SALUD PBLICA Y EDUCACIN PARA LA SALUD

OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL DEL ICEPSS

Cuidados Paliativos e intervencin psicosocial en enfermos terminales.Marcos Gmez y otros. Noviembre, 1994.

Intervencin clnica y psicosocial en el anciano. Sinforiano Rodrguez y otros.Julio, 1995.

La investigacin epidemiolgica de las drogodependencias. FranciscoRodrguez, Antonio Sierra y otros. Septiembre, 1995.

Estrategias de intervencin en el aula desde la LOGSE. Emigdia Repetto,Gonzalo Marrero y otros. Febrero, 1996.

Medicina psicosomtica. Jos Luis Gonzlez de Rivera y Revuelta (en proce-so de impresin).

SALUD PBLICA Y EDUCACIN PARA LA SALUD

BERNARDO E. MACAS GUTIRREZJOS LUIS AROCHA HERNNDEZ

(Direccin)

ISABEL QUINTANA MEDINAINMACULADA BENTEZ VERAJUAN CARLOS LAMO LPEZ

LEONARDO RUIZ PREZ(Coordinacin)

ICEPSS EDITORES, S. L.

CANARIAS

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libropuede reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento elec-trnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica ocualquier almacenamiento de informacin y sistema de recupera-cin, sin permiso escrito de ICEPSS Editores, S. L.

Diseo de portada: Isabel Quintana Medina

Cuidado de edicin: Juan Carlos lamo Lpez, Leonardo Ruiz Prez, Bernardo Macas Gutirrez y Jos Luis Arocha Hernndez

ICEPSS Editores, S.L., 1996 C/Simancas, 2- Local bajo derecha 35010-Las Palmas Tfno: (928) 260647

ISBN: 84-89151-05

Depsito Legal: G.C. 1057-1996

Printed in Spain - Impreso en Espaa

Primera edicinSeptiembre, 1996

AUTORES

Juan Francisco Aguiar RodrguezDiplomado Universitario en Enfermera. Experto Universitario en Enfermera Comunitaria. E.A.P.de Santa Mara de Gua. Las Palmas.

Jos Luis Alonso BilbaoMdico. Master en Salud Pblica. Tcnico de Salud Pblica de la Unidad Docente de MedicinaFamiliar y Comunitaria de Las Palmas.

Roberto lvarez MaranteDoctor en Biologa. Licenciado en Farmacia. Profesor Titular de Medicina Preventiva y SaludPblica de la Universidad de La Laguna.

M. Pilar Arvalo MoralesDoctora en Biologa. Master en Gestin Medioambiental. Profesora Titular de Medicina Preventi-va y Salud Pblica de la Universidad de La Laguna.

ngeles Arias RodrguezDoctora en Farmacia. Master en Gestin Medioambiental. Profesora Titular de Medicina Preven-tiva y Salud Pblica de la Universidad de La Laguna.

Jos Luis Arocha HernndezMdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Oficial Sanitario. Mdico de SanidadNacional. Mdico de A.P.D. del E.A.P. de Santa Brgida. Las Palmas.

Fernando Baolas BolaosMdico. E.A.P. de Santa Mara de Gua. Las Palmas.

Aurora Bueno CabanillasMdica Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Profesora Titular del Departamentode Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad de Granada.

Juan Manuel Cabass HitaDoctor en Ciencias Econmicas. Universidad Pblica de Navarra.

Jos Calvo RosalesDoctor en Medicina. Jefe del Departamento de Pediatra del Hospital Infantil de Las Palmas.Profesor Titular de Pediatra de la Universidad de Las Palmas.

Jos Ramn Calvo FernndezDoctor en Medicina. Profesor Titular de Educacin para la Salud de la Universidad de Las Pal-mas.

Jos Luis Carrasco de la PeaDoctor en Medicina. Doctor en Ingeniera. Director de la Unidad de Bioestadstica de la Facultadde Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid.

Concha Colomer RevueltaMdica. Profesora de Promocin de la Salud del Institut Valenci d'Estudis de Salut Pblica.Profesora Asociada del Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Alicante.

Eduardo Estan BlascoMdico Especialista en Medicina del Trabajo. Coordinador Provincial de Salud Laboral. Las Pal-mas. Servicio Canario de Salud.

M Angels Figuerola TejerinaMdica Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Epidemiloga de la Unidad deInvestigacin del Hospital "Nuestra Seora del Pino".

Miguel Freire TelladoMdico Residente (M.I.R.) de Medicina Familiar y Comunitaria. Educador en Diabetes. Monitorde Educacin Fsica.

Julio Jos Galiano GarcaDiplomado Universitario en Enfermera. Educador en Diabetes. Miembro del Grupo de Tabaquis-mo de la Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria.

Mara del Mar Garca CalventePediatra. Master en Salud Pblica. Profesora del rea de Promocin de la Salud de la EscuelaAndaluza de Salud Pblica.

Ams Jos Garca RojasMdico. Master en Direccin Hospitalaria. Jefe de Seccin de Epidemiologa de la DireccinGeneral de Salud Pblica del Servicio Canario de Salud.

Juan L. Gutirrez-FisacMdico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Doctor en Medicina. Jefe de Servi-cio de Epidemiologa. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

Jos Luis Gozalo MuleroMdico General. Diplomado en Sanidad.

Arturo Hardisson de la TorreDoctor en Farmacia. Profesor Titular de Toxicologa y Legislacin Sanitaria de la Universidad deLa laguna.

Mariano Hernn GarcaMaestro. Master en Salud Pblica. Profesor del rea de Promocin de la Salud de la EscuelaAndaluza de Salud.

Juan Manuel Ignacio GarcaDoctor en Medicina. Master en Salud Pblica. Profesor Titular de Farmacologa. Departamentode Neurociencias. E.U. de Ciencias de la Salud de la Universidad de Cdiz.

Anselmo Lpez CabaasMdico. Colaborador de la Unidad Docente de Educacin para la Salud de la Universidad de LasPalmas.

Gabriel Lpez MartnMdico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Profesor Asociado de Salud Pbli-ca de la Escuela Universitaria de Enfermera de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.Facultativo Especialista de rea del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital "Nuestra Seo-ra del Pino". Las Palmas.

Jaime Llacuna MoreraDoctor en Filosofa y Letras. Experto en formacin de adultos. Barcelona.

Bernardo E. Macas GutirrezMdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Oficial Sanitario. Mdico de A.P.D. delE.A.P. de Santa Mara de Gua. Las Palmas.

Joan Carles March CerdDoctor en Medicina. Diplomado en Salud Pblica y Administracin Sanitaria. Coordinador y Pro-fesor del rea de Promocin de la Salud de la Escuela Andaluza de Salud Pblica.

Inmaculada Mateo RodrguezPsicloga. Profesora del rea de Promocin de la Salud de la Escuela Andaluza de Salud Pbli-ca.

M del Carmen Navarro RodrguezDoctora en Medicina. Profesora Titular de Enfermera Comunitaria del Departamento de Enfer-mera de la Universidad de Las Palmas.

Ignacio Prez HidalgoMdico. Master en Medicina de Emergencia. coordinador del 061 de Las Palmas

Juan Carlos Prez MorenoMdico. Director Mdico del 061 de Las Palmas.

Juan Jos Prez ValenciaMdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Responsable en Canarias del Grupo deEntrevista Clnica de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria.

M ngeles Prieto RodrguezMaster en Salud Pblica y en Gestin de Recursos Humanos. Profesora del rea de GestinSanitaria y Poltica de Salud de la Escuela Andaluza de Salud Pblica.

Andrs Rabadn AsensioMdico Epidemilogo. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Director Gerente delDistrito Baha de Cdiz. Profesor Asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pblica.

Enrique RegidorMdico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Jefe del rea de Informacin Sani-taria y Epidemiologa. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

Cristobalina Rodrguez lvarezDoctora en Medicina. Master en Gestin Medioambiental. Profesora Asociada de Medicina Pre-ventiva y Salud Pblica de la Universidad de La Laguna.

Vicente M. Santana GonzlezAbogado. Asesor Jurdico de la Direccin Gerencia de Atencin Primaria de Las Palmas.

Jos Mara Segura BlzquezMdico. Colaborador de la Unidad Docente de Educacin para la Salud de la Universidad de LasPalmas.

Pedro G. Serrano AguilarMdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Responsable del Plan de Salud deCanarias.

Antonio Sierra LpezDoctor en Medicina. Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica de la Universidad de LaLaguna. Jefe del Departamento de Medicina Preventiva y Microbiologa del Hospital Universita-rio de Canarias.

Dolores Siles RomnPsicloga.

Antonio Solbes CaroMdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Responsable Autonmico en Canariasdel Programa de Actividades Preventivas.

Milagros Torres GarcaFarmacutica y Doctora en Medicina. Profesora Asociada de la Unidad Docente de Educacinpara la Salud de la Universidad de Las Palmas.

Jorge de Vega Saenz de TejadaPsiclogo Clnico. Profesor Asociado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Psic-logo de la Unidad de Rehabilitacin Activa del Hospital Psiquitrico de Las Palmas de GranCanaria.

Este sexto proyecto lo dedicamos a:

Athenea y Danilo, siempre presentes en nuestro recorrido his-trico.

Mary ngeles, Emi, Dani, Sergio, Pimpi, Nstor y Alejandro,por su paciencia y cario.

D. Damin Hernndez, Ilustrsimo Sr. Presidente del ColegioOficial de Mdicos de Las Palmas, por su apoyo permanente.

Todos/as nuestros/as alumnos/as de las distintas ComunidadesAutnomas, que han seguido fielmente los cursos del ICEPSS,animndonos a continuar con esta lnea de trabajo y aportando,en muchas ocasiones, sus crticas, sugeriencias y experiencias,para la mejora de nuestro quehacer cotidiano.

Los/as compaeros/as que conforman las distintas reas detrabajo del ICEPSS.

Agradecimientos:

A las Comunidades Autnomas que han valorado y apoyado nuestros cursos, especialmente aMurcia, Catalua, Madrid y Canarias.

A los Ilustres Colegios Profesionales de Mdicos, Psiclogos, Enfermera y Trabajo Social,que han venido colaborando asiduamente en las distintas iniciativas educativas.

