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San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, julio 14, 2015 El Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMM) surge en 2010 a fin de promover el cumplimiento del Objetivo de Desarrollo del Milenio 5. Por ello se ha planteado el seguimiento de indicadores, el monitoreo de políticas públicas estratégicas y la difusión de estos resultados y tiene, como uno de sus principales propósitos, movilizar la voluntad política de actores significativos en ámbitos gubernamentales y no gubernamentales a fin de mejorar la salud materna. Desde su inicio, el OMM se concibió como un espacio multisectorial, multidisciplinario, con la participación de la academia, organizaciones de la sociedad civil, organizaciones internacionales que incluyen algunas agencias de la Organización de Naciones Unidas y funcionarios de gobierno de instancias estratégicas para el tema.

El OMM desea realizar algunas reflexiones con respecto al comunicado del 10 de junio del presente de la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología, A.C. (FEMECOG), el cual contiene elementos muy importantes y apunta al grave problema de la violencia obstétrica, que es mucho mayor que la realización de cesáreas injustificadas, tema principal de su pronunciamiento. Aun tomando en cuenta que la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 y la Norma Oficial Mexicana (NOM) 0072 han estipulado que la cesárea no debe rebasar entre 10 y 20% en el país, en México la tasa de cesáreas va desde 46.2% en promedio nacional3 hasta un alarmante 70% en la práctica privada.3 Por otro lado, el comunicado deja de lado un aspecto que nos parece fundamental y que ha venido ocurriendo desde hace décadas en las salas de labor y de parto: el maltrato hacia las mujeres, debido a diversas hipótesis que van desde la sobresaturación de los servicios, hasta ser el reflejo de la misma violencia que vive el personal de salud dentro de su formación en los hospitales.4

En este sentido consideramos que la FEMECOG debiera tener una posición clara acerca de las formas en que deben ser tratadas las mujeres en los espacios de atención médica. El código de ética de uno de los colegios de ginecología y obstetricia señala que el trato debe ser siempre respetuoso, con calidez, basado en sus derechos y considera que las pacientes gineco-obstétricas están en una situación de vulnerabilidad.5 Esto es fundamental ya que son los médicos gineco-obstetras quienes tienen el liderazgo en la atención de la salud materna y, junto con el equipo de salud, muestran a los y las estudiantes de medicina la forma de brindar la atención en las unidades públicas o privadas.

Al OMM le interesa sobremanera conocer las acciones que la FEMECOG y el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia (CMGO) realizarán para modificar las prácticas y representaciones de los médicos y las médicas sobre el trato que otorgan a las mujeres en las unidades de atención. Consideramos que este liderazgo, sobre un cambio en el trato a las mujeres, debe provenir de tan importantes organizaciones.

La posición del OMM se sustenta en la declaración de la OMS, Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud, realizada en 2014:

Muchas mujeres en todo el mundo sufren un trato irrespetuoso, ofensivo o negligente durante el parto en centros de salud. Esta es una violación de la confianza entre las mujeres y los profesionales de la salud que las atienden, y también puede ser un importante factor de desmotivación para las mujeres que buscan asistencia materna y

                                                                                                                         

1 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/ 2 PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido. 3 Gutiérrez, J.P., et al. 2012. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública,. 4 Castro, R. 2014. “Génesis y práctica del habitus médico autoritario en México”. Revista Mexicana de Sociología; 76 (2):167-197. 5 Crf. artículos 7.1, 10, 13.1 y 13.4 del Código de ética del Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chihuahua: http://issuu.com/rhernandezb/docs/codigo_de_etica_colegio_gine_obstetricia_estado_ch

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utilizan estos servicios. […] En los informes sobre el trato irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de salud, se hace mención a un evidente maltrato físico, una profunda humillación y maltrato verbal, procedimientos médicos sin consentimiento o coercitivos (incluida la esterilización), falta de confidencialidad, incumplimiento con la obtención del consentimiento informado completo, negativa a administrar analgésicos, violaciones flagrantes de la privacidad, rechazo de la admisión en centros de salud, negligencia hacia las mujeres durante el parto —lo que deriva en complicaciones potencialmente mortales, pero evitables—, y retención de las mujeres y de los recién nacidos en los centros de salud debido a su incapacidad de pago. Estas prácticas podrían tener consecuencias adversas directas tanto en la madre como en el bebé.6

