La Calidad de la Atención Materna

Dr. Luis Alberto Villanueva EganGineco-obstetra

Director de InvestigaciónCONAMED

Mayo 2012

• El 90% de las mujeres con muerte materna tuvieron control prenatal y el 86% falleció en hospitales.*

• 40% de las muertes maternas de 2010, son menores de 20 o mayores de 35 años.

• De acuerdo a la Encuesta Nacional del Seguro Médico para una Nueva Generación 2009, menos de la mitad de los niños (43.2%), recibieron únicamente leche materna en sus primeros tres días.

• Sólo se realiza tamiz para VIH/Sífilis al 42 y 51 % respectivamente a las mujeres que acuden a control prenatal.*

* Revisión de expedientes clínicos **ENCOVA 2010 encuesta de medio camino

Numeralia

• Un 22 % de las mujeres que fallecieron en el D.F. en 2010 fueron rechazadas de 1 a 4 hospitales antes de recibir atención.*

• Aproximadamente un 15% de todos los embarazos padecerán complicaciones, que si no se atienden costarán la vida de la mujer

• El 82% de las muertes maternas del país son prevenibles.*

• Por cada muerte materna existen entre 5 y 20 veces más mujeres con secuelas de alguna complicación

* Revisión de expedientes clínicos **ENCOVA 2010 encuesta de medio camino

Numeralia

Una perla de evidencia

➫ La evidencia científica ha demostrado que la profilaxis de las convulsiones eclámpticas con sulfato de magnesio (RR 0.41; IC95% 0.29-0.58) es la más eficiente y segura, esta practica se enfrenta a la ignorancia convertida en criterios personales y de escuela que impiden su implementación en forma universal.

➫ Un estudio realizado por agencias internacionales y la OMS entre los años 2000 y 2002 sobre el uso de sulfato de magnesio en México y Thailandia para el manejo de la preclampsia-eclampsia, reveló:

◗ De los 22 hospitales públicos ubicados en la Ciudad de México con mas de 1000 nacimientos anuales, 14 no utilizaron el fármaco en casos de preclampsia y 11 no lo emplearon para el manejo de la eclampsia.

◗ En los 8 hospitales que lo utilizaron para preclampsia la frecuencia de uso varió de 0.8% a 8.5%

◗ En los 11 hospitales que utilizaron sulfato de magnesio para el manejo de la eclampsia, la frecuencia de uso varió entre 3.8% y 60%.

ENCOVA (Encuesta de Medio Camino, SPPS, 2010; Informe Final de Resultados

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

Proporción de cesáreas por el total de partos

México 2000 - 2010

SSA*

IMSS OPOR-TU-NIDADES

IMSS

ISSSTE

Prop

orci

ón d

e Ce

sáre

as p

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* Los datos del 2009 y 2010 para la SSA, incluyen solamente los datos de nacimientos en hospitales. Fuente: Sitio de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) en Internet: http://dgis.salud.gob.mx/ ó http://www.salud.gob.mx/;Sistema de Administración de Egresos Hospitalarios, 2000-2009. El año 2010 es preliminar.

Si bien la cesárea indicada es un procedimiento que reduce la morbi-mortalidad materna y perinatal, cuando se realiza en forma excesiva representa un factor de riesgo por sí misma, tanto para la mujer como para el neonato.

Es necesario reforzar las medidas evitar aquellas con motivos diferentes a las necesidades médicas y llevar una estadística confiable de las mismas.

Tendencia en la práctica de la cesárea en el sector público en México

Buenas Prácticas Obstétricas, OMS

Prácticas favorables al ingreso

Evaluación de los riesgos del embarazo durante el cuidado prenatalMonitoreo permanente del bienestar físico y emocional de la mujer en trabajo de parto, nacimiento y después del partoInformar y explicar a la paciente tanto como ella requiera