A la Organizacin Mdica Colegial (OMC) por su preocupacin constante por los temasformativos.

A los responsables y personal de los Centros Sanitarios y de Servicios Sociales, ColectivosEcologistas, etc., que han colaborado en la parte audiovisual.

PRLOGO

La peculiaridad del modelo educativo a distancia ha permitido que muchas personas ha-yan buscado en l la posibilidad de la formacin continua compatible con su empleo, permitin-doles mantenerse preparados ante la eventualidad de cualquier cambio laboral. Este tipo deaprendizaje a distancia est siendo utilizado para contrarrestar, mediante la formacin adecua-da, la inestabilidad del mercado de trabajo.

El Curso de Salud Pblica y Educacin para la Salud que hoy presentamos se encua-dra dentro de este esquema formativo. Se trata de un programa modular que facilita el avanceeducativo del alumno a travs de una serie de bloques temticos diseados para alcanzar un altonivel de comprensin de las nuevas estrategias en la prevencin de las enfermedades y la pro-mocin de la salud. Los temas son tratados en un tono gil y ameno que ayudan a que el trabajodel alumno se desarrolle en un entorno amigable.

El prestigio del amplio cuadro de profesores es la mejor garanta de la calidad de esteCurso, que pretende aportar una visin integradora de las actividades de salud pblica y la utili-dad y aplicacin de los programas de salud.

La estructura moderna del Sistema Nacional de Salud no se puede concebir sin que losprogramas de salud formen parte de la oferta de sus servicios a la poblacin. Para ello es impres-cindible que el personal que trabaja en el Sistema adquiera una formacin especfica sobre laplanificacin, ejecucin y evaluacin de estos programas de salud. Este curso, gracias a suoriginal mtodo educativo, viene a llenar un vaco docente permitiendo a gran nmero de perso-nas poder acceder con facilidad a una formacin organizada, coherente e integradora.

Mis felicitaciones a los profesionales que dirigen los proyectos formativos del ICEPSS poratender esta importante faceta de la demanda social para su formacin continuada.

Damin Hernndez RomeroPresidente del Ilustre Colegio Oficial deMdicos de Las Palmas

NDICE

INTRODUCCIN.................................................................................................................19

BLOQUE I. LOS ELEMENTOS HISTRICOS Y NORMATIVOS EN LA CONFI- GURACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS DESDE LA PTICA DE LA SALUD PBLICA.

TEMA 1: El marco ideolgico y normativo. La salud y la salud pblica en la sociedad y en las leyes......................................................................................21

TEMA 2: Los contenidos de la salud pblica. Los objetivos de "Salud para todos en el ao 2000"..................................................................................................37

TEMA 3: La crisis internacional de los sistemas sanitarios. Las propuestas de reorientacin. El caso espaol...........................................................................53

TEMA 4: tica y salud pblica...........................................................................................75

BLOQUE II. LAS HERRAMIENTAS METODOLGICAS BSICAS.

TEMA 5: Demografa sanitaria..........................................................................................89

TEMA 6: Medicin del nivel de salud de la poblacin. Indicadores de salud....................107

TEMA 7: Razonamiento estadstico en investigacin mdica (I): Estadstica descriptiva........................................................................................131

TEMA 8: Razonamiento estadstico en investigacin mdica (II): Estadstica analtica...........................................................................................137.

TEMA 9: El mtodo epidemiolgico: Concepto y utilizacin. La causalidad.....................145

TEMA 10: Tipos de estudio. Muestreo................................................................................153

TEMA 11: Medicin de variables.........................................................................................163

TEMA 12: Publicaciones: escritura y crtica........................................................................171

TEMA 13: Estudio de brotes epidmicos............................................................................179

TEMA 14: La economa de la salud.................................................................................... 189

BLOQUE III. INTERRELACIN DEL SER HUMANO CON EL MEDIO.

TEMA 15: Ecologa y salud humana. Sanidad ambiental y contaminacin del medio ambiente. Evaluacin del impacto ambiental. Contaminacin atmosfrica................................................................................203

TEMA 16: La contaminacin del suelo................................................................................213

TEMA 17: La contaminacin de las aguas..........................................................................217

TEMA 18: Residuos. Residuos slidos urbanos. Aguas residuales....................................231

TEMA 19: Contaminacin fsica. Radiaciones ionizantes. Radiaciones no ionizantes. Contaminacin por energa vibratoria: ruido, vibraciones, ultrasonidos....................................................................................241

TEMA 20: Hbitat humano. Urbanismo. Higiene de la vivienda. Ciudades saludables..........................................................................................................249

TEMA 21: La contaminacin qumica de los alimentos.......................................................257

TEMA 22: Ciudades sanas..................................................................................................261

TEMA 23: Accidentes de trfico y educacin vial................................................................269

TEMA 24: El medio familiar.................................................................................................279

TEMA 25: La familia como cuidadora de salud de personas dependientes.......................289

TEMA 26: Cambios sociales y salud...................................................................................295

TEMA 27: La educacin para la salud en el medio escolar................................................307

TEMA 28: Salud y trabajo...................................................................................................313

TEMA 29: Sociologa del medicamento. La yatrogenia...................................................... 325

TEMA 30: Inspecciones sanitarias......................................................................................333

BLOQUE IV. EL COMPORTAMIENTO HUMANO Y SU INFLUENCIA SOBRE LA SALUD.

TEMA 31: Determinantes sociales de la salud....................................................................347

TEMA 32: La participacin comunitaria...............................................................................365

TEMA 33: Educacin para la salud. Conceptos y mtodos................................................371

TEMA 34: Planificacin de la enseanza sanitaria y eficacia docente...............................381

TEMA 35: La comunicacin en la prctica de los profesionales de la salud...............................................................................................................393

TEMA 36: Las repercusiones en la salud de los estilos de vida (I): nutricin, actividad fsica y obesidad..................................................................403

TEMA 37: Las repercusiones en la salud de los estilos de vida (II): hbitos nocivos, conduccin peligrosa y comportamiento

social violento....................................................................................................413

BLOQUE V. LA PREVENCIN Y LA PROMOCIN DESDE LOS SERVICIOS DE ATENCIN A LA SALUD.

TEMA 38: Actividades preventivas (AA.PP.), conceptos.....................................................423

TEMA 39: Actividades preventivas. Dificultades para su realizacin..................................431

TEMA 40: Prevencin-Factores de riesgo cardiovascular (I).............................................. 437

TEMA 41: Prevencin-Factores de riesgo cardiovascular (II)............................................. 445

TEMA 42: Tabaquismo-prevencin......................................................................................455

TEMA 43: Alcoholismo-prevencin......................................................................................469

TEMA 44: Ejercicio fsico.....................................................................................................481

TEMA 45: Prevencin ETS (SIDA y Hepatitis B).................................................................493

TEMA 46: Enfermedades bucodentales-prevencin........................................................... 505

TEMA 47: Medidas de prevencin ante los accidentes de trfico.......................................513

TEMA 48: Accidentes infantiles...........................................................................................539

TEMA 49: Salud mental-prevencin....................................................................................547

TEMA 50: Cncer-prevencin.............................................................................................555

TEMA 51: Examen peridico de salud (EPS)-adultos.........................................................569

TEMA 52: Examen peridico de salud (EPS)-nios............................................................579

TEMA 53: Inmunizaciones...................................................................................................593

TEMA 54: Aspectos de la medicina preventiva y de la salud pblica desde el hospital (I)............................................................................................609

TEMA 55: Aspectos de la medicina preventiva y de la salud pblica desde el hospital (II)...........................................................................................635

BLOQUE VI. LAS HERRAMIENTAS DE GESTIN.

TEMA 56: La planificacin como instrumento para centrar la atencin y dirigir la accin....................................................................................................651

TEMA 57: El catlogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Las actividades de prevencin en la cartera de servicios..................................663

TEMA 58: Los sistemas de informacin sanitaria...............................................................685

TEMA 59: El Marketing y la comunicacin social, herramientas para la promocin de la salud........................................................................................703

TEMA 60: Los profesionales como gestores del sistema. La descentralizacin y la competitividad..............................................................................................715

TEMA 61. La definicin y medicin del producto sanitario..................................................735

INTRODUCCINMetafricamente, la visin y actuacin del personal sanitario, como sujeto y como objeto

de su quehacer, es, con cierta frecuencia, la de los socorristas que, esperando a los mrgenesde los rpidos de un ro, intentan salvar a personas que llegan arrastradas por la corriente roabajo. Unas consiguen ser salvadas, otras quedan moribundas, otras, tras ser salvadas, lasvolvemos a ver al cabo de un tiempo nuevamente arrastradas por la corriente. Tan ocupadoshemos estado en aprender las tcnicas de socorrismo y en realizar salvamentos cada vez mejo-res, que apenas hemos ido ro arriba para averiguar qu es lo que pasa: si las personas se caen,se tiran o son empujadas al ro.

Pretendemos transmitir la idea de que conocer lo que pasa corriente arriba no debe seruna actividad exclusiva de algunos expertos. Creemos que todos los profesionales de la saluddeben ser simultneamente socorristas e ir corriente arriba para: a) ver lo que est pasando eintentar evitar que caigan los que se caen; b) acercarse a la comprensin de las circunstacias,las motivaciones, que llevan a otros a tirarse, para actuar sobre las mismas y c) buscar losmedios para que tampoco sean empujados.

La salud pblica y la educacin para la salud pretenden aportar algunos de los caminos.A veces nos parecer que estamos ante un camino sencillo (el diagnstico precoz, lasinmunizaciones, etc.) pero, en otras ocasiones, creeremos que estamos frente a una gran mon-taa que hay que subir (la epidemiologa, la demografa, etc.). Podemos ver ese camino comouna vereda que se puede seguir, pero que tiene un largo recorrido (la educacin y la promocinde la salud), o, incluso, darnos la impresin de que nos hemos adentrado en un inmenso bosquedel que no sabemos ni cmo salir (la gestin sanitaria).

