MAMOGRAFIA La mamografa es el estudio radiolgico de la glndula mamaria. Tambin se puede utilizar el trmino mastografa o senografa. Es la tcnica de eleccin en la deteccin precoz del cncer de mama, por lo que se utiliza como test de exploracin en los programas de cribado poblacional. La mamografa o mastografa consiste en una exploracin diagnstica de imagen por rayos X de la glndula mamaria, mediante aparatos denominados mamgrafos, (en dosis de alrededor de 0,7 mSv). Estos aparatos disponen de tubos de emisin de rayos X especialmente adaptados para conseguir la mayor resolucin posible en la visualizacin de las estructuras fibroepiteliales internas de la glndula mamaria. ANATOMIA DE LA MAMA Las mamas (glndulas mamarias) son estructuras glandulares globuladas, situadas dentro de la fascia superficial de la cara antero-lateral del trax, tanto en los hombres como en las mujeres. En las mujeres su funcin es la preservacin de la especie, en el hombre carecen de funcin y son rudimentarias. Las mamas se extienden desde la segunda hasta la sptica costilla y van desde el margen lateral de esternn hasta la axila. La mama femenina vara en forma y tamao, dependiendo en gran parte de la condicin de los ligamentos suspensorios, de la cantidad de tejido graso y glandular, tiene una forma cnica desde la parte posterior, en los msculos pectoral mayor y serrato y la parte anterior denominada pezn, el cual est rodeado por un rea de piel pigmentada denominada areola. DISTRIBUCIN DE LA MAMA La mama est formada por el estroma constituido por los tejidos glandular y graso. La piel de la mama tiene un grosor muy fino con poro para las glndulas sudorparas y sebceas. Los ligamentos de Cooper son parte de la fascia, se insertan en la piel y le dan soporte a la mama. Los conductos galactforos se originan en el pezn en un nmero de 15 a 20, ramificndose cada ducto mayor cuando se dirigen al interior en ramas ductales menores (lbulos y lobulillos), al final de ellos se denominan ductos terminales extralobulares y sobre los cuales estn los acinos. Los ductos menores son la base estructural de la glndula, cuando la mujer se encuentra en la edad sexual madura al final de la segunda dcada, la mama posee cientos de ductos menores (lobulillos), los cuales disminuyen en nmero y tamao con la edad y despus de cada embarazo dando lugar a la involucin. El tejido conjuntivo de la mama le da la forma y consistencia. IRRIGACIN, DRENAJE E INERVACIN DE LA MAMA

El riego arterial de la mama est dado por tres vasos: La arteria axilar que irriga la porcin craneal de la mama, las arterias intercostales irrigan la porcin lateral y la mamaria irriga la porcin medial. De igual modo el drenaje venoso est dado por las venas correspondientes a estas arterias. El drenaje linftico se realiza por dos grupos ganglionares, hacia los ganglios axilares (75%) y hacia la cadena mamaria interna (25%). La inervacin est dada principalmente por los nervios intercostales torcicos y de menor importancia por el plexo cervical. DIVISIN DE LA MAMA La mama se divide en cuatro cuadrantes dos superiores y dos inferiores y a la vez dos internos y dos externos. El punto que los separa es una lnea imaginaria que pasa por el pezn y va de la parte externa a la interna y de la superior a la inferior. El CSE presenta una prolongacin axilar llamada prolongacin de Spencer. DESARROLLO Y CAMBIOS EN LA MAMA La mama es un rgano dinmico, que tiene cambios permanentes durante toda la vida, debidos a la edad, menstruales y por los embarazos, etc. La mama al momento del nacimiento cuenta con unos 15 a 20 ductos galactforos, ya en la pubertad se inicia su desarrollo por accin de los estrgenos, dando lugar a la proliferacin de los ductos galactforos mayores y por la accin de la progesterona se forman los acinos. El desarrollo de la mama y sus alteraciones fisiolgicas estn condicionados por los estmulos hormonales. 1.-Cambios durante el ciclo menstrual: Despus de la ovulacin por efecto de la progesterona existe un incremento del tamao y de la tensin mamaria, presentndose en ocasiones dolor. El tejido mamario es ms fino al inicio de la menstruacin debido a la accin de los estrgenos, apareciendo los lobulillos ms pequeos, menos densos y ms aislados. Normalmente no suele haber grandes cambios entre las mamografas realizadas en las fases pre y post-menstrual, pero para reducir el dolor que se produce la compresin sobre una mama edematosa se recomienda realizarla antes de la ovulacin. 2.-Cambios en la lactancia: Durante el embarazo, la mama sufre profundos cambios, observndose un aumento de tamao de los ductos menores as como los acinos. El tejido graso se vuelve ms denso por incremento del lquido hstico.

En la fase de lactancia los conductos galactforos se ensanchan por la secrecin de leche, una vez cesa la lactancia comienza la evolucin de los acinos con una reduccin ms tarda de los conductos galactforos, hacindose la mama cada vez ms pequea, adelgazndose las ramificaciones c0on afectacin tambin del tejido conjuntivo. Despus de este proceso la mama tiene la capacidad de reproducir el parnquima en el evento de un nuevo embarazo. 3.-Cambios con la edad: Cuando se produce el cese definitivo de la accin hormonal con la menopausia se produce la involucin de la mama, pasado a ser el tejido graso su principal componente, estrechndose los conductos galactforos; hay disminucin del tejido conjuntivo con la consecuente prdida de consistencia e incremento de la flacidez, generalmente esta involucin grasa no es simtrica. La imagen radiogrfica tendr predominio del tejido graso en contraposicin de la mama sexualmente madura donde predomina el parnquima glandular con tejido graso en menor cantidad.

ORIGEN DE LO MAMOGRAFIA Sus inicios como mtodo radiolgico se remontan a 1913 cundo Alberto Salomn radiografiaba piezas de mastectoma para determinar la extensin del tumor, en 1945 Raul Leborgne en Uruguay le daba impulso al mtodo y caracterizaba las microcalcificaciones. En la dcada del 60 comienzan los primeros ensayos randomizados de screening con el estudio del Plan de Seguros de Nueva York, continuados por el de 2 condados de Suecia realizado por Lazlo Tabar y otros desarrollados en distintos pases que han demostrado que es posible disminuir la mortalidad por cncer de mama gracias a stos programas. Est considerada la exploracin de eleccin en el diagnstico de tumores mamarios y de otras patologas de la mama. Su capacidad de identificacin de lesiones de mnima dimensin ha preconizado su utilizacin en revisiones sistemticas para detectar tumores antes de que puedan ser palpables y clnicamente manifiestos (cribage mamogrfico). Este diagnstico, efectuado en una fase muy precoz de la enfermedad, suele asociarse a un pronstico de curacin excelente as como precisar una menor agresividad para su control. La mamografa durante muchas dcadas y por condicionamientos puramente tcnicos estuvo desacreditada como mtodo diagnostico. La historia de la mamografa va desde una simple radiografa de una pieza de mastectomia hasta ser el mtodo de deteccin del cncer de mama en los programas de screening. En 1913 el cirujano Albert Salomon (Berln) informo sobre sus investigaciones usando radiografas en piezas de mastectoma describiendo los signos radiolgicos del cncer de mama y de su afectacin axilar.

