AMNIOCENTESIS - LQUIDO AMNIOTICO1.- Definicin de Lquido AmniticoEl liquido amnitico es un trasudado del plasma originado en el amnios, un saco membranoso lleno de liquido que rodea el embrin y el feto. Las funciones principales del liquido amnitico flotante son: Proporcionar amortiguacin que acta como proteccin para el feto Permite el movimiento fetal Estabiliza la temperatura para proteger al feto de los cambios de temperatura extremos y favorecer el crecimiento adecuado del pulmn Permite el crecimiento externo simtrico del embrin y feto Acta como barrera contra infecciones Facilita el desarrollo normal de los pulmones fetales Evita la adherencia del amnios al embrin y el feto2.- Circulacion del liquido amnitico* Volumen segn edad gestacional el volumen del liquido amnitico esta regulado por un equilibrio entre la produccin de la orina fetal y el liquido pulmonar y la absorcin por la deglucin fetal y el flujo intramembranoso. Este ultimo representa la absorcin de agua y de solutos del liquido amnitico en el sistema vascular del feto. La cantidad del liquido amnitico aumenta durante el embarazo, alcanza un valor mximo de alrededor de 1 lt. durante el tercer trimestre y despus disminuye en forma gradual hasta antes del parto. Durante el primer trimestre alrededor de 35 ml, del liquido amnitico provienen sobretodo de la circulacin materna. Durante la mitad o el ultimo tercio del embarazo el feto secreta el volumen de liquido pulmonar necesario para expandir los pulmones con el crecimiento. Durante cada episodio de movimiento respiratorio fetal, el liquido pulmonar secretado penetra en el liquido amnitico, como lo demuestran los agentes tensioactivos pulmonares, que sirven como ndice de la maduracin pulmonar feta.En el momento en que el feto empieza a producir orina comienza la deglucin fetal del liquido amnitico y se regula el incremento del liquido proveniente de la orina fetal. La falla del feto para iniciar la deglucin provoca la acumulacin excesiva del liquido amnitico (polihidramnios) y es indicacin de sufrimiento fetal, asociado con trastornos del tubo neural. El aumento de la deglucin del feto, las malformaciones de las vas urinarias y las fugas de la membrana son causas posibles de la disminucin del liquido amnitico (oligohidramnios); este puede asociarse con la compresin del cordon umbilical y causar la disminucin del ritmo cardiaco y la muerte fetal.* Origen del liquido amnitico aparece en la bolsa amnitica hacia la octava semana de gestacin un liquido que inicialmente tiene composicin similar al liquido extracelular, porque proviene del liquido intersticial del huevo. Desde la nidacin hasta que aparece la circulacin placentaria (28 30 dias) se agrega por osmosis a travs de la membrana un liquido con una composicin similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudacin a nivel del amnios, por el carcter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estadios. Despus de esto se pueden distinguir claramente tres orgenes:a) Origen amnitico.- se ha confirmado la presencia de liquido en las primeras etapas del desarrollo del huevo y tambin en los huevos carentes de embrin. Vacuolas de secrecin de liquido han sido encontradas en las clulas del epitelio amnitico. El aparato secretorio celular amnitico constituye la principal fuente del liquido amnitico hasta la 20 semana de gestacin, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, adems antes de la 20 semana de gestacin la composicin del liquido amnitico y el plasma es muy similar.b) Origen fetal.- en la primera mitad de la gestacin el volumen del liquido amnitico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlacion entre el peso fetal y el volumen del liquido. Se cree que es una extensin del fluido extracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal. El feto orina en la cavidad amnitica desde la semana 20 en adelante, lo que coincide con el momento en que la composicin del liquido amnitico cambia con respecto a la del plasma materno. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450ml de orina fetal al liquido amnitico. Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo, estn contribuyen notablemente en sus componentes lipidicos. El rbol traqueo- bronquioalveolar tambin contribuye a la formacin del liquido amnitico por medio de la trasudacin y ultra filtracin del plasma fetal por el lecho pulmonar, solo despus de la semana 20, poca en la cual el pulmon empieza a funcionar histologicamente. La piel fetal representa un rgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinizacin (semana 20).c) Origen materno.