LISA OCHENDROWITSCHLISA OCHENDROWITSCH

20102010

Abordaje KinésicoAbordaje KinésicoCirugía anterior del Cirugía anterior del

troncotronco

TóraxTórax Espacio pleural: virtual, seroso (-4 a -8 cm de agua).Espacio pleural: virtual, seroso (-4 a -8 cm de agua). Se hace positiva, sin patología, en cualquier esfuerzo Se hace positiva, sin patología, en cualquier esfuerzo

espiratorio: tos, estornudo, valsalva : todas las espiratorio: tos, estornudo, valsalva : todas las estructuras toracicas sufren igual cambio de presión.estructuras toracicas sufren igual cambio de presión.

Se hace positivo en patología : neumotórax, derrame, Se hace positivo en patología : neumotórax, derrame, que disminuyen la capacidad respiratoria.que disminuyen la capacidad respiratoria.

Con cada mov. Inspiratorio se negativiza y contribuye Con cada mov. Inspiratorio se negativiza y contribuye a la “aspiracionvenosa” sumando asi a la presión a la “aspiracionvenosa” sumando asi a la presión hidrostáticahidrostática

EL ESPACIO PLEURAL ES DINAMICO EL ESPACIO PLEURAL ES DINAMICO Esta absorción de líquidos disminuye con reposo , Esta absorción de líquidos disminuye con reposo ,

neumotórax, anestesia general y el engrosamiento neumotórax, anestesia general y el engrosamiento pleural.pleural.

TraumatismosTraumatismos

. Abiertos : HAB , . Abiertos : HAB , HAF.HAF.

. Cerrados : . Cerrados : politraumatismos politraumatismos golpe directo golpe directo

Patología no Patología no traumáticatraumática

Manejo del Manejo del espacio pleuralespacio pleural

TóraxTórax

TORAXTORAXNeumotórax Neumotórax puro puro (APBA 2 (APBA 2 espacio espacio subclavic, o 4 subclavic, o 4 axilar) axilar) Hidro-Hidro-neumotoraxneumotoraxHemo-Hemo-neumotoraxneumotorax

(APBA 7 u 8 (APBA 7 u 8 espacio linea ½ espacio linea ½ clavicularclavicular))

ToracotomíaToracotomíaAntero lateralAntero lateral

Posición operatoria Posición operatoria PosterolateralPosterolateral

DISPOSICION DE APBADISPOSICION DE APBA

APBAAPBAZONDAS ZONDAS FENESTRADASFENESTRADAS

FRASCO FRASCO BITUBULADO EN BITUBULADO EN DECLIVE, DECLIVE,

AGUA 2 AGUA 2 TRAVESES DE TRAVESES DE DEDO CUBIERTODEDO CUBIERTO

Semiología Semiología de Apbade ApbaOscilación :Oscilación :

a mayor oscilación, a mayor oscilación, mayor es la cavidad mayor es la cavidad no expandidano expandidaBurbujeo: Burbujeo:

existencia de fistula existencia de fistula bronquial o fenestra bronquial o fenestra fuera de la piel.fuera de la piel.

Neumotórax puro: Neumotórax puro: expande en 24 hs.expande en 24 hs.

Los apba se retiran Los apba se retiran al 7 día, para dar al 7 día, para dar tiempo a la tiempo a la irritación pleural, No irritación pleural, No antesantes

tratamientotratamientokinesicokinesico

EXPANSION EXPANSION PULMONAR PULMONAR . .EJERCIEJERCICIOSCIOS PARA MEJORAR PARA MEJORAR

LA FASE LA FASE INSPIRATORIA;INSPIRATORIA;

. EJERCICIOS . EJERCICIOS DIAFRAGMATICOS;DIAFRAGMATICOS; .U .U

SO DE SO DE INCENTIVADORES;INCENTIVADORES; .IN .INSPIRACION CONTRA SPIRACION CONTRA

RESISTENCIA;RESISTENCIA;

.MANIOBRAS DE .MANIOBRAS DE REEXPANSION;REEXPANSION;

..DEAMBULACIONDEAMBULACION TEMPRANATEMPRANA

Combinación de posturas , Combinación de posturas , decúbitos y ejercicios respiratoriosdecúbitos y ejercicios respiratorios

No generar tensión en el avenamiento ,ojo !!No generar tensión en el avenamiento ,ojo !! Los frascos no pueden volcarse o que la Los frascos no pueden volcarse o que la

sonda se desconecte del frasco !!! Positiviza sonda se desconecte del frasco !!! Positiviza la presión pleural entra aire_neumotorax y la presión pleural entra aire_neumotorax y

retraccion pulmonar retraccion pulmonar

Mayor dificultad , crear Mayor dificultad , crear alternativas para trabajaralternativas para trabajar

Maniobras de re expansión pulmonar ; Maniobras de re expansión pulmonar ; compresión descompresión; favorece la compresión descompresión; favorece la fricción pleural , cambia la frecuencia fricción pleural , cambia la frecuencia

respiratoria, estimula la tos!!!respiratoria, estimula la tos!!!