En 1949 Raul Leborgne de Uruguay describe en varios artculos en espaol la presencia de microcalcificaciones en el 30% de los canceres de mama. Reconoce la importancia de la compresin para aumentar la calidad de la imagen, con conos de compresin en reas de inters y en 1951 describe la diferencia entre las calcificaciones benignas y malignas y la semiologa radiolgica de las enfermedades de la mama. En 1960 Robert L. Egan describe el alto miliamperage bajo kilovoltaje usando pelculas industriales y en 1963 el Cncer Control Program del servicio pblico de enfermedad de EEUU, informa de la utilidad y la reproductividad de la mamografa. En 1965 Charles Gros (Estrasburgo) junto con CGR disea el primer prototipo de sengrafo con nodo de molibdeno que produce radiacin de baja energa que da un mejor contraste a las estructuras de la glndula mamaria y en 1969 CGR saca al mercado el CGR Senographe con nodo de molibdeno, cono de compresin y columna giratoria que es el precursor de los mamgrafos actuales. En 1963-1966 el Health Insurance Plan (HIP) patrocina en Nueva York el primer screening de cncer de mama combinando la mamografa y la palpacin, viendo as como bajaba la mortalidad por cncer de mama comparando con el grupo control. En 1981-1982 empieza el screening de cncer de mama en Suecia utilizando una sola proyeccin radiolgica, la mediolateral oblicua. En los aos 90 se desarrolla la mamografa digital y en el ao 2000 la FDA aprueba el primer mamgrafo de campo completo.

Al llegar los equipos de baja dosis donde se logra reducir sensiblemente el kilovoltaje y el miliamperaje y con la utilizacin de una pelcula mucho ms sensible se ha logrado una notable mejora en la calidad del estudio y por lo tanto en la deteccin de patologa con una dosis mnima a piel. Otro paso importante al utilizar los filtros de molibdeno por Gros, convirtindose la mamografa en la prueba de eleccin para el tamizaje de patologa mamaria.

APLICACIONES La capacidad de identificacin de lesiones de mnima dimensin ha preconizado la utilizacin de la mamografa en revisiones sistemticas para detectar tumores antes de que puedan ser palpables y clnicamente manifiestos (cribage mamogrfico). Este diagnstico, efectuado en una fase muy precoz de la enfermedad, suele asociarse a un mejor pronstico de curacin, as como a la necesidad de una menor agresividad del tratamiento para el control del cncer.

En numerosos pases la rutina de mamografa de mujeres es recomendada como mtodo de escrutinio para diagnstico precoz de cncer de mama. La United States Preventive Services Task Force recomienda mamografas, con o sin examen clnico de mamas, cada 12 aos en mujeres de 40 o ms. 1 2 En conjunto con anlisis clnicos, se ha hallado una relativa reduccin de la mortalidad del cncer mamario de 20%.3 A partir de 2000 los mamogramas se volvieron controversiales, cuando se publicaron resultados de dos estudios de alta calidad.4 La mamografa, cuando detecta una lesin sospechosa de cncer, la clasifica dentro de una categora de BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System), las primeras etapas I y II son benignas, la III es probablemente benigna, mientras la IV y V aumenta la probablidad de que sean malignas. En muchas ocasiones la mamografa puede revelar lesiones malignas sin que estas se palpen clnicamente. La mamografa da falso negativo (no hay cncer) al menos de un 10 %. Esto es parcialmente debido al oscurecimiento por tejidos densos, que ocultan el cncer, y a que la apariencia del cncer en mamogramas tiene un gran solapeo con la apariencia de tejidos normales. BASES DE LA MAMOGRAFA FUNDAMENTOS TCNICOS La mamografa es una tcnica que difiere tecnolgicamente de la radiologa convencional, debido a que las exigencias que requiere este mtodo son peculiares. La glndula mamaria est compuesta por diferentes tejidos con nmeros atmicos similares, as como sus densidades radiolgicas, lo cual hace difcil su exploracin y su estudio. Por lo tanto, si realizramos una mamografa con un equipo de rayos x convencional, en la prctica no obtendramos una adecuada informacin. Es necesario adecuar el equipo de rayos x a la prctica mamogrfica que nos permita precisar con nitidez las diferencias estructurales de los tejidos que la componen, mostrndonos cualquier alteracin existente. De una persona a otra existen variaciones en el tamao, morfologa y composicin de las mamas, lo cual dificulta an ms su estudio. La glndula mamaria tiene una forma cnica con grandes diferencias de su grosor entre el tejido circundante al pezn y el que contacta la pared torcica, por lo cual se hace imprescindible realizar el estudio aplicando una vigorosa compresin para que la exposicin sea homognea para evitar que el rea del pezn aparezca sobre-expuesta y el tejido vecino a la pared torcica se vea sub-expuesta. De los tejidos que componen la mama el ms importante desde el punto de vista radiolgico es el glandular ya que este es el asiento del cncer.

El tumor maligno en la mama puede adoptar tres representaciones: y y y Ndulo con o sin microcalcificaciones asociadas Distorsin de la arquitectura con o sin microcalcificaciones asociadas. Acumulo de microcalcificaciones.

Para que una mamografa sea ideal la resolucin debe ser tal que las mnimas diferencias de los tejidos de la mama se muestren con el mximo contraste. Tcnicas de mamografay y y

Galactografa Neumooncografa Neumoquistografa

GALACTOGRAFIA La galactografa consiste en una mamografa en la que se canaliza la desembocadura del galactforo de un conducto mamario para inyectar contraste y opacificarlo. Este procedimiento permite estudiar alteraciones como la dilatacin anmala de los conductos o ectasia ductal, la formacin de tumores papilares en el interior de la luz de los conductos o papilomatosis intraductal y las estenosis o estrechamientos de los conductos mamarios. Est especialmente indicada en el estudio de la secrecin anmala del pezn o telorrea. La galactografa es un examen de rayos X que utiliza la mamografa, un sistema de dosis baja de rayos X para examinar las mamas, y un medio de contraste para obtener imgenes llamadas galactogramas, del interior de los conductos lcteos de las mamas. Un rayos X (radiografa) es un examen mdico no invasivo que ayuda a los mdicos a diagnosticar y tratar las condiciones mdicas. La toma de imgenes con rayos X supone la exposicin de una parte del cuerpo a una pequea dosis de radiacin ionizante para producir imgenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la forma ms antigua y de uso ms frecuente para producir imgenes mdicas. La mama se encuentra compuesta principalmente de tres estructuras: grasa, lobulillos (que producen la leche) y los conductos lcteos (que transportan la leche del lobulillo al pezn). A pesar de que la mamografa, el ultrasonido y la resonancia magntica nuclear (RMN) son excelentes formas de tomar imgenes de las mamas, no visualizan el interior de los conductos lcteos de las mamas en la misma proporcin que la galactografa. El uso ms comn de la galactografa consiste en evaluar a una mujer que tiene un derrame claro o con sangre del pezn de su mama y un mamograma que de otra forma resulte normal.

Por lo general NO se realizan galactografas en mujeres que tengan las siguientes condiciones:y

y

Un derrame que sea lechoso, amarillento, verde, negro o gris por lo general no es una causa de preocupacin, especialmente si proviene de mltiples conductos en la mama. Un derrame que es de ambas mamas en una mujer que no ha tenido hijos puede indicar el efecto secundario de una droga, o puede estar relacionado a un problema pituitario ubicado en el cerebro.

Se requiere de muy poca preparacin para este procedimiento. El nico requisito es que el pezn no sea apretado antes del examen, ya que a veces hay una pequea cantidad de lquido, y es necesario ver de dnde proviene el mismo para llevar a cabo el examen. Debe informar a su mdico sobre cualquier medicacin que se encuentre tomando y si sufre de alergias, en especial al bario o a los medios de contraste ionizados. Tambin informe a su mdico sobre sus enfermedades recientes o cualquier otra condicin mdica. Siempre informe a su mdico o tecnlogo de rayos X si existe la posibilidad de embarazo. Al igual que en la mamografa, no utilice desodorante, talco en polvo o locin debajo de los brazos o en las mamas el da del examen. Estos pueden aparecer en el mamograma como manchas de calcio. Adems, antes del examen se le solicitar que se quite las joyas y prendas que tenga por encima de la cintura y se le proporcionar una bata o prenda de calce suelto que se abre por el frente. Si no hay secrecin al momento del examen, el conducto con la secrecin no puede identificarse, y no se podr realizar el examen. Adems, algunos conductos son bastante pequeos, y tal vez no pueden ser dilatados. Si se inyecta el conducto incorrecto, se puede realizar un diagnstico incorrecto. No todos los tumores mamarios tienen lugar dentro de los conductos, y puede existir un tumor que no haya sido identificado en el galactograma. Neumooncografa La neumooncografa consiste en una mamografa sobre una mama en la que se ha realizado la inyeccin de aire mediante puncin percutnea en el interior de un tumor mamario slido. En los tumores benignos slidos del tipo del fibroadenoma el aire diseca la superficie de la lesin y muestra los ductos internos del mismo. La consiguiente visualizacin de un contorno ntido permite el diagnstico de benignidad. En las lesiones malignas el aire no se distribuye fcilmente por el interior del tumor y, si lo consigue parcialmente, dibuja un contorno irregular. La tcnica fue descrita por el Dr. Antonio Gmez Gmez.