- se piensa que el utero gravido por su amplia irrigacin, su acumulo de liquido, su activa circulacin y la dilisis de agua hacia la cavidad amnitica, contribuye al volumen del liquido amnitico.* Eliminacion del liquido amnitico.- esta tiene lugar principalmente a traves del intestino fetal, gracias a su deglucin por el feto. Se estima en 500 ml. la cantidad de liquido amnitico deglutido por el feto en 24 horas. Este liquido es reabsorbido por el intestino, pasando a la circulacin fetal, desde donde es eliminado, bien a travs del rion del feto otra vez hacia la cavidad amnitica, bien a travs de la placenta a travs de la circulacin materna para su eliminacin a travs del rion de la madre.Una segunda via de eliminacin es la reabsorcin a travs del epitelio amnitico, mediante un proceso activo, demostrado para el agua.La produccin y eliminacin del liquido amnitico, es decir la circulacin del mismo, es un proceso equilibrado, con cifras de produccin y eliminacin prcticamente constantes, gracias a un mecanismo regulador situado en la placenta.3.- Caracteristicas bsicas del Liquido Amniotico * Color.- incoloro o de ligero color pajizo. Algunas alteraciones en su color incluyen : a. color amarillo.- suele ser debido a altas concentraciones de bilirrubina en el contexto de hemolisis fetal, en casos de incompatibilidad sangunea con la madre, quistes amniticos y orina materna(puncion accidental de vejiga materna).b. color verde.- debido a la presencia de biliverdina por meconio, debiendo valorarse la posibilidad de sufrimiento fetal.c. color rojizo o marron.- generalmente debido a la presencia de hemates o restos de hemates, en caso de color rojo brillante debe sospecharse de hemorragia intrauterina.* Olor.- es semejante al del hipoclorito de sodio* Densidad.- tiene una densidad de 1006 a 1081 y un ph de 7 a 7,54.- Composicion qumica del liquido amniticoLa placenta es la fuente final de agua y de solutos del liquido amnitico. Este tiene una composicin similar a la del plasma materno y contiene una pequea cantidad de clulas desprendidas de la piel, del aparato digestivo y de las vas urinarias del feto. Estas clulas constituyen la base para el anlisis citogenetico. El liquido tambin contiene sustancias bioqumicas producidas por el feto como : bilirrubina, lpidos, enzimas, electrolitos, compuestos nitrogenados y protenas que pueden evaluarse para determinar la salud y madurez del feto.Una parte del liquido proviene de las vas respiratorias del feto, de su orina, de la membrana amnitica y del cordon umbilical. La composicin qumica del liquido amnitico cambia cuando comienza la produccion de orina fetal. Las concentraciones de creatinina urea y acido urico aumentan, mientras que las de glucosa y protenas disminuyen. Las concentraciones de electrolitos, enzimas, hormonas y productos finales metabolicos tambin varian. La medicin de la creatinina del liquido amnitico se utiliza para medir la edad del feto. Antes de las 36 semanas de la edad gestacional, el rango de concentracin de creatinina en el liquido amnitico oscila entre 1,5 y 2mg/Dl.Su PH es de 7 a 7,5 y su densidad varia de 5.- Diferencias con el liquido pulmonar fetalEl feto no tiene los pulmones colapsados ya que los alveolos pulmonares contienen liquido que secreta y sintetiza el propio pulmon. Es de origen pulmonar y no liquido amnitico. El liquido pulmonar fetal contribuye a la formacin del liquido amnitico, juntamente con la orina y otros componentes. La presencia de este liquido es importante para el pulmon, y lo fabrica en grandes cantidades en la vida fetal y disminuye su produccin con el trabajo de parto, dejando de producirse a partir del nacimiento. Mediante un anlisis bioqumico del liquido amnitico puede valorarse la madurez pulmonar. Se cree que el liquido pulmonar ocupa en el feto un volumen similar a la capacidad residual funcional de la vida postnatal.6.