ACTUALIZACIÓN DEL SÍNDROME HIPERTENSIVO EN EL 2008,SITUACIÓN DESPUÉS DE LAS GUÍAS 2006-2007.

LUIS A. FERNÁNDEZ LÁZAROSERVICIO DE CARDIOLOGÍAHOSPITAL DE CRUCES-BARACALDOVIZCAYA lafernanla@hotmail.com

INDICE

INTRODUCCION.

- SITUACION DE HTAS EN ESPAÑA.- CONTROL DE HTAS.- GUIAS EN HTAS .- CIFRAS TENSIONALES.- HTAS AISLADA O DE BATA BLANCA.- ESTRATIFICACION DE RIESGO CV.- FACTORES PRONOSTICO O LESIONES ORGANO DIANA.- PACIENTES DE RIESGO ALTO O MUY ALTO.-TRATAMIENTO.- DIFERENTES SITUACIONES ASOCIADAS A HTAS Y TTO . INDIVIDUALIZADO.- TRATAMIENTO COMBINADO.- ASOCIACIONES.- HIPERTENSION RESISTENTE.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HTA S.

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INTRODUCCIÓN Y SITUACIÓN DE LA HTSA .EN ESPAÑA

La situación de Hipertensión Arterial Sistémica (HTAS) presenta globalmente una prevalencia media en España de 30 % (1), siendo en las edades infantiles de un 5 % (2)y en personas con edad superior a 75 años de un 68 %,(3). Esta situación es muy demandante de asistencia sanitaria y a veces puede llegar a ser muy compleja pues debemos integrar este hallazgo de aumento de cifras de presión dentro de las diversas patologías del paciente , por lo que se deba hablar mas de “Síndrome Hipertensivo” (SHT) que HTAS.

La HTAS según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la primera causa de muerte en todo el mundo(4) –FIGURA Nº 1 y se integra dentro de los cuatro jinetes de la Apocalipsis como son además de HTAS, diabetes, dislipemia y tabaquismo que desembocan en las enfermedades cardio vasculares que ya es de sobra conocida que es la primera causa de mortalidad del mundo seguidos de las neoplasias .

FIGURA Nº 1.

PAG Nº 3CONTROL DE HTAS.

Esta integración de las diversas patologías del paciente asociada a HTAS engloba muchas dificultades y puede llegar a ser frustrante por la poca eficacia de obtener las cifras objetivo en cada paciente como se ha comprobado en los diferentes estudios españoles, CONTROLRISK (5) que en las décadas de los 90 solo llegaba el control en un inicio al 10 %, aunque en el último estudio español vigente como es el HICAP (6) llegan los logros de obtener cifras tensionales objetivo al 50 %. Debido a estas dificultades se han creado las guías de HTAS que comenzaron en el 1978 con las guías escalonadas de la OMS (7) en las cuales se comenzaba con tratamiento de diuréticos y se continuaba asociando en un segundo paso por betabloqueantes , posteriormente antagonistas del calcio , alfa metil dopa , clonidina etc. que eran los fármacos que se manejaba en aquellas fechas. Con estas primeras guías se había instaurada varias ideas , animar a que los facultativos usemos unas armas terapéuticas similares para que nuestros pacientes estén tratados de una manera uniforme, como segunda idea como iniciar un tratamiento y en caso de no cumplir objetivos asociar fármacos , no cambiar y que el control en la mayoría de los casos se debe hacer con múltiples fármacos , siendo la monoterapia con frecuencia una excepción .

GUIAS EN HTAS .

Durante estos años las guías iniciales se han ido modificando en relación con diversos parámetros como son, estudios aleatorizados que obligaban al uso de fármacos según los estudios basados en la evidencia que incluye los costes de los tratamientos, esto se apreció en las guías basadas en el estudio ALHHAT (8)(9),que fueron adaptados estos resultados por el Joint National Committee. JNC VII (10) para hacer sus nuevas guías con la aparición de PAG

Nº 4nuevos fármacos y abandonos de otros, planeando sobre estas un interés economicista.