Consideramos que todos los caminos son slo diferentes vertientes de un mismo recorri-do y que, llegar cada vez ms arriba en l, para acercarnos a las ltimas razones de porqu lagente cae al ro de la enfermedad, es una travesa necesaria.

Por ello, cuando el Instituto Canario de Estudios y Promocin Social y Sanitaria nos brin-d la oportunidad de colaborar en este proyecto, an a sabiendas de la enorme envergadura dela empresa, no lo dudamos ni un minuto. Hasta ahora nos habamos dedicado a aprender y ahacer salud pblica desde la prctica directa de la atencin a la salud y desde puestos degestin sanitaria. La propuesta de pasar a decir nos result muy atractiva.

Disear el temario no fue una tarea sencilla, muchos aspectos deban quedarse fuera yotros no podran ser tratados en profundidad en aras de una mayor claridad y sencillez. Pero, sinduda, la mayor dificultad de nuestro trabajo fue seleccionar a los profesores colaboradores deentre los magnficos profesionales y expertos en cada materia, de los que, por fortuna, contamosen Espaa. Agradecemos desde esta introduccin el inters mostrado por todos, conociendo,como conocemos, que deban hacer un hueco en sus habituales tareas de hacer en saludpblica, para unirse en este proyecto de contar y explicar sus conocimientos y experiencias.

De todo el conjunto de temas que constituyen el curso, sabemos que algunos aspectos,como la prevencin en la prctica clnica o la educacin para la salud, despiertan ms intersentre el personal sanitario y no sanitario, que otros aspectos de la salud pblica como el medioambiente, la demografa y la gestin sanitaria, por citar algunos. Sin embargo, a nuestro juicio,todos son caminos necesarios para aprender a subir ro arriba (siguiendo la metfora del inicio).

Se analizan a lo largo del curso los conceptos bsicos que forman la base de estas mate-rias. Comprobaremos que son elementos cambiantes, donde, a lo largo del tiempo, se producende manera evolutiva nuevas y distintas tendencias que los hacen variar de forma sustancial, conlo que "estar al da" resulta muy difcil para la mayora de las personas, incluso para aqullas queestn muy interesadas en estas parcelas del conocimiento.

El curso es desarrollado mediante 61 temas, incluidos en los siguientes seis bloquestemticos:

1.- Los elementos histricos y normativos en la configuracin de los servicios sani- tarios desde la ptica de la Salud Pblica.

2.- Las herramientas metodolgicas bsicas.

3.- La interrelacin del ser humano con el medio.

4.- El comportamiento humano y su influencia sobre la salud.

5.- La prevencin y la promocin desde los servicios de atencin a la salud.

6.- Las herramientas de gestin.

En los dos primeros bloques se analizan los elementos que sustentan la filosofa de lasalud pblica y algunas herramientas que nos permiten acercarnos al individuo desde una pticacomunitaria como son la demografa, la estadstica y la epidemiologa.

El entorno del ser humano, tanto el medio fsico como social son objeto del tercer bloque,mientras que los comportamientos y la educacin para la salud, como base esencial de la promo-cin, son objeto de estudio en el cuarto bloque.

En el quinto bloque se aportan aquellas actividades que en el terreno de la prevencin yla promocin tienen una inmediata aplicacin en la prctica sanitaria actual.

La realidad de nuestro entorno organizativo hace que sea oportuno conocer aquelloselementos de la organizacin en los que realmente nos estamos moviendo para poder ser efec-tivos en la prctica cotidiana. As lo entendimos y, por ello, se recogen las elementos bsicos quedeterminan el funcionamiento de nuestras instituciones en el ltimo bloque.

Dos ideas bsicas podran resumir la directriz de este curso:

1.) La Educacin para la salud, en sus diferentes formas y mtodos, es el hiloconductor que nos lleva por todo el texto haca la bsqueda de formas en las que el respeto y elcontrol (en la parte que nos toque como profesionales) del medio ambiente, y la promocin de lasalud, orientada hacia la consecusin de hbitos de vida saludables, un medio familiar y unmedio social bueno y solidario.

2.) La salud pblica emplea tcnicas que enfocan a la comunidad ms que alindividuo, pero no nos hemos querido olvidar, ni por un segundo, que la comunidad no es otracosa que los individuos que la componen.

Ernesto Sbato, en relacin con las posibles visiones individualistas o colectivas del serhumano nos deca: ... Ni el individualismo ni el colectivismo son soluciones verdaderamentehumanas, pues el primero no ve a la sociedad, el segundo no ve al hombre; ambas son abstrac-ciones esencialmente perniciosas para el ser humano.

Acercarnos a los individuos desde la visin de un ser social y comprender sus problemas,en el contexto de su entorno, creemos que, por un lado, marca el contrapunto necesario de lavisin excesivamente individualista de gran parte de las actividades mdicas de nuestros das y,por otro, nos abre caminos en la comprensin de muchos problemas, permitindonos la bsque-da de salidas (difciles de ver en bastantes ocasiones).

TEMA 1

EL MARCO IDEOLGICO Y NORMATIVO. LA SALUD Y LA SALUDPBLICA EN LA SOCIEDAD Y EN LAS LEYES

Jos Luis Arocha Hernndez y Vicente M. Santana Gonzlez

LOS CONCEPTOS

En la prctica totalidad de los cursos, libros, apuntes, clases, etc., relacionados con lasalud pblica y la salud comunitaria, el tema introductorio es, sistemticamente, la definicinde la salud y aquellos aspectos legales y normativos en relacin con la misma y laorganizacin de los servicios sanitarios. An ms, los temarios de las oposiciones a cualquierpuesto relacionado con instituciones sanitarias, sean de la categora profesional que sean,recogen estos contenidos de un modo o de otro.

Parece evidente que existe un gran inters por parte de los organizadores de losmismos, as como por parte de los planificadores de la salud y de los responsables sanitarios,en que estos argumentos figuren como abanderados en todos los temarios.

A qu preguntas vienen a dar respuesta los contenidos de estos temas que parecendespertar tanto inters?

Es objetivo de este tema dar respuesta a muchas de estas hipotticas preguntas que sepueden formular en relacin con las definiciones bsicas de la salud, con el convencimientode que ello ayudar a los lectores a entender, por un lado, las motivaciones y la importanciadel tema, y, por otro, gran parte de los mensajes que queremos transmitir en este curso.

Por qu interesa el concepto de salud a los planificadores?

La salud es un trmino que no se define por s mismo; se pone en relacin con otroconcepto absolutamente inseparable que es la enfermedad, de tal manera que es como siambos estuvieran en una misma lnea imaginaria pero situados uno a cada extremo.

Se constituye as un binomio en el que la situacin de las personas se mueve de uno aotro lado segn su estado. El extremo, en el lado de la enfermedad, es la muerte; en el ladode la salud se hace ms difcil establecer un final y ste siempre ser una utopa a alcanzar.

La lnea divisoria entre la salud y la enfermedad es ms difcil de establecer, si cabe,que ese final utpico que describimos para la salud en la hipottica lnea. Depende, por unlado, de la percepcin subjetiva individual, y, por otro, de la percepcin que tienen los dems,habitualmente medida por los profesionales sanitarios que, en ltima instancia, catalogan losprocesos de enfermar.

Pero la sociedad cambia, a veces lentamente, a veces con grandes turbulencias, comonos ha tocado vivir en esta dcada de fin de milenio. Estos cambios, en mayor o menormedida, afectan a la prctica totalidad de las esferas sociales y el mundo sanitario no es unaexcepcin y, por supuesto, la definicin de salud y, ms particularmente, el lugar donde seestablece la lnea divisoria entre la salud y la enfermedad, est sometida a las variaciones dela ciencia del momento y a la percepcin social del fenmeno de enfermar.

Sirva esta reflexin como ejemplo: durante el siglo XIX, tenan los sanitarios, los

legisladores y la propia poblacin la misma idea que tienen ahora de su papel en laconservacin y de su responsabilidad social y/o individual frente a la salud?, sin duda no, y, fielreflejo de la idea que tenan, son las leyes que determinaron la organizacin de los serviciossanitarios del pasado siglo, que ms adelante comentaremos.

Se tiene ahora la misma concepcin de la enfermedad y de la salud que la que setena hace tan slo quince o veinte aos? Tenan el mismo papel los factores de riesgo, laprevencin, la enfermera, los trabajadores sociales y un largo etctera?. Sin duda no. Laorganizacin sanitaria ha cambiado, la percepcin que tienen los ciudadanos respecto de supropia salud y de lo que los servicios sanitarios y el Estado tienen que hacer por ellos tambinha cambiado y, lo que es ms importante, sigue cambiando.

En este contexto, los planificadores tienen un gran inters en la definicin de salud,pues, en relacin con los ciudadanos, tal cambiante definicin determina los servicios que elEstado debe dar, permitiendo configurar as un cuerpo normativo y legislativo acorde con lasexpectativas sociales en esta materia, y, en relacin con los profesionales del sistema, paraque estos sepan hasta dnde pueden y deben llegar en su esfuerzo por mantener y recuperar lasalud de los ciudadanos.

Es la salud un concepto absoluto?

La Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.), creada tras la finalizacin de la segundaGuerra Mundial en 1946 y ratificada el 7 de abril de 1948, defini la salud en el prembulo de suconstitucin como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no slo laausencia de enfermedad.

Esta definicin ha sido criticada y es raro el texto de salud pblica que no aporta algnelemento a la misma o propone una definicin diferente, ms crtica, ecolgica o que recojaaspectos subjetivos, sociales, etc. Tantas definiciones se han dado y sobre tantos y tanvariados aspectos que unos autores llegaran a escribir, dado lo imposible de acercarse a unadefinicin operativa, que:

La vida misma es una enfermedad universal, hereditaria, de transmisin sexual e incura-ble, que en todos los casos termina con la muerte.

Esta reflexin irnica de Skrabanek y McCormick nos hace bajar al terreno de larelativizacin de las cosas y nos hace ver hasta qu grado el tema de la salud y su consideracines an ms relativo si cabe.

