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Red  de  Sociedades  Científicas  Médicas  Venezolanas    

Comisión  de  Epidemiología    

Alerta  Epidemiológica  No    195    

9  de  julio  de  2011.    

Homenaje  al  Dr.  Jacinto  Convit  (1913-­‐)  y  a  la  Parasitología  Nacional  

 

 Imagen:  Estampas.  El  Universal  NATALIA  BRAND  |  DOMINGO  4  DE  OCTUBRE  DE  2009  

 

Leishmaniasis    Consideraciones  generales  y  epidemiológicas  

José  Félix.  Oletta  L.  Ana  C.  Carvajal  Saúl  O.  Peña  

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I. Introducción  

La   leishmaniasis   [ICD-­‐10:   B55.9]   es   una   enfermedad   parasitaria   producida   por   unas   20  diferentes  especies  de  protozoarios  pertenecientes   al   género  Leishmania  Ross,   1903.   Es  transmitida  al  ser  humano  por   la  picadura  de   insectos  de   la   familia  Psychodidae,  género  Phlebotomus  en  Europa,  Medio  Oriente,  Asia  y  África;  y  género  Lutzomyia  en  América  y  mantenida   en   la   naturaleza  por   al  menos  100  especies   de  mamíferos  que   actúan   como  potenciales  reservorios  del  parásito  (WHO,  1990;  OMS,  2007).  (1,2)  

Unas  350  millones  de  personas  están  expuestas  al  riesgo  de  contraer  la  enfermedad  en  88  países  del  mundo,  en  su  mayoría  se  trata  de  personas  en  situación  de  pobreza  en  áreas  de  escasos   recursos   económicos   o   con   mala   distribución   de   sus   riquezas.   Se   estima   una  prevalencia  de  14  millones  de  personas  y  una  incidencia  anual  de  aproximadamente  dos  millones  de  casos  nuevos:  500.000  de   leishmaniasis  visceral   (LV)   (el  90%  en  Bangladesh,  Brasil,   India,   Nepal   y   Sudán),   y   1.500.000   casos   de   las   diversas   formas   clínicas   de  leishmaniasis  cutánea  (LC)   (el  90%  de  ellos  en  Afganistán,  Arabia  Saudita,  Argelia,  Brasil,  Perú,  Irán  y  Sudán)  (OMS,  2007).  (2)  

Es  una  de  las  enfermedades  tropicales  olvidadas  o  desatendidas,  con  una  elevada  morbi-­‐mortalidad,   según   las   estimaciones   conduce   a   alrededor   de   50.000   muertes   al   año  fundamentalmente   en   casos   de   LV   y   a   una   carga   de  morbilidad   calculada   en   2.090.000  años  de  vida  ajustados  en  función  de  la  discapacidad,  1.250.000  corresponden  a  hombres  y   840.000   a   mujeres.   Esta   morbilidad   representa   a   nivel   mundial   una   de   las   más   altas  entre  las  enfermedades  transmisibles  (OMS,  2007).  (2)  

II.              Leishmaniasis  en  Venezuela    

El   15   de   febrero   de   1917,   fue   publicado   por   el   Dr.   Juan   Iturbe   el   primer   caso   de  leishmaniasis   tegumentaria   diagnosticado   en   Venezuela.   (3)   50   años   después,   los  investigadores  Rafael  Medina  y  Jesús  Romero  del  Instituto  de  Medicina  Tropical  (4)  en  un  extraordinario   trabajo,   que   recibió   el   Premio   Martín   Vegas   de   la   SVDCD   en   1957,    señalaban:  ¨  En  los  últimos  años  la  afección  ha  cobrado  una  significativa  importancia,  en  relación   con  el  notorio  aumento  observado  en   su   incidencia,  hasta   llegar  a   constituir  un  verdadero   problema   en   los  medios   rurales   y   semi-­‐selváticos   del   territorio   nacional,   que  precisa,  sin  lugar  a  dudas,  de  una  cabal  atención  sanitaria.  Varios  factores  aparecen  como  responsables  de  este  incremento:  el  crecimiento  de  la  población  humana,  la  invasión  cada  tez   mayor   de   las   zonas   endémicas   por   personas   sin   ninguna   defensa   inmunológica,   la  intensificación  de  las  exploraciones  y  explotaciones  mineras,  la  incorporación  de  nueras  y  extensas   áreas   a   la   agricultura,   la   apertura   de   rías   de   comunicación   a   regiones   que  anteriormente  eran  prácticamente  inaccesibles  y  la  facilidad  de  traslado  de  los  enfermos.¨  (4)  www.svdcd.org.ve/revista/1957/Vol%201/DV-­‐1-­‐1957-­‐Est-­‐Leish.parte1.pdf      

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Dr.  Juan  Iturbe  (1883-­‐1962)

   

Para   entonces,   la   bibliografía   nacional   sobre   esta   dolencia   era   escasa.   El   trabajo   de  Romero  y  Medina  puso  en  evidencia  la  endemicidad  de  la  enfermedad  en  Venezuela  en  19  entidades   federales,   luego   de   estudiar   cientos   de   casos,     mediante   el   enfoque  experimental,   la   parasitología,     la   inmunología,   el   diagnóstico   y   el   pronóstico   de   la  enfermedad.  (4)      

     Dr.  Rafael  Medina  Ramones  1912-­‐.2007.  

 Algunas   regiones   fueron   consideradas   de   alta   endemicidad:   Miranda,   Yaracuy,   sur   de  Bolívar,  Trujillo  y  sur  del  Zulia.  (4)    La  prevalencia  variable  de  la  enfermedad  en  diversas  regiones  del  país  se  vinculó  entonces  con  las  condiciones  climatológicas  y  fisiográficas  que  permiten  el  desarrollo  completo  de  los  insectos  trasmisores.  En  ellas  el  ritmo  de  lluvias  es  generalmente  intenso,  abundando  las  quebradas  y  los  ríos,  estos  últimos  no  llegándose  a  secar  completamente  en  el  verano;  la   vegetación   es   densa,   combinándose   los   árboles   de   talla   corpulenta   con   una   flora  intrincada  de  medianos  y  pequeños  arbustos,  que  mantienen  húmedos  y  sombríos  estos  sitios.  Allí  imperan  durante  todo  el  año  condiciones  de  temperatura,  húmeda  relativa  del  aire,  ritmo  de  vientos,  cierto  grado  de  oscuridad  y  recursos  nutritivos,  que  en  su  conjunto  

