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MALLAS PROTSICAS CON DISPOSITIVO EN LACORRECCIN DEL PROLAPSO GENITAL

Vicente Sol D.1, Jack Pardo S.1, Marcelo Bianchi P.2, Paolo Ricci A.1, Enrique Guiloff F.11Unidad de Uroginecologa y Ciruga Vaginal, 2Unidad de Climaterio, Clnica Las Condes.

RESUMENObjetivo: Evaluar la factibilidad, seguridad y eficacia de la correccin quirrgica del prolapso genital, con

sistema Gynecare Prolift. Mtodo: Durante junio y agosto del 2006, se realiz correccin de prolapso genitalanterior y/o posterior en tres pacientes de la Unidad de Uroginecologa y Ciruga Vaginal de Clnica LasCondes. Correspondan a prolapsos grado 2 y 4. Resultados: Se logr una correccin exitosa en los trescasos, no hubo complicaciones intraoperatorias, ni en el postoperatorio inmediato o tardo. El tiempooperatorio fue de 55 y 60 minutos para los dos casos de correccin posterior y de 90 minutos para el deanterior y posterior. La escala visual anloga del dolor a las 12, 24 y 48 horas, fue de puntuacin 3. Todasexpresaron su entera satisfaccin frente a los resultados logrados. Conclusiones: La correccin quirrgicadel prolapso genital con sistema Gynecare Prolift, es factible, seguro y eficaz. Slo el seguimiento a largoplazo permitir objetivar la permanencia de estos excelentes resultados.

PALABRAS CLAVES: Prolapso genital, malla protsica

SUMMARY

Objective: To evaluate the feasibility, efficacy and safety of the genital prolapse surgery correction withGynecare Prolift System. Method: Between June and August 2006, 3 cases of anterior and/or posteriorgenital prolapse with this new technique were performed, in patients of Urogynecology and Vaginal SurgeryUnit of Las Condes Clinic. The prolapse degree was 2 and 4. Results: The correction was obtained in allcases. Intraoperative, immediate and remote postoperative period not registered any complication. Theoperating time was 55 and 60 minutes for the posterior correction and 90 minutes for anterior and posteriorcorrection. The pain visual analogue scale at 12, 24 and 48 hours was 3. All patients expressed totalsatisfaction with the surgical results. Conclusions: The surgical correction of the genital prolapse with systemGynecare Prolift is feasible, safe and effective. Only the long term following will allow observing thepermanence of these excellent results.

KEY WORDS: Genital prolapse, prosthetic mesh

Trabajos Originales

INTRODUCCIN

El prolapso genital es una de las patologasque frecuentemente afecta la calidad de vida dela mujer. Se presenta en el 50% de las multparas(1) y su incidencia aumenta con la edad (2).Olsen en 1997 (3) public que el 11,1% de las

mujeres que alcanzaban los 80 aos haban sidooperadas por prolapso y/o incontinencia urinaria.Al utilizar tcnicas clsicas, el 29,2% de ellaspresentaba recidiva, requiriendo una reoperacin.Estos resultados han llevado a buscar nuevastcnicas quirrgicas para evitar el fracaso de lacorreccin quirrgica. Si entendemos el prolapso

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genital como una hernia (4), podemos reparar eldefecto y reforzarlo con mallas, aplicando el mis-mo concepto de reparacin de stas como porejemplo las incisionales, entre otras (5). Para ello,durante los ltimos aos se han confeccionadomallas ms flexibles y de mayor maleabilidad,como lo son las de polipropileno, macroporo ymonofilamento. Con estas nuevas mallas se halogrado reducir la recurrencia del prolapso a un3% (5,6).

Con el objetivo de revisar la factibilidad, segu-ridad y eficacia de la correccin del prolapso geni-tal, con sistema Gynecare Prolift, se presentanuestra experiencia preliminar con los primerostres casos.

