nacido de pocos minutos de vida que precisa bicarbonato: a) La dilucidn recomendada es 1 mL de bicarbonato 1 M por 1 mL de 5. glucosado al 10% b) Siempre se debe documentar la acidosis para su indicación c) Se debe utilizar a 1 - 2 mEq/kg por via endovenosa 8. En relación o un recñn nacido de pocos minutos de vida, la odministración de naloxona: a) EstA indicada en caso de drogadlcción materna b) Puede efectuarse sin diluir a 0,25 mL/kg por via subcutinea c) Es la prirnera actuación que debemos realizar en paritorio si sospecharnos depresión respiratoria por narcóticos administrados 4 horas antes del parto Algoritmo de reanimacidn neonatal Grupo de Reanimación Neonatal de la SEN Nacimiento Cuidados de rutina Buen tono muscular - Limpñr via aha Color sonrosado Término 4 - Posición, limpiar via - Secar, estimular Cuidados de rutina y L 1 1 R p i r a c coo 1 - 1 v i g i l a d sonrosado Ama o Ventilar con presión rn sonrosado I VPP + masaje cardiac0 I F C < M ~ CONSIDERAR: I FC > ó0 1. Ventilacibn inadecuada Adrenalina > (cornprobar TET), neumotórax FC < ó0 (puncionar) 2. ~i~ovolemia (liquidos) 3. Acidosis metaMlika (bkarbonato) 4. Otros diagnódicos Algoritmo 8.1. Modificado de Niemeyer S y cols. Pediotnicr 2002; 10ó: e29. Crupo de Reanimacibn Neonatal de lo SEN ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL El algoritmo de reanimación neonatal comprende 5 aspectos: Valoracidn y estabilizacidn iniciales Evaluación Oxigenación - ventilacidn Masaje cardiac0 Medicacidn y fluidos Valoración y estabilizacidn iniciales Si en el momento del nacimiento el niñomuestra un llanto vigoroso, un color sonrosado, tiene buen tono, procede de una gestación a tkmino y el liquido amnib- tic0 es claro, podemos favorecer el contact0 inmediato de la madre aplicando hi- camente los cuidados de rutina: evitar pCrdida de calor, limpiarle la via airea si fuera necesario y secarle. Si en alguna de estas 5 preguntas la respuesta es negativa, deben realizarse las sigientes medidas de estabilización (si liquido amnibtico meconial ver lecciones 3 y 9): Evitar perdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante) Optimizar via aórea: posicidn de olfateo y aspiracidn si

fuera necesario Secar, estimular y cubrir Administrar oxigeno libre (si cianosis) Estas maniobras deben realizarse en unos 30 segundos. EvaluaciBn Tras los 30 segundos de estabilización inicial, se evaliran 3 parhmetros: Respiracidn Frecuencia cardiaca Color La evaluación de estos 3 parhmetros se debe realizar cada 30 segundos durante el tiempo que dure la reanimación. Si la respiración es regular, la frecuencia cardiaca es superior a 100 Ipm y el color es sonrosado, pueden aplicarse los cuidados de rutina y entregar el niño a la madre. Nose debe esperar al minuto de vida para actuar seglin el test de Apgar, sino que el proceso de evaluation y estabilización empieza cuando el niñonace. Oxigenación - ventilación Si la respiración es irregular o apneica, la frecuencia cardiaca es inferior a 100 Ipm o el color no es sonrosado, se inicia ventilación con presión positiva Algoritmo de reanimación neonatal durante 30 segundos a un ritmo de 40-ó0 insuflaciones por minuto. Para realizar esta maniobra se utiliza, habitualmente, una bolsa de ventilación autoinflable conectada a una fuente de oxigeno y a una rnascarilla facial, que debe sellarse de forma adecuada a la cara del recién nacido. La intubacidn puede estar indicada en diferentes momentos de la reanimación (ver leccibn 5) y siempre que la utilización de la mascarilla facial no proporcione una ventilación adecuada. Al cab0 de 30 segundos de ventilación (1 minuto de vida), si el niño tiene una respiración regular, la frecuencia cardiaca es > 100 Iprn y est5 sonrosado, se sus- pende la ventilación y se vigila antes de entregar a la madre. Si alguno de estos 3 parlmetros no es normal y siempre que la frecuencia cardiaca sea > ó0 Ipm, se debe seguir ventilando hasta conseguirse la normalización de los mismos. Masaje cardiaco Estó indicado cuando a pesar de 30 segundos de ventilacidn adecuada el recién nacido presenta bradicardia grave (< ó0 Ipm). El masaje se puede realizar con los dos pulgares o con el dedo indice y el medio, y siempre en el tercio inferior del esternón, evitando comprimir el xifoides. La relación compresiónlventilación es 311 (90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto) y la profundidad 113 del dió- metro anteroposterior del tórax. Esta maniobra se mantiene 30 segundos, al cabo de los cuales se evalca al nñio: si la frecuencia cardiaca es mayor de ó0 Iprn se sus- pende el masaje cardiaco y se sigue ventilando hasta normalizar los 3 parimetros. Medicación y fluidos La administración de adrenalina est5 indicada cuando a pesar de 30 segundos de ventilación con presión positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca persiste inferior a ó0 Iprn (habitualmente estamos al minuto y medio de vida). Se puede administrar por via endotraqueal (0,3 mL1kg de la dilución al 1 :10.000 = 0,03 mg/kg) o poi via i.v. (0,l ml/kg = 0,01 mg/kg). Se puede repetir la dosis al cab0 de 3-5 minutos si persiste la bradicardia extrema (FC < ó0 Iprn). Durante este tiempo se mantiene el masaje cardiaco hasta que aumenta la frecuencia cardiaca por encima de ó0 Ipm. Si el recién nacido no presenta mejoria a pesar de todas las medidas mencio- nadas, se debe replantear la situación y comprobar que la ventilacidn es adecua- day simetrica (ihay un neumotbrax?), y valorar la administración de