Las últimas guias que han aparecido han sido en el año 2006, las guías inglesas del National Institute for Heatth and Clinical Excellence (NICE) (11)y las guías del año 2007 de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (12) y son las guias que se mantienen y que han sido aceptadas por las diferentes sociedades científicas. Estas dos Sociedades habían aceptados las guias de la OMS (7) hasta el año 2003, pero se vio que los países de influencia de la OMS, presentaban muchas diferencias entre ellos, poblaciones diferentes, infraestructuras sanitarias, económicas etc. que en Europa.

En 2007 aparecieron las nuevas y últimas guías consensuadas por la ESC y ESH (12) que aconsejaban actualizar las del año 2003 (13) por diferentes motivos como eran ofrecer mejores recomendaciones, aparición de nuevos estudios aleatorizados y su implante en la practica diaria, indicar que no son guias coercitivas sino educativas, evitar clasificaciones rígidas(14).

Antes de iniciar un tratamiento dietético o farmacológico debemos conocer las cifras tensionales del paciente y conceptuarlas en “normales o no “. Las cifras de tensión arterial se sabe que estas siguen una distribución unimodal en la población, una relación continua con el riesgo cardiovascular y que el concepto de “hipertensión” siempre ha sido cuestionable con unos cortes de normalidad arbitrarios siendo las cifras normales valores inferiores a 140-90 mm. de hg. , manejar los grados de HTSA ya conocidos de guias anteriores, olvidándonos del concepto de cifras prehipertensivas (15) que se decían en guias anteriores, cifras entre 130 y 140 Mm. de Hg. de sistólica, basándose en el Estudio Framingham (16) (17) este concepto esta abandonado y se

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recomienda no usarlo y usar una estrategia en estos pacientes de consejos en los hábitos de vida (18) (19).

CUADRO DE CIFRAS TENSIONALES (20).

Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial (PA) (mm. Hg).Categoría Sistólica DiastólicaÓptima < 120 y < 80Normal 120-129 y/o 80-84En el límite alto de la normalidad 130-139 y/o 85-89Hipertensión arterial de grado I 140-159 y/o 90-99Hipertensión arterial de grado II 160-179 y/o 100-109Hipertensión arterial de grado III ≥ 180 y/o ≥ 110Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90

Hay que referirse a una pequeña reflexión que son las diferentes maneras,

métodos y lugares donde se puede medir la presión arterial : P.A.

ambulatoria. unidad de enfermería, espontánea, domiciliaria, farmacias, ampa,

mapa, diurna, vespertina etc .

UMBRALES DE PRESIÓN ARTERIAL (MM HG.) PARA DEFINIR LAHIPERTENSIÓN ARTERIAL CON DIFERENTES TIPOS DE DETERMINACIONES (21).

PAS--PADEn el consultorio: 140 / 90 mm. de hg.Durante 24 horas : 125-130 / 80 mm. de hg.Diurna : 130-135 / 85 mm. de hg.PAG Nº 6

Nocturna : 120 - 70 mm. de hg.Domiciliaria: 130-135 - 85 mm. de hg.

HTAS AISLADA O DE BATA BLANCA.

No hemos referido a la variabilidad de las cifras tensionales en los diferentes medios y sobre todo es de interés el “Fenómeno de bata blanca “ o “ Hipertensión aislada en consultorio “(22) se evalúa esta situación como de buen pronóstico (23) aunque hay también algunos estudios dispares, pero en general es una población a seguir y más intensamente si tienen factores de riesgo asociados o enfermedad cardio vascular asociada.

ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

Las cifras referidas de normalidad son para población de bajo riesgo, por que las cifras objetivo son diferentes en población de riesgo cardiovascular medio o alto . Estratificación del riesgo en cuatro categorías (25) (26).

CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10

años de presentar un episodio CV mortal o no mortal (27). El término

“añadido” indica que, en todas las categorías, el riesgo es mayor que el riesgo

medio. LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.

Los pacientes con enfermedades cardio vasculares y pacientes diabéticos

deben tener cifras tensionales inferiores a 130-80 y los pacientes con diabetes

PAG Nº 7.

y microalbuminuria cifras tensionales inferiores a 125- 75 Mm. de Hg.

Figura Nº 2.

FIGURA Nº 2.