Neumoquistografa La neumoquistografa consiste en una mamografa sobre una mama en la que se ha realizado la puncin de un quiste mamario, la evacuacin del lquido que contiene y la inyeccin de aire. La visualizacin del quiste relleno de aire permite estudiar la existencia de excreciones de la pared del quiste hacia la luz del mismo, sugestivas de la existencia de papilomas intraqusticos. Algunos autores sostienen que tambin tiene un efecto teraputico sobre el quiste, impidiendo la rpida y nueva replecin del mismo por lquido y consecuentemente contribuyendo a la resolucin de la lesin qustica cuando se haya producido la reabsorcin del aire inoculado. La neumoquistografa, neumooncografa son tcnicas en absoluto desuso dado el escaso rendimiento que dan al compararlas con el del ultrasonido y la propia mamografa, para el control evolutivo de las patologas qusticas, inflamatorias, y sobretodo slidas. La aportacin al diagnstico que proporciona la inyeccin de aire en cualquier tipo de masa va a ser siempre inferior a la que esa misma puncin proporciona si en vez de inyectar nada se extrae material para su estudio por un patlogo, como sucede con las biopsias con aguja gruesa de corte, de aspiracin o ambas. De hecho la neumomastia (trmino acuado por Baraldi un radilogo uruguayo de los aos 30 y que posteriormente fue rebautizada como neumooncografa), ya se utiliz en la primera mitad del siglo pasado, fue abandonada aunque posteriormente fue redescubierta como gran novedad por algn radilogo de nuestro entorno en los aos 90. Resultara temerario intentarla utilizar en nuestros das por parte del radilogo especialista en mama, ya que no existe razn que an la justifique. Por ltimo es frecuente que sean los cirujanos los que alivien las colecciones de este anejo cutneo evolucionado que es la mama, cuando es preciso, al igual que hacen con los abscesos cutneos en cualquier otro lugar BASES DE LA MAMOGRAFA El principal objetivo de la mamografa es la representacin de toda la glndula mamaria, y un gran inconveniente para este propsito es su forma cnica, por ellos es importante mostrar todo el tejido mamario desde el esternn hasta la axila por medio de dos proyecciones. Los tumores se pueden desarrollar en cualquier punto del tejido glandular. El objetivo fundamental de la mamografa es la deteccin precoz del cncer de mama, tumores que en su estado inicial son muy pequeos, por lo cual la mamografa demanda una gran resolucin para mostrar cualquier tipo de alteracin as como una excelente combinacin de parmetros que mejoren la calidad del contraste y la nitidez. Ocasionalmente se hace necesario realizar proyecciones adicionales o variar las estndar para adaptarlas a las necesidades de la paciente como es los casos de mamas grandes y de implantes mamarios, etc. La visualizacin de alguna alteracin en la mama se relaciona con:

y y

Contraste Resolucin espacial

La resolucin espacial a la vez depende de: y y y y Tamao del foco Distancia entre el foco y la lesin Distancia entre la lesin y la pelcula Calidad de la pelcula mamogrfica.

Para obtener una buena calidad de imagen es indispensable un foco fino, lo cual tiene una serie de inconvenientes: El KVP que necesitamos para la realizacin de una mamografa se encuentra entre 20 y 40 KV, lo cual limita la penetracin de la glndula, subsanndose con el incremento del nmero de fotones, por medio de un aumento en la intensidad de corriente (Mas), lo cual a su vez produce un sobrecalentamiento del tubo y un aumento del tiempo de exposicin. Al aumentar el tiempo de exposicin se aumenta tambin la dosis en piel y se puede favorecer la borrosidad cintica. CARACTERSTICAS DEL FOCO EN MAMOGRAFA La primera gran diferencia es la composicin del nodo, que en el mamgrafo es de molibdeno, en vez del comnmente usado de tungsteno. La ventaja del molibdeno es que emite fotones de baja energa usando entre 20 y 40 KV dentro de este intervalo es donde se espera una mayor absorcin por parte de los tejidos, realzando la diferenciacin de los mismos, para lo cual es necesario: y y Un nodo con el cual la radiacin caracterstica est potenciada desechando la radiacin de frenado, la cual no es de utilidad. Maximizar el efecto fotoelctrico disminuyendo al mximo el efecto Compton.

Con 20-40 KV un nodo de molibdeno potencia el efecto fotoelctrico. La distancia ideal entre foco y detector para la mamografa es de 50 cm. EL MAMGRAFO. La mamografa se realiza con un equipo de rayos X que consta de un generador de corriente y una columna con un brazo giratorio para poder obtener las distintas proyecciones radiogrficas, con un tubo de rayos X, un compresor y un receptor de imagen. El tubo de rayos X tiene generalmente un nodo de molibdeno que proporciona una abundante fuente de fotones de baja energa que junto con un filtro de molibdeno o rodio ayudan a realzar el bajo contraste de las estructuras y las focalizaciones del tejido mamario. Para tener una buena imagen mamogrfica hay que tener un buen contraste que depende del grosor y densidad de la mama, de la transmisin de los rayos X que a su vez depende del material del nodo (Mo Ro) y del tamao del foco emisor de fotones. Disminuir la borrosidad con una buena compresin y una parrilla antidifusora para la radiacin dispersa. Disminuir el ruido que depende

de la calidad del haz de rayos X y del grano de la pelcula. Evitar los artefactos que puedan estar en la piel de la mama y por la manipulacin de la pelcula. MTODOS PARA OBTENER UNA IMAGEN MAMOGRFICA. - Mamografa convencional o analgica. - Mamografa digital indirecta CR (Computed radiography). - Mamografa digital directa DR (Direct radiography). La diferencia esta en el lugar en el que se detectan los rayos X una vez atravesada la mama. En la mamografa convencional o analgica el detector de imagen consta de un portachasis con parrilla antidifusora .En el chasis encontraremos la pelcula radiogrfica especifica para mamografa y una pantalla luminiscente que convertir la radiacin en fotones de luz que impresionaran la pelcula, Introduciremos el chasis en una reveladora y mediante un proceso qumico obtendremos una radiografa de la mama lista para el diagnostico. Para la mamografa digital indirecta (CR) se emplea el mismo mamgrafo que se utiliza para la mamografa convencional, la diferencia esta en el chasis, la pelcula tradicional es sustituida por una lamina luminiscente fotoestimulable, en la que la radiacin X va a provocar un cambio de energa en sus componentes. Se introduce en el digitalizador, dentro del cual, la lamina ser leda por un haz de lser rojo que captara los diferentes cambios de energa latentes en la lamina que sern convertidos en impulsos elctricos y transmitidos a una matriz donde se ira dibujando la imagen digital mamogrfica. La mamografa digital directa (DR) se realiza de la misma forma, pero ya no vamos a utilizar chasis ni pelcula ni lmina, sino un detector alojado justo debajo de la mama que recibir la radiacin una vez atravesada la misma. Hay dos tipos de detectores: y Fsforo-silicioamorfo: En este sistema los rayos X son convertidos en fotones de luz al atravesar un panel de fsforo, estos fotones de energa son captados por un panel de silicio amorfo que los convertir en impulsos elctricos, cuantificables por un sistema electrnico que los convertir en imagen digital. y Selenio amorfo: Este sistema no utiliza fsforo. El selenio reacciona con los rayos X emitiendo pares de electrones libres, esta energa que se libera es captada por un panel de silicio amorfo realizndose a partir de aqu el mismo proceso que en el anterior sistema. IMAGEN DIGITAL. Todas las imgenes, analgicas o digitales, estn formadas por puntos, en la imagen convencional, llamados granos, estn distribuidos de forma irregular por toda la superficie de la pelcula. En la imagen digital estos puntos, conocidos como pxeles, se distribuyen en una cuadricula o matriz en forma de filas y columnas, cada pxel almacena la informacin, a la que le asigna un valor numrico en formato binario utilizando dos dgitos, es decir todo se construye a base de 0 y 1 que es lo que se llama bit de informacin. Cuanto mayor sea el nmero de bits de informacin en cada pxel, mayor capacidad tendrn de representar mltiples tonos de la escala de grises. Por otra parte a igualdad de tamao de la matriz, cuanto mayor sea el nmero de pxeles mayor ser el detalle de la imagen. Esta informacin queda grabada como un archivo de imagen en un ordenador.