MATERIAL Y MTODO

Se realiz reparacin de prolapso de paredvaginal anterior y/o posterior, en tres pacientes(Tabla I) que requeran correccin quirrgica, en laUnidad de Uroginecologa y Ciruga Vaginal deClnica Las Condes. Para ello se utiliz el nuevosistema de reparacin del suelo plvico, GynecareProlift (Johnson & Johnson, Somerville, New Jer-sey) (Figura 1). El estudio previo consisti en laclasificacin del prolapso de acuerdo a la estanda-rizacin internacional de POP-Q. En aquellos ca-sos que presentaban incontinencia de orina deesfuerzo o potencial, se realiz urodinamia concistomanometra monocanal, medicin de la pre-sin de retro-resistencia uretral (URP) y Q-Tip Test.En dos pacientes se prepar la mucosa vaginal enforma previa a la ciruga con estriol local por 15das, debido a que presentaban atrofia. Todas fir-maron un consentimiento informado despus deexplicarles los detalles de la tcnica quirrgica. Seutiliz profilaxis antibitica con cefazolina y metro-nidazol en tres dosis, inicindola durante la ciruga.Durante el postoperatorio se utiliz analgsicos/anti-inflamatorio por va oral (ibuprofeno de 600 mgcada 12 horas o ketoprofeno de 50 mg cada 8horas) y se aplic la escala visual anloga deldolor a las 12, 24 y 48 horas.

Caso 1

54 aos, multpara de 3 partos vaginales. Diag-nstico preoperatorio: Incontinencia de orina gradoII + III (hipermovilidad uretral + deficiencia intrnse-ca esfinteriana) y rectocele grado 2 segn clasifi-cacin POP-Q. Esta paciente adems presentabaal examen fsico gran debilitamiento del tabiquerecto-vaginal. El Q-Tip Test mostr hipermovilidaduretral. Adems tena gran dificultad evacuatoriade heces, requiriendo extraccin manual. Cirugaplanificada: TVT retropubiano (7), cistoscopia derevisin intraoperatoria, reparacin de rectocelecon sistema Prolift posterior y reparacin de pro-lapso de nivel III de DeLancey.

Caso 2

77 aos, multpara de 3 partos vaginales. An-tecedente artrodesis de cadera derecha en 1966.Histerectoma total abdominal con conservacinde los ovarios en 1977 por miomas sintomticos.Posteriormente a esta ciruga present prolapsode cpula vaginal por lo que se realiz sacrocol-popexia con malla de Prolene por va abdominalen 2001, con fracaso posterior. Durante el 2001ciruga por oclusin intestinal. Durante el 2005 yprimer trimestre de 2006, mastectoma y radiotera-pia por cncer de mama derecho. Vida sexualactiva, con frecuencia cada 15 das. Al ingreso anuestra unidad se consta un prolapso de cpulagrado 4 (POP-Q) (Figura 2). La paciente no tenahistoria de incontinencia de orina, sin embargo sedecide realizar una urodinamia preoperatoria porla potencialidad de su aparicin despus de lacorreccin quirrgica del prolapso severo. Laurodinamia monocanal + URP mostr incontinen-cia de orina de esfuerzo tipo III. El Q-Tip Testevidenci una uretra fija. Se le explic a la pacien-te el riesgo terico de aparicin de incontinenciadespus de la correccin quirrgica. Ciruga plani-ficada: reparacin anterior y posterior con sistemaProlift total y reparacin de prolapso del nivel IIIde DeLancey.

Tabla IPACIENTES SOMETIDAS A CORRECCIN DE PROLAPSO GENITAL CON SISTEMA GYNECARE PROLIFT

Paciente Edad Paridad IMC Prolapso POP-Q Prolift Tiempo1 54 3 vaginal 28 Rectocele 2 Posterior 55 min2 77 3 vaginal 23 Cpula 4 Anterior 99 min3 58 3 vaginal 27 Rectocele 2 Posterior 60 min

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Caso 3

58 aos, multpara de 3 partos vaginales. Entratamiento por hipertensin arterial, hipotiroidismo,esofagitis crnica distal, sndrome depresivo ydislipidemia. Adems portadora de hgado graso.Al examen ginecolgico se evidenci un rectocelegrado 2 (POP-Q).

Descripcin del sistema. Este sistema cuentacon implantes de malla y un set de instrumentos

(una aguja con mango, cnulas y lazos) para faci-litar su introduccin y localizacin (Figura 1). Ma-lla: Se trata de una malla de polipropileno, macro-poro, monofilamento, no absorbible (GynecareGynemesh PS). Segn estas caractersticas, cum-ple con los requisitos de tipo I en la clasificacinde mallas protsicas. Esta malla tiene la formarequerida para realizar una reparacin vaginal to-tal. Para ello cuenta con 6 prolongaciones o bra-zos: 4 para fijar la parte anterior del implante en elarco tendneo de la fascia endoplvica (ATFE),utilizando el agujero obturador y 2 para fijar laparte posterior en el ligamento sacroespinoso porva trangltea. Las prolongaciones anterioresproximales poseen extremos cuadrados, mientrasque las anteriores distales tienen extremos trian-gulares. Las prolongaciones posteriores tienenextremos redondeados (Figura 3). La malla paracorreccin total, permite recortarla para realizar sise requiere slo una correccin anterior o unaposterior (Figura 3). Gua: Se trata de un instru-mento que permite formar la va, a travs de lostejidos, donde se fijarn las prolongaciones o bra-zos de los implantes de malla. Est formado porun mango y una prolongacin con una curva (Fi-gura 1). Cnula: Instrumento que se introduce paracrear el canal por donde pasan los brazos de lamalla. Se coloca sobre la gua antes de pasarla yse deja en su lugar despus de retirar la gua.

