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EN ESTE NUMERO oo.

1 • Utilización de MedicamentosCorticoesteroides tópicos: ¿Cúal, cuándo y cómo?El continuo desarrollo de nuevos agentes ju stifica una revisión global paraevaluar las ventajas reales de este grupofarmacológico. muy utilizado enDermatología.

•~J Utilización de Medicamentos

Corticoestoroides tópicos:¿Cúal, cuándo y cómo?

Los corticoesteroides o adrenocorticoides toman su nom­bre del lugar anatómico donde se sintetizan: la cortezasuprarrenal. Tradicionalmente, y basándose en su activi­dad farmacológica primaria, los corticoesteroides seclasifi­can en glucocorticoides (que intervienen en el metabolis­mo de los hidratos de carbono) y mineralocorticoides (queregulan principalmente la homeostasia de electrolitos).Esta dicotomia, que sobrevive actualmente de formamodificada, no es absoluta, ya que los glucocorticoesteroi­des naturales (cortisona e hidrocortisona) tienen algunaactividad mineralocorticoide (1,2).

En los años 30 se prepararon por primera vez extrac­tos adrenocorticales. A principiosde los SO comenzó a eva­luarse la cortisona en el tratamiento de la enfermedad dér­mica inf lamatoria, demostrándose que era muy eficazcuando se administraba sistémicamente, pero no cuandose usaba un preparado tópico. En 1952 sedemostró que lahidrocortisona tópica era superior a la mayoría de los medi­camentos dermatológicos disponibles entonces, y a partirde ese momento la investigación de los corticoesteroidestópicos(CT) comenzó a desarrollarse rápidamente (3).

Actualmente los CT siguen siendo el tratamiento más eficazde muchas enfermedades dermatológicas. Su utilización racionalrequiere una cuidadosa evaluación devarios factores quedepen­den del medicamento (potencia, formulación),de la enfermedad(tipo, gravedad ysitio), ydelpaciente (niños, ancianos) (4).

Los corticoesteroides siguen siendo uno de los trata­mientos más eficaces de muchos cuadros dermatológi­cas. Son modificaciones estructurales de la hidrocortiso­na. con las que se pretende incrementar la liposolubilidad;la potencia antiinflamatoria e inmunosupresora, y dismi­nuir las reacciones adversas que se derivan de su efectomineralocorticoide y antiproliferativo. En la selección deun corticoesteroide tópico habrá de tenerse en cuenta lalesión a tratar, su superficie. localización. gravedad y laedad del paciente al que va dirigido el tratamiento: y enfunción de todos estos factores se optará por el cortico­esteroide tópico de la potencia adecuada. yen laformagalénica más apropiada, para obtener el máximo benefi­cio terapéutico y la menor incidencia de reacciones adver­sas.

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1

CLASIFICACION DE POTENCIA ClINICADELOS CORTICOESTEROIDES TOPICOS

ginaractividad supresora reversiblesobreelejehipotalámico-hipofisario, síndrome deCushing, hiperglucemia y glucosuria (S-7)

FORMULACIONES

La elección de laformulación galé­nicade losCTes muy importante paralapenetración del medicamento en la piely su posterior biodisponibiiidad (ver Algo­ritmo de Tratamiento).

Los vehículos grasos (ungüentos ypomadas) son los más eficaces por sucapacidad oclusiva, que incrementa lapenetración del principio activo en lascapas más profundas de la piel, y sonconsiderados deelecciónen lesiones secasy escamosas, y para pacientes genátri­cos, ya que el efecto emoliente ayudaahidratar y humedecer la piel (4-6, 8-10)

Las cremas se deben ut ilizar enlesiones húmedas o en áreas intertrigi­nosas en lascuales las pomadas podríancausar maceración y foliculitis. Losgeles,aerosoles y lociones son útilesparaapli­car en áreas pilosas. Como regla gene­ral, la actividad de un mismo CTa unaconcentración determinada, es decre­ciente en el siguiente orden: ungüento,pomada, gel, crema y loción (4-6,8-10);sin embargo losvehícu losoptimizados,con los que se han formulado algunosCT, tienen igual potencia independien­temente de la forma farmacéutica (gel,crema o pomada) (6)

No debe di luirse un preparadocomercial, con otros vehículos. para dis-

minuir su concentración, ya que puedeproducirse una contaminación micro­bianadel preparado, disminuir la pene­tración o actividad del CT o crear unaincompatibilidad física que afecteal CT,sin poder predecir el grado de reduc­ción de la potencia (6,9).