expansores plasm4icos en un context0 de hipovolemia. Se administrar5 bicarbonato en el caso de que no exista mejoria en unos minutos o tengarnos constancia de acidosis metabólica. Crupo de Reanimoción Neonatal de la SEN I. La valoración y estabilización iniciales del recén nacido, deben realizane en: a) 30 segundos b) ó0 segundos c) 90 segundos 2. AL finalizar lo valoración y estabilización iniciales del reciénnacido se evaldan 3 parhmetros: a) Color, tono y frecuencia cardiaca b) Color, respiración y frecuencia cardiaca c) Respiracih, frecuencia cardiaca y tono 3. La evaluación de los 3 parcimetros de la pregunta anterior debe realizone: a) Cada ó0 segundos mientras dure la reanimación b) Cada 90 segundos mientras precise masaje cardiaco o medicación c) Cada 30 segundos mientras dure la reanimación 4. Si un reciénnocido a los 30 segundos de vida presenta una frecuencia cardiaca de 50 Iprn se debe: a) Ventilar con presión positiva b) Ventilar con presión positiva e iniciar masaje c) Intubar, ventilar e iniciar masaje 5. Si un recén nacido tras 30 segundos de ventilación con presión positiva y masaje cardiaco presenta uno frecuencia cardiaca de 80 Iprn se debe: a) Seguir masaje cardiaco hasta que la frecuencia cardiaca sea > 100 Iprn b) lntubar y administrar una dosis de adrenalina c) Suspender el masaje cardiaco y seguir ventilando ó. Si un recibn nacido tras 30 segundos de ventilacidn con presión positiva y mosaje cardiaco presenta una frecuencia cardiaca de 40 Iprn se debe: a) Seguir masaje cardiaco hasta que la frecuencia cardiaca sea > ó0 Iprn sin administrar medicación b) Administrar una dosis de adrenalina y seguir ventilación con presión positiva + masaje cardiaco c) Administrar una dosis de adrenalina, chequear inmediatamente la FC y si es menor de ó0 Iprn seguir ventilación + masaje cardiaco 7. La actuación en un reciénnoddo gue a los 5 minutos de vida no responde a la ventikrcidn, rnasaje cardiac0 y o una dosis de adrenalina administrada a los 2 minutos de vida es: a) Administrar una segunda dosis de adrenalina independientemente de que la ventilación y oxigenación sean correctas b) Valorar que la ventilación y oxigenacidn sean adecuadas y si son correctas administrar una segunda dosis de adrenalina c) Administrar bicarbonato 1 M por vfa umbilical 8. La actuacidn en un r dn naddo aue a ias 7 m i n u t o masaje cardim y a 2 dosis de drenal~na administmdas a los 2 5 minutos de vida es:' a) Replantear la situacibn, comprobar que la ventilación es simetrica y administrar liquidos b) Administrar bicarbonato a 0.5 mEq/kg c) lnstaurar 2 drenajes toricicos por si hay un neumotórax a tensión bilateral Reanimacion neonatal en situaciones especiales M. lriondo Sanz, J. Vinzo Gil En esta lección se incluyen: Liquido amniótico meconial Neumotbrax a tensión Hemia diafragmitica conghita Hydrops fetal Atresia de coanas Secuencia de Pierre-Robin Otras anomalias L~QUIDO AMNIOTICO MECONIAL La presencia de liquido amniótico meconial no es sinónimo de sindrome de aspiración de meconio, pero es una situación que nos debe poner en alerta, y se debe actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la via respiratoria del recñin nacido. En la lección 3 se describen los pasos

iniciales a realiar cuando el liquido amnib tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amniótico meconial el obstetra debe aspirar con una sonda gruesa (1 2-14 Fr) la boca, faringe y fosas nasales del reciénnaci- do cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE y cols, Lancet 2004;3ó4:597-ó02) que concluye que, esta medida podria no prevenir el sindrome de aspiración de meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta medida exenta de efectos indeseables graves hasta que se disponga de mhs datos. El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna tkrmica. iCuónd0 esti indicada la intubación endotraqueal? Esti indicada si el neonato presenta: - Apnea, - o respiracidn ineficaz, - o frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, - o hipotonia. En cualquiera de estos casos todas las medidas que pueden favorecer el paso de liquido meconial a la via respiratoria, como son el secado del recién nacido, la estimulación tiail y la ventilación con bolsa y mascarilla, esthn contraindicadas ini- cialmente. lnmediatamente se procederi a intubación endotraqueal. iCuando no se debe realizar la intubación endotraqueal? En el linico supuesto de que el reciBn nacido estk vigoroso se realizarhn los cuidados de rutina expuestos en las lecciones anteriores y no se procederh a la intu- Figura 9.3. Sistema altemativo. Figura 9.4. Sistema no recomendado. bación aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HL.Cochrane Database 5yst Rev. 2007;l: CDOOOSOOO). iCómo se realizarl la aspiración endotraqueal? Existen, al menos, dos sistemas disefiados para tal fin. Uno, es un tub0 endotraqueal (TET) cuya conexión encaja directamente con el tub0 de aspira- ción (Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una pieza de goma que se inter- cala entre la conexión del TET y el tub0 de aspiración del sistema de vacio (Figu- ra 9.2). La tknica de aspiración traqueal de elección es la aspiración directa del tubo endotraqueal mediante un adaptador Una tknica de aspiración alternativa (si no disponemos de los dispositivos mencionados en la figura anterior), es la intubación directa de la trhquea con una sonda de aspiración gruesa (1 2-1 4 Fr) (Figura 9.3). Actualmente no se usa la aspiración con sonda dentro del tub0 endotraqueal, pues la aspira- ción de liquido meconial es menos efectiva al utilizar sondas de menor di8- metro (ó-8 Fr) (Figura 9.4). Una vez intubado el recién nacido con TET o con sonda directa, se debe retirar despacio el tub0 endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo. Se Reanirnacion neonatal en situaciones especiales M. lriondo Sanz, j. Vinzo Gil En esta lección se incluyen: Liquido amniótico meconial Neumotórax a tensión Hemia diafragmitica conghnita Hydrops fetal Atresia de coanas Secuencia de Pierre-Robin Otras anomalias L~QUIDO AMNI~TICO MECONIAL La presencia de liquido amniótico meconial no es sinónimo de sindrome de aspiración de meconio, pero es una situación que nos debe poner en alerta, y se debe actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la vla respiratoria del reciénnacido. En la lección 3 se describen los pasos iniciales a realizar cuando el liquido amnió- tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amniótico meconial el obstetra debe aspirar con una sonda gruesa (1 2-14 Fr)