Mamografia digital La mamografa digital se ha desarrollado para mejorar la calidad mamogrfica y as obtener un aumento de la sensibilidad en el diagnstico de cncer mamario en especial en estado precoz. Este trabajo resume los tipos de mamografa digital, sus ventajas y desventajas. Introduccin En mamografa la bsqueda de la excelencia, tanto en la generacin de la imagen, como en el almacenamiento y comunicacin de los resultados, ha conducido su desarrollo hacia la digitalizacin. Esto fue generado en 1991, posterior a un panel del National Cancer Institute en USA, donde los expertos en mamografa determinaron hacia donde deberan dirigirse los fondos para el desarrollo e investigacin. Grandes avances se han realizado a travsde dos lneas. La primera, es la Mamografa Digital propiamente tal ,conocida en la literatura con la sigla DR, stos mamgrafos usan ya sea un mtodo indirecto, con dos pasos para la digitalizacin o bien un sistema directo, en donde los equipos con sus detectores, convierten directamente sus lecturas en carga elctrica. Una segunda lnea es la entregada por la radiologa computada (CR), que usando un lector lser, procesa la placa obtenida en un mamgrafo convencional. Mamografa convencional En la mamografa convencional la imagen se obtiene usando detectores pantalla-pelcula, que graban los fotones de radiacin que pasan a travs de la mama (Figura 1). Uno de los protagonistas, en esta imagen analgica son los detectores pantallapelcula, que en la prctica determinan en alto grado entre otras cosas, la resolucion espacial. Algunas pantallas con ms actividad que otras,tendrn ms material fosforescente que al interactuar con los fotones de radiacin permitirn una exposicin ms corta disminuyendo la posibilidad de borrosidad por movimiento y adems reducirn la dosis glandular, sin embargo, la calidad se ver afectada por el aumento de la borrosidad resultante de la produccin e interaccin de una mayor cantidad de luz(2). Un problema importante del sistema detector pantalla-pelcula es el hecho que las pelculas no tienen capacidad de respuesta inmediata a los fotones que la inciden, es as como obtenemos en las reas de mayor densidad, mayor absorcin de radiacin, que en la imagen aparecen ms blancas, quedando un rango muy pequeo para que la atenuacin de la radiacin en los tejidos se exprese en trminos de contraste. Este hecho debe tomarse en cuenta sobre todo cuando constatamos que aunque con la pelcula se obtenga una alta resolucin, al no acompaarse de

un adecuado contraste, determinara que algunas lesiones sean subdiagnosticadas. Por ltimo en el sistema pantalla-pelcula la imagen una vez obtenida no puede modificarse, puede perderse y en ocasiones su transmisin y almacenamiento crea verdaderos problemas. Sin embargo, debemos tener en consideracin que este sistema, es econmico y eficaz en la produccin de imgenes cuando se usa una adecuada combinacin pantalla-pelcula. La pelcula usada normalmente tiene una resolucin terica de 17 a 20 pares de lneas por mm. Todas las razones enunciadas llevaron aestablecer como prioridad la lnea de investigacin hacia la mamografa digital, desarrollndose altas tecnologas que presentan diferencias importantes en su desarrollo. Se ha logrado dos tipos de obtencin de imgenes conocidas como digitales(2,3). Ambos van asociadas al desarrollo de otros factores, diferentes de la produccin de la imagen propiamente tal, como lo son la tecnologa de monitores, vas de transmisin, software de procesamiento de las imgenes, etc. La mamografa digital primaria o digital Propiamente tal mide directamente los fotones de radiacin que pasan por la mama. La importancia de esto es que el equipo tiene la capacidad de leer los primeros fotones lo cual no es obtenido con el sistema pantalla-pelcula y adems lee un gran flujo de ellos, permitiendo la obtencin de informacin de una enorme cantidad de puntos de la mama, practicndose un mapeo ms exacto de las variaciones de atenuacin de los tejidos mamarios. Este sistema se utiliza en mamgrafosdigitales directos y mamgrafos digitales indirectos. Los mamgrafos digitales directos tienen detectores de radiacin que convierten directamente la informacin en carga elctrica. Habitualmente utilizan selenio como fotodetectorespor su afinidad con los rayos X. Los indirectos ocupan dos pasos en el proceso de digitalizacin: la radiacin convertida en luz es recibida por fotodiodos y transformada en carga elctrica. Ambos sistemas pertenecen al grupo conocido en la literatura como radiologa digital directa (DR). El segundo sistema an no aprobado en USA por la Food and Drug Administration (FDA) es la conocida como sistemas de radiologa computada(CR) dado que utiliza procesos computacionales y digitaliza posteriormente la imagen ocupada con un lector lser. Los digitalizadores trabajan al pasar la luz a travs de la radiografa, grabando la intensidad

de la luz transmitida en cada punto de la imagen,consignndole un nmero a esta intensidad lumnica. Luego se copia de manera digital, permitiendo manipulacin posterior de la imagen. La crtica a este sistema tiene que ver con que sera una copia de la imagen latente que potencialmente pierde informacin y aumenta el ruido en la imagen. La mamografa digital tiene dos expresiones: CR y DR. Los CR son la digitalizacin de la imagen convencional. Los DR son mamgrafos digitales propiamente tales. De estos hay dos tipos, que bsicamente se diferencia en que uno es ms directo que el otro, al evitar el paso intermedio de luminosidad. En el campo de la digitalizacin de imgenes, los factores de calidad se ven influidos por mltiples protagonistas. La mamografa digital no esta ajena a este hecho aunque siguen teniendo importancia los factores de calidad convencionales. Aparte de la fuente de digitalizacin, los factores principales son las estaciones de trabajo, la luminosidad de las pantallas, las lneas del monitor, los softwars de manipulacin, la velocidad de transmisin, que sin lugar a dudas son objeto de mejoras sustanciales tanto en mamografa digital (DR) como en imgenesdigitalizadas (CR) En el anlisis clnico, los trabajos de investigacin recientes han demostrado que la mamografa digital al menos es tan buena como la convencional en el diagnstico por imgenes, aclarando que an no se reconocen resultados del mtodo ms directo de todos que ya est en el mercado. An en proceso de evolucin estos sistemas son prometedores. El sistema de digitalizacin de la imagen (CR) representa una veta a investigar, por tratarse de un mtodo asequible en trminos de costos para nuestro medio. De todos modos es imperativo comprender que tanto por razones de potencial calidad como por factores de avance de la radiologa general la mamografa va a ser digital tarde o temprano, esto va a facilitar el funcionamiento del servicio de radiologa, va a evitar las recitaciones de pacientes, va a mejorar la informacin a los tratantes y va a apoyar la descontaminacin por la eliminacin delos qumicos y placas radiolgicas. El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer, y constituye la primera causa de muerte por cncer en la poblacin femenina. Si tenemos en cuenta que el pronstico est relacionado con el tamao del tumor y la afectacin linftica y que si la deteccin se realiza en un estadio precoz en muchos casos se lograr la curacin de la paciente y en otros muchos casos retrasar la muerte por la enfermedad, as como aumentar su calidad de vida, podemos ver la gran importancia que tiene el diagnstico precoz de la enfermedad. La mamografa es el mtodo aislado de diagnstico ms eficaz, con una sensibilidad y especificidad del 90% y utilizada para el screening puede reducir la mortalidad del cncer de mama hasta un 33%.