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hacen  factible  el  ciclo  vital  del  vector,  asegurando  su  procreación  más  o  menos  intensa.  En  la  mayoría  de   los  casos  estos   factores  se  conjugan  de  un  modo  natural  en   los  campos  y  selvas   del   país,   en   otras   el   hombre   mismo   las   crea   o   facilita,   en   las   disposiciones   de  algunos  sistemas  de  cultivo,  especialmente  en  los  del  café  y  el  cacao.  (4)  Las  poblaciones  situadas  en  la  vecindad  de  estas  zonas  o  enclavadas  en  ellas,  eran  las  afectadas.    ¨La  infección  se  realiza  cuando  llegada  la  tarde  o  al  anochecer,  las  hembras  hematófagas  abandonan  su  guarida  y  vuelan  hasta  las  habitaciones  humanas  o  bien  cuando  el  individuo  por   algún   motivo,   generalmente   en   el   desarrollo   de   faenas   agrícolas,   se   expone   a   las  picaduras   infectantes  yendo  a   los   sitios   cercanos  a   los   criaderos.  Así,  pues,   el   ciclo  de   la  enfermedad   (hombre   enfermo,   vector,   hombre   sano)   se  mantiene   unas   veces   porque   el  insecto  invade  el  domicilio  humano  y  otras  por  que  el  hombre  se  aproxima  a  las  guaridas  del  vector.  El  número  de  insectos  de  un  área  sufre  variaciones  durante  el  año,  aumentando  o  disminuyendo  en  correlación  con  los  meses  de  lluvia  o  de  verano,  consecuencialmente  las  posibilidades  de  contraer   la   infección  estarán  en  proporción  con  la  abundancia  de  dichos  insectos¨.  (4)    El  Maestro   Félix   Pifano   Capdevielle,   fue   investigador   pionero   en   leishmaniasis,   utilizó   la  intradermorreacción  a  gran  escala,  en  muestras  representativas  de   la  población  rural  en  áreas  endémicas  determinadas,   fundamentándose  en   la  respuesta  alérgica  a   la   infección  como  fenómeno  de  masa  entre  los  habitantes  que  habían  contraído  la  enfermedad.  Uno  de  sus  estudios  epidemiológicos  lo  realizó  en  el  Valle  de  Aroa,  en  el  estado  Yaracuy  (región  centro-­‐occidental  del  país),  aplicando  intradermorreacción  con  antígeno  de  L.  brasiliensis  a   una   población   de   1.118   personas   en   el   ambiente   rural,   incluyendo   todos   los   grupos  etarios,   en   uno   y   otro   sexo,   y   con   edades   comprendidas   entre   5   y   60   años,   demostró  reactividad   en   el   60%   de   la   población,   que   a   su   vez   presentaban   cicatrices  correspondientes   a   lesiones   ulcerosas   previas,   y   en   10%   de   campesinos   que   no  presentaban  cicatrices  ostensibles,  aparentemente  sanos.  (5)  

 

 Dr.  Félix  Pifano  C.  1912-­‐2003  

 Una  completa  revisión  del   tema  (6)  está  disponible  en   la  revista  digital  VITAE,  Academia  Biomédica  Digital,  Facultad  de  Medicina,  UCV.  destaca     que   la   enfermedad   es   un   serio   problema   de   salud   pública,   en   Venezuela;   así,  

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durante  el  período  1970  –  2004  se  observó  un  incremento  continuo  inter-­‐anual  de  nuevos  casos.   (7)   Las   manifestaciones   más   frecuentes   son   la   leishmaniasis   cutánea   y   la  mucocutánea.(8)   Mediante   técnicas   moleculares   se   han   identificado   casos   de  leishmaniasis   cutánea   en   las   distintas   áreas   endémicas   del   país   como:   los   valles   del  sistema  montañoso  de  la  Costa,  la  depresión  de  Yaracuy,  algunas  regiones  de  los  llanos  y  de  los  Andes,  el  sur  del  Orinoco,  la  zona  montañosa  y  boscosa  de  Táchira,  Mérida,  Trujillo,  Lara,  Miranda  y  Sucre,  además  de  los  estados  Carabobo  y  Aragua.  (9,10)  La  incidencia  de  leishmaniasis   cutánea   era   de   10   casos   por   cada   100.000   habitantes;   la   leishmaniasis  cutánea  localizada  representa  el  98,8%  de  los  casos  positivos,  con  la  aparición  de  una  sola  lesión  en  69%  de  ellos.  (7)  La  leishmaniasis  visceral  es  menos  frecuente  en  Venezuela;  sin  embargo,  se  han  identificado  casos  en  las  zonas  rurales  y  en  los  terrenos  aluvionales  hasta  7  metros  por  encima  del  nivel  del  mar.  (11)    III.        El    vector  En  nuestro  país,  existen  100  especies  de  mosquitos  del  género  Lutzomyia,  30  de  ellas  son  antropófilas,   (12).   Algunas   de   ellas     están   asociados   a   la   leishmaniasis   tegumentaria   y  Lutzomyia  longipalpis  está  asociada  específicamente  con  la  transmisión  de  la  leishmaniasis  visceral.  Diversos  nombres  populares   identifican  a  estos  vectores,   i.e.,  Moscas  de  arena,  Tarayita,   Palomilla   y   Angoleta.   Anatómicamente   se   describen   de   tórax   arqueado,   alas  lanceoladas,   cuerpo   piloso,   patas   largas   y   delicadas,   abdomen   largo   y   tubular.   Estos  insectos  son  pequeños,  miden  entre  1,5  a  3  mm,  son  de  color  amarillento  y  ojos  oscuros.  Viven  en  sitios  húmedos  y  sombríos  y  tienen  actividad  crepuscular.  Abundan  en  los  meses  calurosos  y  lluviosos.  Realizan  vuelos  cortos  con  períodos  de  reposo,  en  pequeños  saltos,  aunque   pueden   cubrir   distancias   largas,   en   vuelo   fijo   direccional.   No   son   comunes   en  zonas   urbanas).(13,14)   Las   hembras   son   hematófagas   y   necesitan   sangre   para   la  maduración  de  los  huevos.  Luego  de  la  fecundación  depositan  entre  40  y  70  huevos  en  un  sitio  húmedo  y  oscuro  con  abundante  material  orgánico.  En  este  ambiente  se  desarrollan  las   larvas   que   luego   se   transforman   a   pupas,   las   cuales   se   convierten   en   imagos   poco  activos   (insecto   adulto   que   ha   alcanzado   su   desarrollo   completo   y   es   capaz   de  reproducirse).  

