1.- Manejo de Citostaticos:Las caractersticas de los medicamentos citostticos y el riesgo que suponen para las personas que estn en contacto con ellos, hacen necesario tomar precauciones en su manipulacin a lo largo de todo el recorrido de estos medicamentos por el hospital. Con este artculo, pretendemos hacer una pequea recapitulacin de normas a seguir en el manejo de citostticos para prevenir accidentes.PALABRAS CLAVE: Citosttico. Citotxico. Manipulacin de citostticos.

1. INTRODUCCINLos medicamentos citostticos incluyen una serie de substancias de distinta naturaleza qumica, utilizados preferentemente, pero no exclusivamente, en el tratamiento farmacolgico de enfermedades neoplsicas. Los citostticos, se pueden utilizar como terapia nica o asociados a otras medidas, como son ciruga, radioterapia, inmunoterapia u hormonoterapia.Un punto muy importante en estos medicamentos es su gran peligro toxicolgico que puede afectar al manipulador, al enfermo y al medio, ya que estn diseados para originar la muerte celular, sin diferenciar entre clulas sanas y cancerosas. La mayora de los citostticos han demostrado propiedades mutagnicas, carcinognicas, teratognicas y embriotxicas en modelos animales.Su toxicidad afecta particularmente a rganos y tejidos con alta capacidad de proliferacin (piel, mucosas, tejido hematopoytico, gnadas, etc.). Si el medicamento citosttico tiene propiedades inmunosupresoras, existe adems, una susceptibilidad frente a agentes infecciosos.El objetivo que se nos presenta en este artculo es dar a conocer unas normas en la manipulacin de estos medicamentos con el fin de minimizar los riesgos que pudieran correr tanto el personal manipulador, como el enfermo y el medio.

2. MANEJODebemos dar a conocer estas normas a todas las personas que participan en la manipulacin de estos medicamentos, entendiendo por manipulador de citostticos al personal que:

Prepara una dosis a partir de la presentacin comercial. Administra el citosttico al enfermo. Recoge los desechos procedentes de las actuaciones anteriores. Elimina las excretas de los enfermos tratados con citostticos. Cualquier persona que pueda tener contacto potencial con citostticos como pueden ser los encargados de la recepcin, circulacin del frmaco por el hospital y almacenamiento, tanto a nivel de almacn general, como de servicio de farmacia, de botiquines de planta y unidades de enfermera, as como el responsable de limpieza y acondicionamiento de las distintas reas en las que se manipulen citostticos.No se autorizar el manejo de citostticos a personal en periodos de gestacin o que estn planeando un embarazo, lactancia, madres de hijos con malformaciones congnitas o con historias de aborto, personas con historia de alergias o tratamientos previos con citostticos, radiaciones o ambos. El personal que maneja citostticos no debe ser expuesto a un nivel de radiaciones ionizantes que supere los 15 msv por ao, debido al efecto sinrgico citotxico de ambos agentes.

Las manifestaciones que puede presentar el personal manipulador de medicamentos citostticos son: Unas primeras reacciones de tipo local como pigmentaciones, dermatitis, mucositis, quemaduras o alergias. Cefaleas, nuseas, vrtigos que pueden alertar de una posible absorcin de estos medicamentos durante su manipulacin.

Por otra parte, estos riesgos dependen tanto de las propias caractersticas del medicamento como de otros factores, como son: La susceptibilidad individual del manipulador. El nmero de veces y magnitud de la exposicin a los citostticos. El tipo de contacto: cutneo, inhalacin durante la preparacin, ingestin a travs de comida o tabaco contaminados por microgotas creadas por un efecto aerosol, etc. Otros factores como el tabaco, hbitos alimenticios, etc.

RECEPCIN, ALMACENAMIENTO Y CIRCULACINEstas tareas las llevarn a cabo personal instruido en la manipulacin de citostticos, as como en las medidas a tomar en caso de rotura. Para ello sera recomendable que estos medicamentos vinieran convenientemente identificados del laboratorio como medicamento citosttico.El almacenamiento ser el adecuado para evitar la cada y rotura de los envases, sin pasar por alto posibles condiciones especiales que requieren algunos de estos medicamentos. Este lugar ser sealizado convenientemente.En cuanto a la circulacin del frmaco por el hospital, se procurar la proteccin del personal que los transporte y del ambiente en caso de rotura, para ello, utilizaremos bolsas de plstico rotuladas indicando su contenido y envases que protejan al medicamento de posibles roturas.