Prácticas favorables durante el trabajo de parto, parto y postparto inmediato

En el trabajo de parto◗ Ofrecimiento de hidratación oral◗ Utilización de métodos no

farmacológicos para el control del dolor◗ Libertad de movimiento y posición

durante el parto◗ Uso de un partograma

En el parto◗ Promoción de posiciones no-supinas◗ Contacto temprano piel a piel entre la

madre y el bebé

En la tercera etapa◗ Tracción suave del cordón umbilical◗ Uso de oxitocina inmediata en el

postparto

Fuente: World Health Organization Technical Working Group on Care in Normal Birth. Care in normal birth: a practical guide. WHO, 1996, Geneva. WHO/FH/MSM/96.24

Eliminación de Prácticas Perjudiciales e Ineficaces, OMS

Uso sistémico de agentes para el control del dolorUso rutinario de anestesia epiduralAyunoEnemaTricotomíaAplicación profiláctica de soluciones intravenosasAdministración no controlada de oxitocina antes del nacimientoLimpieza manual de la cavidad uterina después del nacimientoEpisiotomía rutinaria

Fuente: World Health Organization Technical Working Group on Care in Normal Birth. Care in normal birth: a practical guide. WHO, 1996, Geneva. WHO/FH/MSM/96.24

Eliminar los Malos Tratos en la Atención Obstétrica

Respetar no cuesta, no ser respetadas sí tiene altos costos

¿Así gritabas cuando te lo estaban haciendo?

¡Si sigues gritando tu niño va a nacer tonto!

¿Antes si abriste las piernas, no?

Plan de Acción para reducir la mortalidad materna y la morbilidad materna grave, OPS/OMS

• Aumentar la cobertura de métodos anticonceptivos y la disponibilidad de servicios de consejería en planificación familiar antes de la concepción y después de un suceso obstétrico.

• Dar acceso a la atención asequible y de calidad para los períodos pregestacional, prenatal, del parto y puerperal, por nivel de atención materna y perinatal.

• Prevención y detectar la violencia intrafamiliar durante el embarazo. • Aumentar la disponibilidad del personal de salud calificado para la atención

pregestacional, prenatal, del parto y del puerperio, en entornos de atención obstétrica básica y de urgencia.

3.3 Apoyar los programas de capacitación en partería profesional y de enfermeríaespecializada en atención de la madre y el niño, e incluir este modelo de atencióncon su correspondiente presupuesto y actividades específicas en los planesnacionales de salud.

• Aumentar la disponibilidad de recursos humanos durante las 24 horas para la atención del parto y las complicaciones obstétricas.

• Implantar y consolidar sistemas de información y de vigilancia materna y perinatal.

• Establecer comités de análisis de la mortalidad materna con la participación comunitaria y ofrecer soluciones, cuando sea necesario.

➫ Fuente: 51º Consejo Directivo 63 Sesión del Comité Regional, Washington DC, EUA, 26-30 de septiembre 2011

Personal Calificado

➫ En 2004, la OMS definió al personal calificado como un profesional sanitario acreditado (partera/o, médica/o enfermera/o) que ha recibido una formación teórica y práctica que lo capacita para atender los embarazos, partos y puerperios normales (no complicados) y para identificar, tratar y derivar las complicaciones maternas y neonatales.

➫ Fuente: Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant. A joint statement by WHO, ICM and FIGO. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004.

• En Sri Lanka, Malasia y Tailandia, la RMM han disminuido a la mitad en 10 años gracias a un aumento del número de matronas en los años cincuenta y sesenta.

• En otros 15 años, Tailandia redujo su RMM de 200 a 50 por 100 000 nacidos vivos gracias a un nuevo aumento del número de matronas y a la ampliación de la capacidad de los hospitales distritales.

• Entre 1983 y 2000, la proporción de partos atendidos por asistentes de partería calificados se multiplicó por dos, y la RMM disminuyó en un 50%.

➫ Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2005 - ¡Cada madre y cada niño contarán! Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005, p. 65-67

Impacto de la partería profesional en la mortalidad materna

En México, se ha demostrado que…

Las parteras profesionales técnicas cumplen con los criterios de la OMS para la atención calificada del parto más frecuentemente que los médicos generales.