Figura  No    1  

Hembras  de  Lutzomyia  (tamaño  2-­‐3  mm)  http://www.who.int/leishmaniasis/disease_epidemiology/en/,  http://pathmicro.med.sc.edu/lecture/trypanosomiasis.htm    

 

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 Lu.  longipalpis  es  considerado  el  vector  de  leishmaniasis  visceral  en  Venezuela.  Lu.  Ovallesi  de  la  región  centro-­‐norte  es   la  única  especie  confirmada  con  L.  brazilensis,  mientras  que  en  los  Andes,  Lu.  youngi  es  vector  de  leishmaniasis  cutánea;  en  focos  endémicos  situados  en   regiones   fronterizas   con   Colombia   Lu.   spinicrassa   puede   ser   el   vector   responsable.  (Feliciangeli   MD   ,   1991   Vectors   of   Leishmaniases   in   Venezuela.     Parassitologia.   Dec;33  Suppl:229-­‐36.)    La   profilaxis   para   evitar   la   infección   de   enfermedades   transmitidas   por   insectos   incluye  control   del   vector   (mediante   insecticidas   de   acción   residual   –   DDT   –   en   zonas   de  transmisión),   eliminación   de   los   reservorios   o   protección   individual   (repelentes   varias  veces   al   día   y   mosquiteros)   (15,16).   Es   decir,   el   control   eficiente   de   la   densidad   de  mosquitos  en  una  zona  geográfica  es  fundamental  para  la  erradicación  de  la  enfermedad.  Sin  embargo,  no  siempre  es  posible  implementarlo  en  las  zonas  alejadas  de  las  ciudades  y  zonas  urbanas  y  por  eso  deben  buscarse  sistemas  alternativos  de  control  del  vector  (17).  En   nuestro   país   la   profilaxis   a   nivel   del   control   del   insecto   vector,   lamentablemente   ha  sido  insuficiente.  (6)    IV.    El  parásito  y  su  ciclo  de  vida  La   enfermedad   es   producida   por   protozoos   parásitos   intracelulares,   pertenecientes   a  diferentes   especies   del   género   Leishmania,   Los   estudios   morfológicos,   bioquímicos,  inmunológicos   y   genético-­‐moleculares,   así   como   de   las   características   biológicas   de  Leishmania   realizados   en   modelos   experimentales   han   permitido   elaborar   una  clasificación  taxonómica  exhaustiva  del  parásito.  Las  especies  de  Leishmania  que  causan  la  enfermedad  en  humanos,  así  como  la  manifestación  clínica  que  producen  y  la  distribución  geográfica  han  sido  resumida  por  Locksley  RM.  Leishmaniasis.  En:  Harrinson’s  Principles  of  Internal  Medicine.  13°  edition.  DL  Kasper,  E  Braunwald,  A  Fauci,  SL  Hauser,  DL  Longo,   JL  Jameson,  eds.  Mc  Graw  Hill.  New  York.  1994.  Cap.175.  pp.:897-­‐899.    El   ciclo   de   vida   de   Leishmania   se   desarrolla   entre   dos   hospederos;   Leishmania   se  comporta   como   parásito   intracelular   en  macrófagos   de   vertebrados  mamíferos   y   como  parásito  extracelular  en  el   tubo  digestivo  del   insecto  vector  (Figura  1.)   La   ruptura  de   los  macrófagos   infectados   propaga   la   enfermedad.   Los   insectos   ingieren   sangre   de   un  mamífero  y  regurgitan  promastigotas  en  la  piel  del  hospedero;  estos  son  reconocidos  por  receptores  de  superficie  de  los  macrófagos  y  células  dendríticas  y  son  fagocitados.  Dentro  de   la   célula   hospedera   los   parásitos   migran   al   fagolisosoma   y   se   transforman   a  amastigotas,  los  cuales  se  multiplican  intensamente  por  división  binaria.  La  ruptura  de  los  macrófagos   infectados   libera   amastigotas,   quienes   son   fagocitados   por   nuevos  macrófagos;   de   esta   forma   se   propaga   la   enfermedad.   Los   amastigotas   ingeridos   por  nuevos   insectos   que   chupan   sangre   de   un   hospedero   infectado,   se   transforman   en  promastigotas   en   el   tracto  digestivo  del   insecto   vector,   donde  permanecen  de   cuatro   a  siete   días,   se   diferencian   a   infectivos,   migran   hacia   la   válvula   cardíaca   y   bloquean   la  proboscis  del  insecto.  (18)  

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 Figura  No  2  

Ciclo  de  vida  del  parásito    

 Traducido  por:  Ana  C.  Carvajal  y  José  Félix  Oletta  L.  

Figura  No  3  

Promastigotas    y  amastigotas  de  leishmania  www.stanford.edu    

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 Los  amastigotas  de  forma  ovoide  o  esférica  se  alojan  en  el  fagolisosoma  (de  pH  ácido)  de  las   células   del   sistema   reticuloendotelial   del   hospedero.  Miden   de   2,0   a   6,0   micras   de  largo  y  1,5  a  3,0  micras  de  ancho.  Su  núcleo  es   redondo  y  excéntrico,   la  mitocondria  es  rudimentaria   y   sus   septos   se   continúan   con   el   kinetoplasto   en   forma   de   bastón.   Los  promastigotas  (de  vida  extracelular)  son  fusiformes;  sus  medidas  varían  de  10  a  20  micras  de  largo  x  1,5  a  3,0  micras  de  ancho,  dependiendo  de  la  etapa  de  diferenciación,  procíclica  o  inmadura,  y  metaciclíca  o  infectiva,  (16)  en  la  que  se  encuentren.  Son  flagelados,  tienen  núcleo   central   y   citoplasma   granulado.   La   superficie   celular   está   cubierta   de  lipofosfoglicanos.   Presentan   un   kinetoplasto   cercano   al   bolsillo   flagelar.   Se   alojan   en   el  tubo  digestivo  del  insecto  vector  y  es  el  estadio  que  puede  mantenerse  en  los  cultivos   in  vitro.   Esto   quiere   decir   que   durante   su   ciclo   de   vida,   Leishmania   está   expuesta   a  condiciones   físicas   y   químicas   que   supera   debido   a   su   capacidad   de   adaptación   y   a   la  activación  de  respuestas  fisiológicas  que  garantizan  su  supervivencia.(6)    En  Venezuela  se  ha  identificado:  L.  Amazonensis,  L.  Garnhami,  L.  Pifanoi,  L.  Venezuelensis,  L.  Brasiliensis,  L.  Panamensis,  L.  Colombiensis  (12)    Las  variedades  clínicas  de  la  enfermedad  están  determinadas  por  la  interrelación  entre  el  parásito   y   su   hospedero   (tropismo   de   los   parásitos).   Las   especies   de   Leishmania   que  producen   manifestaciones   cutáneas   y   mucocutáneas   (dermotrópicas)   son   sensibles   a  temperaturas  mayores  de  35°  C  y  se  multiplican  únicamente  en  áreas  expuestas  de  la  piel.  Las   especies   que   ocasionan   las   manifestaciones   viscerales   de   la   enfermedad  (viscerotrópicas)   requieren   de   37°   C   para   su   diferenciación   a   amastigotas,   por   lo   cual  migran  a  la  médula  ósea,  el  bazo  y  el  hígado.  (19,20,21)    V.  Patogenia  La  patogenia  de  la  leishmaniasis  se  debe  a  la  destrucción  celular  provocada  por  la  ruptura  de   los   nidos   de   amastigotas   acompañada   de   una   reacción   celular   inflamatoria   muy  intensa.  Histológicamente  se  observa  que  la  primera  reacción  en  el  sitio  de  inoculación,  es  un  infiltrado  de  histiocitos  llenos  de  parásitos,  el  cual  aumenta  de  tamaño  para  dar  cabida  a  la  creciente  cantidad  de  parásitos.  Posteriormente,  se  forma  un  infiltrado  de  neutrófilos  y   por   último   ocurre   necrosis.   Poco   a   poco   estos   histiocitos   quedan   sin   parásitos   y   se  convierten   en   células   epitelioides,   después   de   lo   cual   la   reacción  madura   a   granuloma.  Durante  esta  transición  aparecen  en  el  exudado  cantidades  cada  vez  mayores  de  linfocitos  y  plasmocitos,  en  tanto  que  a  lo  largo  de  los  vasos  linfáticos  de  drenaje  se  forman  lesiones  satélites.  La  cura  comienza  entre  los  3  a  6  meses  de  la  aparición  de  la  lesión,  y  se  completa  dentro  un  año  o  más.  (22)    VI.  Manifestaciones  Clínicas  Se  han  descrito  cuatro  formas  de  leishmaniasis  de  acuerdo  a  la  localización  de  las  lesiones:  leishmaniasis   cutánea   (LC)  que  produce  ulceraciones  en   la  piel  expuesta,  usualmente  es  autolimitante  y  confiere   inmunidad.  La   leishmaniasis   cutánea  difusa   (LCD)  es  rara,  pero  