LUGAR y MODO DE APlICAClON

Además de las propiedadesintr ínsecas del medícament o y delvehículo utili zado, la cantidad de CTabsorbido depende de la duración dela exposición, del área corporal dondese aplica y de la condiciones de la pielsobre la que se administra.

La absorción de CT es mayorcuan­do latemperatura y lahumedad relativa delapiel estánaumentadas, cuando se apli­can sobre zonas inflamadas, desnudas o deplieges (párpados, ingles, axilas),así comosobre superficies corporalesdonde elestra­to córneo es muyfino (escroto, cara) , Porelcontrario, las palmasdelasmanos, plan­tasde lospies, y otraszonas conpiel másgruesa (rodillas, antebrazos, espalda) sonmenos permeables (5,6,8-10).

La aplicación de vendajes oclusi­vos (p. ej., una envoltura de plástico)aumenta la penetración unas 10 veces,yaque eleva la humedaddel estratocór­neo. Esta práctica puede sermuy bene­ficiosa en casos resistentes, pero tam­bién puede provocar retención de sudor,aumentar el riesgo de infecciones f ún­gicas y bacterianas, y desencadenar reac-

(,): en categoría 11, según otros autore s.

(#): en categoría IV, según otros autores.

(§): en categoría II ó IV, según otros autores .

MEDICAMENTO CONe. (%)

(0) Clobetasona butirato 0,05(*) Fluocortina 0.75(*) Fluocinolona acetón ido 0.01

Hidrocortisona (base o acetato) 0,25-1

Flumetasona pivalato 0.02Hidrocort isona butirato 0.1Triamcinolona acetónido 0.04

Beclometasona dipropionato 0.025Betametasona dipropionato 0,05Betametasona valerato 0.1Budesonida 0,025Desoximetasona 0,25Diflucortolona valerato 0.1Fluclorolona acetón ido 0.025Fluocinolona acetónido 0.025Fluocin6nida 0.05Fluocort olona monohidrato 0,2

(ti) Halcinónida 0,1(ti) Halometasona 0.05

Metilprednisolona aceponato 0.1(ti) Mometasona furoato 0.1(§) Prednicarba to 0.25

Triamcinolona acetónido 0.1

Clobetasol propionato 0.05Diflorasona di acetato 0,05Diflucortolona valerato 0.3Fluocortolona acetón ido 0.2Fluocinolona acetónido 0.2

CATEGORIA POTENCIA

IV, Potencia muy alta.

111 . Potenc ia alta.

1. Potencia baja,

11. Potencia moderada.

FARMACOLOGIA

Los CT son derivadosglucocorticoesteroides incor­porados a un vehícu lo apro­piado paraaplicar sobrela pielo membranas mucosas exter­nas. La estructura básica delos esteroides está formadapor un total de 17 carbonosdispuestos en 4 anil los. Lacadena lateral 17,21 -dihidro-20-ceto esimprescindible entodos losglucocorticoides, delos cuales la hidrocortisona,o cortisol, esel prototipo. Lasmodificaciones estructurales(halogenación, esterificación,hidroxilación, etc.) están des-tinadas a incrementar sulipo­solubilidad para favorecer lapenetrac ión en la piel ,aumentarsupotenciaantiin­f lamatoria, y dismin uir losefectos mineralocorticoides(atrofia dérmica y retenciónde sodio: edema, hiperten-sión y cefaléas) (S-7).