En este sentido, la mamografa digital supone un gran avance y una mejora en la calidad y seguridad de los estudios diagnsticos, al evitar repeticiones y proyecciones adicionales. La principal ventaja de la mamografa digital es que permite manipular y ampliar las imgenes, obteniendo un anlisis ms completo. Esto se traduce en un menor nmero de recitaciones y en una mayor tasa de verdaderos positivos comparado con la mamografa analgica, ya que las alteraciones halladas en la mama a partir del formato digital tienen mayores probabilidades de confirmarse al realizarse posteriormente una biopsia. Uno de los factores clave en este aspecto es la posibilidad de tratar las imgenes, sin necesidad de dosis adicionales de radiacin para el paciente, que ofrece la mamografa digital, descomponindolas en diferentes densidades, amplindolas, variando los tonos de blancos y la escala de grises, cambiando el contraste, y aadiendo o quitando elementos. Todo ello permite resaltar alguna parte que llame la atencin al especialista, desde la piel hasta el msculo pectoral, y obtener de este modo un diagnstico ms preciso. Estudios comparativos Estas ventajas son especialmente importantes en el caso de pacientes con mamas densas, ya que las microcalcificaciones y otras alteraciones como reas de desestructuracin o distorsin glandular, pasaran inadvertidas en la mamografa analgica. Permite tambin estudios comparativos de la mama contralateral y de reas de la mama opuesta. Otros de los beneficios de la utilizacin de la mamografa digital es que las imgenes pueden almacenarse y localizarse electrnicamente, lo cual hace que se puedan tener consultas a larga distancia con ms facilidad. Del mismo modo, gracias a su eficacia, puede reducir el nmero de procedimientos necesarios de seguimiento. Beneficios Mamografa Digital Beneficios mdicosy y y

Menor tasa de casos falsos positivos, lo que se traduce en el ahorro de biopsias innecesarias. Menor tasa de rellamadas a pacientes, que de nuevo supone que se eviten pruebas innecesarias. Menor exposicin a la radiacin en el caso de aquellas pacientes con mayor densidad del tejido mamario.

y

y y

Mayor simplicidad en la recuperacin de mamografas anteriores de cada paciente, a la vez que se acabara con el problema de la prdida de pruebas. De este modo se incentivara la continuidad analtica y mejorara la deteccin de casos de cncer. Mejoras en la deteccin de la enfermedad por el uso del diagnstico asistido por ordenador (CAD). Se promueve la transmisin en tiempo real de las mamografas entre distintos centros para llevar a cabo una segunda interpretacin de las mismas, factor igualmente importante en la mejora de la deteccin.

Beneficios econmicos y mejoras de productividady

y y y

y

Mayor volumen de pacientes diagnosticados (lo que paliara los efectos de la actual escasez de radilogos), menor duracin del examen de cada paciente, y reduccin de las listas de espera. Menores prdidas de ingresos y de tiempo para los pacientes, ya que se evitan rellamadas innecesarias. Menores costes del diagnstico mdico debido al ahorro de rellamadas y biopsias innecesarias. Menores costes de funcionamiento por la desaparicin de las pelculas y todos los gastos asociados a la obtencin de las imgenes en soporte fsico. Menores costes de mantenimiento de los historiales ya que se dejarn de archivar las mamografas.

Beneficios cuantificadosy y y

Ganancias de productividad en la radiografa y mamografa. Reduccin de la tasa de falsos positivos y ahorro de los consiguientes costes en la fase de diagnstico. Reduccin del tiempo de viaje y de ausencia en el trabajo de la paciente.

Beneficios no cuantificadosy y y

Mejoras en la deteccin temprana del cncer de mama gracias a la continuidad de las pruebas y el uso del CAD. Reduccin de la exposicin de la paciente a la radiacin. Disminucin de las desigualdades en salud al facilitar el desarrollo de la telemamografa y las redes de teleradiologa.

Beneficios socialesy

Se incentiva el desarrollo de redes regionales de tele-mamografa, que permitirn la extensin del acceso a esta nueva tecnologa tanto a ncleos rurales o aislados como a minoras desfavorecidas

PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA

Para el estudio de la glndula mamaria se practican dos proyecciones radiolgicas, la mediolateral oblicua yla craneocaudal de cada mama. Una buena proyeccin se obtiene con un buen posicionamiento y una buena compresin y evitando la existencia de pliegues cutneos. En todas las proyecciones el pezn ha de ser paralelo al receptor, y no ha de estar proyectado en la glndula mamaria. y Proyeccin mediolateral oblicua: Para realizar esta proyeccin se angular el brazo giratorio del mamgrafo 45 grados, donde esta el tubo, el compresor y el receptor. Esta proyeccin nos da una visin panormica de toda la mama, visualizndose el msculo pectoral mayor, toda la glndula mamaria y el pliegue submamario. Proyeccin craneocaudal: El bazo del mamgrafo esta a 0 grados. Los rayos x atraviesan la mama en direccin craneocaudal. Esta proyeccin complementa a la proyeccin mediolateral oblicua.

y

Estas dos proyecciones son las bsicas para la exploracin de la glndula mamaria, pero hay casos en que necesitaremos otras proyecciones adicionales para localizar, visualizar mejor los contornos y ampliar de tamao la lesin o lesiones focales detectadas. Estas proyecciones adicionales son: la proyeccin lateromedial, mediolateral, craneocaudal exagerada (o proyeccin de Cleopatra), intermamaria, compresin focalizada, axilar y la magnificacin. Existen unos criterios de calidad para saber si las 2 proyecciones bsicas de la mama estn correctamente posicionadas para poder hacer un buen diagnostico. En la proyeccin mediolateral oblicua el pectoral ha de ocupar los 2/3 superiores de la placa, que garantiza el limite de la glndula mamaria y se ha de visualizar el pliegue submamario. En la poyeccin craneocaudal si se visualiza el pectoral mayor tambin nos garantiza el limite de la mama, pero esto es a veces dificultoso y cuando no se visualiza el pectoral para garantizar que se ha incluido el mayor volumen de la mama, se traza una lnea perpendicular al borde de la placa hasta el pezn que ha de ser igual o inferior a un centmetro a la lnea perpendicular al pectoral mayor hasta el pezn trazada en la proyeccin oblicua.MANEJO DE LA PACIENTE La mamografa es un estudio ntimo para la mujer, por lo cual, el tcnico debe ser muy cuidadoso en su realizacin, debe advertirle a la paciente que es un poco molesto y puede producir dolor por la compresin, por lo tanto se debe recalcar que es fundamental su colaboracin para obtener una imagen con la mayor resolucin y calidad. Las mamas deben ser colocadas en forma simtrica porque la asimetra puede representar patologa. De forma rutinaria se realizan dos proyecciones de cada mama una crneo-caudal y otra latero-medial, las cuales nos permiten la mama en una forma mas completa, evitando la superposicin de estructuras que nos lleven a confusin. Ante la duda se pueden realizar proyecciones adicionales.