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puede  ser  grave  cuando  el  sistema   inmune  no  reacciona  a   la   infección.  La   leishmaniasis  mucocutánea   (LM)   o   (Espundia   en   Perú)   se   caracteriza   por   úlceras   en   piel   que   se  extienden  a  las  mucosas  de  la  nariz,  boca  y  faringe,  destruyendo  el  tejido.  Es  incapacitante  y  desfigurante,  limita  el  habla.  Finalmente,  la   leishmaniasis  visceral  (LV)  o  kala  azar  es  la  más  severa,  produce  fiebre,  pérdida  de  peso,  hepatomegalia  y  esplenomegalia.  Debido  a  la   inmunosupresión   que   produce   favorece   la   aparición   de   tuberculosis,   neumonía   y  diarrea.  Tiene  alta  mortalidad  incluso  con  tratamiento  (6,16)    En   el   Nuevo  Mundo,   la   enfermedad   es   denominada   leishmaniasis   cutánea   americana.  Existen   individuos   inmuno-­‐competentes   con   leishmaniasis   cutánea   localizada   que  presentan  una  respuesta  inmune  celular  adecuada  y  lesiones  bien  definidas.  Por  otro  lado,  se  encuentran   individuos  que  presentan  una  anergia   selectiva   frente  al   parásito,   la   cual  conduce   a   la   diseminación   del   mismo   y   de   la   enfermedad   y   que   al   final   resultan   con  leishmaniasis  cutánea  difusa,  de  frecuencia  muy  baja.    La  leishmaniasis  tiene  un  amplio  espectro  clínico,  histopatológico  e  inmunológico.  (32)  En  la   leishmaniasis   cutánea   localizada,   la   lesión   primaria   es   una   pápula   eritematosa   que  aparece  de  dos  a  ocho  semanas  después  de   la  picadura  del   insecto  vector,  crece   lenta  y  progresivamente,   evolucionando   a   una   o   varias   úlceras,   las   cuales   aparecen,  fundamentalmente,   en   las   partes   expuestas   del   cuerpo.   Presentan   bordes   irregulares   y  son  indoloras.  Muchas  de  las  úlceras  involucionan  sin  tratamiento  en  un  lapso  de  8  meses,  especialmente  las  ocasionadas  por  Leishmania  mexicana.  Por  su  parte,  en  las  infecciones  por  Leishmania  braziliensis  aparecen  lesiones  cutáneas  acompañadas  de  linfoadenopatías.  Las  cicatrices,  consecuencia  de  las  úlceras,  son  moteadas,  deprimidas  y  nacaradas.  (23)    La  leishmaniasis  cutánea  difusa  es  una  variedad  clínica  descrita  en  Etiopía,  Brasil,  México  y  Venezuela.  Evoluciona  en  brotes.  Las  lesiones  son  de  aspecto  nodular,  semejantes  a  las  observadas   en   la   lepra   lepromatosa.   Aparecen   en   la   piel   de   forma  diseminada   y   tienen  tendencia   a   generalizarse.   Compromete   toda   la   superficie   cutánea,   excepto   el   cuero  cabelludo  y  la  región  inguinal.  (23)    Por  último,  en  la  leishmaniasis  mucocutánea,  después  de  una  lesión  cutánea  inicialmente  curada,  se  afectan  especialmente   la   laringe,  el  septum  nasal  y   la  mucosa  oral.  El   tiempo  entre  una  y  otra  localización  puede  ser  de  años.  Las  lesiones  son  destructivas  y  se  inician  con   una   infiltración   del   septum   nasal.   En   esta   forma   de   leishmaniasis   se   afecta   la  respiración,  la  deglución  y  la  fonación.  Como  consecuencia,  los  pacientes  son  propensos  a  sufrir   infecciones   respiratorias   y   destrucción   tisular   deformante   (Reyes   Romero   y   col,  2006).  (23)      La  variedad  de   las  manifestaciones  clínicas  de   la  enfermedad  depende  del  desarrollo  de  inmunidad   específica   mediada   por   células,   la   hipersensibilidad   retardada   a   numerosos  antígenos   del   parásito   y   el   diagnóstico   diferencial   con   otras   entidades   clínicas   como  piodermitis,  sífilis,  lepra,  tuberculosis  cutánea,  histoplasmosis,  entre  otras,  que  cursan  con  lesiones  cutáneas  o  mucosas.  (23)  

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Fotografía  de  Casos  

   

Fuente:  Revista  Electrónica  VITAE.  Academia  Biomédica  Digital.    Disponible  en:  