la boa, faringe y fosas nasales del reciénnaci- do cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE y cols. Lancet 2004;3ó4:597-ó02) que concluye que, esta medida podria no prevenir el sindrome de aspiración de meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta medida exenta de efectos indeseables graves hash que se disponga de mis datos. El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna tórmica. iCuónd0 esti indicada la intubación endotraqueal? Esti indicada si el neonato presenta: - Apnea, - o respiración ineficaz, - o frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, - o hipotonia. En cualquiera de estos casos todas las medidas que pueden favorecer el paso de liquido meconial a la via respiratoria, como son el secado del recien nacido, la estimulación ticti1 y la ventilación con bolsa y mascarilla, estin contraindicadas ini- cialmente. lnmediatamente se procederó a intubacidn endotraqueal. iCuóndo no se debe realizar la intubación endotraqueal? En el linico supuesto de que el reciénnacido estk vigoroso se realizarón los cuidados de rutina expuestos en las lecciones anteriores y no se procederi a la intu- M. Iriondo Sanz, 1. Vinzo Cil Figura 9.1. TET con conexón para aspirar. Figura 9.2 Pieza de goma que con- el tubo endotraqueal con d tubo de aspiración. Figura 9.3. Sistema altemativo. Figura 9.4. Sistema no recomendado. bación aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HLCochmne Database Syst Rev. 2001;l: CD0005000). iCómo se realizarh la aspiración endotraqueal? Existen, al menos, dos sistemas diseñados para tal fin. Uno, es un tub0 endotraqueal (TET) cuya conexidn encaja directamente con el tub0 de aspira- ción (Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una pieza de goma que se inter- cala entre la conexión del TET y el tub0 de aspiración del sistema de vacio (Figu- ra 9.2). La tknica de aspiración traqueal de elección es la aspiración directa del tub0 endotraqueal rnediante un adaptador Una teénica de aspiración altemativa (si no disponemos de los dispositivos mencionados en la figura anterior), es la intubación directa de la trdquea con una sonda de aspiración gruesa (12-14 Fr) (Figura 9.3). Actualmente no se usa la aspiración con sonda dentro del tubo endotraqueal, pues la aspira- ción de liquido meconial es menos efectiva al utilizar sondas de menor didmetro (ó-8 Fr) (Figura 9.4). Una vez intubado el recien nacido con TET o con sonda directa, se debe retirar despacio el tub0 endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo. Se Reanimacidn neonatal en situaciones especiales pueden realizar varias tandas de aspiración cortas, de 3 a 5 segundos, hasta que constatemos que no sale liquid0 meconial. La presión de aspiración no debe superar los 100 mmHg. Si despues de 2 ó 3 tandas de aspiración la frecuencia cardiaca disminuye, se aplicari presión positiva, 02 con bolsa conectada al tub0 endotraqueal y se seguirin los pasos del algoritmo 8.1. Se debe aspirar tambien el contenido ghstrico hasta que salga limpio. NEUMOTORAX A TENSION La aparición de pequeños neurnotórax inmediatamente despues del parto no es un hecho excepcional. Sin embargo, la probabilidad de su aparición aumenta corno consecuencia de la aplicación de ventilación con presión positiva, o

bien debido a la presencia de enfermedad pulrnonar subyacente (membrana hialina, neumonia, hipoplasia pulmonar, hemia diafragmitica congenita y sindrome de aspiración meconial, entre otros). El neumotórax sintomitico puede dar manifestaciones clinicas respiratorias, e incluso puede ir acornpahado de signos hemodinimicos si produce tensión sobre el mediastino. Debe sospecharse cuando aparecen signos de dificultad respiratoria, cianosis y/o deterioro hemodinimico (pulsos debiles, mala perfusidn, bradicardia). En la exploración clinica puede obse~arse asimetria de la excursión entre ambos hemitbrax, hipofonesis en la auscultación del lado afecto y desplazamien- to de los tonos cardiacos hacia el lado contralateral. El examen radiológico con- firmari su presencia. iCuind0 esti indicada la aspiracidn de un neumotbrax? Cuando el neumotórax produce manifestaciones clinicas significativas. La aspi- ración se puede realizar mediante la inserción en el espacio pleural de una aguja de punción (angiocatkter) o de un tub0 de drenaje. Tkénica de puncibn: para la puncidn se escogeri el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular, con el neonato colocado en decGbito supino. Se utilizari una aguja de 18 ó 20 G de dñmetro (o menor) unida a una jeringa de 10-20 mL mediante una llave de tres pasos. Se aplicarin las rnedidas antisepticas habituales y se introduciri la aguja por encima del reborde costal. Se retirari el estilete (en el caso de angiocateter) una vez puncionado el espacio pleural, y se introduciri el cateter. La aspiración de aire mediante jeringa con- firmari el exito del procedimiento. Una vez finalizada la teénica se puede continuar la aspiración con jeringa de 10-20 mL, o bien con un sistema de sellado bajo agua o conectado a una toma de vacfo. La aplicación de oxigeno a altas concentraciones favorece el desplazamiento del nitrógeno del espacio pleural y favorece la desaparición del neumotórax; sin embargo, su uso esti restringido por sus efectos secundarios. iCuindo esti indicada la colocación de un tub0 de drenaje? En recien nacidos sintomiticos que presenten alguna de estas condiciones: Fuga de aire continua. 98 M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil Enfermedad pulmonar subyacente que origina dificultad respiratoria. Necesidad de ventilacidn con presidn positiva. El lugar habitual de colocación es la linea medioclavicular del segundo espacio intercostal, aunque en algunos casos (p. ej., neumotórax basal) es posible inser- tarlo en la linea axilar anterior del cuarto espacio intercostal. Tipos de tubo de drenaje Cateter sobre aguja-guia (8 y 10 Fr). Cateter a travb de aguja (ó y 8 Fr). Cateter con teénica de Seldinger (5,ó y 8.5 Fr). Estas teénicas deben realizarse con el paciente monitorizado (ECC y pulsioximetro), analgesiado y siguiendo rigurosas normas de asepsia (lavado aseptic0 de manos, guantes, material y campo esteriles). Cotiter sobre aguja-guia (8 y 10 Fr) (Figura 9.5) - Se realiza una pequeita incisión lineal en el punto elegido de punción por encima del borde superior de la costilla inferior. - Se diseca la piel y tejido subcutdneo con una pinza curva. - Se perfora la pleura parietal presionando directamente con el cateter sobre aguja-guia. - Al mismo tiempo que se retira la aguja-guia, se