La actividad antii nf la­matoria de los CTes inespe­cífica, por ello son eficacessobre la mayoría de las infla-maciones (de origen mecáni-co, químico, microbiológicoo inmunológico), actuandosobre los mediadores celula- Tabla l.resde la inflamación (cininas, (Tomada y modificada de 4,5,6,8,9, 13, 14).

prostaglandinas, histamina,etc.) y revirtiendo la dilata-ción vascular y la permeabilidad, demodo que disminuyen el edema, el eri­tema y el prurito. Adicionalmente losCTtienen actividad antimitótica, mayor enCT fluorados, propiedad muy úti l en eltratamiento de ciertas alteraciones detipo proliferativocomo la psoriasis (6,7).

Las reacciones adversas locales sedeben principalmente al efecto minera­locorticoide y a la actividad antiprolife­rativa de los CTsobre losqueratinocitosy los fibrob lastos, con la consiguientedisminución de grosor dérmico y epi­dérmico. Esta atrofia, que en ocasionestambién puede afectar al tejido subcu­táneo, aparece más frecuentemente trasla administración de CT halogenados ycon la utilización de vendajes oclusivos.Sueleserde carácter reversible, a menosque induzca formacián de estrías, y másf recuente en zonasdonde la piel esmásfina y húmeda. Otros efectos adversosligados a la actividad mineralocorticoi­de son telangiectasias y púrpurade Bate­manoAdemás, losCTpuedendesequili­brar la f loramicrobiana local, con la apa­ríción de dermatitis perioral, rosácea, ygranuloma glúteo infantil, y otras infec­ciones oport unistas. También puedenpresentarse reacciones de quemazón,picor, eritema, sequedad, foliculitis, pru­rito, erupciones acneiformes, etc. (S-7).

Las reacciones adversas sistémicassonmucho menos frecuentesy sedebena la absorción del principio activo en lamicrovasculatura dérmica, pudíendoori-

10 71017'!f' ANDAL 1995; 11 (3)

ciones adversas sistémicas; por ello no seaco nseja utili zar vendajes oc lus ivosdurante más de 12 horas diarias ni apl i­car CT mu y poten tes (6,9,10).

Se aconseja util izar ( T en regíme­nes intermitentes o durant e cortos perio­dos de tiemp o y sob re superf icies depoca extensión. Encaso contrario, debe­ría vigilarse estrechamente la apariciónde efectos adversos sistémicos. Por lamisma razón, se aconseja util izar (T debaja potencia en niños (la relación super­ficie corpo raVpeso es 3 veces mayor queen adultos) y en ancianos (piel con estra­to córneo más fi no) (4,6,9) .

El uso intermi ten te de (T potentesresulta más eficaz y origi na menos efec­tos adversos que la adm inistración con­tinu a de ( T de baja potencia, Además, laaplicación repetida puede desencadenartaquifilaxia (disminución de la respues­ta terapéutica con la admin istración repe­tid a de un medicam ento) (6,9,11).

La inter rupción del tratamiento con( T no debe ser br usca, Seaconseja uti ­liza r (T menos poten tes o alternar laadministración del ( T con la aplicación

de preparados emolientes, para evita ren lo pos ib le e l efecto rebote (4 ­6,9, 11, 12).

POTENCIA

La po te nc ia rel a ti va de un ( Tdepende de varios factores: característ i­cas de la mo lécula, concen tración delprincip io act ivo, y for mu lación utilizada(6 ,8) . La potencia intrín seca pu edeaumentarse por dos vías no excluyen­tes : este rificación y ha logenación . Enlíneas gene rales, la doble esterificación(p. ej., aceponato de metilp rednisolona,predrucarbato) proporcion a unos (T demayor potenc ia que los monoésteres .Alternativamente la inserción de un haló­geno origina (T potentes pero co nmayor grado de efedos antiproliferativos(p. ej., c1obetasol) (5) Los CT halogena­dos con flúor (p ej., clobeta sol) son máspotentes y atrofogénicos que los halo­genados no fluorados (p. ej., fur oato demometasona) (10)

Existenvarias pruebas para medir lapotencia de un (T: la pru eba de vaso­const ricción evalúa princ ipalmente la

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

actividad antiinf lamatoria del ( T; losmétodos del índice de supresión mit ón­ca y de potencial atrofogénico estimanmás específ icam ente la actív idad anti ­prol iferativa (7) .