PREPARACINTodos los medicamentos citostticos deben ser dosificados y reconstituidos en un lugar especficamente diseado para este propsito, siendo lo ms apropiado disponer de una unidad centralizada en el Servicio de Farmacia, dotada de una cabina de flujo laminar vertical de clase II, tipo B (30% aire circulante y 70% aire exterior). Es una cabina cuadrangular o rectangular que tiene un filtro de entrada y otro de salida al exterior, expulsa el aire filtrado verticalmente. La cabina est cerrada por la parte central con un cristal de 2-3 mm de grosor con una cavidad para introducir solamente manos y brazos. (Ver foto 1).Este tipo de cabina evita la contaminacin del lugar de trabajo y la formacin de aerosoles, favoreciendo adems la asepsia del frmaco. La cabina debe instalarse en un lugar de acceso limitado a personal autorizado.Si no se dispone de cabina, el lugar de preparacin de los citostticos debe ser de acceso limitado a personal autorizado, destinado exclusivamente a la preparacin de este tipo de frmacos, no se debe comer, fumar, masticar chicle, etc. mientras se trabaja, debe estar aireado pero sin corrientes de aire, disponer de un lavabo con agua corriente, y tener superficies lisas que permitan mejor su limpieza.

Al iniciar la preparacin de citostticos comenzaremos por el acondicionamiento de la cabina, limpiando la mesa de trabajo con una gasa empapada en alcohol de 70 u otro antisptico por su parte interna y en la direccin de dentro hacia fuera. A continuacin, conectar la cabina y mantenerla en funcionamiento un tiempo no inferior a 15 minutos, con objeto de eliminar las partculas formadas en la limpieza de la mesa de trabajo. Mientras tanto, el manipulador tomar las medidas de proteccin oportunas que consisten en: Lavado cuidadoso de las manos con un jabn desinfectante. Bata, que ser de un tejido no permeable al citosttico para evitar un posible contacto con el medicamento. La A.E.F.H. aconseja la utilizacin de batas tipo quirfano, provistas de puos con cierre elstico que pueden ser o no desechables y cerradas por delante. No deben usarse fuera del rea de trabajo. Deben cambiarse despus de cada utilizacin, o inmediatamente en caso de contaminacin. Guantes quirrgicos de ltex, sin talco en su interior, colocados por dentro de los puos de la bata, que deben cambiarse cada 30 minutos y en caso de contaminacin o rotura. La proteccin aumenta si se utilizan dos pares a la vez. Gafas con protectores laterales. Se utilizarn nicamente cuando no se disponga de cabina. Mascarilla, tiene como objetivo evitar la inhalacin de aerosoles. La correcta utilizacin de la cabina de flujo laminar no debe conllevar la formacin de aerosoles, y por ello el uso de mascarilla ser opcional cuando utilicemos la cabina.Una vez preparado el manipulador y transcurridos los 15 minutos, en la cabina introduciremos: Un pao estril, por la parte de arriba absorbente y por abajo plastificado, que se cambiar al finalizar cada ciclo de trabajo o cuando se produzca un vertido de citosttico, Gasas estriles, Botella de alcohol, Contenedor de agujas y filtros, Un vaso de precipitado para purgar los sueros dentro de la cabina.