Figura 1. Set Gynecare Prolift.Sistema Gynecare Prolift, com-puesto por Malla Gynemesh PS(polipropileno, macroporo, mono-filamento), gua, cnula y disposi-tivo de traccin.

Figura 2. Prolapso de cpula vaginal severo correspon-diente al caso 2.

Figura 3. Malla del Sistema Gyne-care Prolift. Malla Total para correc-cin de prolapso anterior y posterior,en casos con histerectoma total ocistocele y rectocele asociados. Elcorte de la malla total permite obte-ner una malla anterior y otra poste-rior. Malla anterior para correccin decistoceles. Malla posterior para co-rreccin de rectoceles.

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Permite el paso de los brazos de la malla y pro-teger el tejido adyacente (Figura 1). Dispositivode traccin: Instrumento para facilitar la coloca-cin y traccin de los brazos de la malla a travsde las cnulas. El extremo distal posee un lazoque permite asegurarlo para evitar que se salga(Figura 1).

Uso del sistema Prolift: La cnula se ensamblaen la aguja de la gua antes de introducirla atravs de los puntos previamente marcados en lapiel (Figura 4). Una vez situada la cnula se sacala gua (Figura 5). Luego se pasa el dispositivo detraccin a travs de la cnula, se engancha 2,5 a3 cm del brazo de la malla en el lazo de estedispositivo (Figura 6) y se tracciona para exterio-rizarlos y as ajustar la malla.

Tcnica quirrgica especfica: Se coloca lapaciente en posicin ginecolgica, con flexin demuslo-abdominal de 90 grados. Vaciamiento deorina vesical con sonda Foley de 16 french. Siste-ma anterior: Se colocan 4 puntos tractores delabios mayores con menores. Colocacin de pin-zas Allice en lnea media vaginal, desde la basedel cuello vesical hasta un centmetro de la cpulavaginal o fondo de saco anterior en el caso deexistir crvix. Infiltracin submucosa vaginal consolucin vasoconstrictora (epinefrina) en dilucin 1a 300.000, en toda la extensin del prolapso. Inci-sin medial con bistur en zonas traccionadas conpinzas Allis. Diseccin con gasa y tijera deMetzenbaum de toda la fascia vesico-vaginal, has-ta la palpacin de ambas espinas citicas y espa-

Figura 4. Preparacin de la gua.Preparacin de la gua con su c-nula, antes de su introduccin enla paciente.

Figura 5. Extraccin de la guadejando la cnula. Introduccin dela gua y la cnula en la paciente,extraccin de la gua dejando lacnula.

Figura 6. Paso del dispositivo detraccin y salida de los brazos dela malla por la cnula. Se pasa eldispositivo de traccin a travs dela cnula y se engancha el brazode la malla, 2 3 centmetros,para luego traccionarlo y hacerlopasar por la cnula al exterior.

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cios paravaginales. Se marca con lpiz en el cru-ce de lnea que nace a nivel del meato urinario ycorta con rama ascendente del pubis y borde demembrana obturatriz. Una segunda marca un cen-tmetro hacia fuera y dos hacia abajo desde laprimera, a ambos lados. Incisin de 4 mm conbistur, en las marcas anteriores. Se coloca valvaBreyski ancha para separar vejiga, se pasa agujadel dispositivo por la primera marca, pasando uncentmetro distante del hueso pubiano a travs delATFE, de afuera hacia adentro. Se retira la agujay se pasa el dispositivo de traccin por la cnula.Se pasa una segunda aguja en la segunda marca,tambin a travs del ATFE, un centmetro proximala espina citica. Se repiten ambas maniobras allado contralateral (Figuras 7, 8 y 9). Sistema pos-terior: Se marcan dos puntos tres centmetros porfuera y posterior al ano a cada lado. Colocacinde pinzas Allis en lnea media vaginal, desde ini-cio del rectocele hasta 1 cm de la cpula vaginalo fondo de saco posterior en caso de tener crvix.Infiltracin submucosa vaginal con solucin vaso-constrictora (epinefrina) en dilucin 1 a 300.000,en toda la extensin del prolapso. Incisin medialcon bistur en zonas traccionadas con pinzas Allis.Diseccin con gasa y tijera de Metzenbaum detoda la fascia recto-vaginal, hasta la palpacin deambas espinas citicas y espacios pararectales.Se coloca valva Breyski ancha para traccionarrecto contralateralmente al paso de la aguja de lagua. Se pasa aguja por dicha marca atravesandola grasa perirectal y apoyado por el dedo ndicedel cirujano, se lleva sta por debajo de la espinacitica y se atraviesa el ligamento sacroespinos 2cm distales a la espina. Se visualiza la aguja ycnula, se retira la primera y se pasa el dispositivo