Basándose en el ensayo de vaso­const ricción, entre otros, se han clasifi­cado los nu merosos ( T en diferentesescalas de pot encia (hasta 7 categoríasen EEUU), aunque la mayoría de los auto­res ut ilizan 3-4 categor íasde referencia,para estab lecer las ind icaciones clín icasde los CT (4-8,10-12) (ver Tabla 1).

Estas clasificaciones asumen que elaumento de po tenc ia terapéutica secorrelaciona con un mayor grado de reac­ciones adversas. Sin em bargo algunosautores las conside ran obso letas ya quecada vez existen en el mercado más (Tque muestran una disociación entre laacción antiinf lamato ria deseaday el efec­to ant ipro liferati vo indeseable ((T conéster es dob les no fluorados). por lo queproponen una clasif icación mixta querelacione la potencia ant iinf lamatoria y elgrado de atrofogenicidad (desarrollo deatrofia dérm ica) Según estos postula-

Selección InicialdeCT

~• tDermatitis Dermatitis

Dermatitisalérgica de irritativa de atópicacontacto contacto

~ ~ ~r: Categoría 11 Cetegoria 1-11 Cetgoria I

I,Selección de la

formulación, basada en eltipo y sitio de la lesión

~t tLesiones secas,

Lesioneshumedas Zonas pilosas

escamosassupurativas

~ ~ ~Pomada

Crema, loción Gel, loción,OlA crema

Tabla 2 (Tomada de 4 y 10)

t fLiquen plano,liquen simple Psoriasis

crónico

~ ~Categoria III-IV Categoría III-IV

t •Cuero Zonas de

cabelludo pliegues

~ ~Gel, loción

Gel, locióncrema

7;,, / 7¡¿f' A NDA L 1995; 11 (3) 11

dos un CT de potenc ia alta, pero de bajaatrofogenicidad, podría utilizarseen áreaspreviamente consideradas de riesgo dedaño esteroideo (cara, escroto), en niñosy en áreas corpo rales extensas (5),

IND ICACIONES

Las indicaciones para las que sepre scri ben los CT son muy amp lias,pero habría que dístinguir en t re lasde rmatosis específicas para las queconst ituyen tratamiento de elección ycuando se utilízan com o tratamientoauxiliar sintomático (4,11,12),

a) como tratamiento de elecciónLos CT de potencia baja o mode­

rada (catego rías 1ó 11 ) constituyen el tra ­tam iento de elección en casos de der­matitis atópica y de contacto. Algu noscasos muy concretos de lesiones cróni­cas liqu enif icadas pueden requerir untratamien to más potente (categorías 11 1ó IV), pero tan pronto como sea clínica­mente posib le, debe n reemplazarse poralternativas más suaves. Ot ros t ipos deeczemas (asteatoso, por éstasis. nurn­mular) no ulcerados, también puedenresponder bíen con CT de categoría 1o11 (4,6 ,11,12 )

En el tratamiento del liquen planoy liquen simple crónico, los CT poten­tes (11 1o IV) pueden utilizarse como alter­nat iva a los corticoes teroides sistémicos.Los CT de potencia moderada son úti lespara aliviar el do lor y la inflamación pro­du cidas por quemaduras localizadas deprimer y segundo grado, quemadurassolares graves y reacciones alérgicas porlas picaduras de insectos o artrópodos(4,6,11, 12)

b) como alternativa o comotratamiento auxiliar

La psoriasis, al igual que el eczemaliquenificado crónico, son dermatosisquese caractenzan por su hiperproliferaciónep idérmica, por lo que puede ser úti lemp lear un CT con cierto grado de efec­to antipro liferativo (5). La psoriasis es ladermatosis más común para la que losCT de potencia alta y muy alta consti tu­yen una alte rnativa (especia lmen te enlesiones loca lizadas), f ren te a ditranol,fot oquim ioterapia, retinoides orales yciclosporina ora l. Se recomienda admi­nistarlos de fo rma intermitente, en fun ­ción de la evolución de la enfermedad . Suuso ininterrump ido, no sólo aumenta elriesgo de efectos sistém icos, sino quepuede hacer que la psoriasis respondamenos al tratamiento (4-6,11,12).