- Importancia del liquido amniticoEl liquido amnitico es de importancia vital para el mantenimiento de la vida fetal. A partir de la 12 semana de gestacin, las membranas que formarn la bolsa (el corion y el amnios), se fusionan conformando una sola unidad que contendr el lquido amnitico (que se empieza a formar de inmediato) y al beb. Estas membranas ovulares representan un mecanismo de barrera que separa el ambiente interno (estril) del ambiente externo representado por la vagina con sus mltiples microorganismos.El ambiente lquido en que habita el feto permite el movimiento de sus extremidades que requiere para un adecuado desarrollo msculoesqueletico. Permite adems que el cordn umbilical flote libremente sin sufrir compresiones y proporciona al feto una especie de amortiguacin a las posibles injurias traumticas. Si a estos factores le sumamos el hecho que 1/3 de los partos prematuros estn asociados a una RPM entenderemos la importancia que tiene la indemnidad de ellas hasta la fase activa del parto que es el momento en el que normalmente se rompen.7.- Usos clnicos del estudio del liquido amnioticoEl estudio del liquido amnitico puede ser utilizado en : Identificar la importancia del liquido amnitico para el bienestar fetal Mencionar las patologas para la realizacin de la amniocentesis Explicar los procederes tcnicos en el estudio del liquido amnitico. Se utiliza el lquido amnitico extrado mediante amniocentesis, como un importante marcador tanto de algunas patologas, como de clculo de edad gestacional y maduracin fetal. Se utiliza el lquido amnitico extrado mediante amniocentesis, como un importante marcador tanto de algunas patologas, como de clculo de edad gestacional y maduracin fetal.Los exmenes que se pueden realizar con este lquido son:detectar anormalidades en los cromosomas. Un cromosoma que falte, sobre o se encuentre cambiado de posicin causar muchos cambios en el feto y estos casi siempre llevan a serios defectos fsicos de nacimiento, retraso mental o ambos.La ms comn es el sndrome de Down, el cual es causado por un cromosoma adicional.El estudio tambin est indicado si en la familia existe un riesgo conocido de enfermedad gentica o hereditariay que pueden ser analizadas antes del nacimiento.Las malformaciones de la columna vertebral(espina bfida) pueden ser detectadas con el estudio del lquido amnitico.Cada embarazo tiene un riesgo por muypequeo que sea de tener defectos al nacimiento, por ejemplo:labio leporino; hernia; retraso mentaly defectos en el corazn.8.- Amniocentesis : definicin, indicacin, tipos : precoz/tardia, procedimiento, riesgos.Es un procedimiento invasivo que alivia las m olestias maternas, provee liquido que puede estudiarse y al disminuir la compresin uterina, mejora el flujo de las arterias espirales.Es la extraccin del liquido amnitico durante el embarazo, se realiza unas 16 semanas despus de la FUR y se utiliza para diagnosticar muchas enfermedades genticas. Se realiza habitualmente en consultorios externos con anestesia local o sin ella.En primer lugar se utiliza una ecografa para localizar al feto y su posicin en el utero. Se inserta una larga aguja esteril a travs de la pared abdominal dentro del saco amnitico y se extrae una pequea cantidad de liquido. Las clulas fetales se seprandel liquido obtenido y se las coloca en un medio de cultivo que estimula su crecimiento y divisin. Luego se efectan pruebas genticas sobre esas clulas cultivadas.Las complicaciones de la amniocentesis son raras y ocurren en uno de cada 400 procedimientos.Existen dos tipos de amniocentesis : la precoz y la realizada durante el segundo trimestre de gestacin, denominada a veces amniocentesis tardia. Para el cribado gentico es preferible la amniocentesis convencional y se realiza entre las semanas 15 y 20 de la gestacin. La amniocentesis precoz, que se lleva a cabo entre las semanas 11 y 14 de la gestacin se asocia a una perdida de embarazos significativamente mas elevada.Los riesgos de la amiocentesis son : Aborto espontaneo Traumatismo fetal o placentario hemorragia amenaza de parto pretermino infeccin Isoinmunizacion RH por entrada de sangre fetal en la circulacin materna9,. Polihidramnios : definicin, diagnostico, causas, problemas asociadosCuando el liquido amnitico excede los 200 ml.se denomina polihidramnios.Es el acumulo patolgico de liquido amnitico secundario a un aumento en la produccin o deficiencfia en la eliminacin.Segn la causa, el comienzo puedeser gradual o sbito. El comienzo gradual puede ser asintomtico por largo tiempo. En esta situacin, el diagnstico se sospecha cuando la altura del fondo uterino excede a la esperada