http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=72&n=2627  

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 VII.      Diagnóstico  El  diagnóstico  definitivo  de  la  leishmaniasis  se  fundamenta  en  la  presencia  del  parásito  en  las  lesiones  de  los  pacientes  y  la  identificación  de  la  especie  a  la  cual  pertenece  el  parásito.  A  nivel  clínico  se  diagnóstica  en  el  paciente  la  presencia  de  lesiones,  signos  y  síntomas.  A  nivel  epidemiológico,  se  analiza  si  la  zona  donde  vive  el  paciente  pertenece  a  alguna  de  las  áreas   endémicas   conocidas.   Por   último,   a   nivel   del   laboratorio   se   utilizan   diversos  métodos  de  identificación.  Por  ejemplo,  se  utiliza  la  tinción  con  Giemsa  o  el  colorante  de  Romanowski   para   identificar   los   parásitos   en   cortes   del   tejido   infectado,   o   el   cultivo   in  vitro   y   la   infección   de   animales   con   tejidos   aislados   de   los   pacientes.   Como   métodos  inmunológicos   de   identificación   de   los   parásitos,   se   utilizan   ensayos   serológicos  (inmunofluorescencia   indirecta,   ELISA,   aglutinación)   y   pruebas   de   inmunidad   celular  (proliferación   linfocitaria,   síntesis   de   citoquinas   y   la   prueba   de   hipersensibilidad  retardada,   específica   para   Leishmania).   Sin   embargo,   en   la   actualidad   el   método   más  utilizado  es  la  prueba  de  reacción  en  cadena  de  la  polimerasa.  (24)    Para  la  identificación  del  parásito  ha  sido  necesario  desarrollar  métodos  muy  selectivos  y  sofisticados,  debido  a  que   las   especies   de   Leishmania   que   infectan   a   los   humanos   son   morfológicamente  similares,   y   a   que   co-­‐infecciones   como   HIV-­‐SIDA,   criptosporidium,   criptococcosis  diseminada,   citomegalovirus   o  micobacterias   en   pacientes   que   presentan   leishmaniasis,  dificultan  el  diagnóstico  de  esta  última.  Por  ejemplo,   se   realizan  ensayos  de   isoenzimas,  determinación  de  anticuerpos  monoclonales  especie  específicos,  reacción  en  cadena  de  la  polimerasa  con  sondas  especie-­‐específicas,  análisis  por  enzimas  de  restricción,  hibridación  con  sondas  específicas,  para  identificar  el  ADN  del  parásito  infectante  (6).  Las  técnicas  de  reacción  en  cadena  de  la  polimerasa  acopladas  a  hibridación  de  sondas  específicas  contra  ADN   del   kinetoplasto   de   Leishmania  mexicana   y   Leishmania   braziliensis,   han   permitido  determinar   las   principales   especies   causantes   de   la   leishmaniasis   cutánea   en  Venezuela  (25,26,27)      VIII.          Situación  en  las  Américas  (actualización,  2007)  (28)  La  OPS  destaca     los   siguientes  datos  sobre  vigilancia  y  control  de   la   leishmaniasis  en   las  Américas:  http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/leishmaniasis.htm    

1. gran  parte  de  los  datos  oficiales  se  obtienen  exclusivamente  a  partir  de  la  detección  pasiva,  

2. numerosos  casos  no  son  diagnosticados,  3. existen  un  gran  número  de  personas  asintomáticas,  y  4. la  leishmaniasis  es  de  declaración  obligatoria  en  solo  32  países  de  los  88  endémicos.  

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En  América  se  han  informado  casos  desde  el  norte  de  Argentina  hasta  el  sur  de  Texas  con  la  excepción  de  Chile  y  Uruguay.  

De  acuerdo  a  los  datos  de  leishmaniasis  cutánea  (LC)  informada  al  Programa  Regional  en  el  2006,  se  registraron  aproximadamente  62.000  casos;  los  países  mas  afectados  fueron  

Brasil,  Colombia,  Paraguay,  Venezuela,  Panamá,  Ecuador  y  Perú.  En  cuanto  a  la  leishmaniasis  visceral  (LV),  forma  más  letal,  los  países  reportaron  más  de  5.000  casos  y  el  país  más  afectado  es  Brasil.  (28)  

Los  principales  problemas  que  se  pueden  observar  en  este  tema  son:    

• la  inaccesibilidad  a  la  atención  que  registran  los  pacientes,  

• la  falta  de  participación  social  organizada,  • el  insuficiente  uso  de  la  información  para  la  toma  de  

decisiones,  • la  falta  de  tratamiento  y  • la  interacción  del  ser  humano  con  el  vector.  

Todos  éstos  son  factores  que  contribuyen  con  las  tasas  de  morbilidad  de  leishmaniasis  que  se  observa  en  la  Región  de  las  Américas.  

Situación  en  las  Américas  

• Las  leishmaniasis  son  enfermedades  de  impacto  en  la  Región.  • La  incidencia  de  la  LV  se  han  incrementado  en  los  años  recientes.  • Los  sistemas  de  vigilancia  son  deficientes.  • Existe  una  falta  de  recursos  humanos  capacitados  para  actividades  de  diagnóstico,  

tratamiento  y  medidas  de  control.  • Falta  de  medicamentos  para  el  tratamiento  en  forma  oportuna.  

El  Programa  Regional,  con  el  apoyo  del  Programa  Global,  elaboró  un  plan  de  acción  para  el  2007,  (28)  el  cual  contempla:  

1. Conocer  la  carga  de  enfermedad  por  leishmaniasis.  2. Estandarizar  las  técnicas  diagnósticas.  3. Fortalecer  del  talento  humano.  4. Promover  la  descentralización  de  las  actividades  de  los  programas  de  prevención  y  

control  de  los  países  a  los  servicios  de  atención  primaria.  

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5. Fortalecer  el  sistema  de  vigilancia.  6. Empoderamiento  de  la  comunidad.  7. Buscar  alianzas  estratégicas.  

IX.     Situación   clínico-­‐epidemiológica   en   Venezuela   entre   1988   y  2007.  En   diciembre   de   2010,   investigadores   del   Instituto   de   Biomedicina   publicaron   una  importante  investigación  que  describe  las  características  epidemiológicas  generales,  junto  a   algunos   aspectos   clínico-­‐inmunológicos,   de   las   diferentes   formas   clínicas   de  leishmaniasis   cutánea   en   Venezuela.   Esto   se   logró   a   través   de   un   estudio   descriptivo  retrospectivo  de  la  base  de  datos  del  registro  nacional  de  leishmaniasis  en  el  Instituto  de  Biomedicina.  (UCV-­‐MPPS)  (29).  Resumimos  algunos  puntos  importantes  del  estudio:    47.762 casos de las diferentes formas clínicas de leishmaniasis cutánea fueron diagnosticados en el periodo 1988-2007, esto es 2.388 casos por año, con una tasa promedio anual de 10,5 por 100.000 habitantes. (Gráfico No 1)

Gráfico No 1

Predomina en sexo masculino con una razón de masculinidad que oscila entre 1,2 y 1,8. Casos en todas las edades, con predominio en el grupo de 15 a 24 años, edad promedio de 28 años. En cuanto a la ocupación 24,58 % corresponde a personas del sector

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agropecuario, seguido de estudiantes (21,40%) y Oficios del Hogar (18,47%).

