LUPUS ERITEMATOSO S ISTEMICO Y EMBARAZO

P R E S E N TA D O P O R M R 2 A L E S S A N D RA A R G U E TA

HOS P I TA L R EG I ON A L D EL N ORTE I HS SP OS TG RA D O G I N EC OOBS T ET R I C I A

LU P U S E R I T E M AT O S O S I S T E M I C O• El lupus eritematoso sistémico (LES) es una

enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y de causa desconocida.

• Se caracteriza por un curso clínico con periodos de actividad y remisión.

• Tiene una prevalencia estimada de 20 a 150 casos por 100.000

• incidencia de 1 a 25 casos por 100.000 personas/año.

• De forma característica, afecta principalmente a mujeres en edad fértil con una razón mujer/hombre de 10/1.

F I S I O PAT O LO G I A

C R I TER I OS D I AGNÓST I C OS L ES

C R I T E R I O S D I AG N Ó S T I C O S L E S

E M BA RA Z O Y L E S

• Tasas de exacerbación de la actividad durante el embarazo que pueden llegar a ser del 60%, sobre todo en las pacientes con enfermedad activa en el momento de la concepción.

• En las pacientes con lupus las probabilidades de complicaciones de la gestación son más altas que en la población obstétrica general.

C O M PL I C AC I O N E S O BS T E T R I C A S

• Preeclampsia en 5 al 38% se considera más alta que en pacientes sin lupus

• Los anticuerpos antifosfolipídicos se han asociado a una mayor frecuencia de preeclampsia así como de síndrome de HELLP

• La hipertensión (37-58%)

C O M PL I C AC I O N E S F E TA L E S

• Muerte fetal

• Prematuridad

• RCIU

C O N S E J O P R E C O N C E P C I O N A L

• Situaciones de Riesgo

S I T U AC I O N E S Q U E C O N T RA I N D I C A N E L E M B A RA Z O E N PAC I E N T E S C O N L E S

T RATAM I ENT O PR ECONC EPC I ONAL

T RATA M I E N T O A L M O M E N T O D E L A G E S TAC I O N

• Se debe asegurar el tratamiento con hidroxicloroquina (6,5 mg/kg/día).

• No está indicado el aumento de la dosis basal de corticoides con fines preventivos en ausencia de manifestaciones clínicas de actividad lúpica.

• En caso de antecedente de enfermedad renal, AAF, historia de pre-eclampsia y/o hipertensión, se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico (100 mg/día) desde el primer trimestre del embarazo (semana 10 a 16) para disminuir el riesgo de desarrollo de pre-eclampsia.

C O N T R O L D E L A G E S TAC I O N

• Primera visita

• Periodicidad de las visitas

• Visitas sucesivas

• Ecografia y vigilancia fetal

VA LO RAC I Ó N L A BO RAT O R I A L

• Analítica general:

• Hemograma completo.

• Reactantes de fase aguda (VSG, PCR).

• Bioquímica (glucosa, creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, CPK, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio).

• Hemostasia (tiempo de protrombina ).

• Análisis de orina:

• Perfil básico (hematíes, leucocitos y cilindros).

• Cociente proteína/creatinina en orina reciente (en el caso de que la paciente presente un

• antecedente de nefritis lúpica considerar la determinación de la proteinuria en orina de 24h).

• . Perfil inmunológico:

• Anticuerpos anti-DNA de doble cadena.

• Niveles de complemento (C3, C4, CH50).

• Anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) si las determinaciones previas fueron negativas. Los AAF incluyen el anticoagulante lúpico (AL) y los isotipos IgG e IgM de los anticuerpos anticardiolipina (aCL) y anti-β2 glicoproteína I (aβ2GPI).

• Anticuerpos anti-Ro y anti-La, si las determinaciones previas fueron negativas

S I T U AC I O N E S E S P E C I A L E S

• Anticuerpos Anti Rho, Anti La

• BCC se estima en sólo el 2% de las portadoras de estos anticuerpos (aumenta hasta el 15-20% si la paciente presenta antecedente de hijo previo con BCC)

• incidencia de 1/15.000-20.000 recién nacidos vivos.

• BAV completo puede condicionar la aparición de hidrops en un 40-60% de los casos, con un riesgo de mortalidad perinatal que se estima en un 45-50% y la necesidad de marcapasos postnatal de > 80%.

• La frecuencia de lupus neonatal es del 3-5%.