Toda clase de contenedores, sueros, ampollas y viales que se deban introducir paulatinamente dentro de la cabina, habrn sido pasados por alcohol de 70, exceptuando jeringas, agujas, filtros y cualquier otro material fungible. Todos ellos se introducirn abiertos. En la cabina no se deben hacer movimientos bruscos para evitar romper la corriente de flujo.Los medicamentos citostticos pueden presentarse en viales o en ampollas. Las ampollas se deben abrir con una gasa estril impregnada en alcohol de 70 alrededor del cuello de la misma, para evitar cortes y salpicaduras. Se abrir la ampolla en direccin contraria a la del manipulador y se extraer la totalidad del contenido, ajustaremos despus la dosis e introduciremos el sobrante en un vial vaco y bien cerrado para recogida de residuos.Si se presenta en vial, limpiaremos el tapn del vial con alcohol de 70. Se evitar la sobrepresin en el interior del vial y la formacin de aerosoles utilizando filtros de venteo provistos de membrana micrfoba de 022 micras. Durante la reconstitucin del frmaco, nicamente perforaremos el tapn del vial una vez y utilizaremos la misma aguja para todo el proceso sin extraerla del vial. El vial y la aguja deben mantenerse siempre verticalmente para no romper el flujo de aire y con el bisel de sta mirando hacia el operador. El disolvente se depositar sobre la pared del vial, se realizarn movimientos circulares suaves hasta conseguir una disolucin limpia y se extraer la dosis del envase.Para mayor seguridad se proceder a purgar el medicamento en el interior de la cabina.En cada llenado de citosttico se cambiarn aguja y jeringa, y se evitarn posibles goteos colocando una gasa alrededor de la aguja en el momento de la extraccin. Las jeringas deben ser de un tamao suficiente para no ocupar ms de las 3/4 partes de su capacidad total, las conexiones de las agujas sern de tipo Luer-Lock.Una vez terminados todos los tratamientos, se proceder a la retirada de todo el material que haya dentro de la cabina y todos los residuos de las preparaciones se recogern en contenedores especiales a prueba de perforaciones. Los paos, torundas, guantes y batas se colocarn en una bolsa de plstico etiquetada y diferenciada del resto de residuos no citostticos.El proceso de preparacin de las dosis finalizar con un correcto etiquetado de los envases y jeringas preparadas (identificacin del paciente, medicamento, dosis, va de administracin, velocidad de goteo si procede , hora de administracin, caducidad, condiciones de conservacin, y fecha y firma del responsable de su preparacin).

ADMINISTRACIN

Durante la administracin del medicamento al enfermo, se utilizarn bata y guantes anlogos a los de la preparacin. Los pasos a seguir para la correcta administracin del frmaco son: Seleccionar el lugar de infusin segn el siguiente orden de preferencia: antebrazo> dorso de la mano> mueca> fosa antecubital. Administrar 5 ml de suero fisiolgico y retirar una pequea cantidad de sangre para comprobar la integridad de la vena y el flujo, a fin de evitar extravasacin. Si se produce extravasacin, seleccionar otro lugar evitando un punto distal en la misma vena, despus de tomar las medidas oportunas para la extravasacin. Administrar el medicamento segn prescripcin mdica vigilando frecuentemente la correcta canalizacin de la vena durante el paso del frmaco. Se sospechar extravasacin si el paciente se queja de quemazn, dolor o si se observa induracin o inflamacin en el punto de inyeccin. Si se tienen que administrar varios citostticos, inyectar primero los vesicantes para que los que sean administrados despus los arrastren. Si todos son vesicantes se inyectar primero el que tenga menor cantidad de diluyente. Se separar la administracin de dos citostticos administrando 3-5 ml de suero fisiolgico entre ambos. Tras la administracin, introducir 10 ml o ms de suero fisiolgico para lavar el equipo y la vena y evitar la acumulacin del frmaco. No debemos mezclar en una misma jeringa ms de un citosttico, y tendremos siempre a punto el material necesario para tratar posibles reacciones alrgicas y/o anafilcticas.

EXTRAVASACINAnte una extravasacin, debemos seguir los siguientes pasos: Suspender inmediatamente la administracin sin retirar la aguja, Extraer de 3 a 6 ml de sangre para retirar algo del medicamento extravasado. En caso de que se haya formado una ampolla, extraer la mxima cantidad posible de solucin con aguja de insulina. Infundir 5-10 ml de suero fisiolgico en el rea infiltrada para diluir el medicamento. Comunicarlo al mdico. Inyectar por la misma aguja el antdoto recomendado en cada caso, si lo hubiera. Retirar el catter. Inyectar corticoides (hidrocortisona) por va subcutnea para reducir la reaccin inflamatoria, excepto en extravasaciones por alcaloides de la Vinca. Cubrir con apsito estril. Aplicar en el lugar de la extravasacin durante 20-30 minutos calor seco que favorecer la absorcin del medicamento (muy conveniente con alcaloides de la Vinca), o bolsas de hielo durante 24 horas para producir vasoconstriccin y delimitar la accin del frmaco (p.e. adriamicina). El problema de aplicar fro es que el medicamento puede estar ms tiempo en la zona y provocar ms dao. Lo ideal es fro al principio y luego calor de forma no continua para evitar lesiones por fro o calor. Mantener elevada la extremidad para disminuir edemas. Registrar en la historia clnica todos los datos referentes a la lesin y a las medidas adoptadas.