Los CT de potenci a moderada pue­den usarse asociados a antifúngicos en

casos de dermatitis seborreica , o con" cremas barrer a" para tratar la derma­titis del pañal. En estas indicaciones espreferible usar el CT ef icaz de más bajapotencia y aplicarlo en zonas limitadas(4,6, 11,12), Conviene record ar que elpañal puede, de forma accidental, actuarcomo vendaje oclusivo (9)

También pueden utilizarse CT (cate­go ría 11) en casos de dishidrosis e infiltra­ción linfocitica de la piel. Enalopecia are­ata pueden administrarse CT de catego­ría 11 o 11 1; y para el tratam iento de pruri­go nodular, lupus eritematoso discoidecrónico y miCOSIS fungoides, se usan CTpotentes. También pueden emplearse CTen el tratamiento de pénfigo benignofamiliar, alternándolos o asociándoloscon antibióticos aprop iados (6,11,12).

c)en otras indicaciones no establecidasLa utilidad de los CT, de potencia

alta o muy alta, para el tr atamiento depénfigo bulloso, mastocitosis cutánea,p iode rma gangrenosa, liquen esclero­so y atrófico y vitíligo localizado, estápo r co nf irmar, aunque las investiga­ciones prelim inares han demostradoque los CT poseen cierta eficacia enestas situaciones clínicas (4,6,11,12).

d) como tratamiento sintomáticoLos CT alivian la inflamación que

producen las infecciones dérmicas porderm ato fi tos y levaduras, y puedenacelerar la curación iniciada por trata­mientos más específicos (4). Se debeadministrar el CT durante los primerosdías del tratamiento, co nt inuandodespués con el antifúngico solo (11).

e) asociados a otros medicamentosAunque existen preparados con CT

asociados a ant ibiót icos, su administra­ción sólo es aprop iada para indicacionesdermatológ icas muy específicas, y nodeben utilizarse ind iscriminadamente enausencia de un diagnóstico apropiado.La creencia de que los CT potencian laeficacia clínica de los antibióticos o anti­fúngicos tóp icos resulta controvertida,ya que se han obtenido resultados con­tradictorios al respecto (4,6,9, 11,12).

También se dispone de asociacio­nesde CT con: urea, muy út il en lesionesxeróticas; alquitrán de hulla, empleadosenpacientes con psoriasis.eczema crónico ydermatitis atópica ; y ácido salicílico, indi­cado en casos de hiperqueratosis (11,12).

CONC LUSION ES

En líneas ge nerales, se aconsejautili zar CT de baja o moderada potenciaen niños, sobre supe rf icies co rporales

extensas y en áreas susceptibles de sufrirdaño estero ideo, con objeto de reducirel riesgo de apar ición de reaccionesadversas loca les y sistém icas . Por elmismo motivo, y para preven ir la taqu i­filaxia, es aconsejabl e instaurar regíme­nes cortos o intermitentes. En pacien­tes sometidos a tr at ami ento con CTduran te largos periodos de tie mpo osobre áreas extensas, es aconsejable vigi­lar la apa rición de efectos adversosmedi ante aná lisis clínicos.

La elección de una for ma galénicaapropiada permite aumentar la biodis­pon ibi lid ad del med icamen to , alcanzarla máxima eficacia, protege al pacientede reacciones indeseab les y favo rece elcumplimiento ,

La f inalización del tratam iento nodebe ser brusca, siendo recomendablepasar a CT menos potentes o alternarlos CT con emo lientes, para prevenir losposibles fenómenos de rebote (4,9,11).0

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