• En las pacientes con anticuerpos anti-Ro o anti-La se debe llevar a cabo un seguimiento ecocardiográfico mediante doppler cada 2 semanas a partir de la semana 16 y hasta la semana 28-30 para descartar la aparición de un BAV .

BR O T E LUP I C O

• Brote leve (fatiga, artralgias, artritis, lesiones cutáneas, mialgias):

• Reposo relativo.

• Asegurar el adecuado uso de la hidroxicloroquina por parte de la paciente.

• Esteroides tópicos en caso de manifestaciones cutáneas.

• Paracetamol para el control del dolor articular o la fiebre.

• Si no hay mejoría de la sintomatología en 2 semanas con las medidas generales se puede añadir prednisona a la dosis más baja posible (5-7,5 mg/día y no mayor a 20 mg/día [0,25mg/kg/día]), con disminución progresiva a la dosis mínima efectiva.

• Control materno cada 1 a 2 semanas, sin necesidad de cambiar la frecuencia del control fetal si las pruebas previas fueron normales.

• Brote moderado – grave (serositis, trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune, lupus neuropsiquiátrico):

• Además de las medidas generales del apartado anterior, se debe recurrir a las dosis elevadas de corticosteroides (0,5-1 mg/kg/día).

• En caso de requerir estas dosis, se pueden administrar en forma de pulsos intravenosos de metilprednisolona (250-500 mg/día por 3 días) con el fin de reducir la duración de dosis elevadas en el tiempo.

• Todas estas situaciones requieren de ingreso hospitalario y de control estricto materno-fetal.

N E F R I T I S LU P I C A

• H

S I N D R O M E A N T I C U E R P O S A N T I F O S F O L I P I D O S

• Tratamiento standard para SAA para prevención de resultados adversos, basado en consensos

• Dosis profiláctica 0.5mg/kg/día de hBPM (enoxaparina) o 5000 u dos veces al día de Heparina no fraccionada.

• Dosis anticoagulantes , 1mg/kg/cad 12 hrs de enoxaparina, o 10000 a 12000 uniidades de Heparna cada 12 horas en pacientes con historia previa de trombosis

• Tratamiento inicia desde la concepción y continúa por 6 a 12 semanas postparto si no hay historia de trombosis, y de manera indefinida si hay trombosis previa.

T R O M BO P R O F I L A X I S

• Pacientes con LES, sin AAF, que presenten uno o más factores de riesgo para trombosis (edad > 35 años, obesidad, tabaquismo, presencia de grandes venas varicosas, trombofilias asociadas, multiparidad, embarazo múltiple, desarrollo de pre-eclampsia o parto por cesárea): se recomienda profilaxis con heparinas de bajo peso molecular durante todo el periodo de ingreso.

• Pacientes con SAF

• Pacientes con LES y AAF sin criterios clínicos de SAF: deben recibir profilaxis con heparinas de bajo peso molecular durante 7 días sin otro factor de riesgo de trombosis y durante 6 semanas (hasta la visita de control puerperal) si presentan otro factor de riesgo para trombosis (edad > 35 años, obesidad, tabaquismo, presencia de grandes venas varicosas, trombofilias asociadas, multiparidad, embarazo múltiple, desarrollo de pre-eclampsia o parto por cesárea). Durante este periodo no es necesario la asociación con ácido acetilsalicílico.

T RATA M I E N T O FA R M AC O LÓ G I C O • Hidroxicloroquina: es compatible con la lactancia y no debe

suspenderse.

• Prednisona: dosis menores de 20 mg/día son seguras durante la lactancia (para dosis mayores se debería descartar la leche materna de las siguientes 4 horas que sigan una toma de prednisona mayor de 20 mg/día).

• Inmunosupresores: no existe evidencia clara sobre su seguridad en la lactancia materna (azatioprina y ciclosporina son probablemente seguros) y se debería valorar en forma individualizada.

• Antihipertensivos: en este período, es posible el uso de IECAs para el tratamiento de la hipertensión arterial y de la proteinuria (teniendo en cuenta que no se recomienda su uso en caso de lactancia materna de prematuros de menos de 32 semanas), además de contar con otros fármacos antihipertensivos como labetalol, nifedipino e hidralazina.

A N T I C O N C E P C I ON

• Además de los métodos de barrera, si la paciente no presenta AAF, puede hacer uso de un método hormonal, teniendo en cuenta que existe un riesgo bajo de aumento de actividad lúpica que en la mayoría de los casos es leve.

• En presencia de AAF, está contraindicado el uso de anticonceptivosque contengan estrógenos.

G RAC I A S P OR S U AT E NC I ON