En el estudio español HICAP (6) el perfil del paciente que tratamos es un paciente mayor de 65 años, de riesgo alto o muy alto con una media de tres factores de riesgo, con afectación de órganos diana y con buen control en HTAS grado I. FIGURA 3

PERFIL DEL PACIENTE MÁS HABITUAL: MAYORES DE 65 AÑOS.RIESGO ALTO O MUY ALTOMEDIA DE TRES FACTORES DE RIESGO.AFECTACCION DE ORGANOS DIANA.BUEN CONTROL DE HTA GARDO I.

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FIGURA Nº 3.

Los pacientes se tienen que valorar en relación:-CIFRAS DE TENSION ACTUALES.-CIFRAS DE TENSION OBJETIVO.-FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES MODIFICABLES ASOCIADOS.-LESIONES EN ORGANOS DIANA (LOD) DE LA HTAS-.

Este ultimo apartado es discutido y conflictivo pues las posibilidades de hallazgos de LOD depende de técnicas de imagen, laboratorio etc. que no todos los médicos tienen a su alcance y estos hallazgos dependerán del nivel asistencial en el que se trabaja y en un futuro se tendrán que clasificar el LOD Mayores y Menores pues el significado pronostico no es igual en todos y diferenciar entre marcadores de riesgo y lesiones de órganos. Existen múltiples lesiones en órganos diana

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO (28).

Factores de riesgo Lesión orgánica subclínica

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• Cifras de PA sistólica y diastólica • HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2.440 mm*ms) o (29) (35) (37)

• Cifras de presión diferencial (en los ancianos) • HVI ecocardiográfica• (IMVI V ≥125 g/m2, M ≥110 g/m2) (30) (31) (32) (33)

• Edad (V > 55 años; M > 65 años) • Engrosamiento de la pared de la carótida (EIM > 0,9 mm) o placa

• Tabaquismo • Velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral > 12 m/s

• Dislipemia • Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9 (38)— CT > 5,0 mmol/l (190 mg/dl) o: • Aumento ligero de la creatinina plasmática:— C-LDL > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) o: V: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl);— C-HDL: V < 1,0 mmol/l (40 mg/dl), M < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) o: M: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl)— TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) • Filtración glomerular estimada baja† (< 60 ml/min · 1,73 m2) o aclaración (34)

• Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) de creatinina bajo♦ (< 60 ml/min) (42)

• Prueba de sobrecarga de glucosa anormal • Oligoalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albúmina-creatinina: ≥22 (V);

• Obesidad abdominal (perímetro de la cintura > 102 cm (V), > 88 cm (M)) o ≥31 (M) mg/g de creatinina

• Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (V a una edad< 55 años; M a una edad < 65 años)Diabetes mellitus Enfermedad CV o nefropatía establecida (41)

• Glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) en determinaciones repetidas, o

• Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,

• Glucemia después de una sobrecarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) accidente isquémico transitorio

• Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización

• Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,

• Glucemia después de una sobrecarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) accidente isquémico transitorio (27) (42).

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• Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria,insuficiencia cardíaca

• Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica V > 133,M > 124 mmol/l), proteinuria (> 300 mg/24 h) (36).

• Arteriopatía periférica

• Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila

A pesar de la gran cantidad de parámetros (39) (40) siguen faltando algunos como son duración de la HTAS y de los factores de riesgo mayores, actividad física, estrés, etc.

Tenemos que acotar y poner el máximo interés en un grupo que son los sujetos de riesgo alto o muy alto y son lo más beneficiados con el control de HTAS cuyo perfil es (39):

PACIENTES DE RIESGO ALTO O MUY ALTO

• PA ≥180 Mm. Hg. de sistólica, ≥110 Mm. GW de diastólica o ambas• PA sistólica > 160 Mm. GW con PA diastólica baja (< 70 Mm. GW) (43)• Diabetes mellitus• Síndrome metabólico (45)• Más de tres factores de riesgo cardiovascular• Una o más de las lesiones orgánicas subclínicas siguientes:— Hipertrofia del ventrículo izquierdo electrocardiográfica (especialmente,con sobrecarga) o ecocardiográfica (especialmente, concéntrica) (29) (35) (44)— Datos ecográficos de engrosamiento de la pared de la arteria carótidao placa— Aumento de la rigidez arterial— Aumento moderado de la creatinina sérica (42)— Reducción de la filtración glomerular estimada o del aclaramientode creatinina— Oligoalbuminuria o proteinuria• Enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida

PAG Nº 11.