Con todo, la definicin de la O.M.S. fue, hasta cierto punto, atrevida, puesto que elpensamiento imperante en ese momento daba poco crdito a los determinantes sociales de lasalud, existiendo un pensamiento cientfico-mdico biologicista, derivado de los grandesavances en el descubrimiento de los agentes patgenos y su relacin con determinadasenfermedades durante el siglo XIX y del consiguiente espejismo de aproximacin de laciencia mdica a las ciencias matemticas y fsicas, que tambin avanzaban a gran velocidad.

En este marco, que prcticamente se ha perpetuado y acrecentado durante este siglodebido a los grandes avances de la ciencia biomdica, el binomio salud-enfermedad respondea un determinado estado del cuerpo del individuo en relacin con un medio en el que, segnla suerte individual, podra ponerse en contacto con agentes o noxas patgenas quedeterminaban su enfermedad. El ser humano se transforma, as, en una mquina cuyas partespueden afectarse de forma aislada y, por ello, ser curadas del mismo modo. Los profesionalesen esta forma de ver las cosas son unos tcnicos del cuerpo humano cuyo objetivo esdescubrir los mecanismos causales, prestando gran atencin a los resultados de complejos testsdiagnsticos y teraputicos. El objetivo de la ciencia no es tanto conocer la naturaleza sinocontrolarla, predecirla y dominarla.

Esta concepcin del ser humano y del cuerpo responda a la filosofa cartesiana de lapoca, determinando, de alguna forma, un modelo imperante que ha condicionado y continacondicionando la formacin de los profesionales sanitarios, que siguen viendo, desde lasfacultades y escuelas de salud, al ser humano como un cuerpo fraccionado que se estudia porpartes y donde los elementos sociales, los sentimientos, las emociones y las propiaspercepciones de los individuos son obviadas, en aras de todo un ncleo de conocimientos deciencia dura que, adems, con sus mtodos refuerza esta hiptesis.

Esa visin mecanicista y reduccionista del momento tambin tena sus detractores.Ortega y Gasset, en su libro La misin de la Universidad, dedica unas pginas a la medicinay en ellas nos dice: la medicina no es una ciencia sino una profesin. Extrae de la cienciaaquello que le es til en un determinado momento pero se olvida de todo lo dems. Sobretodo se olvida de la caracterstica ms importante de la ciencia, que es cultivar lo problemticoy lo dudoso.

Esta crtica de Ortega y Gasset se escriba en 1946, el mismo ao en el que la O.M.S.daba una definicin de salud que contemplaba aspectos sociales, aunque slo fuera desde laptica individual.

Pero no era slo Ortega y Gasset el que se alzaba con opiniones negativas respecto auna concepcin tan reduccionista, ni era el primero. Otros grandes pensadores tenanopiniones diferentes respecto a la salud y a la enfermedad, a su forma de manifestarse y a losmedios a emplear para su control. Para Rousseau, en palabras de Martnez Navarro, a finalesdel siglo XVIII, la enfermedad es un proceso eminentemente social, que aparece comoconsecuencia de la ruptura de las condiciones naturales de existencia por el desarrollo social yurbano, que contribuye a la degeneracin fsica y moral de los pueblos.

Johan Peter Frank, por la misma poca, pero en este caso desde la medicina y elestudio del medio ambiente, llegaba a la conclusin de que la mayor parte de la solucin alas dolencias que afectaban al ser humano tena que venir de la mano del progreso de lahigiene y de la prosperidad fsica individual y que estos estaban mediatizados por laorganizacin de los Estados, aclarando que la enfermedad y la salud no eran un problema deunos cuantos, sino de la comunidad entera. Insista, en su libro The Peoples misery mother ofdiseases, que las principales barreras en el camino de la salud eran la pobreza y la ignorancia.

Estas propuestas ms sociales y ecolgicas tenan mayores dificultades para prosperary conseguir desarrollar todo un cuerpo doctrinal (entre otras cosas porque exculpan en ciertamedida al individuo) que las propuestas mecanicistas que partan de la base de una ticaculpatoria individual en la que se llega a la enfermedad, fundamentalmente, por negligenciapersonal, mal cuidado o mala alimentacin.

Durante el siglo XIX y principios del XX se alzaron algunas voces que, mediantetrabajos de investigacin, conseguan demostrar la relacin entre pobreza y enfermedad. Peroestos hallazgos eran analizados en el contexto de la poca, evidenciando y reforzando ms lasteoras de produccin de la enfermedad mediante grmenes a los que haba que combatir yque tenan un mayor desarrollo en la falta de higiene que rodeaba la pobreza. Como veremosms adelante, las leyes sanitarias de la poca son un reflejo de esta forma de entender tanto laenfermedad como las responsabilidades del Estado frente a la salud.

Ese modelo biomdico permaneci prcticamente invariable hasta finales de los aos 60y principios de los 70, dando, con sus logros, muchas satisfacciones a la poblacin y a los profe-sionales, pero, a partir de esas fechas, otras voces empezaron a cuestionarse el modelo en sutotalidad al comprobar que muchas de las hiptesis del mismo no se confirmaban.

La definicin de salud dada por la O.M.S., aunque criticada, segua siendo en estasfechas ms progresista, en la filosofa social que encierra, que la ciencia mdica de esta poca,no tan distante y que an impregna el saber biomdico.

McKeown puso en evidencia que el descenso de muchas enfermedades durante estesiglo se haba iniciado mucho antes de que se descubrieran medidas teraputicas eficaces, yque la aportacin de la ciencia mdica era poco relevante en enfermedades como lacardiopata reumtica, la tuberculosis, la fiebre tifoidea y un gran nmero de enfermedadesinfecciosas.

Los motivos que explican los grandes descensos en la mortalidad y el aumento de laesperanza de vida a lo largo de este siglo han sido ampliamente cuestionados por autorescomo San Martn, que, al igual que McKeown, concluye que en gran medida se deben a lasvariaciones en la situacin social y no a los adelantos biomdicos.

Morris pone, adems, en duda un logro atribuido a la medicina: la mejora en lacalidad de vida y la mayor longevidad de los ancianos. En la Inglaterra de 1920, la esperanzade vida a los 60 aos era de 14,4 aos para los varones y de 16,2 aos para las mujeres; en1970, la esperanza de vida haba aumentado a 15,3 y 19,9, respectivamente. De estosresultados no se poda llegar a la conclusin de que en 1970 los ancianos vivieran ms y mejor,pues el aumento es tan mnimo que no se puede separar, dentro de la totalidad del mismo,cunto haba que atribuir a una mejor situacin de proteccin social del anciano y cunto a latcnica y sofisticacin mdica (en muchos casos con prdida de calidad de vida).

Todas estas investigaciones vuelven a relativizar el concepto de salud y enfermedad,pareciendo que la visin del ser humano en su entorno podra cobrar vigor. Se da un giroimportante a finales de los aos 70 cuando la O.M.S. y otros organismos empiezan a darnuevas directrices (Alma Ata, Carta de Otawa, etc.) que impactan tanto en los profesionales,que empiezan a variar algunas pautas de actuacin, y algunos Estados parecen hacerse eco deestas nuevas tendencias, publicando algunos (como Espaa) leyes que recogen esta filosofa yque luego comentaremos.

Al hilo de estas nuevas tendencias y a la sombra de las tcnicas hasta ese entoncesempleadas por la salud pblica, tales como la demografa, la epidemiologa y la estadstica, seaborda la investigacin de las causas de numerosas enfermedades, apareciendo en muchas deellas el concepto de factores de riesgo. ste es un concepto que, de algn modo, concilia almdico clnico y al salubrista, pues acerca al clnico al conocimiento de circunstancias querodean al paciente y que pueden influir en el desarrollo de su enfermedad; son circunstanciasy factores que, en la mayora de los casos, tienen relacin con hbitos y situaciones sociales.

Ahora bien, hay algunos elementos que invitan a la reflexin en este enfoque deriesgos, pues se desplaza de forma importante esa lnea divisoria imaginaria que antesdefinamos en el binomio salud-enfermedad, hacia el lado de la enfermedad, con lasimplicaciones que ello tiene en la percepcin de los servicios sanitarios.

Jos Fco. Garca Gutirrez, en la introduccin del libro Sofismas y desatinos enmedicina, hace un acertado comentario sobre el tema de los factores de riesgo:Comunicarle a un paciente un diagnstico es verbalizar una realidad. Comunicarle unriesgo es totalmente diferente, ya que es informar sobre la posibilidad de padecer unaenfermedad en el futuro. Los individuos que estn en riesgo de padecer una enfermedad nola padecen todava y pueden no padecerla jams. Pero es paradjico que, no estandoenfermos, tampoco se les considere sanos.

Evidentemente, cuando se le comunica a un ciudadano que tiene uno o ms factores deriesgo es porque (a la luz del conocimiento de la investigacin hasta ese momento) realmente

los tiene y la ciencia mdica recomienda hacer lo posible por modificarlos. Ahora bien, notodos los factores de riesgo tienen la misma consideracin y no pueden ser modificados desdela ptica individual, incluso algunos que pueden ser modificados son minimizados por sudifcil realizacin, caso de la obesidad, la realizacin de ejercicio fsico o el cambio en lasituacin laboral, y, en cambio, en otros, en los que hay enormes intereses comerciales, sonmagnificados sus beneficios, caso del control de la hipercolesterolemia como factor de riesgocardiovascular.

En ese sentido, en una investigacin citada por Vicente Navarro, se asevera lo siguiente:

... el ms fuerte vaticinador de longevidad era la satisfaccin en el trabajo. El segundoera la felicidad general. Sin duda, hay otros factores importantes tales como la dieta, el ejercicio,la asistencia mdica y la herencia gentica. Pero los resultados de la investigacin sugierenque tales factores pueden representar slo un 25 % de los factores de riesgo en lasenfermedades cardiacas, las principales causas de fallecimiento. Esto es, si se controlasenperfectamente el colesterol, la tensin sangunea, el fumar, el nivel de glucosa, etc., slopodran controlarse alrededor de la cuarta parte de las enfermedades coronarias. Si bien lainvestigacin de este problema no ha dado ninguna respuesta concluyente, parece ser que elpapel del trabajo, las condiciones en las que se lleva a cabo y otros factores de ndole socialpueden contribuir notablemente a ese 75 % inexplicable de factores de riesgo .

