ENFERMEDADES REUMATICAS

LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO

IPG María Fernanda Tejada M.

20817025

HISTORIA

Periodo clásico: Descrito por primera vez en el siglo XII

Rogerius nombro la enfermedad Lupus (Latín-lobo) por la semejanza de las manifestaciones cutáneas con la mordida de un lobo.

El periodo neoclásico se anunció con el reconocimiento de Móric Kaposi en 1872 de la manifestación sistémica de la enfermedad.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

SLE (Systemic lupus erythematosus) LES (Lupus eritematoso sistemico).

Es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. En la mayoría de los pacientes, hay autoanticuerpos años antes que aparezca el primer signo clínico.

EPIDEMIOLOGIA

Las manifestaciones clínicas son heterogéneas.

90% de los pacientes son mujeres en edad reproductiva 13 a 40.

Son susceptibles las personas de cualquier genero, edad y grupo étnico.

La mayor prevalencia se encuentra en mujeres de raza negra.

Unidades de Reumatología ubicadas en las ciudades de Caracas (42,8 %)

Barquisimeto (20,3 %) Ciudad Bolívar (16,7 %) Maracay (10,7 %)

afectando preferentemente a personas del sexo femenino (92,7 %), con edades comprendidas entre los 20 (18,5 %) y 39 años (11,7 %)

estudiantes (12,4 %), amas de casa (16,3 %)

solteras (56,2 por ciento ).

ETIOLOGÍA • se desconoce su causa, pero existen

diversas hipótesis

• GENÉTICA (5%) Gen RUNX-1 -Cromosoma 16

predisposición genética, sobre la cuál actuarán los factores ambientales y los factores hormonales, para provocar el lupus. Determinados HLA se vinculan al lupus: DR2  y DR3 (también se vincula a la DM). El compartir estos HLA predispone a una alteración de la tolerancia, siendo éste el mecanismo generador de la autoinmunidad.

LES

ETIOLOGÍA

• HORMONAS: estrógeno

son facilitadores de la aparición de enfermedades autoinmunes. El estrógeno debe actuar sobre un terreno previamente afectado, ya sea genética o ambientalmente.

El LES es más frecuente entre la menarquia y la menopausia.

Los estrógenos facilitan la aparición de enfermedades autoinmunes porque son estimuladores de linfocitos B, que son los responsables de la producción de Anticuerpos; la desrrepresión de los LB es la responsable del LES.

ETIOLOGÍA

• MEDIO AMBIENTE (*El sol* rayos UV)

actúa la expresión de antígenos en las membranas celulares, normalmente deberían estar internos en la célula, se expresan en la superficie y son reconocidos como extraños, provocando una enfermedad autoinmune.

• Algunas medicinas • Infecciones viral o bacterianas

De la interrelación de estos 3 factores se genera una alteración de la regulación de la inmunidad, que lleva a la expresión de antígenos, y da lugar al lupus.

PATOGENIA

TIPOS DE LES

EL LUPUS DISCOIDE (CUTÁNEO)

Siempre se limita a afectar la piel. Se le identifica por ronchas que aparecen en la cara, cuello y la piel del cuero cabelludo. El diagnostico de lupus discoide se corrobora con una biopsia de éstas ronchas. En ésta biopsia se observan cambios anormales que no existen en la piel sana o sin ronchas. El lupus Discoide habitualmente no afecta los órganos internos del cuerpo y por este motivo el examen de los anticuerpos antinucleares (AAN) que se usa para diagnosticar la forma Sistémica del lupus es negativa en estos pacientes. Sin embargo, en un gran numero de personas con esta forma de lupus, los AAN son positivos aunque a niveles o títulos bajos. Aproximadamente el 10% de los pacientes con lupus discoide pueden cambiar a la forma sistémica de la enfermedad. El tratamiento del lupus discoide no previene la progresión a la forma sistémica. Los pacientes que progresan a ésta forma de la enfermedad, probablemente tenían lupus sistémico desde el principio, con las ronchas discoides como principal síntoma.

CLASIFICACIÓN LEVE compromiso de piel y/o articulaciones. MODERADO compromiso vascular, serosas y/o trombocitopenia. GRAVE compromiso del SNC, riñones y/ anemia hemolítica.

TIPOS DE LES

EL LUPUS SISTÉMICO

En el lupus sistémico se pueden presentar periodos en donde pocos o ningún síntoma estén presentes (periodos de "remisión") o en donde la enfermedad esté activa ("recaídas".) .