Se han registrado casos en todas las entidades federales, observándose regiones como los estados andinos (Trujillo y Mérida) con tasas superiores a 30 por 100.000 habitantes. La distribución según forma clínica fue: 97,94% (46.778) leishmaniasis cutánea localizada; 0,72% (346) leishmaniasis cutánea intermedia; 1,11% (531) leishmaniasis cutánea mucosa y 0,22% (107) leishmaniasis cutánea difusa. Las características clínicas e inmunológicas estudiadas variaron de acuerdo con las diferentes formas clínicas descritas. En conclusión, se hace una descripción clínico-epidemiológica de la leishmaniasis cutánea americana en Venezuela con base a los datos del registro de casos del Programa Nacional de Control de la Leishmaniasis. Esto sirve de apoyo al desarrollo de futuras investigaciones y para la mejora del propio registro con los consecuentes beneficios que ello puede traer al programa de control. De acuerdo a este importantísimo estudio que hoy contribuimos a divulgar, existen en Venezuela, diversos patrones epidemiológicos de transmisión de la leishmaniasis, estos dependen de las condiciones ecológicas, ambientales y climatológicas en que se desarrollan, ya que estas últimas determinan en un área o foco la existencia de ciertas especies de vectores, reservorios y parásitos. Esto determina que cada foco o área endémica de leishmaniasis presente sus propias características. Es estudio también presenta la situación de la enfermedad a nivel nacional. En el periodo 1988-2007, las tasas, año a año presentan variaciones cíclicas, ciclos irregulares qué aparentan ser de entre 4 y 8 años, posiblemente estén asociados con cambios ambientales. En términos generales el patrón de comportamiento de la LCA en Venezuela no difiere del visto en otras latitudes. Aquí se asocian dos factores importantes, género (masculino) y ocupación (agropecuaria), que revelan patrones de comportamiento que determinan mayor exposición a los vectores y por lo tanto una mayor incidencia en estos grupos. Del segundo grupo en importancia en cuanto a las ocupaciones, es decir estudiantes, en nuestra realidad y en especial en las zonas rurales es una actividad que se comparte con mucha frecuencia con las propias del trabajo agropecuario. En las últimas 3 décadas la enfermedad no se limita a áreas rurales sino que se identifica transmisión doméstica en zonas urbanas y periurbanas. (30,31)

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Aunque puede afectar a personas de cualquier edad el riesgo de enfermar se incrementa con los años. Vivir en áreas endémicas implica una exposición permanente a los vectores y el riesgo de sufrir una picada infectante se incrementa con el tiempo que la persona pase en el área.

La LCA ha sido siempre asociada con pobreza y el analfabetismo es un indicador de esta última. El ser analfabetos limita a los habitantes de áreas endémicas para tener los conocimientos necesarios que le permitan tomar medidas de control que le ayuden a disminuir la probabilidades de infección y en caso de enfermar a seguir las pautas necesarias para alcanzar una curación oportuna y completa. La pobreza también está asociada a déficit en la alimentación lo cual conduce a desnutrición de distintos grados y contribuye en forma negativa en la evolución de la enfermedad, por ello, determinar el estado nutricional de los casos seria un dato de interés para pronosticar la evolución.

Casos de LCA han sido reportados en todas las entidades federales (Tabla V), el cálculo de las tasas por estado permite dividir al país en cuatro grupos o regiones de riesgo de acuerdo con la tasa de incidencia promedio del periodo de 20 años en estudio. Un primer grupo conformado por los estados Trujillo y Mérida con tasas superiores a 30 por 100.000 habitantes, un segundo grupo de estados (Lara, Sucre, Táchira, Cojedes) con tasas de 20 o más pero menores de 30, en tercer lugar los estados Yaracuy, Miranda y Anzoátegui con tasas que son de 10 o más y menores de 20 y finalmente el resto de los estados (quince en total, incluido el Distrito Capital) con tasas inferiores a 10 por 100.000 habitantes.

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Es interesante también resaltar que los estados Lara y Miranda se caracterizan por tener una endemia bastante estable que representa casi un tercio (31,83%) de los casos a nivel nacional para el periodo de estudio.

Al estudiar los casos de LCL de acuerdo con el mes probable de infección, el mayor número de casos aparecen en los primeros meses del año durante la época de sequia (enero-abril), luego van descendiendo hasta alcanzar su mínimo en la época de máximas lluvias (julio-septiembre).

La LCA se presenta bajo un amplio espectro de formas clínicas (32,33,34) que dependen de múltiples factores incluyendo desde la capacidad inmunológica del huésped, la especie de parasito infectante y el vector implicado en la transmisión. Las formas más benignas serian las denominadas LCL que pueden ser desde formas que curan espontáneamente hasta formas de difícil tratamiento que pueden evolucionar hacia LCI o LCM.

Afortunadamente en Venezuela se tiene un marcado predominio de las formas de LCL con 97,94% de los casos durante todo el período en estudio, llama la

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atención el incremento del número de los casos de LCI y LCD y la disminución de los casos de LCM en los quinquenios sucesivos (Tabla VI). El incremento de las formas de LCI y LCD se debe al mejor conocimiento que se tiene de las mismas y por lo tanto se están haciendo los diagnósticos con más certeza. En cuanto a la disminución de los casos de LCM muy probablemente esté relacionado con la mayor y mejor accesibilidad que tienen los pacientes a un tratamiento adecuado.

El tipo de lesión que predomina en todas las formas es la úlcera, con un máximo de 98,96 % de las lesiones de LCL y un mínimo de 66,34 % de las lesiones de LCD. En la LCD 30,69 % de las lesiones son cerradas tipo Placas o nódulos, en las formas de LCI y LCM tienen también cierta importancia las lesiones tipo placas que representen el 9,17 y 5,03 % respectivamente. En cuanto a la localización de las lesiones el predominio general es en zonas expuestas, pero mientras que en la LCL, LCI y LCM el predominio es en miembros inferiores y superiores en la LCD el predominio es en la parte superior del cuerpo, esto es cabeza y cuello (32,62%) y miembros superiores (23,76%). En general para todas las formas clínicas predominan los casos con una o dos lesiones, en especial en los casos de LCM donde este grupo representa el 97,48%. Contrasta con ello que en las formas de LCD casi 11 % de los casos se presentan con de 3 a 9 lesiones.

En cuanto al tamaño promedio de las lesiones este varía de acuerdo con el tipo de lesión y la forma clínica. En la LCI, tanto las lesiones ulceradas como las placas presentan un tamaño promedio superior al de las otras formas clínicas, 25,96 y 32,25 mm respectivamente. Para las otras formas clínicas las ulceras, sin duda la forma más frecuente de presentación, tienen un tamaño promedio que oscilan entre 18,19 mm en la LCD y 19,35 mm en la LCL. Las formas nodulares, presentes especialmente en la LCL y la LCD, tienen tamaños promedios inferiores a los de las ulceras, 13,36 y 15,33 mm respectivamente.

La prueba de Montenegro (leishmanina) como procedimiento de apoyo diagnóstico y pronóstico parece ser importante, casi 96 % de los casos de LCL son positivos mientras que en la LCD los positivos no alcanzan al 50 % de los casos. Igualmente los casos hiper-reactores (leishmanina > 30 mm) de las formas de LCL deben ser vigilados cercanamente ante la posibilidad de que evolucionen a formas más complejas de LCI o LCM.

Al ver la distribución de los casos de las diferentes formas clínicas de infección según la entidad federal (Tabla IX), se aprecian tres tendencias interesantes, por un lado las formas de LCL con amplia distribución a nivel nacional pero que tienden a concentrarse en los estados de geografía montañosa en especial los Andes (Trujillo, Mérida, Lara y Táchira), por otro lado las formas de LCM se distribuyen preferencialmente en estados con pie de monte andino (Barinas y Portuguesa) y en áreas de la Gran Sabana en el estado Bolívar (Macizo Guayanés) y finalmente las formas de LCD se ubican con mayor frecuencia en los estados llaneros centrales (Guárico, Apure y Portuguesa) (Fig. 4). Los estados Lara y Portuguesa actúan como centros de confluencia donde se presentan todas las formas clínicas en proporciones significativas. Indiscutiblemente esto está asociado a la existencia de patrones de transmisión propios de cada una de las formas clínicas y determinados por las condiciones ecológicas de cada una de esas áreas.