Y para el ciudadano cul es el concepto de salud?

La sociedad va cambiando y con ella la percepcin de su salud.

La sociedad del bienestar ha llegado a tal grado de oferta de servicios que hace que lapoblacin demande servicios de salud que antes no demandaba, en parte mediatizada por unaprdida de control de su salud (definida como expropiacin por algunos autores) y de sucapacidad de autocuidado, favorecindose una progresiva medicalizacin de la vida moderna,que es acrecentada por los medios de comunicacin y por una visin mercantilista yconsumista de la sociedad, que tambin lleva a una concepcin de la salud donde la poblacindemanda desde tener el cuerpo perfecto a la solucin a problemas banales, habitualmenteautolimitados y para los que la medicina no tiene respuesta.

Otros cambios en la estructura social determinan tambin un paulatino cambio en elconcepto de salud y enfermedad y en el tipo de respuesta que la sociedad espera del Estado yde los profesionales sanitarios. El envejecimiento de la poblacin, el aumento de pacientes conenfermedades crnicas o algo tan sencillo y natural como la incorporacin de la mujer almercado laboral, van cambiando progresivamente infinidad de esferas de la vida social quefinalmente repercuten en el sistema sanitario.

Otro fenmeno, no menos importante, como es el relajamiento de la moral catlica, enel sentido de la no aceptacin del dolor, influye sobre la percepcin de la salud. Para elhombre moderno, la felicidad es su religin, y la felicidad busca los goces, el disfrute y elconsumo, interponindose la enfermedad en ese camino de la felicidad.

M ngeles Durn recoge algunos datos que pueden orientarnos en este terreno:

Sesenta y seis de cada mil amas de casa se ocupan de atender directamente, comoprincipal cuidador, a minusvlidos (18 disminuidos fsicos, 12 psquicos, 18 enfermos fsicos, 6enfermos mentales y 12 ancianos incapacitados), de los que el 73 % llevan ms de 6 aos enesa situacin.

El 20 % de las amas de casa son mayores de 65 aos y en el 16 % de los hogares hayotros parientes, aparte del ama de casa, mayores de 70 aos. Se estima en un 22 % los hogaresque acogen a alguna persona que por su edad avanzada son de alto riesgo.

Estos datos no slo evidencian una realidad, sino que nos dejan entrever una enormebolsa de problemas que antes no se canalizaban directamente como problemas de salud y que,probablemente, ya estn emergiendo.

En el contexto de un cambio social tan importante como el que estamos viviendo, ladefinicin de salud de la O.M.S. adquiere una mayor vigencia, aunque el significado de laspalabras que encierra tal definicin haya variado de forma importante; los conceptos debienestar fsico, mental y social ya no son lo mismo que hace cincuenta aos. Evidentemente,la sociedad y los individuos no son los mismos, y, por supuesto, esta variacin implicacambios en la concepcin de la salud y de los servicios sociosanitarios.

LAS LEYES

Las leyes son o deberan ser un reflejo de la sociedad. En ese sentido, los aspectos dela filosofa social, la economa, el entorno, etc., quedan reflejados, de algn modo, en elconjunto de las leyes y tambin, por supuesto, en las leyes sanitarias.

Las leyes han estado ntimamente ligadas al concepto de salud imperante en cadamomento. A su vez, lo que el Estado entenda por salud pblica lo desarrollaba a travs de lasmismas, determinando, de alguna forma, la organizacin de los servicios sanitarios. Es por estarazn, entre otras, por lo que la comprensin de las mismas ayuda a comprender la situacinorganizativa sanitaria del Estado.

La exhaustividad en el tratamiento de las mismas y de qu manera stas nos afectan seescapa completamente a los objetivos de este tema, en el que slo pretendemos abordarlasdesde la ptica de la salud y la salud pblica, de la organizacin de los servicios sanitarios yde realizar, a un tiempo, un balance general de su repercusin sobre los trabajadoressanitarios en trminos, a ser posible, poco acadmicos.

Qu leyes han marcado y estn marcando el funcionamiento sanitario y tieneninters particular para los trabajadores de la salud, en cualquier mbito?.

Pretendemos hacer un breve repaso a nuestra historia inmediata, recogiendo los aspec-tos mencionados en la primera parte de este tema, acercndonos de forma comprensiva a lasrazones de la promulgacin de algunos textos legales y cmo estos marcaron los servicios sani-tarios en su poca y cmo, adems, fueron configurando la situacin que ahora tenemos.

La constitucin de 1812

Eran aos difciles; las ideas sobre salud pblica eran rudimentarias y afectabanfundamentalmente a las medidas de cuarentena e higiene que llevaban a cabo losayuntamientos, nicos elementos de la administracin del Estado con capacidad paraorganizarse mnimamente en una Espaa dominada por las tropas napolenicas.

Las Cortes de Cdiz, que promulgaron la Constitucin de 1812, se vieron envueltas enuna importante epidemia de fiebre amarilla, que llev a la tumba a algunos diputados y que,aunque la salud, evidentemente, les preocupaba bastante, dado el conocimiento mdico de en-tonces, slo les permiti recoger, en su artculo 321, que era obligacin de los ayuntamientos lapolica de comodidad y salubridad para, en desarrollo de ese precepto constitucional, recogeren la Instruccin para el gobierno econmico y poltico de las provincias, de 13 de junio de 1813,las actividades sanitarias que deban llevar a cabo los ayuntamientos (se transcribe el texto delartculo primero, extrado del excelente libro La formacin y la crisis de los servicios sanitariospblicos de Santiago Muoz Machado):

Estando a cargo de los Ayuntamientos de los pueblos la polica de salubridad y comodi-dad, debern cuidar de la limpieza de las calles, mercados, plazas pblicas y la de hospitales,crceles y casas de caridad o de beneficencia; velar sobre la calidad de los alimentos de todaclase; cuidar de que en cada pueblo haya cementerio convenientemente situado; cuidar asimis-mo de la desecacin o bien dar curso a las aguas estancadas o insalubres, y, por ltimo, deremover todo lo que en el pueblo o en los trminos pueda alterar la salud pblica o de los gana-dos.

La misma instruccin recoga los rganos municipales y supramunicipales que, de algnmodo, velaban por la salud pblica, y estos eran la Junta Municipal de Sanidad, el Jefe Poltico-representante de la administracin central-, la Junta Provincial de Sanidad y la Junta Supremade Sanidad, con funciones casi exclusivas en el control de epidemias y de asesoramiento.

El papel de los sanitarios en esta organizacin era mnimo, pues los ayuntamientos reali-zaban sus actividades de higiene como mejor podan, sin tener responsabilidad alguna, ni ellosni el Estado, sobre la salud individual.

Pero, al amparo de esta instruccin, el 3 de febrero de 1823, se dict otra instruccin, ajuicio de Muoz Machado trascendental en el proceso de la formacin de nuestros serviciossanitarios: se regula la contratacin de facultativos sanitarios para el cuidado asistencialde los pobres e incluso del resto de los vecinos si el ayuntamiento lo puede pagar oestablece un sistema de igualas. Con el tiempo se les denominar sanitarios locales.

Parece ser que esta contratacin no se generaliz inicialmente, pero marc un hito impor-tante al recogerse en un documento legal la asistencia sanitaria con carcter pblico.

Ley de Sanidad de 1855

Para hacer una correcta interpretacin del valor que tuvo y tiene esta ley, hay que poner-se en la situacin de la ciencia mdica de esa poca. Las epidemias hacan estragos. Por esasfechas empez a tomar cuerpo la teora miasmtica de la enfermedad al evidenciarse la existen-cia de las bacterias.

Se trata de la primera norma con rango de ley que se promulga en Espaa, y su importan-cia es grande, pues el esquema organizativo que disea, en grandes lneas, se mantiene hastala Ley General de Sanidad de 1986.

La sanidad se estructuraba y organizaba en torno a una Direccin General que dependadel Ministerio de la Gobernacin, siendo los gobernadores civiles los responsables sanitarios enel rea provincial. La Direccin General dispona de un consejo consultivo en el mbito nacional.

En el mbito provincial se constituyeron las Juntas Provinciales de Sanidad, que invita-ban, segn el artculo 64 de la Ley, a los ayuntamientos a dar respuesta mdico-asistencial y dehospitalizacin domiciliaria a los ciudadanos pobres, sugiriendo la contratacin de Mdicos, Ci-rujanos y Farmacuticos Titulares, que, adems, tenan la obligacin de asesorar tcnicamenteal ayuntamiento en materia de polica sanitaria.

Con esta Ley se mantiene y potencia la figura de los sanitarios locales, que ahora asumenresponsabilidades de salud pblica.

Instruccin sanitaria de 1904

La ciencia haba avanzado mucho, la etiologa infecciosa estaba plenamente demostra-da; las enfermedades infecciosas seguan siendo una de las primeras causas de muerte; la

esperanza de vida en 1900 era de 34.7 aos y la mortalidad global era alta. La necesidad de unamayor participacin del Estado en la definicin de las normas de higiene pareca evidente.

Haba transcurrido 49 aos desde la promulgacin de la anterior Ley de Sanidad y, ade-ms de los avances cientficos, la sociedad haba avanzado; la revolucin industrial del pasadosiglo haba hecho que se discutiera en toda Europa la proteccin social de los trabajadores. LaLey Bismarck de 15 de junio de 1884 creaba el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad enAlemania. En Espaa, una comisin presidida por Cnovas en 1883, creada para tratar temassociales, se empez a plantear la conveniencia de desarrollar las bases de un Seguro Social,aunque fracas.

La Instruccin de 1904 no recogi ninguno de los aspectos de Seguridad Social, definien-do sobre la estructura de la Ley de 1855 la organizacin nacional, provincial y local. Prcticamen-te no vara nada en lo que respecta a la organizacin y responsabilidades de las diferentesestructuras del Estado. Eso s, se definen mucho mejor las funciones en las reas de prevenciny sanidad pblica. Para los mdicos titulares, ahora definidos de asistencia pblica domicilia-ria (a.p.d.) cambia su organigrama, que de los ayuntamientos pasan a depender del Estado,definindoles las funciones: asistenciales, de beneficencia y de salud pblica municipal. Se trans-formaron en la mxima autoridad en salud pblica municipal, pues estas funciones, aunque eranresponsabilidad del Alcalde, las tenan ordinariamente delegadas.