EL LUPUS SECUNDARIO A MEDICAMENTOS

Se presenta después de algún tiempo de tomar fármacos recetados para diferentes enfermedades (que no son lupus).. Los medicamentos relacionados mas frecuentemente con éste tipo de lupus son la hidralazina (empleada para tratar la hipertensión arterial) y la procainamida (que se usa para el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco). El lupus inducido por medicamentos es mas común en los hombres, dado que éste tipo de fármacos son prescritos mas frecuentemente en pacientes del sexo masculino. Sin embargo, solamente el 4% de la gente que toma éste tipo de medicinas desarrollará anticuerpos sugestivos de lupus. Los síntomas generalmente van disminuyendo cuando se suspenden éstos medicamentos hasta desaparecer.

CLÍNICA Fiebre (<40 C sostenida) Piel (alas de mariposa, dermatitis por

fotosensibilidad, ulcera bucal)

CLÍNICA

Artritis Cardiovascular Neurológica Flebitis Adenopatías

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LES (AMERICAN COLLEGE OF

RHEUMATOLOGY)

Necesita 4 criterios para diagnosticar Lupus

CRITERIO DEFINICIÓN

1. Rash malar Eritema fijo, plano o en relieve, sobre las eminencias malares.

2. Eritema discoide Placas circulares eritematosas en relieve con descamación queratósica adherentes y tapones foliculares; en ocasiones conlleva cicatrices atróficas.

3. Fotosensibilidad La exposición a la luz ultravioleta provoca un eritema.

4. Ulceras orales Comprende las ulceras bucales y nasofaríngeas que observa el medico.

5. Artritis Artritis no erosiva de dos o mas articulaciones periféricas con hipersensibilidad, edema o derrame.

6. Serositis Pleuritis o pericarditis demostradas por medio de ECG o frote o signos de derrame.

7. Trastornos Renales Proteinuria >0.5 g/dia o >3+, o cilindro celulares.

8. Trastornos Neurológicos

Convulsiones o psicosis sin mas causas.

9. Trastornos Hematológicos

Anemia hemolitica o leucopenia (<4000/ul) o linfopenia (<1500/ul) o trombocitopenia (<100.000/ul) en ausencia de fármacos agresores.

10. Trastornos Inmunitarios

Anti.dsDNA, anti-Sm o antifosfolipidos.

11. Anticuerpos antinucleares

Concentración anormal de ANA por inmunofluorescencia o un análisis similar en cualquier comento en ausencia de fármacos que inducen la formación de ANA.

MANIFESTACIONES DISEMINADAS DEL LES Y PREVALNCIA DURANTE SU EVOLUCIÓN

Manifestaciones Prevalencia %

SISTÉMICAS: fatiga, malestar general, fiebre, anorexia, perdida de peso.

95

MUSCULOESQUELETICAS 95

Artralgias y mialgia 95

Poliartritis no erosiva 60

Deformidades de las manos 10

Miopatia y miositis 25/5

Necrosis isquemica de hueso 15

CUTÁNEAS 80

Fotosensibilidad 70

Eritema malar 50

Ulceras bucales 40

alopecia 40

Eritema discoide 20

Eritema por vasculitis 20

Otras por ejemplo urticaria, lupus cutaneo subaguado 15

Manifestaciones Prevalencia %

HEMATOLOGICAS 85

Anemia ( de enfermedades crónicas) 70

Leucopenia (<4000/ul) 65

Linfopenia (<1500/ul) 50

Trombocitopenia (<100.000/ul) 15

Linfadenopatia, esplenomegalia 15

Anemia hemolítica 10

NEUROLOGICAS 60

Trastornos cognitivos 50

Trastornos emocionales 40

cefalea 25

Convulsiones 20

Mononeuropatía y polineuropatía 15

Apoplejía, isquemia transitoria 10

Confusión aguda o trastornos del movimiento 2-5

Meningitis aséptica, mielopatía <1

Manifestaciones Prevalencia %

CARDIOPULMONAR 60

Pleuritis, pericarditis, derrames 30-50

Miocarditis, endocarditis 10

Neumonitis por lupus 10

Arteriopatia coronaria 10

Fibrosis intersticial 5

Hipertension pulmonar, ARDS, hemorragia

<5

Sx de encogimiento pulmonar <5

TROMBOSIS 15

Venosa 10

arterial 5

Manifestaciones Prevalencia %

RENALES 30-50

Proteinuria >500 mg/24h, cilindros celulares

30-50

Síndrome nefrótico 25

Nefropatía terminal 5-10

DIGESTIVAS 40

Inespecíficas (nauseas, dolor leve, diarrea)