La proyeccin crneo-caudal se realiza comprimiendo la mama desde su zona mas superior, no se requiere angular el gantry, para evitar imgenes dudosas el pezn se debe proyectar de forma paralela al detector, con el fin de no confundirlo con un ndulo. El cncer tiene una mayor incidencia en los cuadrantes externos y de prelacin en los superiores, para mostrar esta zona se rota a la paciente hacia la parte interna destacando as esta rea. En la proyeccin oblicua medio-lateral el grantry se angula 45 hacia el lado opuesto de la mama a estudiar, teniendo la mama completamente comprimida desde el CSE a CII. La paciente debe tener los hombros relajados de tal forma que evitemos que la tensin de los msculos pectorales impida la completa representacin de la mama. La mama se eleva proyectndola hacia delante, colocando a la paciente de manera que la axila quede por encima del borde del detector, evitando la formacin de pliegues que se sobreimpongan sobre el tejido mamario. Una vez la mama se encuentre perfectamente colocada se procede a la maniobra de compresin, asegurndonos que el pezn quede paralelo al detector. Para evitar confusiones y diagnsticos errneos, todas las placas deben ir rotuladas indicando: .-Nombre de la paciente. .-Fecha de examen .-Lado anatmico .-Proyeccin realizada Estos deben colocarse en la parte exterior de la mama coincidiendo con el lado axilar. PROYECCIONES ADICIONALES Cuando existan reas mamarias no visualizadas en las proyecciones convencionales, debemos recurrir a vistas adicionales. La proyeccin DEL VALLE se realiza ante la sospecha de una alteracin en la regin medial de la mama, en esta partimos de la realizacin de una proyeccin crneo-caudal colocando ambas mamas en el detector de tal forma que se puedan estudiar mejor los tejidos adyacentes al esternn. La proyeccin latero-medial se realiza en los casos en que la patologa est cercana al esternn, debido a que mientras ms cerca se encuentre la lesin al detector se ver con mayor nitidez. Se realiza con el detector pegado a la zona esternal y el compresor en la axilar, el brazo se eleva por encima del compresor para evitar pliegues. En esta proyeccin se muestra menor cantidad de tejido mamarios que en la proyeccin medio-lateral su realizacin slo difiere de la anterior en que el gantry se halla angulado 90. La proyeccin crneo-caudal exagerada para la visualizacin de la cola axilar se realiza ante la sospecha de alguna alteracin lateral de la mama. Para realizarla partimos de la proyeccin crneo-caudal, se rota a la paciente al lado contrario de la mama a explorar, de tal forma que si exploramos la porcin lateral de la

mama derecha rotaremos a la paciente hacia la izquierda. En ella la totalidad de la mitad lateral de la mama debe proyectarse sobre el detector. PROYECCIONES DE LOCALIZACIN Podemos distinguir cinco proyecciones que nos ayudan a aclarar las distintas lesiones que nos podemos encontrar en el estudio de la mama: y y y y y Proyeccin magnificada Proyeccin localizada Proyeccin rotando la mama Proyeccin de paralelaje Proyeccin para visualizar lesiones cutneas.

La magnificacin tiene como finalidad la visualizacin de pequeos detalles, se realiza acercando la mama al foco y alejndola de la placa utilizando un foco fino (generalmente 0.2mm), para obtener una mayor resolucin de la imagen que luego se representa en un rea mayor de la placa, esta proyeccin tiene menor radiacin dispersa y menor ruido por la colimacin. Es indispensable que el mamgrafo cuente con: Foco fino Elevador de la mama Compresores Portachasis (se efecta directo sin parrilla) Limitador de diafragma.

Antes de realizar esta proyeccin debemos explicarle a la paciente en que consiste para tranquilizarla y notificarle a la vez que es ms molesta que las anteriores por la necesidad de realizar una compresin ms vigorosa, con cual generalmente la paciente acepta y colabora. Los compresores pequeos son ms tiles y los ms utilizados provocan mayor compresin de la zona estudiada mejorando substancialmente la imagen obtenida. Esta indicada en las lesiones de tipo clcico (microcalcificaciones), mostrndose con mejor definicin, el nmero, la morfologa y la densidad, permitindonos valorar el grado de malignidad que puede llegar a tener la lesin. Tambin se puede emplear en las lesiones de distorsin de la arquitectura o en los ndulos mal definidos para valorar mrgenes, para ver si hay infiltracin del tejido circundante, para visualizar microcalcificaciones no vistas en la mamografa por sus escasas dimensiones, para determinar los bordes en el caso de que se trate de un ndulo para tratar de determinar se existe lobulacin. La localizacin es una proyeccin adicional que nos ayuda a valorar los bordes que presentan algunas lesiones, si ella se debe a una sumatoria de estructuras o si corresponde a una alteracin mal definida. Se emplea en casos de ndulos y en la distorsin de la arquitectura. En esta proyeccin la mama se coloca igual que para la magnificacin slo difiere en que se realiza con el empleo de parrilla, colocando la posible lesin cerca del detector, se abre el diafragma para representar la totalidad de la mama con el fin de tener puntos de referencia. Cuando slo vemos la lesin en la proyeccin crneo-caudal, para definir esto slo basta rotar la mama y se realiza una nueva placa mamogrfica, podemos obtener igual resultado si angulamos el tubo 15 20 hacia la axila o el esternn.

La proyeccin del paralelaje es til para las lesiones que slo son visibles en las proyecciones medio-lateral o lateral pura (90), consiste en angular el tubo unos 15-20 caudalmente para separar las estructuras las estructuras evitando la sobreimposicin. La proyeccin de lesiones cutneas se emplea para determinar la presencia de un Nevus cutneo o de microcalcificaciones en la piel, se realiza efectuando una proyeccin tangencial a estas previa marcacin con un objeto metlico o con una gota de bario. CONSEJOS TCNICOS .-El pezn debe estar paralelo al detector para evitar falsas imgenes nodulares. .-Se debe estirar bien la piel para evitar la formacin de pliegues que dificulten u oculten la visualizacin de alguna parte de la mama. .-Evitar la sobreimposicin de los hombros y de la mandbula. .-Los chasises deben permanecer limpios para evitar falsas imgenes por acmulos de artefactos. Se deben limpiar con productos autorizados por el fabricante. TAMIZAJE MAMOGRFICO El tamizaje monogrfico es el estudio que se realiza a mujeres aparentemente sanas, con el fin de detectar un cncer de mama en estado precoz, reduciendo as la mortalidad. El cncer de mama conlleva un gran problema de salud por su elevada incidencia y mortalidad. Es la primera causa de muerte por tumor en mujeres entre 35 y 54 aos, por ello es de extrema importancia hacer un diagnstico temprano para tener mejor xito teraputico. Estos programas de deteccin precoz pretenden encontrar ciertas patologas pero para la confirmacin del diagnstico se requieren otras pruebas (ecografa, PAAF, biopsia, etc.). La mamografa es el mejor mtodo para el tamizaje. El tamizaje va dirigido a la poblacin de riesgo y los principales son la edad y el sexo, aunque existen otros factores como los genticos, reproductivos, nutricionales, hormonales, etc., los cuales no podemos constatar con evidencia, por lo tanto estos programas se orientan hacia mujeres entre 45 y 65 aos, a quines se les debe informar sobre la prueba que se va a realizar, un posible diagnstico, tratamiento y tcnica a emplear. Los objetivos de este programa son los siguientes: 1. Reducir en un 30% la mortalidad por cncer de mama en las mujeres sometidas a este estudio. 2. Logra la participacin de al menos el 70% de las mujeres que van a ser estudiadas. 3. Mantener la continuidad entre el primer y segundo estudio 4. Asegurar la calidad en cuanto a las tcnicas de mamografa 5. La existencia de una coordinacin entre los servicios clnicos y diagnsticos para el tratamiento se realice sin demora. Las pruebas que se realizan son las siguientes:

1. Mamografa bilateral, en doble proyeccin (crneo-caudal y oblicua latero-medial en la primera cita y proyeccin nica (oblicua latero-medial en citas sucesivas). 2. Un radilogo realizar una primera lectura y otro radilogo har una segunda lectura. 3. Si la mujer refiere una sintomatologa se le realizar una exploracin clnica. 4. Ante una imagen sospechosa como ndulos, calcificaciones, etc., se aplicar otro protocolo diagnstico. 5. El intervalo entre los estudios ser de dos aos si no existe ninguna sospecha de malignidad o el radilogo indique lo contrario. Siguiendo estos parmetros cabe esperar una reduccin del cncer de mama. Las mujeres del programa deben conocer la existencia del programa, sus citas y los resultados de las pruebas que se le han realizado. FACTORES DE RIESGO El desarrollo del cncer de mama conlleva unos factores asociados, estos son: sexo, edad, pas de nacimiento, antecedentes familiares y familiares, menarquia precoz y menopausia tarda, nuliparidad, edad avanzada en el primer embarazo a trmino, mastopata fibroqustica, anticonceptivos orales, influencias geogrficas, obesidad debido a la sntesis de estrgenos en los depsitos grasos, tratamiento hormonal (estrgenos), alcoholismo. Edad: Es el factor ms importante, por ello el programa de tamizaje se realiza en mujeres entre 45 y 65 aos. Factores hormonales y reproductivos: El lapso que se sucede entre la menarquia y el primer embarazo a trmino es muy importante, ya que mientras ms corto sea este perodo mas baja es la incidencia de cncer de mama, a mayor nmero de hijos menor riesgo de padecerlo. El efecto estrognico estimula el crecimiento y las manifestaciones del cncer de mama. La menopausia tarda aumenta el riesgo de cncer de mama. Antecedentes personales de carcinoma: Las pacientes quienes han desarrollado un cncer de mama tienen un riesgo de desarrollar otro tumor primario de mama de tres a cinco veces ms que la poblacin general; siendo an mayor el riesgo en aquellas pacientes que tienen antecedentes familiares. PROTOCLOLO DE DIAGNSTICO PRECOZ EN EL CANCER DE MAMA El protocolo del tamizaje para el cncer de mama es el siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Cita de la paciente Historia clnica Realizacin de mamografa Lectura por primer radilogo Proyecciones complementarias si se requieren Segunda lectura por otro radilogo Si existe sospecha se remite para PAAF, Tru Cut, o biopsia abierta segn el caso. Informe Tratamiento en caso de ser positivo Resultado negativo (control en dos aos) Resumen de los resultados obtenidos

Historia de la paciente:

Debe incluir: .-Edad .-Menarquia .-Paridad .-Edad de primer parto .-Fecha ltima regla .-Antecedentes personales y familiares de cncer de mama .-Lactancia .-Mamografas previas .-Diagnstico .-Ciruga mamaria previa Realizacin de la mamografa: Se realiza para detectar el cncer clnicamente oculto. Primera lectura por radilogo: Si el radilogo lo cree pertinente se realizan proyecciones adicionales. SOSPECHAS PATOLGICAS Ante la sospecha se le realizarn a la paciente las siguientes pruebas complementarias: .-Ecografa .-PAAF .-Biopsia .-Intervencin quirrgica Aumento de la consistencia: La mama en su interior es muy heterognea, por lo cual pueden existir reas que al tacto se palpen ms slidas que el tejido circundante a veces como pseudonodulares, estos hallazgos suelen ser mas frecuentes que la aparicin de un ndulo definido, por cual debe compararse con la mama contralateral, ya que estas reas no suelen ser patolgicas. Si persisten con el tiempo las debemos considerar sospechosas y si la paciente es mayor de 35 aos debemos realizar una mamografa si no existiese otra dentro de los seis meses previos. Ndulo mamario definido: Es diferente al parnquima que lo rodea, debe distinguirse por ecografa si es slido o qustico, ya que los qusticos no suelen ser malignos, no siendo as los slidos. Mastodinia: Ocasionalmente se asocia con cncer en estado precoz, en pacientes mayores de 35 aos debe realizarse una mamografa.

Secrecin por pezn: Si es unilateral, espontneo, por uno o dos conductos, sanguinolento, seroso o viscoso se asocia con carcinoma intraductal. Si el derrame es bilateral, verdoso o amarillento puede ser secundario a una adenoma hipofisiario o a un hipotiroidismo. Retraccin de la piel o del pezn: Cuando esto sucede si el pezn retrado est fijo y no se deja evertir, se debe sospechar la presencia de un carcinoma que se puede palpar por debajo. Esto es debido a la infiltracin del tumor que retrae los ligamentos de Cooper retrayendo la piel tambin. Alteraciones inflamatorias: En el caso del carcinoma inflamatorio se presenta como una mastitis aguda, con la mama indurada, caliente, eritematosa y dolorosa. INFORME Los resultados de las mamografas pueden tener las siguientes categoras: Evaluacin incompleta. .-Categora 0:Necesita evaluacin con imgenes adicionales. Necesita proyecciones complementarias, magnificadas, ecografa, etc. Evaluacin completa. .-Categora 1: Negativa, mamas simtricas, no masas ni microcalcificaciones sospechosas. .-Categora 2: Hallazgos benignos, la mamografa es negativa, pero el radilogo puede descubrir los siguientes hallazgos: mama involutiva, fibroadenoma calcificado, calcificaciones de enfermedad secretora, lesiones de contenido graso (quistes oleosos, galactoceles, lipomas, hematomas), ndulos linfticos intramamarios, implantes mamarios, se debe concluir que no existe evidencia mamogrfica de malignidad. .-Categora 3: Probablemente benigno, requiere seguimiento a corto plazo, el radilogo no espera cambios mediante el seguimiento, pero prefiere establecer la estabilidad de estos hallazgos probablemente benignos. Las lesiones de esta categora pueden ser ndulos redondos, ovalados o lobulados de contornos lisos, ntidos, visibles total o parcialmente, nicos o mltiples, calcificaciones homogneas, forma, tamao, agrupadas, dispersas o bilaterales, generalmente redondas. Asimetra del parnquima. .-Categora 4: Probablemente maligna, requiere biopsia, el radilogo sugiere biopsia en lesiones que por sus caractersticas morfolgicas son sospechosas de cncer de mama. Estas son: ndulos o masas de contornos irregulares, mal definidos, espiculados, con extensin en cola de cometa , distorsin de la arquitectura, lesin estrellada, calcificaciones heterogneas, con tendencia a formar grupos numerosos de forma irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas o polvoreadas. .-Categora 5:Altamente sugestivas de malignidad, requiere biopsia. Son lesiones con alta probabilidad de ser un cncer. Son masas espiculadas o estrelladas, sin o con asociacin de calcificaciones de caractersticas malignas asociadas a otros hallazgos como retraccin de la piel o del pezn. CLASIFICACIN MAMOGRFICA INTERNACIONAL Categora 1: Mama Radiolgicamente normal.

Categora 2: Lesiones radiolgicas tpicamente benignas. .-Ndulos mltiples bilaterales .-Ndulos nicos, menores de 1 cm., de contornos bien definidos o pared calcificada. .-Macrocalcificaciones burdas .-Microcalcificaciones mltiples y bilaterales dispersas uniformes en tamao, forma y densidad. .-Lesiones radiolcidas o con densidad mixta (lipomas, hamartomas, ganglios) Categora 3: Lesiones intermedias pero probablemente benignas: .-Ndulo nico de baja densidad, circunscrito y bien definido, mayor de 1 cm. .-Cmulo de microcalcificaciones de forma redondeada u oval, de densidad uniforme y menos de 5 por centmetro cuadrado. .-Asimetras que cambian de forma con las diferentes proyecciones, las cuales no desplazan ni distorsionan el parnquima mamario. Categora 4: Lesiones indeterminadas probablemente malignas: .-Ndulo nico de cualquier tamao pero de contornos mal definidos. .-Cmulos de microcalcificaciones, las cuales se dividen a la vez en Sospechosas: Microcalcificaciones redondeadas u ovales, homogneas en tamao, forma y densidad y ms de 5 por centmetro cuadrado. Altamente sospechosas: cmulos irregulares en tamao, forma y densidad, sin tener en cuenta el nmero. .-Distorsiones de la arquitectura normal del parnquima mamario. .-Categora 5: Lesiones de aspecto mamogrfico francamente maligno: .-Ndulo de alta densidad, de contornos irregulares o espiculados .-Lesiones estrelladas con centro de alta densidad o masa central. RECOMENDACIONES Las lesiones clasificadas en la categora 2 no requieren ninguna intervencin puesto que todas son consideradas benignas. Las lesiones incluidas en la categora 3 dada la baja tasa