de traccin, haciendo un reparo de sta. Se repitela maniobra contralateralmente.

RESULTADOS

No se registraron complicaciones durante elintraoperatorio, el postoperatorio inmediato (hasta7 das) o tardo (despus de 7 das). El tiempoquirrgico fue de 55 y 60 minutos para los doscasos de reparacin posterior y de 90 minutospara la reparacin total. En las tres pacientes selogr la correccin total del prolapso genital quemotiv la correccin quirrgica, objetivado median-te el examen ginecolgico durante el postopera-torio. Las tres pacientes no relataron sentir dolorimportante durante el postoperatorio, por lo queno requirieron analgsicos adicionales. El puntaje

Figura 7. Cnulas con los dispositivos de traccin. Cnu-las con los dispositivos de traccin pasados y asegura-dos, en el caso de correccin anterior.

Figura 9. Ajuste de la malla. Una vez exteriorizados losbrazos de la malla a travs de la cnula, se traccionanpara lograr el ajuste.

Figura 8. Paso del brazo de la malla al lazo del disposi-tivo de traccin. Se pasan 2 a 3 centmetros del brazode la malla por el lazo del dispositivo de traccin.

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en la escala visual anloga del dolor fue menor a3. Al preguntarles por la satisfaccin frente a losresultados, las tres manifestaron su entera satis-faccin.

DISCUSIN

El sistema Prolift, a nuestro juicio, permite lo-grar una mayor tensin sobre los tejidos afectadospor el defecto herniario. Esto se logra gracias almayor ajuste y traccin que se realiza a travs delos brazos que salen por las cnulas. En cambiocon las tcnicas de correccin con refuerzo demalla libre de tensin (5), no se logra este gradode refuerzo y traccin. Con Prolift se utilizan luga-res seguros para la fijacin de la malla, tal es elcaso del arco tendneo, fascia y membranaobturadora y el ligamento sacroespinoso.

Si la comparamos con tcnicas como lasacrocolpopexia con malla (8) por va vaginal,abdominal o laparoscpica, la aplicacin de Proliftresulta mucho ms fcil y con menor invasin. Porlo que tericamente debera tener menos posibili-dad de complicaciones, como las generadas porel anclaje a sacro.

Por otro lado se trata de una tcnica que per-mite reforzar sin la necesidad de realizar suturasen la fascia endoplvica, no requiere laparotoma,permite reparar el defecto manteniendo una in-demnidad del resto de la anatoma del sueloplvico, por lo que podemos hablar de una cirugamnimamente invasiva. No requiere reseccin demucosa vaginal, por lo que no se acorta la vagina.Este beneficio queda especialmente demostradoen el segundo caso, en que se trataba de unapaciente de 77 aos, con vida sexual activa, conun prolapso genital severo, en que quedaba total-mente excluida la posibilidad de tcnicas como lade Lefort. Con Prolift se recuper la anatomanormal de la vagina.

Este sistema permite realizar cirugas de anti-incontinencia, en forma concomitante, como ocu-rri en el primer caso, en que se realiz un TVTcon tcnica clsica.

Importante nos parece recalcar el procedimien-to de hidrodiseccin de la mucosa vaginal con elvasoconstrictor, lo que facilita la separacin de lafascia, y adems permite disminuir el sangradoque podra hacer ms difcil este paso.