va introduciendo el cateter diri- giendolo seglin localización del aire. - Antes de retimr del todo la aguja-guia se debe mantener el catóter cerrado con una pinza. - Se conecta el catkter al sistema de drenaje y se retira la pinza. - Se fija a la pie1 con sutura y apósito estkril. - Se comprueba ubicación (Rx de tórax). Reanimocibn neonatal en situaciones especiales Cotiter o travis de agujo (ó y 8 Fr) (Figura 9.ó) - No precisa realizar incisión y disección. - Se punciona directamente en el punto elegido con la aguja montada sobre el catkter. - Cuando la aguja estl dentro del espacio pleural, se va introduciendo el cat& ter mientras se retira la aguja. - Se conecta el cateter a una llave de 3 pasos y ksta al sistema de drenaje. - Se fija a la piel con sutura y apósito estóril. - Se comprueba ubicación (Rx de tórax). Catiter con tiénica de Seldinger (5, ó y 8.5 Fr) (Figura 9.7) - Ctil en recién nacidos prematuros o de bajo peso. - No precisa realizar incisión y disección. - Se siguen los mismos pasos que en la tkénica de cateterización de Seldinger mediante alambre-guia: lQ puncidn con la aguja; 2Q introduccidn de la guia dentro de la aguja; 3Q retirada de la aguja; 4P introducción del cateter por la guia; 5Q retirada de la guia. - Se conecta el cateter mediante una llave Luer al sistema de drenaje. - Se fija a la piel con sutura y apdsito estkril. - Se comprueba ubicación (Rx de tórax). HEMIA DIAFRACMATICA CONC~NITA La hemia diafragmltica congenita conlleva la presencia de hipoplasia pulmonar ipsilateral, con mayor o menor grado de hipoplasia del pulmón contralateral. Los casos mls graves se asocian a diferente grado de hipoplasia de cavida- des izquierdas. En la actualidad, la mayorfa de los casos se diagnostican por ecografia prenatal. Se considera que si existe alguno de los siguientesfactores, el pronóstico es malo: LHR (Lung to Head Ratio) < 1 Presencia del estómago o higado dentro del torax Desplazamiento mediastinico Polihidramnios Hydrops fetal Diagnóstico precoz en la gestación (< 25 semanas) En algunas ocasiones pueden existir formas sin diagnóstico prenatal o formas menores oligosintomhticas que suponen un desafio durante la reanimacibn en sala de partos. ~Cuindo debe sospecharse? Debido a la hipoplasia pulmonar aparecerl insuficiencia respiratoria, en mayor o menor grado, con clinica de dificultad respiratoria (polipnea, tiraje subcostal e intercostal o gasping) y cianosis. La auscultación muestra hipofonesis en el lado M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil afecto (el 90% son izquierdas), y probablemente desplazamiento de los tonos cardiacos al lado contralateral. Esta situación de hipoxemia genera una mala transición de la circulación fetal, y la hiperplasia de la capa muscular del órbol vascular pulmonar que presentan estos bebCs favorece la persistencia de circulación fetal. iCóm0 actuar? . Cuando existe un diagnóstico prenatal o sospecha clinica, se debe proceder a la intubación endotraqueal inmediata. Se tiene que evitar la ventila- ción con bolsa y mascarilla desde el momento en que haya una sospecha diag- nóstica. No se debe olvidar, durante el procedimiento de intubacibn, la correcta posi- ción de la cabeza, la aspiración de secreciones y el control de la frecuencia cardiaca. Si existiera esfuerzo respiratorio, se debe administrar oxigeno en flujo libre, para minimizar la hipoxia durante la intubación.

Posteriormente, son fundamentales la colocación de sonda orogistrica de 8 Fr, para evitar que la distensión gistrica y la neumatizacidn intestinal comprome- tan en mayor medida la capacidad pulmonar, asi como las medidas de mantenimiento de la temperatura. A ser posible se debe monitorizar la Sp02 preductal iCóm0 aplicar la ventilación manual? La supe~ivencia de la hemia diafragmitica ha aumentado en la dCcada de los 90 al eliminar el concepto de cirugia urgente y aplicar medidas de ventilación menos agresivas (hipercarbia permisiva). Es importante limitar los picos de presión a 20-25 cm de HzO, con frecuencia respiratoria de hasta 40 rpm, y FiOz de 100% o ajustada a la Sp02 preductal (valores de 85-95%). Antes de incrementar la presión de las insuflaciones, se debe aumentar la frecuencia respiratoria hasta 100 rpm si es preciso. Debe valorarse la colocación de una via venosa umbilical y la administración de sedación en bolos, para mejorar la adaptación del recien nacido a las maniobras de ventilacibn, antes de decidir medidas de ventilación mós agresivas. La tendencia actual es evitar la curarización. Es preciso recordar la mayor incidencia de neumotórax en el pulmón hipo- plisico ipsilateral. En la estabilización y traslado del recihn nacido a la unidad neonatal de un centro de nivel Ill, se debe evitar la hiperventilación y limitar el uso de sobrecargas de volumen, siendo preferible el uso de inotrópicos. HYDROPS El hydropsfetal cursa con un incremento del volumen de agua corporal total, en forma mis o menos grave, que va desde la presencia de edema subcutineo a anasarca con ascitis, derrame pleural y derrame pericirdico. Reanimación neonatal en situaciones especiales Etiológicamente se divide en formas inmunes, no inmunes e idiopiticas. Las formas no inmunes incluyen patologias muy diversas que afectan a cualquiera de los sistemas orginicos, y que no son el objeto de la discusión. iCóm0 actuar? lndependientemente de la causa que lo provoca, el hydrops puede interferir en el establecimiento de una adecuada ventilacidn tras el parto. Hay que tener en cuenta que situaciones de anasarca implicarin edema de la via respiratoria superior, edema subcutineo con derrame pleural, edema pulmonary ascitis que, asociados a diferentes grados de deficiencia de surfactante, limitarin la distensibilidad pulmonar. Seri precisa la aplicación de ventilación con presión positiva para establecer un intercambio gaseoso adecuado. Si a pesar de aplicar ventilacidn con presión positiva mediante intubación endotraqueal no se consigue optlmlzar la oxigenación (persiste cianosis) y se constata una ventilación insuficiente, se proceded al drenaje de la ascitis. Esta maniobra acostumbra a ser suficiente para remontar la situación. Si no se recupera la cianosis, persistiendo la mala ventilación y se sospecha o tenemos constancia en la ecografia prenatal de derrame pleural masivo, realizaremos la toracocentesis. Cuando existe anemia importante la cianosis es dificil de apreciar, por eso es importante el control de la Sp02 por pulsioximetria. La incorporación de un monitor de ECG nos puede ayudar al seguimiento del resultado de las maniobras de RCP, ya que en los casos mis graves el edema puede hacer que los tonos cardiacos