de malignidad de ellas, ameritan siempre otro tipo de anlisis antes de la biopsia, como la ecografa, PAAF o mamografas de control a intervalos cortos. Las lesiones clasificadas dentro de las categoras 4 y 5 siempre deben ser analizadas histolgicamente, con especialidad en las clasificadas en la categora 5, dada la alta incidencia de cncer en esta categora. TRATAMIENTO EN CASO POSITIVO Ciruga A.-Ciruga diagnstica: Su finalidad es determinar la malignidad de una lesin mediante una escisin parcial o completa de la misma, es recomendable la marcacin estereotxica previa. B.-Ciruga conservadora: En combinacin con radioterapia permite la eliminacin completa del tumor, est indicada en tumores menores de 3 cm. C.-Ciruga radical: Eliminacin completa de la mama con vaciamiento axilar, es la conocida mastectoma radical. Factores de recidiva local .-Edad menor de 40 aos .-Componente intraductal extenso intra o peritumoral .-Mrgenes afectados por el tumor. ALTERACIONES MAMOGRFICAS ASOCIADAS A CANCER DE MAMA La lesin que sugiere cncer de mama adopta uno de estas tres caractersticas: .-Ndulo .-Microcalcificaciones .-Distorsin de la arquitectura NODULO SOSPECHOSO Las caractersticas de un ndulo sospechoso son: .-Densidad alta .-Bordes: .-Mal definidos: Aparecen como espiculacin o infiltracin del tejido adyacente, pueden aparecer con mrgenes mal definidos y asociarse con microcalcificaciones en su interior. .-Bien definidos: Es menos frecuente su presencia

La gran mayora de los carcinomas presentan bordes irregulares, con espiculacin e infiltracin en el parnquima que lo rodea, esta alteracin se debe representar mamogrficamente en dos proyecciones, de ser posible en las ortogonales (perpendiculares entre si). La mamografa focal es muy til en estos casos, puesto que al ser comprimida slo la parte de la mama donde se ubica la lesin, esta se pone con claridad en evidencia diferencindose de un posible cmulo de estructuras solapadas. La proyeccin magnificada tambin es de utilidad y es solicitada por muchos radilogos, nos permite proyectar con mayor aumento la imagen, vindose mejor las posibles infiltraciones que pueda tener la lesin. En este tipo de alteracin es muy aconsejable la realizacin de una ecografa como mtodo complementario. Toda masa slida con espiculaciones debe considerarse maligna y debe ser confirmada por biopsia. Ante la presencia de un ndulo, estudiaremos con ms detenimiento: .-Localizacin:Puede aparecer en cualquier sitio donde exista tejido mamario aunque estadsticamente su localizacin ms frecuente en el CSE. .-Densidad: Tiene que ser ms elevada que el tejido circundante. .-Tamao:Entre ms grande, existe mayor posibilidad de malignidad .-Forma: Cuanto ms irregular, es ms caracterstico de malignidad, existiendo tres formas: .-Lobulados .-Redondeados .-Ovalados .-Mrgenes: Podemos encontrar ndulos: .-Bien definidos .-Mal definidos .-Espiculados. Como resumen diremos: Ndulo Benigno Maligno Densidad Baja sin Muy alta: con Espiculaciones espiculaciones Ni infiltrados e infiltraciones a veces asociados a

microcalcificaciones Contorno Liso Mal definido Microcalcificaciones Normalmente no A veces asociadas Pero puede tenerlas MICROCALCIFICACIONES Son indicadores muy precoces del cncer de mama, asocindose ocasionalmente con lesiones benignas como la adenosis esclerosante, fibroadenomas, etc. Debemos distinguir entre las microcalcificaciones asociadas al cncer de mama y las asociadas a los cambios benignos. El 50% de los cnceres presentan ese tipo de lesin, se pueden asociar a un ndulo o a una masa o encontrarse en forma aislada en la mama. Generalidades de las microcalcificaciones asociadas al cncer de mama: .-Estn agrupadas .-Son pequeas y de tamao variable .-Presentan formas irregulares Formas ms sospechosas: .-Bastn lineal .-En punto (puntiformes) .-Curvilneas en coma .-En lgrima o en ramificaciones. Cuanto ms pequeas sean y mayor el nmero encontrado en un rea no superior a 1 centmetro cuadrado, mayor es su carcter maligno. Ante una lesin con microcalcificaciones debemos prestar especial atencin a las de menor tamao pues ests sern indicativas de una lesin maligna. La irregularidad de los contornos de las microcalcificaciones se aprecia mejor en la proyeccin magnificada, la cual siempre se debe practicar ante una lesin de este tipo. Generalmente encontramos un grupo nico en una localizacin puntual de la mama y de forma unilateral, aunque ocasionalmente nos podemos encontrar con acmulos de microcalcificaciones diseminados por toda la mama, signo inequvoco de comedocarcinoma (tumor maligno). Ante una lesin con microcalcificaciones debemos valorar: .-Nmero .-Morfologa

.-Densidad .-Distribucin .-Alteraciones o cambios que sufren con el tiempo. Es imprescindible saberla densidad de las microcalcificaciones puesto que mientras ms densas sean, mayor ser la certeza de malignidad, por lo contrario si poseen un centro radiolcido, afirmaremos directamente que se trata de una lesin benigna. DISTORSIN ARQUITECTURAL Se considera una caracterstica sugerente de malignidad, consiste en una desestructuracin del parnquima mamario, puede estar asociada a un ndulo mal definido e igualmente puede tener algunas microcalcificaciones en su interior. Presenta una densidad elevada en su rea central, la cual va disminuyendo hacia la periferia. Es importante realizar ante esta eventualidad una proyeccin localizada, para diferenciarla de un posible acumulo de estructuras por solapamiento. Pueden alterar el contorno externo de la mama, apareciendo una retraccin u hoyuelo en la piel o el pezn, debido a la infiltracin en el parnquima que lo rodea. Ante estos tipos de lesin siempre se recomienda realizar biopsia. Ocasionalmente algunas lesiones benignas pueden adoptar las mismas manifestaciones mamogrficas, provocando falsas imgenes de distorsin, estas lesiones incluyen, cicatrices post-quirrgicas y necrosis grasa. OTROS SIGNOS MENOS FRECUENTES DE CANCER Estos son signos inespecficos, siendo las asimetras de las mamas frecuentes y generalmente no estn asociadas a ningn tipo de lesin encontrndose en mamas normales. Pocas veces son la nica expresin de un cncer. Los signos frecuentes son: .-Conductor asimtricos:Son muy frecuentes y generalmente se asocian con otros signos ms caractersticos que muestra la posible presencia de lesin. .-Venas asimtricas: No es signo inequvoco de cncer de mama pues existe mltiples explicaciones para este hallazgo, aunque en contadas ocasiones se asocian con cncer de mama. .-Cambios en la piel: Aparecen cuando la lesin est en un estado muy avanzado, un cncer con infiltracin parenquimatosa puede alterar los ligamentos de Cooper, produciendo su retraccin provocando un hoyuelo o pequeo socavn. Tambin prov0oca el engrosamiento de la piel. Estos cambios los encontramos al hacer una exploracin clnica de la mama, es importante elevar la mama con los dedos para examinar los cuadrantes inferiores. En el estudio de piel debemos fijarnos en: .-Si existe retraccin

.-Sensacin de calor .-Eritema .-Piel de naranja PASOS DESPUS DE ENCONTRAR UNA PATOLOGA Una vez encontrada una anomala en la mama el primer paso es clasificarla en uno de los siguientes niveles: .-Benigna .-Probablemente benigna .-Indeterminada .-Probablemente maligna .-Francamente maligna El camino que debemos seguir para catalogar una lesin dentro de estas cinco categoras depender del tipo de alteracin que nos encontremos siendo las vas distintas si corresponden a microcalcificaciones. Ndulos o distorsin. Otra caracterstica importante a tener en cuenta es la edad de la paciente.