ABDOMENABDOMEN

Traumatismos toraco-Traumatismos toraco-abdominales abdominales

Abiertos o cerrados ; puros o combinados : según el Abiertos o cerrados ; puros o combinados : según el DIAFRAGMA este o no lesionado o comprometido.DIAFRAGMA este o no lesionado o comprometido.

Lesión abdominal: síndromes originados en Lesión abdominal: síndromes originados en vísceras, Fundamentalmente de 3 tipos:vísceras, Fundamentalmente de 3 tipos:

HemorrágicosHemorrágicos

Perforación de víscera huecaPerforación de víscera hueca

Infeccioso (tardío)Infeccioso (tardío)

Ante seguridad o sospecha de alguna de estas : se Ante seguridad o sospecha de alguna de estas : se explora abdomen, a veces se encuentran Herida explora abdomen, a veces se encuentran Herida Diafragmática imprevista; se abordan Diafragmática imprevista; se abordan conjuntamente tórax y abdomen.conjuntamente tórax y abdomen.

Heridas diafragmáticasHeridas diafragmáticas HDTHDT :Por traumatismos cerrados, “estalla diafragma” :Por traumatismos cerrados, “estalla diafragma”

por el lugar mas frágil (95% a la izquierda del centro por el lugar mas frágil (95% a la izquierda del centro frénico) por aumento de la PIA violenta frénico) por aumento de la PIA violenta (politraumatismo (politraumatismo + + anticipación al impacto: retiene anticipación al impacto: retiene respiración y contrae pared abdominal +respiración y contrae pared abdominal + compresión compresión de vísceras abdominales)de vísceras abdominales)

Por lo anterior puede haber migración de vísceras a la Por lo anterior puede haber migración de vísceras a la cavidad torácica : Síndrome de compresión cavidad torácica : Síndrome de compresión endotoracica con Insuficiencia Respiratoria endotoracica con Insuficiencia Respiratoria Restrictiva.Restrictiva.

Desgarro directo por fracturas costalesDesgarro directo por fracturas costales

Desgarro por HAB - HAFDesgarro por HAB - HAF

CINCHA ABDOMINALCINCHA ABDOMINAL

Cirugias Abdominales y mirada Cirugias Abdominales y mirada kinesicakinesica

La cirugías con abordaje supra umbilical La cirugías con abordaje supra umbilical ((abdominal altaabdominal alta) están relacionadas con una ) están relacionadas con una disminución de la CVF y del VEF.disminución de la CVF y del VEF.

Implica una disminución prolongada de la función Implica una disminución prolongada de la función pulmonar con un patrón restrictivo .pulmonar con un patrón restrictivo .

El grado de disfunción esta relacionada con el El grado de disfunción esta relacionada con el lugar de la incisión quirúrgica ,la extensión del lugar de la incisión quirúrgica ,la extensión del musculo abdominal incidido, tiempo anestésico y musculo abdominal incidido, tiempo anestésico y con la presencia de dolor posoperatorio .con la presencia de dolor posoperatorio .

Los procedimientos abdominales bajos no tienen Los procedimientos abdominales bajos no tienen repercusión importante respiratoria.repercusión importante respiratoria.

La La cirugía laparoscopia cirugía laparoscopia ha demostrado una menor ha demostrado una menor alteración pulmonar y diafragmática ( aun a alteración pulmonar y diafragmática ( aun a pesar de la insuflación abdom , que eleva el pesar de la insuflación abdom , que eleva el diafragma,y relación al tiempo cx.)diafragma,y relación al tiempo cx.)

PRINCIPALES INCISIONESPRINCIPALES INCISIONES

Cirugías Abdominales y mirada Cirugías Abdominales y mirada kinesicakinesica

Las cirugías con Las cirugías con Abordajes Vertical para- medial Abordajes Vertical para- medial conllevan una mayor cantidad de complicaciones a conllevan una mayor cantidad de complicaciones a medio y largo plazo ( evisceración – eventración ) por medio y largo plazo ( evisceración – eventración ) por denervación y atrofia de la pared.denervación y atrofia de la pared.

Las cirugías con abordaje Medial por línea alba son Las cirugías con abordaje Medial por línea alba son las mas resistentes y sin afección de la función las mas resistentes y sin afección de la función abdominal.abdominal.

En caso de pacientes predispuestos ( obesos , época, En caso de pacientes predispuestos ( obesos , época, distención abdominal ) se deben colocar mallas de distención abdominal ) se deben colocar mallas de polipropileno (prótesis de pared x detrás de los polipropileno (prótesis de pared x detrás de los rectos) que han demostrado disminuir las rectos) que han demostrado disminuir las recurrencias de hernias y los tiempos de espera para recurrencias de hernias y los tiempos de espera para volver a AVD.volver a AVD.

Cirugía abdominal y mirada Cirugía abdominal y mirada kinesicakinesica

NO al uso de faja abdominal !!!NO al uso de faja abdominal !!!