Se debe valorar la edad del paciente, ya que en pacientes jóvenes se pueden usar métodos diagnósticos sofisticados, para buscar HTAS secundarias y en pacientes mayores es de mas interés el control de cifras tensiónales

TRATAMIENTO

Es obvio que todos los estudios y metaanálisis de tratamiento medicamentoso frente a placebo l (46) los resultados revelan un resultado beneficioso en la reducción de morbi-mortalidad (47) a favor de la medicación.

Una vez aclarado que nuestros pacientes precisan tratamiento hay que partir de un punto que todos los fármacos habituales realizan un descenso de las cifras tensionales similares (48) y que los cambios de la morta-morbilidad son similares con todos los grupos terapéuticos por lo que el beneficio se basa en el propio descenso de las cifras tensionales, (54) estos datos fueron concluyentes en el meta análisis de BPLTT. (45)

En la actualidad hay cinco grupos terapéuticos, diuréticos tiazídicos, inhibidores de la ieca (IECAS). Antagonistas de los receptores ATI (ARA II), antagonistas del calcio, betabloqueantes (BB).

Se ha intentado simplificar el tratamiento, debido a la gran cantidad de medicamentos, dosis y asociaciones.

Los primeros intentos fueron las guias citadas como “escalonada” de la OMS de gran interés práctico pero que se han quedado obsoletas. Las guías NICE inglesas (10) son de gran simpleza y distribuye en dos grupos: menores de 55 años, que en principio son pacientes con renina alta donde instauran tratamiento. con Iecas o Ara II (49)y los paciente mayores de

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55 años que son enfermos que predomina la renina baja y esta más indicado antagonista del calcio o y diuréticos . FIGURA Nº 4.

FIGURA N º 4.

Se debe tener una consideración con la mala situación de los betabloqueantes (BB) en las guías actuales quedando en las guias NICE en el cuarto escalón y además estudios como el Life (51) o el

Ascot (52) los han relegado de la primeras posiciones que tenían ; no obstante en el mundo cardiológico , nuestros pacientes con Hta y enfermedad cardiovascular todos tendrán que usar BB en su arsenal terapéutico ya que dicha aplicación, Tipo I en insuficiencia cardiaca , cardiopatía isquémica y en arritmias, hace que no podamos prescindir de dicha clase terapéutica en nuestra practica diaria y seria traicionar a unos fármacos que con seguridad nos han dado las mayores satisfacciones en tratamiento de los pacientes cardiológicos .

Las Guias de la ESC y de la ESH (12) son mas complejas y el tratamiento debe ser “individualizado” valorando los tres conceptos básicos, cifras tensionales de partida, enfermedades concomitantes y LOD, es menos PAG Nº 13.

importante la experiencia con el fármaco y el costo de estos y básicamente son los Iecas – AraII y los antagonistas del calcio los más indicados quedando en desuso los diuréticos y los betabloqueantes por el incremento de la aparición de nuevos casos de diabetes y la menos protección de los diana. (50) (51) (52)

DIFERENTES SITUACIONES ASOCIADAS A HTAS Y TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Lesión orgánica subclínicaHipertrofia ventricular izda..(HVI) : IECA, AC, ARA (29) (35) (37)Aterosclerosis asintomática: AC, IECA (58) (67)Oligoalbuminuria : IECA, ARA (60) (61) (62)Disfunción renal: IECA, ARA (63) (64)

Episodio clínicoIctus previo cualquier antihipertensivo (52) (55) (54) (57) (58) (59)Infarto de miocardio previo (IMP): BB, IECA, ARA (71) (73)Angina de pecho: BB, AC (72)Insuficiencia cardiaca: diuréticos, BB, IECA, ARA, antialdosterónicos (67)Fibrilación auricular (FA) Recidivante :ARA, IECA (68) (78) (79) (80)FA Permanente :BB, AC no dihidropiridínicos (81) (82) (83)IR/proteinuria :IECA, ARA, diuréticos del asaArteriopatía periférica: AC (69) (68) (70)

SituaciónHTA sistólica aislada (HSA) (ancianos): diuréticos, ACSíndrome metabólico: IECA, ARA, AC (65)Diabetes mellitus : ECA, ARA (66)Embarazo : AC, metildopa, BB (74) (75) (76)Raza negra: diuréticos, AC

PAG Nº 14 El tratamiento en grados I / II se comienza con dosis bajas del fármaco mas indicado en el paciente según tabla anterior, en un mes si no se obtiene objetivos se tratara con dosis plenas, solo se cambiara de grupo terapéutico si se produce efectos secundarios. Con este planteamiento se controla el 50 % de nuestros hipertensos, esta situación a veces es frustrante para el paciente y el facultativo, pero habrá que esperar años para que otros tratamientos no farmacológicos como la farmacogenómica que puede identificar los fármacos más eficaces en nuestros pacientes.