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Para el 2007 el riesgo de contraer LCA (Tabla XI) era alto o moderado para el 17,89% de la población del país distribuida en el 26,84% de las parroquias en especial aquellas ubicadas en las zonas montañosas (Fig. 5). Este tipo de distribución es debida a que la población más afectada es fundamentalmente de centro poblados pequeños en especial de ubicación rural.

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En cuanto al tratamiento el IB ha logrado el desarrollo de una inmunoterapia que a partir del año 1986 ha ido reemplazando progresivamente el tratamiento tradicional con antimoniales. En la actualidad más del 90% de los casos son tratados con inmunoterapia (Tabla XIII).

El control de una enfermedad depende entre otras cosas de contar con un buen sistema de registro que permita conocer la realidad del problema. El IB desde su creación ha tratado de desarrollar un sistema de registro para la LCA, basado en los conocimientos que se tienen de la enfermedad, sin embargo el mismo aun tiene debilidades que pueden y deben ser mejoradas a la brevedad. La ficha que se emplea para el registro de los casos (Ficha L1) debe ser sometida a una revisión extensa para mejorarla, eliminando aquellas informaciones que se solicitan y que no son necesarias ya que no aportan nada al conocimiento de la enfermedad e incorporando aquellas que no tiene en la actualidad y que si pudieran aporta algo al manejo o control de la misma.

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X.    Tratamiento  El  tratamiento  contra  leishmaniasis  ha  resultado  difícil,  ya  que  el  éxito  de  la  misma  varía  con  la  especie  de  Leishmania  y  la  severidad  de  la  enfermedad,  el  lugar  donde  se  infecta  el  individuo  y  el  estado  nutricional  e  inmunológico  del  paciente.    (35)  Se  han  descrito  más  de  20   fármacos   como  eficientes   para   el   tratamiento   de   la   leishmaniasis;   sin   embargo,   sólo  algunos  son  utilizados  en  el  manejo  clínico  de  esta  patología.  Luego  de  la  confirmación  del  diagnóstico  y  dependiendo  de  la  especie  encontrada,  se  inicia  el  tratamiento  de  acuerdo  a  lineamientos  como  los  que  se  muestran  en  la  Tabla  3.  En  Venezuela  la  droga  de  elección,  independientemente   del   parásito   infectante,   es   el   antimoniato   de   N-­‐metilglucamina  (Glucantime®)   (7)   o   la   inmunoterapia   a   partir   de   1987.   (36)   Los   medicamentos   más  utilizados  contra  la  leishmaniasis,  están  principalmente  dirigidos  al  estadio  intracelular  del  parásito.  El  Glucantime    fue  descrito  en  1912  y  el  estibogluconato  sódico  ha  sido  utilizado  desde  1945.  Algunos   autores   proponen  que   el  mecanismo  de   acción  de   estos   fármacos  está  asociado  al  bloqueo  de  la  glicólisis,  el  metabolismo  de  ácidos  grasos  y  la  formación  de  ATP.   También,   se   ha   propuesto   que   los   antimoniales   bloquean   la   formación   de   grupos  sulfihidrílos   de   enzimas   reguladoras   de   la   actividad   metabólica   del   parásito   en   los  glicosomas.  (37)    

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Los  fármacos  son  altamente  tóxicos  (Tabla  No  XIV  ).  Adicionalmente,  algunos  pacientes  no  responden  al   tratamiento  patentado,  presentan  recidivas  o  muestran  resistencia  a  estos  medicamentos,  y  finalmente,  los  enfermos  con  leishmaniasis  cutánea  difusa  no  responden  a  ninguna  forma  de  quimioterapia.  (38)  Más  aún,  una  de  las  principales  causas  del  fracaso  de   los   tratamientos,   es   la   frecuencia   de   casos   que   expresan   resistencia   a   los  medicamentos.    Otro   fármaco   muy   utilizado   desde   1960   es   la   anfotericina   B   Este   es   un   antibiótico  poliénico   que   se   administra   por   vía   parenteral   como   deoxicolato,   y   desde   1997   en  liposomas  (Ambisome®).  Este  fármaco  altera   la  permeabilidad  de   la  membrana  celular  al  unirse  a  grupos  esteroles  y   formar  poros,  aumentando   la   salida  de  K+.   La  anfotericina  B  presenta  una  actividad  selectiva  contra  Leishmania  y  Tripanosoma  cruzi.  Sin  embargo,  su  uso   en   regiones   endémicas   tiene   como   limitaciones   el   costo   del   tratamiento,   las  dificultades   de   administración   y   su   toxicidad.   Como   alternativas   de   tratamiento   de  segunda  línea  se  utilizan  la  pentamidina  y  la  paromomicina  desde  1987,  y  el  ketoconazol  y  la  dapsona,  más  recientemente.  (6)    La   pentamidina   es   una   diamidina   que   bloquea   la   síntesis   de   poliaminas   y   del   ADN   del  kinetoplasto   del   parásito;   tiene   un   espectro   relativamente   amplio   y   es   eficaz   en   la  leishmaniasis   visceral   y   la   tripanosomiasis.   Por   su   parte,   la   paromomicina   es   un  aminoglicósido  que  bloquea  la  síntesis  de  proteínas  al  disminuir  la  transducción  de  ARNm.  El  ketoconazol  (imidazol)  es  un  antimicótico  que  bloquea  la  C-­‐14  desmetilasa,  alterando  la  función   de   la   membrana,   y   la   dapsona   es   un   antimetabolito.   Ambos   se   utilizan   como  alternativas  orales  o  tópicas  en  casos  de  leishmaniasis  cutánea.  (6)    En   1980,   cuando   estaba   en   evaluación   para   su   uso   como   antineoplásico   (Escobar   y   col,  2001)   (39),   se   demostró   la   actividad   antiparasitaria   de   la   miltefosina     in   vitro   contra  amastigotes  de  Leishmania  alojados  en  macrófagos  y  en  modelos  de  infección  en  ratones.  En  2002,  se  aprobó  su  uso  como  primer  fármaco  oral  activo  la  leishmaniasis  visceral  en  la  India   y   en   2005   fue   aprobado   su   uso   contra   leishmaniasis   cutánea   en   Colombia.   Es   un  alquil-­‐fosfolípido  y  se  ha  postulado  que  su  mecanismo  de  acción  se  debe  a  que  altera  el  metabolismo  de  estér-­‐lípidos.   Los  estudios  pre-­‐clínicos   sugieren  más  de  un  95%  de  cura  total  en  casos  de  leishmaniasis  visceral  y  entre  53-­‐91%  en  la  forma  cutánea.  Como  efectos  adversos   la   miltefosina   produce   vómitos   y   diarrea   hasta   en   60%   de   los   pacientes   y  aumento   reversible   de   las   transaminasas   y   de   la   creatinina.   Está   contraindicado   en  mujeres   embarazadas   y   se   deben   tomar  medidas   de   control   anticonceptivo   durante   el  tratamiento,  e   incluso  60  días  después   (40)   .  Lamentablemente  el   tiempo  de  vida  media  de   este   medicamento,   relativamente   largo,   favorece   la   selección   de   parásitos   quimio-­‐resistentes,  al  menos  en  condiciones  in  vitro.  (41,42)  En   resumen,   la   farmacopea  en   contra  de   leishmaniasis,   está   constituida  por   los  mismos  medicamentos  utilizados  desde  comienzos  siglo  pasado,  exceptuando   la  miltefosina   (43)  En   Fase   II   de   evaluación   clínica   se   encuentran   actualmente   el   imiquimod  (inmunomodulador),   y   una   combinación   de   paromomicina   con   gentamicina   y  surfactantes,  para  uso  tópico.  (42,44  )  