CONTAMINACINDurante toda la vida del medicamento en el hospital, ste sigue una serie de fases y en cualquiera de ellas puede producirse una contaminacin del personal manipulador, del paciente o del ambiente. En estos casos debemos tomar una serie de medidas:

En caso de contacto directo con el medicamento, lavar inmediatamente con agua y jabn la zona afectada durante un mnimo de 10 minutos. Si el contacto se produce con los ojos, lavar inmediatamente con abundante agua, durante al menos 15 minutos, y consultar al mdico oftalmlogo rpidamente. Si se produce una inoculacin accidental en el manipulador, actuar como si se tratara de una extravasacin. Si se contaminan los guantes o ropa protectora, se cambiarn inmediatamente y se proceder al lavado de la zona afectada. La ropa se descontaminar con leja. En caso de derrames por accidentes durante la preparacin, se proceder a neutralizar el citosttico, si es posible. Los restos se recogern utilizando paos absorbentes embebidos en neutralizante o agua. El rea contaminada se limpiar cuidadosamente con agua y detergente.El personal responsable de la limpieza se vestir con bata, mascarilla y guantes dobles de cloruro de polivinilo, que aunque ofrecen menor manejabilidad proporcionan mayor proteccin que los de ltex.

TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOSLos residuos se pueden diferenciar en dos grupos, los desechos procedentes de la preparacin y administracin del medicamento y las excretas procedentes del paciente tratado con citostticos.Los residuos citostticos no deben ser eliminados a travs de los sumideros ni enviados a la atmsfera. El material procedente de la preparacin de la dosis y su administracin as como los guantes, bata y mascarilla utilizados por los manipuladores, se recogern en un recipiente con tapa, provisto de una doble bolsa de material plstico consistente, que estar disponible en la unidad de preparacin de dosis y unidades de enfermera. Las bolsas estarn selladas y etiquetadas indicando claramente que contiene material peligroso y segn el procedimiento de cada hospital pueden ser incineradas, enterradas en algn lugar especficamente destinado para ello o recogidas por una empresa de eliminacin de residuos txicos.En la eliminacin de posibles derrames, restos de viales, etc. se utilizarn los reactivos de neutralizacin adecuados a cada caso, siempre que sea posible.En cuanto al paciente, ste elimina restos de medicamento mayoritariamente por orina y heces, pudiendo presentar una elevada concentracin de medicamento, por lo que se hace peligroso su manejo. Por esta razn, se utilizarn bata, guantes y mascarilla en su manejo. Su evacuacin se realizar por los medios habituales evitando la contaminacin del ambiente, extremando las medidas de higiene y utilizando gran cantidad de agua para el arrastre total de residuos.

3. CONCLUSIN

Aunque, por razones evidentes, no se han podido efectuar estudios de la exposicin a citostticos en humanos, ante el riesgo que supone la naturaleza de estos medicamentos, es necesario adoptar unas medidas protectoras para evitar en lo posible la exposicin. Estas medidas estn dirigidas al manipulador, enfermo y medio ambiente, siendo lo ideal contar con unidades centralizadas para la preparacin de estos medicamentos as como personal manipulador debidamente instruido.

2.-Manejo, uso y mantenimientos de lneas intravasculares:3.- Proporcionar cuidados paliativos en pacientes desahuseados:

Qu son los cuidados paliativos?El objetivo de los cuidados paliativos es ayudar a los pacientes con una enfermedad grave a sentirse mejor. stos previenen o tratan los sntomas y efectos secundarios de la enfermedad y los tratamientos. Con los cuidados paliativos, tambin se tratan problemas emocionales, sociales, prcticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando los pacientes se sienten mejor en estas reas, tienen una mejor calidad de vida.Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad. Usted puede recibir cuidados paliativos cuando se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento, durante el control y al final de la vida.Los cuidados paliativos se les pueden ofrecer a personas con enfermedades como: Cncer Cardiopata Enfermedades pulmonares Insuficiencia renal Demencia VIH/SIDA ELA (esclerosis lateral amiotrfica)Usted no necesita renunciar a su mdico ni a sus tratamientos para recibir cuidados paliativos.Quin brinda los cuidados paliativos?Cualquier profesional de la salud puede brindar cuidados paliativos, pero algunos se especializan en ellos. Los cuidados paliativos los puede brindar: Un equipo de mdicos Personal de enfermera Nutricionistas certificados Trabajadores sociales Psiclogos Masajistas terapeutas CapellanesLos cuidados paliativos los puedenofrecer los hospitales, las agencias de atencin mdica domiciliaria, las clnicas de oncologa y las clnicas de convalecencia. El mdico o el hospital pueden darle los nombres de especialistas en cuidados paliativos cercanos a usted.La diferencia entre cuidados paliativos y tratamiento paliativoTanto los cuidados paliativos como el tratamiento paliativo para desahuciados brindan bienestar. Sin embargo, los cuidados paliativos pueden empezar en el momento del diagnstico y al mismo tiempo que el tratamiento. El tratamiento paliativo para desahuciados comienza despus de que se suspende el tratamiento de la enfermedad y cuando es claro que el paciente no va a sobrevivir a ella.El tratamiento paliativo se ofrece normalmente slo cuando se espera que la persona viva 6 meses o menos.Lo que incluyen los cuidados paliativosUna enfermedad grave afecta ms que simplemente el cuerpo. Impacta todos los mbitos de la vida y de la vida de los miembros de la familia. Los cuidados paliativos pueden abordar estos efectos de la enfermedad de la persona.Problemas fsicos.Algunos sntomas o efectos secundarios incluyen: Dolor Dificultad para dormir Dificultad para respirar Inapetencia y sentirse enfermo del estmagoLos tratamientos pueden abarcar: Medicamentos Orientacin nutricional Fisioterapia Terapia ocupacional Terapias integradorasProblemas emocionales, sociales y de afrontamiento. Los pacientes y la familia enfrentan estrs durante una enfermedad que puede provocar miedo, ansiedad, desesperanza o depresin. Los miembros de la familia igualmente pueden responsabilizarse de brindar los cuidados, incluso si tambin tienen trabajos y otros deberes.Los tratamientos pueden abarcar: Asesoramiento Grupos de apoyo Reuniones familiares Remisiones a profesionales en salud mentalProblemas prcticos. Algunos de los problemas planteados por una enfermedad son de carcter prctico, tales como problemas de dinero o laborales, inquietudes sobre el seguro y asuntos legales. El equipo de cuidados paliativos puede: Explicar los formularios mdicos complejos o ayudar a las familias a entender las opciones de tratamiento. Proporcionar o remitir a las familias a asesora financiera. Ayudar a conectarse con recursos de transporte y de alojamiento.Asuntos espirituales. Cuando las personas son retadas por una enfermedad, pueden buscarle un sentido o cuestionar su fe. El equipo de cuidados paliativos puede ayudar a los pacientes y a sus familias a explorar sus creencias y valores para que puedan acercarse a la aceptacin y la paz.