para la edadgestacional. Por el contrario, el comienzo sbito del polihidramnios suele ser sintomtico,caracterizado por contracciones y molestia abdominal importante. El polihidramnios tieneposibles consecuencias graves, relacionadas sobre todo con la causa, pero tambin debidasal aumento del riesgo de evolucin anormal, como trabajo de parto prematuro (TPP) oruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP).La sospecha clnica del tamao del fondo uterino anormalmente grande sigue siendo fundamental para el diagnstico de polihidramnios. Las mediciones seriadas de la altura uterina en el momento de las consultas prenatales puedenalentar al mdico a considerar posibles causas del tamaoanormal del fondo uterino. Con posterioridad, la ecografa obsttrica puede confirmar la presencia de volumen dellquido amnitico anormalmente aumentado y permitirun estudio completo del feto por posibles causas anatmicas.El ndice del lquido amnitico (ILA) ha sido la medida objetiva del volumen del lquido amnitico ms estudiada. El ecografista divide el tero en cuatro cuadrantesy mide la profundidad vertical mxima de lquido sin partes fetales presentes en cada cuadrante. La suma de estasmediciones es el ILA. Este mtodo no se utiliza antes delas 20 semanas de gestacin. El lmite superior normalpara el ILA es de 20 cm y los valores de 20 a 24 cm se consideran dudosos.CAUSASCausas de polihidramniosTrastornos fetales Malformaciones estructurales Defectos estructurales del sistema nervioso central Obstruccin o atresia de porciones del tractogastrointestinal Defectos de la pared abdominal Aneuploidas Trastornos neuromusculares Trastornos maternos Diabetes mellitus Trastornos combinados Isoinmunizacin Infecciones congnitas Anemias congnitasLa consecuencias pueden ser :Para la madre:Aunque las mujeres que sufren de polihidramnios leve pueden tener pocos sntomas, las que se ven ms severamente afectadas pueden sufrir de dolores abdominales y dificultades para respirar, ya que el tero oprime los rganos abdominales y los pulmones.El exceso en la cantidad de lquido condiciona un crecimiento exagerado de la matriz que pone a la mam en riesgo de desencadenar amenaza de parto pretrmino, ruptura de las membranas, accidentes con el cordn umbilical, desprendimiento de la placenta (cuando la placenta se desprende parcial o totalmente de la pared uterina antes del parto).Las mujeres que sufren polihidramnios son ms propensas a sufrir hemorragias severas despus del parto.Para el beb:crecimiento fetal deficiente, muerte fetal y parto por cesrea.10.- El oligohidramnio es un trastorno en el que la cantidad de lquido amnitico que circunda al feto es insuficiente. Se presenta en aproximadamente el 4 por ciento de todos los embarazos.El lquido amnitico es importante para el desarrollo de los rganos del feto, especialmente los pulmones. La cantidad insuficiente de lquido durante perodos prolongados puede ocasionar un desarrollo anormal o incompleto de los pulmones llamado hipoplasia pulmonar. La restriccin del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal pobre) tambin est relacionada con las cantidades reducidas de lquido amnitico. El oligohidramnio puede ser una complicacin en el momento del parto, aumentando el riesgo de compresin del cordn umbilical y de aspiracin de meconio espeso (primera defecacin del beb).Adems del examen fsico y los antecedentes mdicos completos, el oligohidramnio generalmente se diagnostica con una ecografa. Pueden medirse las bolsas de lquido amnitico para calcular la cantidad total del mismo. Mediante la ecografa tambin se puede observar el crecimiento fetal, la estructura de los riones y el tracto urinario y detectar la orina en la vejiga del feto. Pueden realizarse estudios de flujo por Doppler (un tipo de ecografa que se utiliza para medir el flujo sanguneo) con el fin de estudiar las arterias de los riones.Existen varias causas del oligohidramnio. Generalmente, est ocasionado por trastornos que inhiben o reducen la produccin de lquido amnitico. Los factores relacionados con el oligohidramnio incluyen los siguientes: Ruptura prematura de membranas (antes del trabajo de parto) Retardo del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal deficiente) Embarazo fuera de trmino Defectos congnitos, especialmente malformaciones de los riones y del tracto urinario Sndrome transfusional gemelo-gemelo