Sean de dificil auscultación. Para que aparezca cianosis es necesaria la presencia de 4-5 g/dL de sangre desaturada Si se sospecha anemia (por la historia obstktrica y la clinica de palidez importante) se debe colocar un catkter venoso umbilical (puede ser litil introducir uno de doble luz), y valorar la administración de sangre 0 Rh(-) urgente. Es conveniente guardar sangre de cordón para la realización de pruebas analiticas que nos per- mitan aclarar la etiologia del proceso. iCóm0 realizar la paracentesis? La paracentesis se realizari seglin la tkénica habitual: Selección del punto de punción: en la unión de los tercios externo y medio de la linea que une el ombligo y la espina iliaca antero-superior izquierda Se aplicaran las medidas antiskpticas Se utilizari un angiocateter de 18-20 Gauge Una vez en la cavidad abdominal (aparición de liquido) se retirari el fiador y se avanzari la cinula conectada a una llave de tres pasos. La cantidad a extraer seri de 10-20 mL/kg de peso. iCóm0 realizar la toracocentesis? La toracocentesis se realizari seglin la tkénica habitual: M. lriondo Sanz, I. Vinzo Gil Selección del punto de punción: en la linea axilar media del 4Q espacio intercostal e inmediatamente por encima del reborde costal Se aplicarin las medidas antisepticas Se utilizari una palomita o angiocateter de 21-23 G Una vez que aparece liquid0 pleural se conectari una llave de tres pasos y se utilizari una jeringa de 10-20 mL para aspirar el derrame pleural. ATRESIA DE COANAS Los reciÉn nacidos son respiradores nasales obligados (la respiración bucal se adquiere con el tiempo). La atresia de coanas se produce por fallo en la reabsor- ción de la membrana faringobucal de la zona posterior de la cavidad nasal. Se diagnostica ante la presencia de dificultad al paso de la sonda de aspiración por las coanas, o bien por la presencia de insuficiencia respiratoria y cianosis que se resuelven con la aparición del Ilanto. Durante la reanimación en el paritorio, la atresia de coanas puede ser causa de dificultad para la ventilación con bolsa y mascarilla, es decir, a pesar de realizar una tdénica adecuada no observamos desplazamiento de la caja toricica y hay hipofonesis o ausencia de ventilación a la auscultación. Ante la sospecha, la introducción de una sonda por las narinas nos confirmaría la obstrucción. Es preciso recordar que, la introducción de la sonda por nariz siempre se debe realizar en dirección perpendicular a la cara del neonato, ya que existe la tendencia incorrecta a introducirla en sentido ascendente impacdndola contra los cornetes nasales. Otra alternativa al paso de sondas es cerrar con suavidad la boca y una de las narinas del neonato y observar la entrada de aire por la narina contralateral. Es menos agresivo y permite identificar el paso de aire a tra- vCs de espacios mis pequefios que la sonda. Se consigue resolver el problema ventilatorio colocando una cánula orofaringea, que mantendría la permeabilidad de la via aérea superior. En caso de no tener disponible la cinula de tamaño adecuado, se podria utilizar una tetina de ali- mentación abriendo ampliamente su extremo. Si es preciso, se procede a la intubacidn orotraqueal. SECUENCIA DE PIERRE-ROBIN La secuencia de Pierre-Robin es una malformación de la mandbula (anóma- lamente pequeña) que produce glosoptosis y

fisura palatina, con obstrucción de la via aerea superior, pues la micrognatia conlleva una disposicidn posterior de la lengua, que contacta en su zona dorsal con la orofaringe e impide la ventilación. En tal circunstancia, la primera maniobra a realizar sería colocar al reciÉn nacido en decúbito prono para permeabilizar la vía aérea al favorecer la caída de la lengua hacia delante. Si esto no fuera eficaz el siguiente paso consiste en introducir un tub0 endotraqueal de dñmetro 2,5-3 mm por nariz, de forma que su extremo se sitlie en la faringe posterior, o bien realizar el mismo procedimiento con una sonda de 12 Fr. Reanimación neonatal en situaciones especiales En el caso de que tengamos que aplicar ventilación con presión positiva en el curso de la reanimacibn, se debe recordar que, la intubación endotraqueal es dificil y la mascarilla laringea puede ser de utilidad. OTRAS ANOMALíAS Existen otros procesos que pueden comprorneter la via aCrea superior. El bocio congenito y el linfangioma quistico, se evidencian en la exploración física y provocan obstrucción de la vía aérea. Hay otros defectos, como la membrana laríngea (parcial o completa) o el quiste tireogloso, que tarnbien provocan dificultad a la ventilación. En estos casos se debe intentar la intubación endotraqueal y, si Csta no es posible, se indicari una traqueotomia. M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil I. Asistimos a un recén nacido de 4 I semanas gestacionales que estb hipotónico y el líquido amniótico es meconial. ~CUal de las siguientes actuaciones es mas adecuada? a) Intubación endotraqueal con un tubo del nQ 3,5 y aspiración con una sonda de 8 Fr b) Aspiración endotraqueal con una sonda de aspiración de 10 Fr c) Intubación endotraqueal con un tub0 del nQ 3,s y aspiración directa con un adaptador 2. Se decide aspirar al paciente de la pregunta anterior, iC~ó1 es la medida mcis adecuada? a) Aspirar el esófago antes de realñr la aspiración endotraqueal b) Realizar tandas de aspiración endotraqueales cortas de 3 a 5 s hasta que no salga meconio c) Administrar suem fisiológico a presión positiva dentro del tub0 endotraqueal y aspirar directamente mediante adaptador 3. lCuóndo esta indicado puncionar y aspirar un neurnotórax? a) Sólo si hay confirmación radiológica b) Cuando hay manifestaciones clinicas significativas c) Siempre que tengamos una sospecha diagnóstica 4. iC~cil es el lugar de eleccian para aspirar un neumotórax? a) Linea clavicular media del 2O espacio intercostal b) Linea axilar posterior del 4Q espacio intercostal C) Llnea clavicular media del 5Q espacio intercostal 5. La reaÑzación de una paracentesis durante la reanimación en el paritorio del hydrops fetal se ha de realizar: a) Siempre despues de que la toracocentesis sea inefectiva b) Cuando el abdomen nos parece excesivamente prominente c) Siempre que exista mala respuesta a la ventilación con presión positiva ó. Respecto a la reanimación de la hemia diafragmcitica conginita: a) Es muy importante monitorizar la Sp02 postductal b) Hay que ventilar con presión positiva alta y frecuencias bajas c) Se debe insertar una sonda orogdstrica 7. Respecto a la hemia diafragmdtica conginita: a) Debe pensane en ella cuando existe mala respuesta a la reanimación a pesar de una Génica de ventilación adecuada b) El abdomen

