Xavier Garzn Felipe Bejar

DEFINICION Es una dermatosis muy frecuente de etiologa

desconocida que se caracteriza por la aparicin de ppulas poligonales pruriginosas, de color violceo y superficie brillante, Se localizan de manera preferente en las reas distales de las extremidades.

ETIOLOGIA El proceso es ms frecuente en pacientes infectados

por los virus B y C de la hepatitis, pero no ha podido demostrarse una relacin etiolgica clara de estos virus con el liquen plano. El liquen plano es un proceso desencadenado por una respuesta de la inmunidad celular frente a un antgeno o antgenos de naturaleza desconocida

CLINICA Las lesiones tpicas de liquen plano consisten: En ppulas poligonales y pruriginosas, de coloracin violcea y con una superficie brillante surcadapor una estriacin blanquecina (estras de Wickham) Distribucin simtrica y se localizan preferentemente en la cara anterior de muecasy tobillos.

CLINICA fenmeno de Kbner algunas de las ppulas de liquen plano adopten una distribucin lineal sobre cicatrices o araazos previos

VARIANTES CLNICAS DE LIQUEN PLANO Por la configuracin de las lesiones: Liquen plano anular Liquen plano lineal Por la localizacin de las lesiones: Liquen plano de mucosa bucal Liquen plano de mucosa genital Liquen plano de uas (Twenty nail dystrophy syndrome) Liquen plano folicular Por la morfologa de las lesiones: Liquen plano hipertrfico Liquen plano vesiculoso o ampolloso Liquen plano erosivo o ulceroso Liquen plano atrfico Liquen plano actnico

TIPOS LIQUEN La afectacin de la mucosa bucal es muy frecuente, y

aproximadamente el 75% de los pacientes con liquen plano muestran un reticulado blanquecino asintomtico afectando a la mucosa yugal o lingual. En un 25% de los pacientes esta afectacin de la mucosa bucal puede ser la nica manifestacin de liquen plano

LIQUEN PLANO EROSIVO DE MUCOSA ORAL Es menos frecuente, pero ms grave y resistente al

tratamiento, caracterizado por la aparicin de lesiones erosivas muy dolorosas, que dificultan la deglucin y tienen potencial de evolucionar hacia un carcinoma espinocelular en un pequeo porcentaje de pacientes.

LIQUEN PLANO GENITAL La afectacin de la mucosa genital es menos frecuente

que la de la bucal. En general, la afectacin genital es ms frecuente en varones que en mujeres y se han descrito tanto las ppulas poligonales tpicas de liquen plano en el cuerpo del pene, como lesiones anulares en la mucosa del glande o formas erosivas y dolorosas de mucosa genital similares a las del liquen erosivo de la mucosa bucal.

LIQUEN PLANO UNGUEAL Tambin es muy frecuente la afectacin de las uas,

que se observa hasta en un 10% de los pacientes con liquen plano. El desarrollo de rugosidades y estras longitudinales de la lmina ungueal y ms rara la destruccin total de la lmina ungeal ocasionando una onicomadesis permanente por afectacin de la matriz.

LIQUEN PLANO FOLICULAR Otra forma relativamente frecuente es el liquen plano

folicular, que puede ocasionar una alopecia cicatricial permanente. Las lesiones de liquen plano folicular coexisten con las lesiones tpicas de liquen plano en piel y mucosa. Lo ms frecuente es la afectacin del cuero cabelludo, donde se observan pequeas ppulas violceas centradas en los folculos, con una discreta descamacin superficial, que recuerdan a una hiperqueratosis folicular

En algunos pacientes, el rascado crnico de las lesiones

de liquen plano determina una liquenificacin sobreaadida y el resultado es el denominado liquen plano hipertrfico, caracterizado por lesiones blanquecinas y verrugosas, muy pruriginosas y que asientan preferentemente en la cara anterior de las piernas y alrededor de los tobillos

LIQUEN PLANO AMPOLLOSO Se han descrito formas vesiculosas o ampollosas de

liquen plano, que en la mayora de los casos se deben a lesiones muy agudas, con una intensa degeneracin vacuolar de la hilera basal de la epidermis y edema de la dermis papilar que ocasiona el despegamiento dermo-epidrmico

LIQUEN PLANO-PENFIGOIDE Las lesiones muestran la morfologa de grandes

ampollas tensas y los estudios histopatolgicos y de inmunofluorescencia muestran los hallazgos caractersticos del penfigoide ampolloso: ampolla subepidrmica unilocular y depsito de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal.

LIQUEN PLANO MEDICAMENTOSO desarrollo de ppulas poligonales pruriginosas de color

violceo y de distribucin simtrica como consecuencia de la administracin de numerosos medicamento. los frmacos ms frecuentemente implicados son las sales de oro, los diurticos tiazdicos, los betabloqueantes, la D-penicilamina y el captopril.

LIQUEN PLANO ACTNICO O PIGMENTADO liquen plano actnico o pigmentado, muy poco frecuente en nuestro medio y que se caracteriza

por lesiones hiperpigmentadas que se desarrollan slo en reas de piel fotoexpuestas. Para algunos autores no es una autntica variante de liquen plano, sino lesiones residuales de hiperpigmentacin.

LIQUEN PLANO EROSIVOULCEROSO El liquen plano erosivo-ulceroso en las plantas de los

pies, con lceras asentando fundamentalmente en los talones que son muy resistentes a todos los tratamientos ensayados.