Otro tema importante a discutir es el tipo demalla utilizado por este sistema. El tipo de mallaque se escoge para una ciruga de suelo plvicono da lo mismo, ya que puede incrementar laspotenciales complicaciones. Esto queda demostra-

do por publicaciones como la de Julian (9), quedemostr un xito de 100% en la correccin decistocele con malla versus 66% en casos contro-les slo con colporrafia anterior. Pero utilizMarlex, obteniendo un 25% de complicacionesrelacionadas a esta versus 0% en los casos decolporrafia anterior, sin asociacin a malla. Proliftutiliza una malla de polipropileno, macroporo,monofilamento. Se trata de una malla de prolene(Gynemesh PS) aprobada en mayo del 2003 porla FDA (Food and Drug Administration), que tienemejores propiedades respecto a sus antecesoras.Es una malla denominada tipo I segn la clasifica-cin de materiales protsicos. Es una malla quetericamente cumple mejor con la biointegracinesperada en la reparacin de defectos del sueloplvico. No debemos olvidar que la malla protsicaideal es aquella que es biocompatible, inerte, es-tril, no carcinognica, que no cause reaccionesalrgicas ni inflamatorias y resistente (10,11). Eneste caso se trata de una malla macroporo, esdecir mayor a 75 micrones. El tamao del poropermite que la malla tenga una mayor flexibilidad(12), y adems la infiltracin de fibroblastos, pasode leucocitos, angiognesis y mecanismos de an-claje o biointegracin (13). Aquellas mallas conporos entre 50 y 200 micrones proporcionan mejoranclaje, ya que facilitan la infiltracin de colgeno(14). Adems estos poros permitirn el paso demacrfagos (50 micrones) y leucocitos, disminu-yendo el riesgo de infecciones (bacterias 1 mi-crn) (15). El riesgo de infeccin, adems se redu-ce con la caracterstica de ser monofilamento, loque evitar la permanencia de bacterias en lospequeos espacios generados entre las fibras.Otro de los riesgos del uso de mallas es la erosinde pared vaginal, con posterior exteriorizacin. Ennuestra experiencia en la correccin de cistoceley/o rectocele con malla Gynemesh PS, hemosaplicado un total de 110 mallas (anteriores, poste-riores o combinadas), desde noviembre del 2004hasta agosto del 2006, y hemos observado slouna erosin (0,9%). Se trataba de una pacientecon hipotrofia de la mucosa vaginal, sin prepara-cin previa, en la que se present una pequeaerosin, que no requiri extraccin del trozo demalla. La primera parte de esta experiencia fuepublicada durante 2005 (5), mientras que una se-gunda parte se encuentra actualmente en prensa.

Muchas de estas erosiones son el resultado desubinfecciones, por ello nuestro protocolo de tra-bajo contempla de rigor el uso de antibitico(cefazolina + metronidazol en tres dosis), ancuando tericamente con las caractersticas de

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esta malla, por lo antes expuesto, se reduce laprobabilidad de infeccin. Otra forma de reducir elriesgo de erosin es asegurando un buen tropis-mo de la mucosa vaginal, para ello si es necesariose puede preparar la mucosa previamente conestriol local. Por otro lado, se trata de una mallacon bordes netos, cortados con lser, que ademspermite cortarla para utilizar slo la parte de repa-racin anterior o la posterior, sin que pierda laelasticidad, forma o se desenrede.

Una vez finalizada la ciruga, es recomendabledejar gasas que compriman adecuadamente lamucosa vaginal, para evitar complicaciones comola acumulacin de suero o sangre, las que puedenser embebidas en furacin para evitar que se pe-guen.

Este sistema permite otorgar un buen refuerzoy solucin en la reparacin de prolapsos, en quese desea restaurar la anatoma, con una cirugacon caractersticas de mnima invasin, con unarecuperacin rpida; y sobre todo evitando duran-te esta reparacin, daar otras estructuras delsuelo plvico, permitiendo mantener el delicadoequilibrio como queda expresado en la teora inte-gral de Ulmsten y Petros.

Si utilizamos malla en la reconstruccin delsuelo plvico, la malla que debemos elegir debeser de polipropileno, macroporo y multifilamento,segn todo lo expuesto anteriormente. Sin embar-go, no es posible decir an con el mismo apoyoterico y cientfico-bibliogrfico, cundo debemosutilizar mallas y cundo no (16); menos an pode-mos responder actualmente cundo ocupar lamalla Gynemesh PS (que recortamos segn elrequerimiento) (5) y cundo utilizaremos el siste-ma Gynecare Prolift. Es decir cul es la mejorindicacin para cada sistema de malla. A nuestroparecer este nuevo sistema debera utilizarse depreferencia en prolapsos severos, en cambio paralos casos moderados en que se requiera malla, sepodra escoger malla Gynemesh PS.

CONCLUSINLa correccin quirrgica del prolapso genital

con sistema Gynecare Prolift, es factible, seguro yeficaz. Slo el seguimiento a largo plazo permitirobjetivar la permanencia de estos excelentes re-sultados.

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