siempre esti excavado c) La valoración de la auscultación respiratoria y los tonos cardiacos desplaza- dos son de poca ayuda diagnóstica 8. En el hydrops fetal, el orden que se recomienda para aplicar medidas de reanimación es el siguiente: a) lQ Paracentesis; 2e toracocentesis; 3Q ventilación a presión positiva b) lQ Ventilación a presión positiva; 2Q toracocentesis;' 3Q para'centesis c) lQ Ventilación a presión positiva; 2Q paracentesis; 3Q toracocentesis El recien nacido de muy bajo peso M. Thió Lluch. M. lriondo Sanz En esta lección se incluyen: Limites de la viabilidad Prevención de la hipotermia Manejo respiratorio Medicación El recién nacido de muy bajo peso (RNMBP) o menor de 32 s ó 1 .SO0 g es un paciente que en la UClN recibe unos cuidados terapkuticos muy estrictos como son un control preciso de la temperatura, humidificación adecuada, aplicación de protocolos de manipulación minima y control respiratorio con conocimiento de presiones, volljmenes y concentración de 02. Prdcticamente el 80% de estos pacientes requiere algtin tip0 de reanimación al nacimiento, en un ambiente (sala de partos) que, en general, se parece muy poco a lo que seria su entorno en una unidad neonatal. Del manejo en los primeros minutos de vida, asi como de la estabilización posterior, dependen, en gran medida, su evolución y pronóstic0, por lo que es rnuy importante que el nacimiento se produzca en un centro hospitalario donde se le puedan proporcionar las medidas mis adecuadas para su reanimación y estabilización. En este sentido, se puede afirmar que, el mejor medio de transporte para el prematuro es el ljtero materno (ver Lección 2). El RNMBP tiene mayor riesgo de presentar hipotermia, depresión respiratoria, inestabilidad hemodinimica y hemorragia intraventricular, siendo los pilares bdsicos de la reanimación los dos primeros, que trataremos en este capitulo. L~MITES DE LA VIABILIDAD La mortalidad global de los menores de 1.500 g se sitlja alrededor del 15% en los ljltimos aRos, pero este porcentaje aumenta progresivamente cuanto menor es la edad gestacional, y de forma significativa por debajo de las 2ó semanas o los 700 gramos de peso. Pero la edad gestacional exacta es dificil de determinar en ocasiones, y a menudo nose pesa el prematuro inmediatamente al nacimiento. En cuanto al pronóstico a largo plazo, el porcentaje de prematuros con secuelas neu- rológicas graves varia segljn las series, pero puede ser superior also% de los super- vivientes en los mds inmaduros (< 2ó semanas); en cualquier caso, su incidencia no es nada despreciable. Por estos motivos, los limites para la reanimación son orientativos. Para tomar la decisión de reanimar es importante el conocimiento de los resultados del propio centro, los referidos por la literatura y la opinión de los padres. Por lo tanto, la entrevista con la familia debe ser una prioridad en la anticipación y preparación M. Thió Lluch, M, lriondo Sanz del parto, para explicarles los riegos y expectativas y conocer su opinió1-1, sobre todo si se espera un prematuro muy pequefio. Desde el punto de vista etico es aceptable en nuestro medio: 5 23 semanas ó MOO g: no reanimar (excepto si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado) 24-25 semanas ó 401-700 g: individualizar

segh el caso, teniendo en cuenta la actitud de la familia 2ó semanas ó >700 g: tratamiento activo, como en un recien nacido a thrmino PREVENCION DE LA HIPOTERMIA El rango de temperatura óptima para cualquier neonato es aquel que mini- miza el estres fisiológico y el consumo metabólico; esti entre 3ó,5 y 37 "C para recien nacidos a termino y nos siwe de referencia tambikn para el pretermino. Pese a los avances en la reanimación neonatal, un 40-50% de los neonatos presentan hipotermia y esta representa un factor de riesgo independiente de muerte para esta población. La perdida de calor es mis importante en los primeros minutos de vida, puesto que nacen mojados y en un ambiente relativamente frio. El RNMBP es especialmente vulnerable a la pkrdida de calor porque: Carece de grasa subcuthnea. Tiene una mayor superficie corporal en relación al peso. Presenta un control vasomotor pobre las primeras 48-72 horas de vida. Tiene un estrato córneo inmaduro, que es relativamente deficiente en contenido de queratina. Los factores de riesgo asociados a la hipotermia son: * Mayor morbilidad por infección. Alteración de la coagulación. Acidosis metabólica post-parto. Retraso en la adaptación de la circulación fetal a la de la vida extrauterina. Sindrome de distres respiratorio. Incremento en la mortalidad neonatal. iCóm0 prevenir la hipotermia? Lo ideal es conseguir un ambiente termico neutro y un nivel de humedad adecuado, pues la humedad reduce el potencial efecto de una temperatura ambien- tal baja y puede facilitar el mantenimiento de la temperatura corporal. Para evitar la hipotermia del prernaturo se debe: Mantener la sala de reanimación templada y evitar las corrientes de aire. Calentar la cuna termica antes del parto (programar la temperatura al miximo). Realizar la reanimación bajo una fuente de calor radiante. Utilizar lechos de agua o gel precalentados, o mantas electricas bajo el nitio. Precalentar pafios. Secar al prematuro suavemente con los patios bajo la fuente de calor radiante, inmediatamente al nacer, antes de controlar su via aerea, respiración y circulación. El recién nacido de muy bajo peso Cambiar los paños y cubrir la cabeza, que representa la mayor proporción de su superficie corporal. Utilizar oxigeno humidificado y caliente. La incubadora de transporte deber estar caliente, entre 3ó,5 y 38 "C segón la edad gestacional. Puede conseguirse calor adicional mediante colchones de agua o gel precalentados. Estudios recientes han demostrado el beneficio del envoltorio oclusivo o bolsa de polietileno para el mantenimiento de la temperatura corporal en reciÉn nacidos de menos de 28 semanas de gestación, respecto al procedimiento de secado convencional (Vohra S y cols. ) Pediatr 2004; 145: 750-3), ya que permite mantener la humedad y la temperatura: En lugar de secar el cuerpo del reciÉn nacido, cubrirlo justo al nacer (excep- to la cabeza), con una bolsa o envoltorio oclusivo de polietileno o plbtico sobre la piel hGmeda (nose recomienda la tela plateada, pues Csta es aislan- te y en un prematuro ya hipotermico dificultaria el recalentamiento). Poste- riormente, se seca y se cubre la cabeza. No se debe retirar el envoltorio hasta su ingreso, tras comprobar la correcta temperatura corporal. En caso de ser necesaria la canalización umbilical, no se