30

Enzimas hepáticas anormales 40

Vasculitis 5

OCULARES 15

Síndrome de Sjögren 15

Conjuntivitis, epiescleritis 10

Vasculitis, retinopatía lupica 5

NEFRITIS LUPICA Clasificación de la nefritis lupica (sociedad internacional de

nefrología y sociedad patológica renal)

CLASE INEFRITIS LUPICA CON AFECTACIÓN MÍNIMA DEL

MESANGIO.Glomérulos normales en el analisis con microscopio de luz, pero deposito inmunitarios en el mensagio en el estudio con inmunofluorescencia.

CLASE II

NEFRITIS LUPICA CON PROLIFERACIÓN DEL MESANGIO.Hipercelularidad únicamente del mesangio de cualquier grado o expansión de la matriz del mesangio en el análisis con microscopio de luz, con depósitos inmunitarios en el mesangio. Algunos depósitos subepiteliales o subendoteliales aislados son visibles mediante inmunofluorescencia o con análisis con microscopio electrónico, pero no en el estudio con microscopio de luz.

CLASE III

Clase III (A)Clase III (A/C)Clase III (C)

NEFRITIS LUPICA FOCAL.Glomerulonefritis focal, segmentaria o global endocapilar o extracapilar, activa o inactiva, que afecta <50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos inmunitarios circunscritos en el subendotelio, con o sin alteraciones del mesangio.

Lesiones activas, nefritis lupica proliferativa focal.Lesiones activas crónicas, proliferación focal y nefritis lupica esclerosante.Lesiones inactivas crónicas con cicatrices glomerulares, nefritis lupica esclerosante circunscrita

NEFRITIS LUPICA Clasificación de la nefritis lupica (sociedad internacional de

nefrología y sociedad patológica renal)

CLASE IV

Clase IV-S (A)Clase IV-G (A)Clase IV-S (A/C)Clase IV-G (A/C)Clase IV-S (C) Clase IV-G (C)

NEFRITIS LUPICA DIFUSA.Glomerulonefritis endocapilar o extracapilar activa o inactiva, difusa, segmentaria o global, que afecta ≥50% de los glomérulos, de manera clásica con depósitos inmunitarios difusos en el subendotelio, con o sin alteraciones en el mesangio.

Lesiones activas, nefritis lupica proliferativa segmentaria difusaLesiones activas, nefritis lupica proliferativa global difusaLesiones activas y crónicas, NLP y esclerosante segmentaria difusaLesiones activas y crónicas, NLP global difusa y esclerosanteLesiones inactivas crónicas con cicatrices, NLP esclerosante difusaLesiones crónicas inactivas con cicatrices, NLP esclerosante global

CLASE V NEFRITIS LUPICA MEMBRANOSA.Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfológicas en el análisis microscopio de luz o en el estudio de inmunofluorescencia o con microscopio electrónico, con o sin alteraciones en el mesangio. La nefritis lupica clase V puede presentarse en combinación con clase III o IV, en cuyo caso ambas se diagnosticaran. Mostrara esclerosis avanzada.

CLASE VI NEFRITIS LUPICA ESCLEROSANTE AVANZADA.≥90% de los glomérulos globalmente esclerosados sin actividad residual.

CORRELACIÓN PRONOSTICA

CLASE DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS

PRONÓST (superv. 5 a)

Clase I NL mesangial mínima

Creatinina sérica normal y analítica urinaria sin alteraciones. Hallazgo casual

Clase II6-20%

NL proliferativa mesangial

Creatinina sérica normal, con microhematuria o proteinuria no nefrótica. ANA ALTO, C3 N

Bueno: 90%

Clase III12-35%

NL focal Proteinuria y hematuria, HTA.Aumento de creatinina sérica.ANA MEDIO, < C3

Insuficiencia renal en 15%(dependiendo del

porcentaje de glomérulos afectados)

Clase IV27-59%

NL difusa Hematuria, proteinuria, HTA SX nefrótico.> Creatinina, > ANA, < C3-C4.