Las parteras profesionales técnicas incurren en menos prácticas riesgosas y en más prácticas favorables durante la atención del parto en comparación a los médicos generales.

El modelo de partería, es una alternativa costo-efectiva en la atención del embarazo parto y puerperio.

Las experiencias en el país, demuestran que aún en las unidades médicas resolutivas la presencia de la partera puede ser benéfica porque humaniza el parto lo que representa una mayor calidad en la prestación de los servicios.

FUENTE: Incorporación de personal alternativo para la atención del parto en unidades medicas rurales. Dra. Dilys Walker, INSP marzo 2008

Intervenciones para disminuir la mortalidad materna, OMS*

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A B C D E

Beneficio comprobado

Beneficio probable

Equilibrio entre

beneficios y efectos

adversos

Efecto desconocido

Inefectivas o peligrosas

Clasificación del efecto de acuerdo a la evidencia disponible

*La evidencia se restringe a las revisiones sistemáticas publicadas; no incluye estudios individuales

Las intervenciones propuestas son para aplicarse en tres niveles: 1) Hogar/Comunitario; 2) Atención primaria; 3) Hospitales de distrito/ de referencia

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Intervención Hospital Referencia Primer Nivel Comunidad

Adolescentes y Pre-Embarazo

Planificación familiar si si si

Embarazo

Disponibilidad y provisión de aborto seguro cuando está indicado

si si -

Control prenatal adecuado si si

Prevención de preeclampsia• Calcio• Aspirina a dosis baja

sisi

si-

--

Sulfato de magnesio para eclampsia si si -

Inducción del parto para el manejo de la rotura prematura de membranas

si - -

Antibióticos para la rotura prematura de membranas si si -

Intervenciones clasificación “A”

17

Intervención Hospital Referencia Primer Nivel Comunidad

Nacimiento

Uterotónicos profilácticos para prevenir hemorragia postparto

si si si

Manejo activo del tercer período del parto para prevenir hemorragia postparto

si si -

Manejo de la hemorragia postparto (p ej. uterotónicos) si si si

Cesárea por indicación materna o fetal si - -

Antibióticos profilácticos en cesárea si - -

Postnatal

Planificación familiar si si si

Detección y manejo de la sepsis postparto si si -

Estrategias comunitarias

Visitas domiciliarias a través del continuo del cuidado - - si

Intervenciones clasificación “A”

Las muertes maternas pueden disminuir 71% :

PF + universalización de la atención obstétrica

356

153

262

Maternal deaths (in 000s), 2008

105

Singh S et al., Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health, New York: Guttmacher Institute and UNFPA, 2009; and Guttmacher Institute, Facts on investing in family planning and maternal and newborn health, In Brief, New York: Guttmacher Institute, 2010.

Intervenciones orientadas a mejorar la capacidad de los sistemas y servicios de salud

➫ Planificación familiar◗ Entre un cuarto y dos quintos de las muertes maternas se estima que podrían

evitarse en el mundo si se previnieran los embarazos no planificados• Campbell OMR, Graham WJ. Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what

works. The Lancet 2006; 368: 1284-99.

➫ Acceso universal a la atención obstétrica◗ Permite detectar problemas y prevenir complicaciones más graves

• Graham W J, Cairns J, Bhattacharya S. et al. Disease control priorities in developing countries, Nueva York, Oxford University Press, 2006, págs. 499-529.

➫ Personal calificado en la atención del parto y el aborto◗ Permite prevenir todas las causas de mortalidad

• Paxton A, Maine D, Freedman L, Fry D, Lobis S. The evidence for emergency obstetric care. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2005; 88:181-93.

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En la toma de decisiones en salud materna debe participar la información producida por la economía de la salud, por la medicina basada en evidencias y los derechos humanos, sexuales y reproductivos de las usuarias de los servicios.

Sin embargo, a pesar de su importancia, rara vez participan en el quehacer de los tomadores de decisiones de distintos niveles.

Cuando falta alguno o algunos de sus componentes, podemos estar frente a una práctica médica onerosa, riesgosa y/o autoritaria.

➫ Lamentablemente, este escenario es frecuente.

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