retirard el envoltorio y se efectuari un orificio que permita visualizar la zona. Aplicando estas medidas se puede conseguir una temperatura adecuada, siendo excepcional la hipertermia. MANEJO RESPIRATOR10 La mayoria de los RNMBP requiere algón tipo de soporte respiratorio durante la reanimación. Su problema fundamental es la enfermedad de la membrana hialina (EMH), que se caracteriza por inmadurez pulmonary deficit de surfactante, lo que provoca un colapso de los alveolos, la presencia de shunt intrapulmonar y una pobre distensibilidad (compliance) pulmonar. A todo esto se añade el esca- so desarrollo de la musculatura que interviene en la respiración y el dCbil esfuerzo respiratorio que presentan, lo que dificulta el inicio y mantenimiento de la res- piración. Por lo tanto, el manejo respiratorio debe ser precoz. Administración de oxigeno y humidificación Tanto la hipoxia como la hiperoxia tienen efectos deletereos en la morbi-mortalidad asociada a pCrdida de bienestar fetal y prematuridad (displasia brocopul- monar, retinopatia). Si se administra oxigeno, la Sp02 superior al90-92% se correlaciona con un rango muy amplio de Pa02 arterial, que no podemos conocer sin una gasometria, dadas las caracterfsticas de la curva de disociación de hemoglobina. En cambio, un rango de SpOz menor (cercana al 90%) se correlaciona con un rango de Pa02 mós estrecho, suficiente para la oxigenación de los tejidos con menos riesgo de iatrogenia. El nivel minimo, pero suficiente de SpOz que estos pacientes precisan para su estabilidad clinica inicial no estd bien definido (Sola A y cols. An Ped (Barc) 2005; ó2: 2óó-81). M. ThM Lluch, M. lriondo Sanz Flgura 113.1. Material de adminirtración de 02 (A: madador autorndtico degas% B: toma de OZ y aim; C: rnezdador manual de gases). Cuando un prematuro estó sonrosado en la sala de pattos, su nivel de SpOz es mayor del 909ó, por lo cual, si administramos oxfgeno en la reanimación, debemos conocer la Spa* para no administrarlo en exceso. La administraclón correcta de oxfgeno en la sala de partos implica: Conocer la concentración administrada mediante mezclador autornótico de gases 0, en su defecto, mezclando flujo de aire y 02 a dñferentes concentmciones y calcular la dosis (Figura 10.1) Mantener la SpOz entre 85-92%. Si no se &Ispone.de monspoItor, mordar que ti d paciente est4 sonrosado puede que necesite menos concentración de 02 (el niño debe estar sonrosado, pbrque si no estaró cianbtico y, por tanto, hipoxbmico) Humidñcar y calentar el gas siempre que sea posible iQuó soporte respiratorio debemos administrar? Actualmente se debaten, fundamentalmente, dos opciones para la estabili- zación respiratoria en la reanimación del prematuro (Dunn MS, Reilly MC. Pae- diatr Respir Rev 2003; 4(1): 2-8): AdministracMn precoz de presión positiva continua (CPAP), con o sin insuflaciones iniciales de presión positiva (20-25 cmH20), durante unos segundos. Intubación electiva de los prematuros mas pequeAos y administración de surfactante profilictico. El debate se fundamenta en los dos mecanismos que pueden dañar el pulmón inmaduro: El atelectotrauma: colapso alveolar, disminución de la PEEP y de la CRF (capacidad residual funcional). El baro-volutrauma o lesión por sobredistensión: aumento

de la CRF (PEEP excesiva, atrapamiento akreo), volumen corriente o tidal excesivo (PIP y PEEP excesivos, TI prolongado). El recén nacido de muy bajo peso Figura 10.2. Sistemas para administrar presión positiva prefijada (A: ventilador autombtico; B: ventilador manual Neopuff @ con PIP (a) y PEEP (b) prefijadasa 20 y 5 cmHA respectivamente). iCóm0 evitar el atelectotrauma? La disminución de la distensibilidad pulmonar juega un papel predominante. Por lo tanto, si es necesario el soporte respiratorio con mascarilla, se recomienda insuflar gas con mantenimiento de PEEP residual, manejo indiscutible en las UCls neonatales y no siempre presente en las salas de partos. El nivel de PEEP es orien- tativo, pero no deberia ser menor de 4-5 cmHzO (presión de apertura alveolar). Cuando no se disponga de respirador automitico o manual, las bolsas de rea- nimación neonatal que llevan vdlvula de PEEP son una alternativa vilida. En cambio, las que no disponen de ella, requieren de otro dispositivo intercalado, para pro- porcionarla y medirla, como, por ejemplo, un tubo en T con vhlvula espiratoria. ~Corno evitar el baro-volutrauma? La presión inspiratoria ideal es aquklla que proporciona un volumen corriente adecuado al peso del prematuro, que le permite un correcto intercambio gaseoso seglin su patologia. En la actualidad no se dispone de dispositivos en la sala de partos que monitorizen vollimenes respiratorios, por lo cual no se puede conocer el volumen administrado en cada respiración con diferentes niveles de presión (Finer NN y cols. Resuscitation 2001; 49: 299-305). Ademds, en la EMH la distensibilidad puede ir mejorando, con lo cual, las presiones necesarias pueden ser progresivamente menores. La presión administrada que permite visualizar una excursión toricica puede ser excesiva. En definitiva, no sabemos el efecto de una determinada insuflación, y menos si no la podemos medir, pero, por lo menos, deberia administrarse una presión conocida, fdcilmente regulable y reproducible, mediante un ventilador automitico bisico en la sala de partos o un ventilador manual (tipo NeopuW), que permiten limitar la PIP y la PEEP (Figuras 10.2 y 10.3). La intubación electiva tiene ventajas y desventajas: ayuda a establecer la CRF y prevenir el colapso alveolar, favorece la reabsorció1-1 de liquid0 pulmonar y la liberación de surfactante, y se percibe una situación mis controlada de la via akrea, pero al mismo tiempo puede dañar la via akrea superior en el procedimiento, producir baro-volutrauma e hipewentilación inadvertida, y muchos M. Thid Lluch, M. lriondo Son2 0 2 4 ó 8 10 12 14 Tiempo (s) Figum 10.3. Registro de 15 segundos de ventiladón manual, en maniquéntubado. En negm: ventila ción manual con bolsa, sin vdhnrla de PEEP (PIP lnvoluntariarnente variable, PEEP de 0). En gris: venC lación con PIP y PEEP Wjadas a 20 cmHtO y 5 crnHIO respectivamente (PIP y PEEP uniformes). prematuros realmente no necesitan ventilación mecánica. Por este motivo qui- 2ós es menos iatrogenico un manejo mis conservador de la via respiratoria, resewando la intubación para aquellos prematuros que realmente lo necesiten, en cuyo caso el manejo debe ser precoz, incluida la administración de surfactante. Dados los potenciales efectos negativos de una intubación y ventilación por personal poco