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 Tabla  No    XIV  

Fármacos  utilizados  en  el  tratamiento  de  la  leishmaniasis  (6,37)    

 

 

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Inmunoterapia  En  Venezuela,   Convit   y   sus   colaboradores  han  desarrollado   en   los   últimos  25   años,   una  inmunoterapia  basada  en  cultivos  de  promastigotes  muertos  que  se   inyecta   junto  con  la  vacuna   contra   la   tuberculosis   del   bacilo   Calmette   Guerin   (BCG)   como   coadyuvante.  Mediante   este   procedimiento   se   han   obtenido   porcentajes   de   cura,   similares   al  tratamiento  con  antimoniales  pentavalentes.  (36,  45,46)  (Tabla  No    XV  y  figura  No    6)  

Tabla  No  XV  

Figura  No  6  

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Fuente:    Vitae.  Academia  Biomédica  Digital.  Desarrollo  de  una  vacuna  contra  la  leishmaniasis  cutánea    en  sus  aspectos  de  inmunoterapia  y  posible  aplicación  en  inmunoprofilaxis.  Disponible  en:  

http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=72&n=2627&m=1&e=2628      

Estos  estudios  esperanzadores  han  generado  también  una  amplia  polémica.      Tratamiento  de  la  leishmaniasis  en  embarazadas  En  embarazadas  que  presentan    leishmaniasis  cutánea  localizada,  el  tratamiento  se  realiza  en  forma  tópica  (paramomicina  en    tópica  o  antimonial  pentavalente  intralesional)  ;  en  el  post   parto   se   recomienda   completar   tratamiento   con   antimoniales   pentavalentes:  (Glucantime  o  Meglumine)  ,  en    Venezuela  el  tratamiento  de  elección  es  el  glucantime.    Si   la   lesión   es   estable   y   no   hay   compromiso   de   las   mucosas   el   tratamiento   puede   ser  indicado    en  el  post  parto.  

En  la  embarazada,  si  la  lesión  cutánea  es  extensa  y  progresiva  ,  si  hay  compromiso    muco  cutáneo    o  el  diagnóstico  es  Leishmaniasis  visceral  se  recomienda  el  uso  de  Anfotericina  B  a  una  dosis  total  de  2-­‐2.5  grs.    Los  antimoniales  están    contraindicados  en  la  embarazada.  (47)  

El  mes  de  Mayo  de  2011,  una  embarazada  con  Leishmaniasis  cutánea    fue  hospitalizada  en  el   servicio   de   Infectología   del   Hospital   Universitario   de   Caracas,   (HUC),   se   encontraba  estable  y   la  úlcera  no  había  progresado    se  decidió    egresarla  y  tratarla  en  el  post  parto.  (Comunicación  personal    del  Dr.    Pedro  Navarro  y  Dra.  Ana    C.  Carvajal)    

En  Perú,  en  una  experiencia  de  10  años,    en  el   Instituto  de  Medicina  Tropical  Alexander  Von   Humboldt     de   la   Universidad     Cayetano   Heredia,   de   tres   embarazadas   con  leishmaniasis:    2   pacientes   tuvieron   Leishmaniasis   cutánea,   siendo   tratadas   con  paramomicina  de  forma  tópica  (1  paciente)  y    antimoniales  pentavalentes  intralesional  (1  

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paciente).  La  tercera  embarazada  presentaba    Leishmaniosis  mucocutánea,  la  misma    fue  tratada   con   anfotericina   B.   Los   tres   casos   fueron   evaluados    conjuntamente   con    los  gineco-­‐  obstretas,    las  gestaciones    fueron  normales  (48).  

   En   conclusión,   el   fracaso   terapéutico   de   la   leishmaniasis   tiene   causas   diversas.   Algunas  están  relacionadas  con   los   fármacos,  como  son   las  propiedades   farmacocinéticas,  el  uso  de  dosis  sub-­‐óptimas,  el  costo  del  tratamiento  y  la  toxicidad  de  los  compuestos.  Las  causas  relacionadas  con  el  parásito  incluyen  la  quimio-­‐resistencia  y  la  tolerancia.  Finalmente,  las  causas   imputables   al   hospedero   estarían   constituidas   por   el   estatus   inmunológico   del  paciente,  la  reinfección  y  su  interrelación  con  el  parásito.  (6)  

Nota   de   los   Editores:   Ofrecemos   nuestras   excusas   a   nuestros   lectores   por   no   poder  divulgar   esta   vez   la   información   epidemiológica   semanal   como   acostumbramos   hacerlo  desde  hace  dos  años  desde  ALERTA  EPIDEMIOLÓGICA.  Nos  lo  impide  un  nuevo    retraso  en  la   publicación   del   Boletín   Epidemiológico   Semanal   del   MPPS.   El   Último   Boletín   (N·∙   23)  resumió  datos  hasta  el  11  de  junio  de  2011.  Se  suma  una  nueva  dificultad  por  el  cambio  de  formato  del  Portal  del  MPPS,  que  limita  el  acceso  a  la  información  oficial.

Estas  circunstancias  nos  ofrecieron  la  oportunidad  de  seleccionar  un  tema  de  gran  interés  para  la  población,  la  leishmaniasis,  para dar  continuidad  a  nuestra  publicación  y  destacar  el  esfuerzo  de  nuestros  investigadores,  parasitólogos  agrupados  desde  hace  31  años  en  la  Sociedad   Parasitológica   Venezolana,   epidemiólogos,   clínicos   y   personal   del   equipo   de  salud   pública,   que   durante   años   se   ha   dedicado   con   ahínco   a   estudiar   y   combatir   esta  enfermedad  tropical  desatendida.  También  un  buen  momento  para  rendir  reconocimiento  y    justo  homenaje  a  su  destacada  labor.

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