En México existe evidencia científica acerca de la violencia obstétrica. Un estudio del Instituto Nacional

de Salud Pública acerca del abuso hacia las mujeres en salas de maternidad, coordinado por la Dra. Rosario Valdez Santiago y publicado en 2013,7 encontró una proporción de cesáreas de 50% en los dos hospitales de estudio (la OMS recomienda 15%) en el estado de Morelos. La proporción de mujeres que reportan algún tipo de abuso durante la atención del parto fue de 29%; 19% (n=99) refirió algún tipo de abuso verbal, con frases como “no grite”, “no llore”, “no se queje”, así como comentarios humillantes y alusivos a la vida erótica y sexual de las mujeres; en algunos casos las pacientes indicaron haber sido ignoradas por el personal que debía atenderlas; 8% de las mujeres (n=39) informó abuso físico, descrito a través de prácticas como golpes en las piernas, empujones, pellizcos, compresión esternal y uso excesivo de la presión abdominal (maniobra de Kristeller), maniobra que de por sí no debería ser utilizada para ninguna mujer debido a las consecuencias graves que puede ocasionar;8,9 lo mismo con el abuso de las episiotomías de rutina,10 sobre todo en mujeres primigestas, así como la limpieza de cavidad uterina,11 las cuales conllevan graves consecuencias si no se encuentran debidamente indicadas. De acuerdo con lo expresado por los prestadores de servicios, falta coordinación en el sistema de referencia de usuarios del primer nivel de atención hacia los hospitales y existen deficiencias en la infraestructura de las instalaciones y en los insumos con los que se cuenta, además de una sobrecarga laboral en el personal de salud.

En 2014 se dio a conocer una investigación coordinada por Roberto Castro Pérez,4 integrante del Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias de la Universidad Nacional Autónoma de México. Basada en observaciones en salas de trabajo de parto, entrevistas y grupos focales con médicos y el análisis de las recomendaciones de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos así como de las estatales, relacionadas con este tipo de casos, revela que el maltrato a la mujer en los servicios públicos y privados de salud es una constante, en particular en el área de gineco-obstetricia. Regaños, humillaciones, alusiones (a su vida sexual), conminaciones, colocación del dispositivo intrauterino sin consentimiento y otras formas de abuso, son prácticas habituales en las que incurre el personal de salud en las salas de parto.  

También en 2014, Balance, A.C. junto con otras 14 organizaciones y redes locales, documentaron violaciones a derechos reproductivos de mujeres mexicanas que viven con el VIH (n=91), identificando que el maltrato incluye culpabilización sobre la transmisión del virus al bebé y la negación o retraso de la cesárea, cuando es la opción más segura para prevenir la transmisión del VIH al bebé, debido a que el personal de salud tiene miedo de adquirir el virus. Asimismo, se encontró que el personal de salud aprovecha las cesáreas para

                                                                                                                         

6 Organización Mundial de la Salud. 2014. Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, Suiza: OMS. 7 http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/AbusoMaternidad_INSP2013.pdf 8 Sartore, A., De Seta, F., Maso, G., Ricci, G., Alberico, S., Borelli, M., Guaschino, S. 2012. “The effects of uterine fundal pressure (Kristeller maneuver) on pelvic floor function after vaginal delivery”. Arch Gynecol Obstet; 286(5):1135-9. 9 Matsubara, S., Mita, F., Kikkawa, I., Suzuki, M. 2012. “Maternal rib fracture after manual uterine fundal pressure”. Rural Remote Health;12: 2062. 10 Carroli, G., Mignini, L. “Episiotomy for vaginal birth”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2. 11 Camacho-Villarreal, A.L., Pérez-López, J.C. 2013. “Revisión de cavidad uterina instrumentada gentil frente a la revisión manual y su relación con la hemorragia posparto”. Enfermería Universitaria, Elsevier México; 10(1):21-26.

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realizar esterilizaciones forzadas o coaccionadas con intimidaciones, chantajes y amenazas. Nuestro país tuvo el porcentaje más alto de esterilizaciones coaccionadas en relación con las documentaciones desarrolladas con la misma metodología en Honduras, Nicaragua y El Salvador.12

La FEMECOG argumenta que el procedimiento de cesárea es llevado a cabo responsablemente con una validación científica y viendo por el mejor resultado y beneficio para la madre y el recién nacido. Sin embargo, también señala en el pronunciamiento que: Las condiciones de la actual infraestructura hospitalaria en nuestro país no permite realizar prácticas de acompañamiento durante el trabajo de parto y nacimiento, que serían deseables. Dicha infraestructura es uno de los principales factores que intervienen en este complejo proceso y los gineco-obstetras somos totalmente ajenos a ella. (FEMECOG, 2015:2) Por tanto la FEMECOG acepta que está realizando este procedimiento de manera electiva por las condiciones laborales y que la violación a los derechos de las mujeres correspondería directamente al Estado mexicano. Sin embargo, este argumento es débil en el pronunciamiento de la FEMECOG, ya que el mayor porcentaje de estos procedimientos ocurre en la práctica privada, en la cual estos especialistas tendrían la posibilidad de realizar un acompañamiento durante el trabajo de parto y nacimiento. Habría que documentar de qué manera los criterios de pago de las aseguradoras privadas y públicas están determinando este incremento de cesáreas.