Favorece infeccionesFavorece infecciones

x Atrofia de la pared, evidenciable mejor al año x Atrofia de la pared, evidenciable mejor al año

x Desventaja mecánica del diafragma x Desventaja mecánica del diafragma

Desventaja mecánica en Desventaja mecánica en inspiracióninspiración (recuperación de volúmenes pulmonares) y en (recuperación de volúmenes pulmonares) y en espiraciónespiración (mecanismos de defensa y clearence (mecanismos de defensa y clearence mucociliar )mucociliar )

Como los trabajo a ambos ???Como los trabajo a ambos ??? Rápida sedestacion , bipedestacion y marchaRápida sedestacion , bipedestacion y marcha Pasaje por decubito lateral para el sentado, Pasaje por decubito lateral para el sentado,

movilizo en bloque .movilizo en bloque . Trabajo de inspiración y espiración profundas en Trabajo de inspiración y espiración profundas en

DD y DL y en posición de control pelvianoDD y DL y en posición de control pelviano Como relacionar todo lo anterior con la estabilidad Como relacionar todo lo anterior con la estabilidad

vertebral ?? vertebral ?? Con la estabilidad del tronco ? Con la estabilidad del tronco ? Como esta ese piso pelviano si hay mucho dolor ?Como esta ese piso pelviano si hay mucho dolor ? La excursión diafragmática esta disminuida pero La excursión diafragmática esta disminuida pero

donde esta ?? ……..bloqueado !!! Tratando de donde esta ?? ……..bloqueado !!! Tratando de estabilizarestabilizar

Todo lo anterior en relación al tiempo de Todo lo anterior en relación al tiempo de internación , de los procedimientos , si no hubo internación , de los procedimientos , si no hubo ninguna complicación extra.ninguna complicación extra.

Traumatismos Abdomino-Traumatismos Abdomino-PelvianosPelvianos

Lesiones múltiples :urinarias ,digestivas, Lesiones múltiples :urinarias ,digestivas, vasculares, genitales, osteo-articulo-musculares : vasculares, genitales, osteo-articulo-musculares : anillo pelviano , psoas, cuadrado lumbar.anillo pelviano , psoas, cuadrado lumbar.

Dolor oseo espontaneo o provocado: compresión Dolor oseo espontaneo o provocado: compresión ant-post (desde pubis) , lateral-lateral (desde ant-post (desde pubis) , lateral-lateral (desde crestas iliacas), posible fractura o lesión articular ; crestas iliacas), posible fractura o lesión articular ; por sangrado o lesiones colonicas , posible por sangrado o lesiones colonicas , posible síndrome compartimentar por hemorragia retro síndrome compartimentar por hemorragia retro peritoneal.peritoneal.

Rx : diastasis pubis >2,5cm( lig sacrociáticos y Rx : diastasis pubis >2,5cm( lig sacrociáticos y sacrotuberocitarios _ les posterior)sacrotuberocitarios _ les posterior)

TAC : x hematoma retroperitoneal , x ver su TAC : x hematoma retroperitoneal , x ver su extensión ; con ventana ósea : fx. Precisas de anillo extensión ; con ventana ósea : fx. Precisas de anillo y sacro.y sacro.

Traumatismos Abdomino-Traumatismos Abdomino-pelvianospelvianos

Las fracturas de pelvis revisten gravedad por Las fracturas de pelvis revisten gravedad por las lesiones vasculares y nerviosas asociadas las lesiones vasculares y nerviosas asociadas que puedan tener.que puedan tener.

Se las clasifica en Estables o Inestables , según Se las clasifica en Estables o Inestables , según dejen indemnes el anillo pelviano dejen indemnes el anillo pelviano (abulsiones) o que sean fx verticales (rama (abulsiones) o que sean fx verticales (rama íleo-pubiana o isquio-pubiana; fx sacro ) mas íleo-pubiana o isquio-pubiana; fx sacro ) mas rotaciones en el plano horizontal o verticalrotaciones en el plano horizontal o vertical

Fx pelvica + inestabilidad hemodinámica :Fx pelvica + inestabilidad hemodinámica :

Fijación externa y laparotomía Fijación externa y laparotomía exploradoraexploradora

Micaela _26Micaela _26 27/9/0927/9/09. politrauma con lesión pelviana , torácica y . politrauma con lesión pelviana , torácica y

abdominal.abdominal. Fx pelvis Fx pelvis : ramas ileo e isquiopubianas bilaterales ; : ramas ileo e isquiopubianas bilaterales ;

fractura de sacro bilateral a nivel agujeros de fractura de sacro bilateral a nivel agujeros de conjunción : estabilización con tutores externos.conjunción : estabilización con tutores externos.

CxCx :.hernia diafragmática traumática (HDT) , :.hernia diafragmática traumática (HDT) , hematoma retro peritoneal grado II, desgarro de hematoma retro peritoneal grado II, desgarro de capsula esplénica.capsula esplénica.

TtoTto :laparotomía exploradora , toracotomía , rafia :laparotomía exploradora , toracotomía , rafia diafragmática , esplenectomía ; diafragmática , esplenectomía ;

2 APBA , 2 a 3 drenajes abdominales , tutor 2 APBA , 2 a 3 drenajes abdominales , tutor externo , ARMexterno , ARM