Esta instruccin hace una descripcin minuciosa del conjunto de actividades de sanidade higiene que deben realizar los sanitarios e inspectores, estableciendo las responsabilidades detodos los organismos que participan y el modo en que han de hacerlo.

Movido el Estado por la clase trabajadora e, incluso, por Encclicas Papales como laRerun Novarum de alto contenido social, la Seguridad Social empieza su andadura por esapoca. En 1900 se crea el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trabajo; en 1908 se crea el I.N.P.(Instituto Nacional de Previsin). Progresivamente se van ampliando las coberturas de los segu-ros, configurndose como Entidades de Derecho Pblico tuteladas por el Ministerio de Trabajo ygestionadas por Entidades Gestoras. En 1942 aparece el Seguro Obligatorio de Enfermedad(S.O.E.).

Ley de bases de sanidad de 1944

Dos aos despus de la aparicin del S.O.E. se promulg la Ley de Bases de la SanidadNacional.

Esta Ley consolida la divisin entre la salud colectiva y la salud individual. Para la prime-ra, el Estado continuaba dirigiendo la organizacin mediante el control tcnico de los funciona-rios encargados de la salud pblica: los sanitarios titulares o de a.p.d., que mantenan las funcio-nes establecidas desde la Ley de 1855 para la vigilancia sanitaria de la higiene y salud pblicaencomendada a los Ayuntamientos. En esta Ley quedan mucho ms estructuradas las respon-sabilidades sanitarias, configurndose de un modo ms explcito las jefaturas locales de sanidad(a cargo de un mdico de a.p.d.), las jefaturas provinciales, y un nmero importante de estructu-ras sanitarias anexas como las de la lucha contra la tuberculosis, el paludismo, el cncer, etc.

El Estado se reserva la atencin a la salud individual en lo concerniente a los pobres, quedeban ser atendidos por los sanitarios de a.p.d. en el mbito municipal, perpetundose la estra-tegia y la visin de las normas postconstitucionales de 1812. El resto de la salud individual que-daba en mltiples manos, una, la ms importante, el S.O.E.; otras, mediante las estructuras queAyuntamientos y Diputaciones tuvieron que montar para hacer frente a las responsabilidadesque el Estado les encomendaba en la atencin de la beneficencia y para aquellas contingenciasque no recoga el S.O.E. (como, por ejemplo, la enfermedad psiquitrica).

La ley de bases slo se reserva, en relacin con el S.O.E., algunas funciones de vigilanciae inspeccin a llevar a cabo por la Direccin General de Sanidad, que se recogen en la basetrigsima. A juicio de Pedro P. Mansilla, demostraron los legisladores de entonces una gran mio-pa poltica al no prever la importancia que cobrara la red asistencial, y no ser asumida sta porel Estado de otro modo, como lo haban hecho otros pases que configuraron por esas fechasSistemas Nacionales de Salud.

LA SITUACIN SANITARIA MS INMEDIATA Y QUE NOS AFECTA

Si bien en las dcadas de los aos 60 y de los 70 la red asistencial creci de formaimportante, sobre todo la hospitalaria, en asistencia primaria toda la infraestructura se constituapor los sanitarios locales en los pueblos (sanitarios de a.p.d. que, sin pertenecer a la SeguridadSocial, el Estado aseguraba con ellos la asistencia a los beneficiarios de la Seguridad Social), yconsultorios y ambulatorios en ciudades mayores. Estos centros, lejos de ser una red asistencial,constituan una suma de facultativos y A.T.S., sin estructura organizativa y con el nico objetivode prestar la asistencia a los beneficiarios de la Seguridad Social.

Cuando se promulga la Constitucin de 1978, Espaa se enfrenta a esta organizacinsanitaria arcaica, con multiplicidad de redes asistenciales en manos de las corporaciones loca-les, diputaciones, S.O.E., etc., con una red de salud pblica rudimentaria, donde los sanitariostitulares de a.p.d. llevaban en el mbito de los municipios el peso fundamental de la salud pbli-ca, en condiciones generalmente precarias, tanto para la respuesta de vigilancia en salud pbli-ca como para las actividades preventivas del tipo de las inmunizaciones y las asistenciales, tantolas de beneficencia como las de la Seguridad Social.

En 1978, previo a la promulgacin de la Constitucin, se publica un decreto que divide ala Seguridad Social en las diferentes entidades gestoras que la constituan, separando al INSALUD(Instituto Nacional de la Salud), perteneciente a la Seguridad Social, como una Entidad Gestoraencargada de la asistencia sanitaria de manera diferenciada del resto de las entidades gestoras,como eran el INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social), el INSERSO (Instituto Nacional deServicios Sociales), las Mutuas Patronales y otras. Este decreto tiene la importancia de ser unpaso previo para considerar a la asistencia sanitaria de forma diferenciada al resto de las presta-ciones de la Seguridad Social y avanzar hacia un Sistema Nacional de Salud descentralizado.

La Constitucin Espaola de 1978

En Diciembre de 1978 se promulga la Constitucin Espaola que, en el Ttulo I relativo alos derechos y deberes fundamentales y dentro del Captulo tercero, que hace referencia a losprincipios rectores de la poltica social y econmica, recoge el siguiente artculo:

Art. 43. 1. Se reconoce el derecho a la proteccin de la salud.

2. Compete a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica a travs demedidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecer los dere-chos y deberes de todos al respecto.

3. Los poderes pblicos fomentarn la educacin sanitaria, la educacin fsica y eldeporte. Asimismo, facilitarn la adecuada utilizacin del ocio.

Como se puede observar, se reconoce el derecho a la proteccin de la salud, y estosignifica el deber de la defensa de la salud como uno de los bienes ms preciados que tiene elindividuo y la comunidad de la que ste forma parte, y como tal, debe ser objetivo fundamental delos Servicios Sanitarios el mantenimiento de la salud de las personas y de las colectividades atravs de todos los medios a su alcance.

En definitiva, se est sealando que la proteccin a la salud abarca el fomento, la promo-cin de la salud, la prevencin de las enfermedades, la curacin de todas las formas de prdidade salud y la reinsercin social de las personas, individual y colectivamente.

Asimismo, al utilizar la Constitucin el trmino Salud Pblica no se est refiriendo exclu-sivamente a aquellas acciones desarrolladas por los poderes pblicos al objeto de evitar la trans-misin de las enfermedades infecciosas, sino que ha de interpretarse en un sentido amplio,como aquello que afecta al conjunto social.

Existen, adems del artculo 43, otra serie de artculos que, de algn modo, recogenaspectos relacionados con la salud y que mediante acciones protectoras en relacin con la fami-lia, el medio laboral y el medio ambiente favorecen y configuran una visin amplia del Estado enmateria de proteccin a los ciudadanos.

Otros artculos tienen un alto inters para la organizacin de los servicios sanitarios y sonlos siguientes:

Art. 148. Las comunidades autnomas podrn asumir competencias en las siguien-tes materias:

20 Asistencia social21 Sanidad e higiene

Art. 149. 1. El Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias:

16 Sanidad exterior. Bases y coordinacin general de la sanidad. Legislacin so-bre productos sanitarios.

Con la configuracin del estado autonmico, inicialmente la sanidad e higiene (la saludpblica) quedan transferidas de forma casi directa al conjunto de las comunidades autnomas.Esto quiere decir que se transferan los sanitarios locales y las estructuras de las antiguas Direc-ciones Provinciales de Sanidad y las competencias llevadas a cabo por estos.

Las bases y la coordinacin general se quedaban para el Estado al igual que, inicialmen-te, la estructura sanitaria asistencial heredada de la Seguridad Social.

Se van dando los primeros pasos para reformar el Sistema Sanitario Espaol.

LA O.M.S. Y LA CONFERENCIA DE ALMA-ATA

En mayo de 1977 la O.M.S. en su trigsima Asamblea Mundial de la Salud, estableci queel principal objetivo de carcter social para los gobiernos y para la O.M.S. durante los prximosdecenios es conseguir, de aqu al ao 2000, que todos los habitantes del mundo tengan accesoa un nivel de salud que les permita desarrollar una vida productiva social y econmicamente.(Resolucin W.H.A. 30.43.). Este mensaje iba destinado a todos los pases, incluso los euro-peos, donde, a pesar de los enormes recursos empleados y a pesar del importante desarrollocientfico, las desigualdades en salud eran muy grandes y el nivel de salud era mucho ms bajoque el posible.

En 1978 se celebr en Alma-Ata la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria. Enella se reiter la vigencia del concepto de salud que haba dado la O.M.S. en 1946; se inst atodos los pases a desarrollar estructuras sanitarias basadas en un importante desarrollo de laAtencin Primaria, que deba incorporar la participacin comunitaria y las actividades de preven-cin, promocin y educacin sanitaria, como piezas fundamentales en la consecucin de estosobjetivos de salud.

Espaa se hizo eco de la Conferencia de Alma-Ata, publicndose en 1984 el Real Decre-to 137/1984, de 11 de enero (B.O.E. de 1 de febrero) sobre estructuras bsicas de salud.

La promulgacin de este decreto fue una decisin gubernamental no exenta de riesgos,pero necesaria, puesto que el mismo tena serias dificultades para su aplicacin. Cuando sepromulga an estaba vigente la Ley de Bases de Sanidad de 1944, y se haba iniciado el procesode descentralizacin sanitaria a las autonomas.

En un corto articulado se defini una nueva divisin territorial, sobre la base de zonas desalud que podan coincidir o no con la antigua demarcacin de partidos, zonas y sectores sanita-rios; se defini una estructura fsica donde se realizara el trabajo: el Centro de Salud.

Su importancia es trascendental, pues varias cosas que llevaban casi dos siglos funcio-nando se trastocan, o se pretende trastocar, en espera de la promulgacin de una Ley Generalde Sanidad. Algunas de ellas son:

- unificar la asistencia sanitaria y la salud pblica, mejorando en ambos casos lastareas que tenan encomendadas, por un lado, los sanitarios de la Seguridad Social (ya INSALUD)y por otro los de a.p.d., al incluir tareas como la educacin de la poblacin, el diagnstico desalud, la evaluacin de actividades y la participacin en programas de salud mental,medioambiental y laboral.