La prohibición de atender partos en el primer nivel de atención en México ha ocasionado la sobresaturación de los hospitales. El tiempo del puerperio se ha acortado en las instituciones de salud, llegando a ser de 6 a 12 horas en un parto vaginal y de 12 a menos de 24 horas en promedio, en caso de cesárea. La atención del parto es uno de los servicios más demandados, por lo que la capacidad de recursos humanos e infraestructura se ve rebasada con este cambio de paradigma. No hay suficientes camas y el tiempo del trabajo de parto es prolongado (16, 24, 48 horas) principalmente en el primer embarazo, por lo que muchos embarazos terminan en cesáreas para una pronta resolución del evento y no justificadas por la salud de la madre o del bebé. Es evidente que se deben de considerar los problemas estructurales que conllevan a una difícil práctica médica. Sin embargo, esto no debe generar maltrato a las mujeres.

Consideramos que:

1. La FEMECOG y el CMGO deben ser líderes impulsando el trato respetuoso y digno hacia las mujeres en las salas de labor y parto e inclusive durante la atención prenatal, basado en una visión de derechos humanos y de ciudadanía reproductiva, particularmente el respeto al derecho a la salud reproductiva, el derecho a la no violencia y el derecho a la no discriminación.

2. La FEMECOG y el CMGO deben pronunciarse sobre el número excesivo de cesáreas en nuestro país, que pone en riesgo a las mujeres en los partos posteriores.

3. La FEMECOG y el CMGO debieran promover una discusión sobre nuevas formas que permitan el parto normal en el primer nivel de atención, asegurando una atención especializada las 24 horas del día los 365 días del año en un segundo nivel, solamente durante la emergencia obstétrica. Los diferentes profesionales que tienen a cargo a las mujeres embarazadas, a los bebés y sus familias,

como son las parteras profesionales, las médicas y médicos generales, las enfermeras obstetras y las y los médicos gineco-obstetras, requieren consensuar normas que cumplan con un código de conducta para la atención del parto, que puede incluir los siguientes elementos:

• La provisión de servicios de salud centrados en la persona. La atención prenatal o preconcepcional

puede ser brindada por parteras o personal médico que estén preparados para trabajar con equipos multidisciplinarios y competentes para atender las necesidades de las mujeres y sus familias, de diferentes contextos culturales, religiosos y sociales.

                                                                                                                         

12 Ávalos, J., Kendall, T. y López-Uribe, E. 2013. Informe sobre violaciones a los derechos reproductivos de mujeres con VIH en cuatro países de Mesoamérica. México: Balance.

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• Las y los profesionales que vayan a atender a las mujeres durante su vida reproductiva requieren regirse por códigos de ética basados en el respeto al bienestar de las mujeres y sus familias, en el respeto absoluto a los derechos humanos.

• Proveer una atención de excelencia, favoreciendo el proceso fisiológico del parto, identificando las complicaciones para el binomio madre-hijo, refiriendo de manera oportuna con los obstetras para el manejo de complicaciones o factores de riesgo.

• Reforzar la colaboración con las universidades para garantizar la investigación en los procesos clínicos que permitan mejorar la calidad de los servicios que se ofrecen en las diferentes unidades de salud de México. Establecer los estándares de competencia para la atención del parto normal por parte de los profesionales de la salud: parteras profesionales, enfermeras obstetras, médicas y médicos generales y obstetras.

• Promover el desarrollo de la infraestructura de unidades del primer nivel de atención, que permita ofrecer servicios humanizados, a un bajo costo pero con personal competente las 24 horas y con acceso a traslados a unidades con obstetras competentes.

• Promover el desarrollo de programas educativos dirigidos a profesionales de la salud para la atención del parto fisiológico: parteras profesionales, enfermeras obstetras, médicas y médicos generales, que permitan atender la demanda de parto normal de manera responsable y sustentable.

El Observatorio, los abajo firmantes, invitan al personal de salud que atiende a las mujeres durante su

proceso de embarazo, parto y puerperio, para que su conducta esté normada por los principios éticos elementales y de respeto a los derechos humanos de las mujeres para recibir una atención a su salud de manera digna y respetuosa. Hace un llamado a la FEMECOG y al CMGO, a las autoridades responsables de las instituciones de salud y tomadoras y tomadores de decisiones para atender esta problemática y otorgar las condiciones que se requieren para la óptima atención de las mujeres y el desempeño profesional del personal de salud, particularmente la revisión del impacto que la política de no atención del parto en primer nivel ha ocasionado en las unidades hospitalarias. Asimismo, alienta a la integración de las organizaciones de la sociedad civil y la academia en la búsqueda de soluciones.

Atentamente, por parte del OMM, los abajo firmantes,