Qu se debe hacerComntele al mdico lo que ms le molesta y lo que ms le preocupa. Dgale al mdico lo que es importante para usted. Dele al mdico una copia de su testamento vital o el poder para asistencia mdica.Pregntele al mdico qu servicios de cuidados paliativos estn disponibles para usted. Los cuidados paliativos casi siempre estn cubiertos por el seguro mdico, incluidos Medicare o Medicaid. Si no tiene un seguro mdico, hable con un trabajador social o el asesor financiero del hospital.Conozca sus opciones. Lea acerca de losdocumentos de voluntades anticipadas, decidir respecto altratamiento que prolonga la viday optar por no recibir RCP (rdenes de no reanimar3.1Qu son los cuidados paliativos?Los cuidados paliativos son los cuidados de alivio brindados al paciente que tiene una enfermedad grave o mortal, como el cncer, para mejorar su calidad de vida. El objetivo de los cuidados paliativos es evitar o tratar lo ms pronto posible los sntomas y los efectos secundarios de una enfermedad y de su tratamiento, y los problemas psicolgicos, sociales y espirituales correspondientes. El objetivo no es curar la enfermedad. Los cuidados paliativos tambin se llaman cuidados de alivio, cuidados mdicos de apoyo y control de sntomas.Cundo se usan los cuidados paliativos para el cncer?Los cuidados paliativos se administran a lo largo de la experiencia del paciente con cncer. Deben empezar en el diagnstico y continuar durante el tratamiento, durante los cuidados de seguimiento y al final de la vida.Quin administra los cuidados paliativos?Aunque cualquier profesional mdico puede proporcionar cuidados paliativos al tratar los efectos secundarios y problemas emocionales del cncer, hay algunos profesionales mdicos que tienen una concentracin particular en este tipo de cuidados. El especialista en cuidados paliativos es un profesional mdico que se especializa en el tratamiento de los sntomas, de los efectos secundarios y de los problemas emocionales que sufren los pacientes. La meta es mantener la mejor calidad de vida posible.Muchas veces, los especialistas en cuidados paliativos trabajan como parte del equipo multidisciplinario para coordinar el cuidado mdico. Este equipo de cuidados paliativos puede estar formado por mdicos, por enfermeras, dietistas titulados, farmacuticos y por asistentes sociales. Muchos equipos incluyen psiclogos o capellanes del hospital. Los especialistas en cuidados paliativos pueden recomendar a los mdicos de atencin primaria cmo controlar el dolor y otros sntomas en sus pacientes. Estos continan teniendo a sus mdicos de atencin primaria quienes son los que administran los cuidados paliativos.Dnde se reciben los cuidados paliativos?Los centros oncolgicos y los hospitales suelen tener especialistas en cuidados paliativos como parte de su personal. Tambin puede haber un equipo de cuidados paliativos que est pendiente y responde a las necesidades del paciente y de la familia. Adems, los centros oncolgicos pueden tener tambin programas o clnicas que tratan los asuntos especficos de cuidados paliativos, como el linfedema, el control del dolor, la funcin sexual o problemas psicosociales.El paciente puede tambin recibir cuidados paliativos en el hogar, ya sea bajo la supervisin de un mdico o bajo un programa para enfermos terminales, o en un establecimiento que ofrece atencin a largo plazo.Qu problemas se tratan con los cuidados paliativos?Los cuidados paliativos pueden tratar una amplia gama de problemas e integran las necesidades especficas de la persona en su atencin mdica. Los efectos fsicos y emocionales del cncer y su tratamiento pueden ser muy diferentes de una persona a otra. Por ejemplo, las diferencias en edad, en antecedentes culturales o en sistemas de apoyo pueden dar como resultado necesidades muy diferentes de cuidados paliativos.Los cuidados paliativos completos tendrn en cuenta los siguientes problemas de cada paciente: Problemas fsicos:Los sntomas fsicos comunes son el dolor, la fatiga, falta de apetito, nuseas, vmitos, falta de respiracin e insomnio. Muchos de estos sntomas se pueden aliviar con medicamentos o con otros mtodos como la terapia nutricional, la fisioterapia o las tcnicas de respiracin profunda. Adems, la quimioterapia, la radioterapia o la ciruga pueden usarse para reducir el tamao de tumores que causan dolor y otros problemas.

Problemas emocionales y para hacer frente a la enfermedad:Los especialistas en cuidados paliativos pueden proporcionar recursos para ayudar a los pacientes y a sus familias a hacer frente a las emociones que acompaan a un diagnstico de cncer y al tratamiento del mismo. La depresin, la ansiedad y el temor son algunos de los problemas que se pueden tratar con los cuidados paliativos. Los expertos pueden proveer orientacin, recomendar grupos de apoyo, realizar reuniones familiares y hacer recomendaciones a profesionales de salud mental.

Problemas prcticos: Los pacientes de cncer pueden tener inquietudes financieras o legales, preguntas sobre el seguro mdico, preocupaciones sobre el empleo y sobre la preparacin de instrucciones mdicas por adelantado. Para muchos pacientes y sus familias, es difcil entender el lenguaje tcnico y los detalles especficos de las leyes y de los formularios. Para aligerar esta carga, el equipo de cuidados paliativos puede ayudar en la coordinacin de los servicios apropiados. Por ejemplo, el equipo puede dirigir al paciente y a sus familias a recursos que ofrecen orientacin financiera, explicaciones de los formularios mdicos, u orientacin legal, o a identificar recursos locales y nacionales tales como oficinas para transporte o para la vivienda.