HISTOPATOLOGICO Los hallazgos de una ppula de liquen plano son

caractersticos y consisten en una hiperplasia epidrmica constituida por hiperqueratosis ortoqueratsica compacta, focos de hipergranulosis triangular de base superior centrados en los trayectos intraepidrmicos de los anejos y queratinocitos eosinfilos de citoplasma amplio.

La unin dermoepidrmica muestra degeneracin

vacuolar de la hilera basal de la epidermis, que est constituida por queratinocitos con una apariencia ms escamosa de la que corresponde a estos estratos basales de la epidermis. Se observan queratinocitos necrticos aislados o en grupos (cuerpos coloides o cuerpos de Civatte) a lo largo de la unin dermo-epidrmica

Oscureciendo el lmite entre el epitelio epidrmico y la

dermis papilar se extiende un infiltrado inflamatorio denso, dispuesto en banda y mayoritariamente constituido por linfocitos. No es raro observar tambin algunos histiocitos y melanfagos formando parte de este infiltrado

La alteracin de la hilera basal de la epidermis

determina que las crestas epidrmicas pierdan su morfologa digitiforme y en su lugar adquieren una apariencia en dientes de sierra delimitando una papila drmica en bveda entre cada dos crestas puntiagudas

En las lesiones mucosas, que muchas veces slo

muestran una dermatitis de la interfase, con despegamiento de la epidermis del corion subyacente y un infiltrado en banda en este corion superficial. las clulas plasmticas pueden ser predominantes en el infiltrado.

Los estudios de inmunofluorescencia directa en las

lesiones de liquen plano demuestran depsitos globulosos de inmunoglobulinas y complemento sobre los cuerpos coloides de la interfase dermoepidrmica, pero estos hallazgos son inespecficos y se pueden observar en todas las dermatitis de la interfase salpicadas de queratinocitos basales necrticos

El liquen plano debe diferenciarse fundamentalmente

de las erupciones liquenoides, que casi siempre tiene un origen medicamentoso. Diagnstico diferencial con verrugas planas, liquen escleroso y atrfico, liquenificacin o pitiriasis rosada de Gibert. En estos casos, el estudio histopatolgico resuelve el problema.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad injerto contra husped Liquen ntido Liquen simple crnico

Pitiriasis rosada de Gibert La psoriasis guttata Psoriasis, Placa sfilis Tia corporis

TRATAMIENTOInicialmente debemos comenzar identificando y controlando los factores coadyuvantes

A. Eliminar los factores locales, factores mecnicos, fsicos, qumicos y biolgicos, que puedan estar implicados.

Pulir las aristas dentarias, eliminar los bordes cortantes y cualquier traumatismo sobre las lesiones (si es preciso, realizar extracciones dentarias). Las prtesis deben quedar ajustadas. Importante eliminar la placa dental, es aconsejable la eliminacin del consumo de tabaco y del alcohol y el establecimiento de una dieta Si el paciente tiene una lesin erosiva de LPO, se debe eliminar la restauracin y sustituirla por otro material.

B. Ingesta de frmacos que puedan producir reaccin liquenoide.

El frmaco responsable debe suprimirse o cambiarse (sobreinfecciones, sinequias o leucoplasias deben ser tratadas especficamente)

TRATAMIENTO

C. Controlar la enfermedad sistmica subyacente.

Investigar enfermedades hepticas (hepatitis C), diabetes y controlar el estrs y la ansiedad as como la hipertensin si la hubiere. El tratamiento convencional se fundamenta en la aplicacin de corticoides: A) Los corticoides tpicos ms utilizados son (de menor a mayor potencia antiinflamatoria):

Acetnido de triamcinolona al 0,1-0,3% Acetnido de fluocinolona al 0,05%-0,1% Propionato de clobetasol al 0,025-0,05%Pueden predisponer a candidiasis, por lo que se suelen prescribir antimicticos tpicos. Algunos autores aconsejan la utilizacin de tacrolimus tpico o ciclosporina tpica. Cuando es refractario

TRATAMIENTOB) Corticoides sistmicos. Estn indicados principalmente en las siguientes situaciones: Si existen lesiones en otras localizaciones (genitales, esfago). Si la va tpica no es efectiva. Si no existen contraindicaciones. Prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg en dosis nica a primera hora en la maana, durante 2-3 semanas y despus con igual dosis a das alternos o disminuyendo paulatinamente. c) Corticoides intralesionales. Para lesiones muy localizadas y/o resistentes a otros tratamientos. En general, las lesiones reticulares asintomticas, si no son muy extendidas, no requieren teraputica, solo la observacin por si existen cambios.

BIBLIOGRAFIA Porth, Carol Mattson; fisiopatologia: salud-enfermedad, un enfoque

conceptual.7ed. 4reimp. Buenos Aieres:Medica Panamericana Harrison Principios de Medicina Interna Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. 17a edicin . McGrawHill. Cerero R, Garca-Pola MJ. Tratamiento del liquen plano oral. Med Oral 2004;9:124. Eisen D. Evaluating and treating patients with oral lichen planus. Dermatologic Therapy 2002;15:206-17. Bagn JV, Eisen D, Scully C. The diagnosis and Management of Oral Lichen Planus: a Consensus Approach. Oral Biosc Med 2004;1:21-7.