Litiasis renal
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LITIASIS URINARIALITIASIS URINARIA
Dr. Enrique Elías EchaurrenUrólogo CABL
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Introducción
Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgánica
Causa importante de morbilidad:
Dolor
Hematuria
infección
Problema de salud pública debido a su alta recurrencia
Enfermedad asociada a diversos trastornos metabólicos
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Epidemiología
5 – 15 % de la población
Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1)
Mayor incidencia en Europa central, India, Pakistán y China
Mayor incidencia a partir de 3ª década de la vida
Recurrencia 40 – 70%
Más frecuente en raza blanca
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Epidemiología
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Epidemiología
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Factores extrínsecos – intrínsecos
• Intrínsecos:
– Herencia: defecto poligénico, penetrancia parcial
– Edad – sexo: : = 2,7 : 1
• Extrínsecos:
- Clima -Ingesta agua - Dieta
En Chile:
1% de población general
9% consulta urológica
Epidemiología
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Patogenia
Sobresaturación
Nucleación
Formación del cálculo
Crecimiento y agregación
Homogénea
HeterogéneaCristalización
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Factores de riesgo
Factor de riesgo Definición (orina de 24 h)
Hipercalciuria >250 mg
Hiperuricosuria >600 mg
Hipocitraturia <320 mg
Volumen urinario <1 L
pH ácido < 5,5
Hiperoxaluria >44 mg
Hipomagnesiuria <50 mg
pH alcalino >7,0
Cistinuria >250 mg/g cr
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Clasificación
• Hipercalciuria
• Hiperuricosuria
• Hiperoxaluria
• Hipocitraturia
• Coraliforme
• Ac. úrico puro
• Cistina
Cálcica (80%) No cálcica (20%)
LITIASIS URINARIA
%
Oxalato de calcio 70
Carbonato de calcio 6
Fosfato de calcio 6,4
Acido úrico 14
Cistina 0,5
Xantina 0,1
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Urolitiasis cálcicaUrolitiasis cálcica
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Urolitiasis Cálcica
Hipercalciuria
Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%)
Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres
Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres
Aumenta sat. urinaria de sales cálcicas formadoras de cálculos (oxalato y fosfato)
Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalización de la orina
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Hiperuricosuria
Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica
Ácido úrico > 600mg / 24hrs.
Núcleo sobre el cual se inicia la cristalización del oxalato de calcio
Mayor ingesta o producción de purinas
Carnes rojas, pescados y mariscos
Gota, síndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas
Urolitiasis Cálcica
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Urolitiasis no cálcicaUrolitiasis no cálcica
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Urolitiasis no cálcica
Fosfato de amonio magnesiano
También llamada coraliforme
Más frecuente en mujeres
Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc)
Infección por gérmenes desdobladores de la urea
Proteus mirabilis
Pseudomonas
Klebsiella
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Urolitiasis no cálcica
Fosfato de amonio magnesiano
Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz
Recidiva hasta 35% a los 5 años
Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo
Proteus Vulgaris 99,6Proteus Mirabilis 98,7Proteus Morganis 91,8Proteus Rettgere 99,0Providencia 99,0Klebsiella 63,6Serratia marascens 29,0Enterobacter 2,6Citrobacter f. 0E. coli 0
Gérmenes asociados
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Urolitiasis no cálcica
Ácido úrico puro
Representan < 5% de cálculos
Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina
pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo su solubilidad
Cálculos radiolúcidos
No siempre hay hiperuricosuria
Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratación (restricción de purinas + Alopurinol)
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Urolitiasis no cálcica
Cistina
Representan < 1% de cálculos
Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivios)
Causada por trastorno congénito de la absorción intestinal y tubular renal de aa.
Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina
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Urolitiasis no cálcica
Cistina
Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples
Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección
Sospechar en niños con litiasis recurrente
Cálculos frecuentemente radiopacos
Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.
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CLINICA
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Historia Clínica
• Edad
• Primer episodio
• Dieta
• Fármacos
• Enfermedad o cirugías previas
• Historia familiar
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Historia Clínica
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Estudio
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A.
B.
Figura 1. Radiografía simple.
A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha
(flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
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Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).
A. B.
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Figura 3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).
A.
B.
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Figura 4. Ultrasonografía.
Cálculo vesical
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PIELOTAC
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Definición
“Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con
dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis”.
PIELOTAC
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Ventajas
• Operador independiente.
• No utiliza medio de contraste. el tiempo de examen. artefactos.
• Bajo costo.
• Altamente sensible y específico.
• Comparativamente mejor que otros métodos dg.
• Eventual identificación de otras patologías (~30%)
• Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico).
• Permite determinar el tamaño de los cálculos
PIELOTAC
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Indicación
• SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS
(paciente con cólico renal).
• Nota: En ocasiones permite el diagnóstico de otras patologías, pero NO es el método de elección si se tiene la sospecha clínica de alguna de ellas.
• Contraindicado en embarazadas.
PIELOTAC
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...en otras patologías
• Condiciones clínicas distintas de cólico renal no son indicación de PieloTAC.
• Hallazgo en pacientes en quienes se sospechaba urolitiasis (MC: Cólico renal).
• Patologías más comunes:• Apendicitis.
• PIP – ATO.
• EII.
• Enfermedad diverticular complicada.
• Pielonefritis.
PIELOTAC
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Tratamiento
• Médico :– Enfocado según tipo de cálculo, patología
basal, historia clínica– MANEJO COLICO RENAL– Hidratación
60% formación nuevos cálculos
– Dieta
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• Quirúrgico
– Cirugía abierta
– Endoscópica
– L.E.C.
Tratamiento
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LEC
(Dornier Compact Delta)
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LECLEC
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Nefrolitectomía Percutánea
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Ureterolitotomia endoscopica
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Cistolitotomia
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Estudio metabólico en litiasis urinariaEstudio metabólico en litiasis urinaria
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Estudio Metabólico
• Paciente con riesgo recurrencia• Niños• Historia familiar urolitiasis• Gota• Cálculos riñón único o bilateral• ITU crónica• Enfermedad Intestinal• Paciente con cálculo de ácido úrico, cistina, estruvita• Osteoporosis
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Estudio metabólico
Alta tasa de recurrencia
LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis
Objetivo primario de manejo médico es prevenir la recurrencia
La evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes
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Estudio metabólico
Anamnesis
Primer episodio o recurrencia
Riesgo de presentar nuevos episodios
Litiasis previa
Historia familiar de litiasis
Enfermedades óseas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, ITU recurrente
Cronología de eventos litiásicos, tipo y número de cálculos, hábitos nutricionales
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Estudio metabólico
Anamnesis
Fármacos predisponentes
Acetazolamida, furosemida, triamtereno
Bloqueadores de canales de calcio
Altas dosis de vitamina C, vitamina D
Indinavir
Agentes uricosúricos
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Estudio metabólico
Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)
Sangre
P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)
Orina
2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs
1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas
Volumen, Ca, ácido úrico, NUU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH
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