entrenado, es fundamental que, especialmente en este grupo de pacientes, el manejo respiratorio en la sala de partos sea realizado por el reanimador mós experimentado de los presentes. En caso de intubación, es de elecdón el tubo endotraqueal de doble luz para la administración de surfactante. Estos tubos tienen el mismo didmetro interno que los de una luz, pero el didmetro externo es mayor, por lo que tendremos a mano uno de cada, por si el de doble luz no pasa a travks de la glotis. ALCORITMO 10.1. MANE10 RESPIRATOR10 DEL RNMBP EN LA SALA DE PARTOS Comprende 3 apartados: Estabilización inicial y evaluación Reanimación del prematuro S 28 semanas Reanimación del prematuro r 29 semanas Estabilización inicial y evaluaclón La estabilización coincide, en su mayor parte, con la que se realiza en cualquier reciÉn nacido (establecer medidas para evitar la hipotermia, posicionar, aspirar boca y fosas nasales, estimular suavemente) y no debe prolongarse mds alld de los primeros 30 segundos de vida. A continuación se evalhan 3 pardmetros: frecuencia cardiaca, saturación de hemoglobina o color y respiración. Particularidades del prematuro: Es una prioridad absoluta evitar la pórdida de calor. El recitn nacido de muy twjo peso La administración de oxigeno se realiza despuks de la evaluación , una vez posi- cionado el prematuro y optimizada la via akrea. Dado que el motivo principal de la cianosis o la dificultad respiratoria es la inmadurez pulmonar, el oxigeno debe administrarse juntamente con presión positiva controlada de forma precoz, es decir, a traves de un ventilador automhtico o manual, o de un sistema de CPAP. Asimismo, se administrarh la FiOz minima necesaria, por lo que es recomendable la colocación de un pulsioxlmetro, preferiblemente en brazo derecho (saturación preductal). El tiempo requerido para administrar presión positiva en un RNMBP en la sala de partos no esth establecido, pero es deseable no sobrepasar los 5 minutos en indicar una intubación tras una evaluación continuada negativa. Se considera una evaluación positiva cuando se cumplen los 3 criterios siguientes: FC > 100 Ipm, y Sp02 saturación > 85% o color sonrosado, y Respiración regular Una evaluaciónnegativa significa que no se cumple alguno de los criterios especificados anteriormente. Reanirnación del prernaturo S 28 sernanas En este grupo de pacientes se debate la administración profilhctica de surfactante, por lo que los grupos que siguen este protocolo intuban electivamente a estos pacientes. Si no se intuba electivamente y la evaluación es positiva se puede recomendar de la administración precoz de presión positiva a traves de mascarilla PEEPICPAP, para evitar o tratar el atelectotrauma, y trasladarlo de esta forma a la unidad neonatal. Si desde un inicio la evaluación es negativa, o bien no responde a la apli- cación de PEEPICPAP, ademhs, se administrarhn insuflaciones con presión positiva conocida a traves de mascarilla. Si no responde a la ventilación manual con mascarilla, se procederh a la intubación, se seguirh con la ventilación con presiones positivas conocidas (PIP/PEEP) y se valorari la administración de surfactante precoz en la sala de partos. Reanirnación del prernaturo >- 29 semanas El prematuro menos

inmaduro que nace bien, es decir, que tras la estabiliza- ción inicial presenta una evaluación positiva, es menos probable que tenga un cuadro clinico de inmadurez pulmonar que justifique la instauración tan precoz de PEEPICPAP. Si la evaluación es negativa, pero presenta una ventilación esponti- nea, se puede recomendar la administración precoz de presión positiva a traves de mascarilla PEEPICPAP. En cambio si no ventila espontineamente o no mejora con la aplicación de PEEPICPAP, se aliadirhn insuflaciones con presión positiva conocida a traves de mascarilla. Si no responde a la ventilación manual con mascari- Poricionar Aspirar boca y fosas nasales Estimubr suavemente EVALUACI~N (FC + Sp0~ o cdor t respirac5n) ----___ Positiva: K > 100 Ipm t SpOz > 85% o color sonrosado t rrrpiación regular ----L Evaluacih (t) 7 Evaluación (t) con FiQ 21% - - 3 (ventilador automitico o manual) I Evaluacih (-) Q Ventilación espontónea 1 Evaluación (-) Mascarilla CPAP (5 cm HzO) PIP<25+ PEEP=5 I I Evaluación (t) - (wntilador automitic0 o manual) Surfactante (cualquier FiOz) FiOz 21% Algoritmo 10.1. RCP inicial y respiratoria en la sala de partos del RNMBP. INTUBACI~N PlP<E+ PEEP=5 (ventilador automlco o manual) Surfactante (9 RO2> 309ó) a UClN ventilador automótlco o manual El recén nacido de muy bajo peso Ila, se procederi a la intubación, se seguiri con la ventilación con presiones positivas conocidas (PIPIPEEP) y se valorari la administración de surfactante precoz en la sala de partos si la FiOz es > 30%. Surfactante profilactico No hay unanimidad en su indicación. En la sala de partos debe valorarse en los prematuros de menos de 27-28 semanas si se decide intubación profilictica, y en todos los prematuros extremos que requieran intubación para su reanimación. Si se administra, debe tenerse especial precaución en el nivel de introducción del tubo endotraqueal (debe evitarse la distribución asimetrica de surfactante) y en el manejo inmediato de la ventilación rnecinica, por la ripida mejoria de la distensibilidad pulmonar que puede conllevar una sobredistensión pulmonar, asi como una excesiva oxigenación y ventilación. Dosis: 100-200 mglkg de surfactante porcino (CurosurfB), 100 mglkg de surfactante bovino (Survanta@), por via endotraqueal. Modo de administración: no es necesario fraccionar el surfactante en alicuo- tas. Colocar la cabeza centrada y en leve antitrendelenburg. Administrar el surfactante por la luz lateral (en caso de TET de doble luz) sin desconectar al paciente de la ventilación, o por la linica luz en caso de TET simple, desconectando el paciente unos segundos. Controlar el posible reflujo de la rnedicación por el tubo endotraqueal; si aparece, no discontinuar la ventilación hasta su introducción cornpleta. Adrenalina Es excepcional que un prematuro requiera la administración de adrenalina para su reanimación, pues la causa fundamental de su situación clinica es la inmadurez respiratoria. Es mis, ante la falta de mejoria clinica de un prematuro con las maniobras de reanimació1-1, debe revalorarse la via akrea antes de planteane la administración de este firmaco. No hay estudios aleatorizados controlados sobre el pronóstico a largo plazo de los prematuros extremos que han recibido adrenalina para su

reanimación ver- sus no medicación. En una amplia muestra de pacientes, la supervivencia sin hemorragia grave intra-periventricular fue del54% en prernaturos de 401-1.000 g que recibieron maniobras de RCP (con o sin adrenalina) (Finer NN, HorbarlD, Carpen- terlH and for the Vermont Oxford Network. Pediatrics 1999; 104: 428-34). En caso de administrarse, se hari con las mismas dosis y via de administración queen el recien nacido a tónnino. Bicarbonato sódico Tambien es excepcional su uso en la sala de partos. Su administración puede provocar hipernatremia y hemorragia intralperiven- tricular en el prematuro, por su hiperosmolaridad (2.000 mOsmiL) y por el incre- M. Jhid Lluch, M. lriondo Sanz mento agudo de COz sanguineo, que produce vasodilatación de las arteriolas cerebrales, de alto riesgo, sobre todo, en situación de inestabilidad hemodinimica. Por lo tanto, no se administrare sin antes asegurar los soportes ventilatorio y circula- torio correctos, una vez ya se ha administrado adrenalina y tras asegurar la presencia de acidosis (si es posible mediante analitica). En caso de administrarse, se haró con las mismas dosis que en el recien nacido a termino, pero la administración debe ser especialmente lenta, para minimizar el efecto de la hiperosmolaridad.

La asfixia intraparto continua siendo un problema clínico global de gran trascendencia

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