Insuficiencia renal en 80%(sin tratamiento)

Clase V15-25%

NL membranosa

Proteinuria o Sx nefrótico. HTA y microhematuria.Escasa actividad inmunológica

Bueno: 90%

Clase VI NL esclerosa Deterioro progresivo de función renal.

malo

PARACLÍNICOS

Títulos elevados de anticuerpos con del sistema de complemento (C2, C3, CH5O)

Anemia (normocítica normocrómica con del hierro sérico con Cooms directo positivo)

Anticuepor anti-DNA de doble cadena VSG y PCR Leucopenia (frecuente con linfocitopenia) Trombocitopenia y prolongación del PTT Proteinuria >5g/24h, hematuria >5 hematíes, cilindros

granulosos, piuria >5 leucocitos

COMPLICACIONES

Infecciones Sepsis Infarto del miocardio Taponamiento cardiaco Taqui-arritmias ACV Convulsiones Neumonitis lúpica Perforación de vísceras Broncoaspiración Insuficiencia renal aguda o crónica Hemorragia y trombosis

TRATAMIENTO

INDICACIÓN FÁRMACO DOSIS

Fiebre Acetaminofén 500mg c/8-12h

Artralgia, mialgia, serositis leve

AINES inhibidores de la COX-2

Exantema cutáneo y fotosensibilidad

Corticoides tópicos + cloroquina

De 2 a 3 veces por día + 200mg VO c/12h

Nefropatía Mofetilo de micofenolato 2-3 g/día máx. 1g c/12h si la CrCl <25ml/min

Vasculitis Esteroides 0,5 a 0,99 mg/kg día VO1-2 mg/kg/día EV

Tratamiento inmunosupresor

Ciclofosfamida, Azatioprina

1-2mg/kg/día x 6 meses2-3mg/kg/día se disminuye la frecuencia si la CrCl <50ml/min

convulsión Diazepam 0,3-0,5mg/kg peso

psicosis haloperidol 1mg c/12h

Transplante o hemodialis

LUPUS DURANTE EL EMBARAZO

Puede aumentar el riesgo de estos problemas durante el embarazo:

Exacerbaciones del lupus. Durante el embarazo o en los primeros meses después de dar a luz, es posible que tenga exacerbaciones. Si tiene el lupus en remisión o bajo buen control, es menos probable que esto ocurra.

Preeclampsia. Es un cierto tipo de presión arterial alta que sólo tienen las embarazadas.

Nacimiento prematuro.

Aborto espontáneo. antes de las 20 semanas de embarazo.

Nacimiento sin vida. después de las 20 semanas de embarazo.

Si ha estado en remisión o ha tenido la enfermedad bien controlada durante al menos 6 meses antes del embarazo, es menos probable que tenga complicaciones. a menudo por cesárea. Después de cualquier parto existe la posibilidad de infección. Si está tomando medicamentos inmunosupresores, pues la infección es más probable. 

CONTROL DE LA GESTACIÓN

Visitas sucesivas: Se deben realizar cada 4 semanas hasta la semana 28, cada 2 semanas hasta la semana 36 y cada semana hasta el parto, el cual se programará entre las 40 y 41 semanas para pacientes estables, sin evidencia de actividad de la enfermedad durante la gestación.

Control analítico (durante el 1-2-3 trimestre)

- Control analítico renal (creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, sedimento de orina y cociente proteína/creatinina en orina). En caso de pacientes con nefropatía previa y/o proteinuria residual se solicitará en la primera visita proteinuria en orina de 24 horas.

- Perfil hepático (ALT, AST, bilirrubina total).

- Perfil tiroideo (T4, TSH).

- Anticuerpos anti-DNA y complemento (C3, C4 y CH50) si han transcurrido más de 3 meses de la determinación previa.

- Anticuerpos anti-Ro y anti-La si no fueron solicitados en la visita preconcepcional

- Anticuerpos antifosfolipídicos (AL, aCL y aβ2GPI) si no fueron solicitados en la visita

LUPUS NEONATAL

Alrededor del 3% de bebés nacen con la forma temporal de lupus. Esta enfermedad causa sarpullido y problemas en la sangre, pero suele desaparecer para los 6 meses de edad. Sin embargo, hasta la mitad de esos bebés tiene un problema del corazón llamado bloqueo cardíaco, el cual causa un ritmo cardíaco lento. El bloqueo cardíaco suele ser permanente. Algunos bebés necesitan un marcapasos para que el corazón pueda latir regularmente.

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