Los sospechosos Los sospechosos habitualeshabituales

ApendicitisApendicitis

• Tubo sin salida conectado al ciego de aproximadamente 10 cm. de largo.

• Origen a 2,5 cm. por debajo de la válvula ileocecal (constante )

• Cuerpo y punta pueden ser móviles, encontrándose:

– Retrocecal / retroileal (65%)– pélvica (30%)– subcecal– paraileal – paracólica

Apéndice Normal

HALLAZGOS EN ECOGRAFÍAHALLAZGOS EN ECOGRAFÍA

• Estructura tubular finalizada en saco ciego con morfología “en dedo de guante”. • Pared formada por capas concéntricas.• Compresible.• Luz generalmente colapsada, en ocasiones contiene gas o liquido.• Diámetro transversal menor de 7 mm.• Rodeada por grasa de características normales.• No presenta signos de vascularidad en la pared con eco-Doppler.• Asas intestinales próximas con morfología normal.

• 2ª causa de dolor abdominal agudo (precedido por el inespecífico) : Principal causa de urgencia abdominal quirúrgica.• Prevalencia masculina, promedio entre 10 – 20 años.• En el niño, embarazada y anciano puede presentarse de forma atípica.

Apendicitis

Fisiología

POR ELLO, UN DOLOR ATÍPICO INTERMITENTE, QUE NO

EVOLUCIONA A MAYORES, ES POCO PROBABLE QUE SE TRATE

DE APENDICITIS

OBSTRUCCIÓN de la luz

Acúmulo de moco / ↑ de presión

Formación de pus por las bacterias)

INFLAMACIÓN de la pared

Afectación de la serosa y peritoneo

Trombosis de venas apendiculares

ISQUEMIA-GANGRENA de la pared

Migración de bacterias a peritoneo

PERFORACIÓN APENDICULAR

Peritonitis generalizada

(si es focal = plastrón /absceso)

(Elemental)

LA CLAVELA CLAVE

1º Dolor localizado en epigastrio o periumbilical, migratorio a FID (75%)2º Nauseas y vómitos 3º +/- Fiebre y leucocitosisFalta de apetito Signo de Blumberg + (“de rebote”)

HALLAZGOHALLAZGO SENSIBILIDAD SENSIBILIDAD %%

ESPECIFICIDAD ESPECIFICIDAD %%

SÍNTOMAS

Inicio del dolor antes que el vómito.Inicio del dolor antes que el vómito. 100100 64 HiporexiaHiporexia 8484 66 Dolor en FID 81 53 Náuseas 58-68 37-40 Vómito 49 45

SIGNOS

Signo de PsoasSigno de Psoas 16 9595 FiebreFiebre 67 6969 Rebote doloroso (Blumberg)Rebote doloroso (Blumberg) 63 6969 Defensa muscular 39 57

Por lo tanto…

• Dudar del diagnóstico si el paciente tiene apetito.

• La fiebre es un signo poco sensible, ya que en neonatos y ancianos puede estar ausente.

• Preguntar SIEMPRE si ha recibido analgesia – antibioterapia previa (puede enmascarar el cuadro)

Mi querido Watson, ¿sabías que…?

• En el 80% de los casos el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas. – Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto

posible para evitar el dolor, presentado fiebre alta y síntomas de mal estado general.

• La leucocitosis y/o neutrofilia (70% de los casos) sirve para asegurar más el diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye.

Tras las 5 preguntas, unos consejos prácticos…

• Conviene comenzar la exploración desde cuadrantes menos dolorosos a los más dolorosos, y de superficie a profundidad.

• Pedir al paciente que señale a punta de dedo el punto más doloroso: – El dolor al comprimir con el transductor (signo de Rovsing +)

indica proceso inflamatorio en dicha localización.

ANCIANOS

Llegan más tarde al hospital; apéndice peor vascularizado:

mayor frecuencia de perforación)peritonitis, peor pronóstico.

El 1º cuadro a considerar es la patología vascular.

EMBARAZADA

Mayor frecuencia de perforación (x5); peor pronóstico.

Alta tasa de aborto y parto prematuro

Dada la altura del apéndice, se plantea diagnóstico diferencial con la pielonefritis.

NIÑO

Llegan con poca demora (cuadro poco evolucionado).

en muchos conviene dejarle en observación para que el cuadro clínico esté mejor definido.

¿Y los casos atípicos?

HALLAZGOS EN ECOGRAFÍAHALLAZGOS EN ECOGRAFÍA

• Estructura tubular fija, aperistáltica.• Capas concéntricas conservadas o pérdida de las mismas si evoluciona hacia la perforación.• No compresibilidad.• Diámetro mayor de 6 mm. (habitualmente 9 mm. o más)• Grasa hiperecogénica (inflamada) y aumentada de espesor.• Puede presentar vascularidad en la pared con eco-Doppler.• Asas vecinas agrupadas y paréticas (íleo) indica evolución larga.• +/- Colecciones pericecales ó apendicolito.

9.6 mm

La pérdida de la La pérdida de la diferenciación en diferenciación en capas es altamente capas es altamente sugestiva de sugestiva de perforación perforación apendicularapendicular

8.5 mm

9 mm

La visualización del apéndice con apendicolito se considera patológico La visualización del apéndice con apendicolito se considera patológico independientemente del diámetro apendicularindependientemente del diámetro apendicular

2 cm27 mm

• La ecografía como prueba complementaria para el diagnóstico de apendicitis puede ser muy útil, pero no hay que olvidar que el diagnóstico va a ser siempre CLÍNICO:– En la práctica, todo dolor en FID debería ser

evaluado por el especialista previa solicitud de cualquier otra prueba..

Un apunte final