- Crear una figura diferente en la organizacin, la del Coordinador Mdico, confunciones de organizacin y direccin.

- Integrar todos los recursos sanitarios de atencin primaria en una estructura bajouna nica dependencia.

- Dejar entreabierta la puerta para incluir a toda la poblacin en actividades de tipopreventivo y de promocin.

Ley General de Sanidad

Si bien la Constitucin espaola recoge el derecho a la proteccin de la salud, este dere-cho no es efectivo de forma inmediata, pues, aunque est recogido en el Ttulo I De los dere-chos y deberes fundamentales, lo est, como antes indicbamos, dentro del captulo tercero,que establece los principios rectores de la poltica social y econmica, y, como tales principiosrectores, requieren un desarrollo legislativo y normativo que determine cul es el alcance de losmismos.

Con la promulgacin de la Ley General de Sanidad en 1986 se empieza a dar respuestaal mandato constitucional, definindose el alcance del derecho a la proteccin de la salud.

Fue una ley muy esperada y, aunque algunos sectores sociales, por diferentes motivos,manifestaron su desacuerdo con la misma, no deja de tener una gran importancia histrica.

Eran muchas las transformaciones que tenan que producirse para cambiar una estructu-ra organizativa decimonnica, cuyas bases se remontaban a 1855, y para dar respuesta a lasnuevas necesidades planteadas por la Constitucin, por el hecho autonmico y por las directri-ces de los organismos internacionales, con los que Espaa estaba cada vez ms comprometida.

La ley se desarrolla en 113 artculos, adems de las disposiciones adicionales, transito-rias, derogatorias y finales, y en resumen, responde a las siguientes directrices:

Universalizacin de la asistencia, con lo que se transforma el rgimen de SeguridadSocial basado en la atencin sanitaria a los trabajadores y a sus familias, y en el subrgimen deatencin a la beneficencia para los pobres, en un sistema de salud comn para todos los espa-oles (lo que se ha dado en llamar deslaborizacin de la asistencia). Esto implica cambios parala poblacin, pero tambin para los trabajadores del sistema, que, de trabajar para una entidadgestora aseguradora que da cobertura asistencial al trabajador y su familia, pasan a prestarasistencia a toda la poblacin, dependiendo ahora del Estado.

Concepcin integral de la salud, donde tienen prioridad las actividades de promocinde la salud y de prevencin de las enfermedades. Mantiene y potencia la filosofa y la estructurapropuestas en el R.D. 137/1984, sobre estructuras bsicas de salud.

Participacin Comunitaria, recogiendo diferentes mecanismos de participacin de losciudadanos, incluso en la toma de decisiones.

Concepcin descentralizada del Sistema. Aunque tiene el carcter de Ley bsica porla prerrogativas que le otorga al Estado el artculo 149.1.16 de la Constitucin, permite, siguien-do sus directrices, la configuracin de un Servicio de Salud en cada Comunidad Autnoma,como as ha ido sucediendo con la publicacin de las Leyes que regulan en cada ComunidadAutnoma su propio Servicio de Salud.

Integradora y coordinadora de recursos, facilitando la integracin o coordinacin detodos los recursos sanitarios bajo una misma directriz, favorecindose, adems, la coordinacinentre los servicios de salud de las CC.AA., que constituyen el Sistema Nacional.

Financiacin mixta, principalmente mediante las aportaciones del Estado, lasComunidades Autnomas, las Corporaciones Locales y el Sistema de Seguridad Social.

Respetuosa con el libre ejercicio de las profesiones sanitarias.

Compensadora de recursos en lo territorial, sobre la base de la poblacin protegida.

SITUACIN ACTUAL

La Ley General de Sanidad ha marcado el inicio de una nueva poca en la situacinsanitaria, pero, obviamente ha constituido slo un comienzo.

Los ltimos aos han venido marcados por dos situaciones fundamentales:

1.) Una intensa actividad normativa y organizadora que ha ido permitiendo:

- Las transferencias a las comunidades autnomas de los servicios de asistencia social y de sanidad e higiene.

- Las transferencias a muchas CC.AA. de la red asistencial del INSALUD.

- El desarrollo de la Red de Atencin Primaria.

- La integracin del personal en las nuevas estructuras organizativas.

- El desarrollo de estructuras gerenciales.

- El desarrollo de normativa bsica en materia de medicamentos, catlogo de prestaciones, etc.

- La incorporacin en materia de salud pblica, salud laboral, homologaciones profesionales, etc., de las directrices de la Unin Europea.

- La incorporacin de las directrices del documento de la O.M.S. Salud para todos y sus 38 objetivos para la Regin Europea.

2.) El incremento de los costes sanitarios, la necesidad de mejorar la eficacia y la eficien-cia del sistema y la Convergencia con Europa, han ido condicionando algunos hechos, que estnteniendo un reflejo importante en el Sistema de Salud, tales como el encargo realizado por elGobierno para la evaluacin del mismo (conocido como Informe Abril, del que se han ido extra-yendo mltiples propuestas), y la incorporacin de nuevas tcnicas descentralizadoras de ges-tin, con intenciones de mejorarla y hacer la atencin a la salud ms eficiente y menos costosa.

Estos dos puntos, que de alguna manera resumen la situacin actual, dada su trascen-dencia e importancia, sern desarrollados con mayor extensin en los siguientes temas.

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TEMA 2

LOS CONTENIDOS DE LA SALUD PBLICA. LOS OBJETIVOS DESALUD PARA TODOS EN EL AO 2000

Jos Luis Arocha Hernndez

ANTECEDENTES HISTRICOS

La salud pblica ha existido, aunque slo fuera como manifestacin de un instinto deconservacin, desde los comienzos de la civilizacin humana. Algunas de las medidas recogidascomo preceptos divinos en muchos de los libros religiosos de la antigedad tenan ms de saludpblica e higiene personal y comunitaria que de mensajes de culto religioso. La prohibicin demolestias pblicas y las inspecciones higinicas a locales, algunas prcticas de canalizacin deaguas y de alcantarillado e, incluso, los censos peridicos de poblacin, fueron algunas de lasmedidas tomadas durante el Imperio Romano de gran repercusin sanitaria; las cuarentenas yaislamientos, ms comunes durante la Edad Media, eran tambin actividades de salud pblica.

Ahora bien, no es hasta finales del siglo XVIII y principios del XIX, coincidentemente conla Ilustracin y el despertar social que represent la Revolucin Francesa, cuando podemoshablar del verdadero inicio de la salud pblica como disciplina cientfica y como prctica polticaque ahora conocemos. Para la mayora de los autores, el descubrimiento por Jenner de la vacu-nacin antivarilica en 1796 y la publicacin de los 18 volmenes de la obra Un Sistema Com-pleto de Polica Mdica de Johan Peter Frank (publicados entre 1779 y 1817), marcaron lapauta.

Espaa no estuvo aislada de esta corriente; muchos trabajos y publicaciones fueron pio-neros en esos campos. As, sabemos que, aunque los anglosajones atribuyen a Golderberg elmrito de haber descubierto la relacin entre la dieta y la pelagra a principios de este siglo,Gaspar de Casal, durante la primera mitad del Siglo XVIII, ya lo haba hecho, pero, por miedo alas posibles represalias de la Santa Inquisicin -la relacin entre la pobreza y la malnutricin conla salud, posiblemente, era un mensaje subversivo para aquella poca-, public, con nulo eco,sus resultados en Francia. Especial mencin merece, tambin en el mismo sentido, la publica-cin de Antonio Joseph Cavanilles, en 1797, titulada Sobre el cultivo del arroz en el Reino deValencia y su influencia en la salud pblica. Estudi retrospectivamente durante 57 aos lastasas de natalidad y de mortalidad en diferentes poblados de Valencia, cuya diferencia estribabaen el tipo de actividad laboral desarrollada mayoritariamente por los habitantes de unos pobladosy no por otros: el cultivo del arroz. La prohibicin durante algunos aos de tal cultivo en lospueblos donde se vena realizando, le permiti analizar tambin si la poblacin del mismo pobla-do presentaba diferencias entre los dos perodos: con y sin cultivo de arroz. Comprob y demos-tr que las condiciones en que se desarrollaba el trabajo influan disminuyendo la natalidad yaumentando la mortalidad de forma notoria. Propuso cambios sociales y en la forma de produc-cin. En cierta medida se adelantaba a su tiempo.

En otros pases se realizaban informes similares en relacin con las causas de la morta-lidad y morbilidad durante el siglo XIX. As, Edwin Chadwick y John Simon en Inglaterra y LemuelShattuck en Estados Unidos, publicaron, a mitad de ese siglo, trabajos sobre las causas demortalidad y morbilidad en los que relacionaban la enfermedad y la mortalidad con las condicio-nes de vida y de trabajo. Simultneamente, entre 1849 y 1854, John Snow en Londres, medianteun trabajo epidemiolgico, que sent las bases de la epidemiologa moderna, consegua demos-trar que la transmisin del clera (an no se haba descubierto el germen causal) se realizabapor las aguas contaminadas. El posterior e inmediato auge de la microbiologa y de las vacunas

con Pasteur y Koch, un mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el inicio dela medicina experimental con Claude Bernard, hicieron que la disciplina fuera cogiendo cuerpo aprincipios de este siglo, configurando, en parte, la salud pblica actual.

DEFINICIONES

Sus principios y procedimientos quedaron bien recogidos en la definicin que Winslowdaba a la especialidad hacia la mitad de este siglo y que, aunque clsica, sigue teniendo vigen-cia:

La salud pblica es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida yfomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para:

a) el saneamiento del medio;b) el control de las infecciones transmisibles;c) la educacin de los individuos en higiene personal;d) la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades;e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad.

La Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS) define lasalud pblica como el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud atravs de las actuaciones organizadas de la sociedad. Ello incluye no slo los esfuerzos paramantener la salud, minimizando y, si es posible, eliminando, los comportamientos dainos y lasinfluencias perjudiciales de factores medioambientales y sociales, sino tambin la prestacin deservicios sanitarios eficientes que ayuden a los enfermos a recuperar su salud, o, como mnimo,a reducir el sufrimiento, la minusvala y la dependencia de los mismos.

CONTENIDOS

Son siete las categoras en las que Hanlon agrupa las actividades que constituyen laespecialidad y que, por su simplicidad, reproducimos con algunas modificaciones:

1. Servicios bsicos de la comunidad en materia de saneamiento.

A. Vigilancia y control de productos agroalimentarios.B. Control de insectos, de roedores y de otros vectores. Control de zoonosis.C. Vigilancia y control medioambiental: Contaminacin atmosfrica, de los suelos y de las aguas: prevencin de radiaciones y ruidos; eliminacin de residuos l- quidos y slidos; control de viviendas, industrias, etc.

2. Actividades diseadas para la prevencin de enfermedades, discapacidades y muertesprematuras.

A. Enfermedades de declaracin obligatoria y vigilancia epidemiolgica.B. Excesos o defectos en la alimentacin.C. Desrdenes conductuales, incluyendo alcoholismo, drogadiccin, delincuencia

y suicidio.D. Enfermedad mental.E. Manifestaciones alrgicas y sus fuentes en la comunidad.

F. Enfermedades no comunicables, agudas o crnicas, de inters.G. Enfermedades neoplsicas.H. Enfermedades del aparato circulatorio (enfermedades cerebrovascular y car- diopata isqumica). I. Enfermedades metablicas.

3. Actividades relacionadas con la provisin de servicios mdicos.

A. Proporcionar herramientas para la correcta gestin y distribucin de los recur- sos humanos.B. Desarrollar Sistemas de Informacin Sanitaria.C. Facilitar y proporcionar formacin mdica pre y postgraduada en estas mate- rias.

4. Actividades de coleccin y anlisis de las estadsticas vitales e indicadores sanitarios.5. Educacin y promocin de la salud en la comunidad.6. Evaluacin y planificacin sanitaria.7. Investigacin cientfico-tcnica y administrativa.

LA SALUD PBLICA Y LOS GOBIERNOS

La salud pblica es una disciplina cientfico-mdica, por tanto, muchos de sus contenidosse pueden y se deben desarrollar en cualquier rea de la medicina, pblica o privada, en laasistencia colectiva o individual. Ahora bien, si se analizan sus tcnicas y sus contenidos, secomprende fcilmente que sean desarrolladas por expertos en estas materias, que trabajan,fundamentalmente, como investigadores y como tcnicos al servicio de las diferentes institucio-nes del Estado con responsabilidades de organizacin sanitaria, de control medioambiental y enla puesta en marcha de programas sanitarios.

En cierta medida, tales contenidos y actividades han venido marcados por la visin que elEstado ha tenido en cada momento de cul es su responsabilidad con respecto a la salud de losciudadanos. Hasta hace bien poco esta responsabilidad se circunscriba a la salud colectiva,quedando la salud individual al margen de las propuestas de los gobiernos y, en cierta medida,menos desarrollada en el cuerpo de conocimientos y de actividades de la disciplina.

Es fcil comprender, pues, que sus contenidos y su desarrollo estn ligados a los vaive-nes de los gobiernos y al significado que estos le dan a la salud colectiva. En Espaa, como yase refiri en el tema anterior, con la Ley de Bases de Sanidad de 1944, el Estado apost por unasalud pblica ligada a la sanidad e higiene ambiental, con actividades de prevencin bsicas,como las vacunas y con la realizacin de programas especficos en materia de patologa infec-ciosa como la lucha antituberculosa, antipaldica, antitracomatosa, etc.

La incorporacin de actividades de promocin y de prevencin, as como la visin pblicade la asistencia individual (con incorporacin de actividades de educacin y participacin comu-nitaria al sistema sanitario pblico), son adquisiciones recientes (posteriores a la promulgacinde la Constitucin espaola de 1978) en lo que respecta a su desarrollo, que, como sabemos, sereflejaron, en lneas generales, en el texto de la Ley General de Sanidad de 1986.

LA NUEVA SALUD PBLICA

As como en el resto de las especialidades, los avances cientficos influyen sobre el cuer-po de conocimientos de la ciencia hacindola cambiante, en salud pblica, a este elemento hayque aadir los cambios socio-polticos.

Estos cambios tan importantes han hecho que, en las dos ltimas dcadas, las caracte-rsticas y el modo de desarrollar los contenidos y las actividades de la especialidad hayan expe-rimentado grandes modificaciones. Algunas de las razones de tales modificaciones se describena continuacin:

1. El desarrollo del estado de bienestar.- La progresiva incorporacin de la proteccinde la salud como derecho de los pueblos, y el establecimiento de sistemas de cobertura sanitariapara todos los ciudadanos, han condicionado una responsabilizacin del Estado en el tema de lasalud de un modo desconocido hasta hace pocas dcadas.

2. Los determinantes sociales y el medio ambiente.- Desde Hipcrates se conoce laimportancia del medio ambiente y las relaciones del ser humano con su entorno en la salud, peroes con Thomas Mckeown, catedrtico de Medicina Social en Birmingham, con quin dicha hip-tesis adquiere relieve cientfico. ste realiz a finales de los aos 70 un anlisis histrico de loscambios demogrficos acaecidos en Inglaterra y Gales durante los ltimos siglos. Entre otrasconclusiones, estim que, entre el 80 y el 90 % de la reduccin de la tasa de mortalidad, desdefinales del siglo XVIII hasta nuestros das, se deba a la disminucin de la mortalidad por infeccio-nes. Comprob que esta disminucin se inici antes de que se produjeran los principales descu-brimientos biomdicos en materia de antibiticos e inmunizaciones. Conclua que, a excepcinde la vacuna antivarilica -a la que atribua un 2% de participacin en la reduccin de la mortali-dad global- durante el pasado siglo, la disminucin de mortalidad responda a razones socialestales como la revolucin agrcola e industrial, el control de aguas y de la alimentacin y a cam-bios en los hbitos reproductivos.

En el mismo sentido, y tambin a finales de los aos 70, Dever, en USA, haba diferencia-do cuatro grandes bloques como determinantes de la salud, constituyendo lo que posteriormentese ha denominado el modelo ecolgico. Estos determinantes son:

- Factores biolgicos o endgenos, a los que atribua un 27 % de participacinen la produccin de la mortalidad, y a los que, segn sus investigaciones, se dedicaba el 7.9 %del presupuesto para salud de EE.UU..

- Factores ligados al entorno, con un porcentaje de participacin en la produc-cin de mortalidad del 19 % y un presupuesto del 1.6 %.

- Factores ligados a los hbitos de vida, a los que slo se dedica un 1.5 % delpresupuesto, para una terica participacin en las cifras de mortalidad del 43 %.

- Factores ligados al sistema sanitario, a los que, segn Dever, se asigna un 90% del presupuesto, para contribuir a la disminucin de la mortalidad en un 11 %.

Comprobamos que, si sumamos el papel que Dever atribuye al entorno y a los estilos devida en la contribucin potencial a la reduccin de la mortalidad, entre ambos superan el 60%, mientras que el esfuerzo presupuestario para los mismos apenas llega al 3% de todo el gastoatribuible a la salud en Estados Unidos.

Concluan ambos autores que la medicina curativa slo puede hacer una pequea contri-bucin a la prevencin de la mortalidad y de la enfermedad y que, por tanto, los servicios sanita-rios estaban mal orientados.

3. Cambios en los patrones epidemiolgicos: La estructura social actual, urbana, orien-tada al consumo y al hedonismo, con hbitos, dietas y conductas nocivas, da lugar a una sumatoriade riesgos para la salud que condicionan un aumento de patologas tales como las enfermeda-des cardiovasculares, el cncer, los accidentes, etc.; la estructura econmica y productiva deter-mina, a su vez, desequilibrios y contradicciones sociales con aparicin de bolsas de paro, pobre-

za, marginacin o, en el otro extremo, stress laboral y familiar, situaciones todas favorecedorasde marginalidad y aislamiento, alcoholismo, suicidios, toxicomanas, conductas violentas, etc.; laindustrializacin y la tecnificacin aaden un conjunto de contaminantes qumicos y fsicos, quesuperan las barreras de los pases y que llegan a cada casa a travs de los alimentos, lasbebidas e, incluso, los electrodomsticos. No debemos olvidar grandes epidemias como el Sn-drome Txico y el SIDA, o enfermedades con menor prevalencia, y menos conocidas, como elSndrome de Creutzfeldt-Jakob que, por sus especiales caractersticas, pueden ocasionar gran-des problemas de salud pblica. Tampoco debemos olvidarnos de los microondas, los ordenado-res o los telfonos porttiles, elementos an insuficientemente estudiados en lo que respecta asus repercusiones sobre la salud.

Todo esto condiciona un patrn epidemiolgico que se inclina hacia lo que conocemoscomo enfermedades de la civilizacin, tales como las enfermedades crnicas, las conductasviolentas y los accidentes, las toxicomanas, etc., y hacia enfermedades relacionadas con nue-vos hbitos y con el uso de nuevos materiales y tecnologas, tanto agroalimentarios, como de laproduccin industrial y de electrodomsticos.

4. Cambios demogrficos. La disminucin de la natalidad y de la fecundidad, acompa-adas del incremento de la esperanza de vida, determinan un progresivo envejecimiento de lapoblacin, que empieza a tener importantes repercusiones en el consumo de recursos sanitariose incluso en la organizacin social.

5. Gasto incrementalista en una sanidad super especializada y estancamiento de losbeneficios en salud con una medicalizacin y un consumo de tcnicas y de frmacos excesivo.Incluso, aquellos pases con una limitada actuacin del Estado en la salud individual, como es elcaso de Estados Unidos, ven con preocupacin un excesivo incremento de los gastos sanitarios:si el trabajador debe pagar una prima alta para asegurar su salud, este coste repercutir en elsalario demandado y en el precio de los productos, lo que al final influir en la competitividad dela empresa y del pas en relacin con otros con menor coste social en materia de salud.

6. Lo