TRATAMIENTO COMBINADO

Para llegar a nuestros objetivos en la mitad de los casos tenemos que efectuar asociaciones (84), como se ha visto en la mayoría de los estudios (Figura Nº 4) mas conocidos en HTAS y en el grupo de pacientes de alto riesgo como renales, diabéticos, hipertensos grado III se puede iniciar el tto. con asociación desde el principio debido a que las cifras objetivo son muy inferiores, y se sabe de antemano que el tto. con monoterapia es insuficiente.

FIGURA Nº 4.

Las combinaciones entre fármacos deben tener varios propósitos, a saber que presenten mecanismos de acción diferentes e interesa que sean PAG N 15.

complementarios, que el efecto antihipertensivo de la combinación sea superior a cada fármaco por individual y que la tolerancia sea buena. (85)

ASOCIACIONES

En el esquema de asociaciones de las guías 2007 (12) y Figura Nº 5, los fármacos que se unen por líneas gruesas están indicados para asociación

FIGURA Nº 5

Una asociación clásica que eran tiazidas y betabloqueantes esta es desuso por los efectos dismetabólicos que se asocian a medio plazo y está totalmente contraindicados en pacientes son síndrome metabólico, diabetes y riesgo de aparición de esta. (88)

Un tema polémico ha sido la asociación de IECAS y ARAII (86) (87) y el actual estudio Ontarget (89) (90) no ha demostrado su beneficio en asociación , aunque se pueden dar en pacientes con insuficiencia cardiaca e HTAS, estudio Charm.

PAG Nº 16.

A veces hay que tratar a nuestros pacientes con tres o cuatro fármacos (91) como se ha visto en el estudio ACCOMPLISH (92), sobre todo en pacientes diabéticos o renales cuyo beneficio se demuestra en este estudio.

HIPERTENSION RESISTENTE

Relacionado con los párrafos anteriores se encuentra HIPERTENSION RESISTENTE (93) que representa un 10% de nuestros pacientes , llevan tres o cuatro fármacos, estos paciente se deben dirigir a Unidades de Hipertensión (94) pues son enfermos de riego

muy alto y con frecuencia malos cumplidores de los tratamientos y precisan estas Unidades cuyo objetivo es alcanzar cifras normales , se ha demostrado su tasa elevada de éxito y completar de investigar las posibles causas de HTAS secundaria, pseudohipertensión, apneas del sueño, consumo de sustancias hipertensivas, lesiones severas renales etc... en este grupo el tto. con espirolactona (95) , tiene unos beneficios iniciales a veces espectaculares y se tiene esperanzas sobre el uso de los antagonistas de la endotelina y del inhibidor de la renina Aliskiren (96) que aceptado este último por EMEA en marzo 2007 ya esta en nuestro mercado y se encuentra avalado FIGURA Nº 6 a pesar de su juventud por numerosos estudios que están englobados en el estudio general ASPIRE HIGHER que es el mayor estudio en la actualidad con 35.000 pacientes que engloba 14 ensayos y que están viendo la luz como el estudio ALOFT (97)pacientes con Insuficiencia Cardiaca se asocia al tratamiento convencional Aliskiren, con resultados positivos , el AVOID en pacientes con diabetes tipo II y nefropatía (97), el ATMOSFERA etc. hasta 11 ensayos más que se irán conociendo según se conozcan los resultados .

PAG Nº 17

FIGURA Nº 6

SEGUIMIENO DEL PACIENTE HTAS. Debo finalizar diciendo que la carga asistencial del paciente hipertenso es muy intenso, precisa su estratificación inicial, el control de sus cifras tensionales y el seguimiento de continuo por lo que es un paciente “para toda la vida” .

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