Problemas espirituales:Cuando reciben el diagnstico de cncer, los pacientes y sus familias suelen buscar con ms profundidad el significado de su vida. Para algunos pacientes, la enfermedad les da ms fe; para otros, la enfermedad hace que pongan su fe en duda mientras luchan para entender por qu han padecido ellos cncer. Un experto en cuidados paliativos puede ayudar a las personas a explorar sus creencias y valores para que encuentren paz o para que lleguen al punto de aceptacin que es apropiado en su situacin. Cmo se habla de los cuidados paliativos y cmo se decide lo que se necesita? Los pacientes y sus seres queridos debern preguntar a su mdico acerca de los cuidados paliativos. Adems de hablar de sus necesidades de alivio de los sntomas o del apoyo emocional, los pacientes y sus familias debern pensar en cunta comunicacin necesitan. Lo que se quiere saber sobre el diagnstico y tratamiento vara de una persona a otra. Es importante que los pacientes comuniquen a su mdico lo que quieren saber, cunta informacin quieren y cundo la quieren recibir. Cmo se administran los cuidados paliativos al final de la vida? La transicin de tratamiento curativo a cuidados para el final de la vida es una parte clave de los cuidados paliativos. Un equipo de cuidados paliativos puede ayudar a los pacientes y a sus seres queridos a prepararse para los cambios fsicos que pueden tener lugar cerca del final de la vida y responder con un manejo adecuado de los sntomas en esta etapa de la atencin. El equipo puede tambin ayudar a los pacientes a hacer frente a los distintos pensamientos y problemas emocionales que se presentan, como lo son la preocupacin de abandonar a sus seres queridos, las reflexiones acerca de su legado y relaciones, o llegar a aceptar que su vida ha terminado. Adems, los cuidados paliativos pueden apoyar el estado emocional de familiares y de seres queridos, y con cuestiones como cundo cesar la administracin de terapia para el cncer, la orientacin en el duelo y la transicin a cuidados para el final de la vida. Puede recibir cuidados paliativos un familiar? S. Los familiares representan una parte importante del tratamiento del cncer y, como el paciente, tienen varias necesidades cambiantes. Es comn que los familiares se sientan abrumados por las responsabilidades adicionales que tienen ahora. Muchos encuentran difcil cuidar a un familiar enfermo mientras satisfacen sus otras obligaciones, como su trabajo y cuidar sus otros familiares. Otros problemas se pueden aadir a la tensin, incluso la incertidumbre de cmo ayudar a sus seres queridos en situaciones mdicas, el apoyo social insuficiente y las emociones como la preocupacin y el temor. Estos retos pueden comprometer su propia salud. Los cuidados paliativos pueden ayudar a las familias y amigos a hacer frente a estos problemas y ofrecerles el apoyo que necesitan. ++ Medicina paliativa es la especialidad mdica que centra su atencin en los enfermos terminales, es decir, aquellos cuya expectativa de vida es relativamente corta por causa de una enfermedad que no responde a los tratamientos curativos.1

La medicina paliativa est enfocada en lograr la mxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros sntomas estresantes. Adems, integra los aspectos psicolgicos y espirituales en la aplicacin de los cuidados, considerando activamente a la familia del paciente, tanto durante el proceso como en el duelo.2

Los cuidados paliativos incluyen no slo los tratamientos mdicos y farmacolgicos que se dan a los pacientes terminales, sino que tambin todas las atenciones del equipo interdisciplinario: psicolgicas, de enfermera, sociales, de terapia ocupacional y pastorales.3 Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte integral para el paciente y su familia.

4.- Proporciona cuidados posmonter:DEFINICINLa atencin postmortemes el conjunto de intervenciones de enfermera que se proporcionan al cadver y a sus familiares.OBJETIVOS Preparar al cadver para su inhumacin o cremacin. Participar en la elaboracin del duelo de los familiares en el menor tiempo y dolor posibles.MATERIAL Y EQUIPO Charola o carro Pasteur que contenga sbana grande esquinada y doblada en acorden. Equipo de aseo. Vendas de gasa. Algodn. 4 etiquetas de identificacin. Tela adhesiva. Bolsa para guardar pertenencias del cadver. Tnico para la ropa sucia TCNICA Paso 1.- Avisar con tacto y respeto a los familiares sobre la muerte del paciente. El duelo es una reaccin del sujeto ante la prdida de algo significativo (libertad, ideal, amor, prjimo, familiar). Este es un proceso lento y doloroso con desviacin de la conducta por falta de inters hacia el mundo externo o incapacidad de elegir un nuevo objeto amoroso. Las etapas del duelo son de negacin, de concientizacin de la perdida que se acompaa en la mayora de las veces de llanto e ira en contra del individuo o circunstancias responsables de la muerte; de idealizacin, reprimiendo sentimientos hostiles y negativos hacia la persona muerta. Las etapas del duelo vara en cada persona dado que dependen del carcter,tipo de relaciones personales,cercana con la familia,experiencias infantiles,sucesos diversos,tipo de muerte. Paso 2.- Solicitar a un representante religioso previo consentimiento de los familiares En toda sociedad o cultura existen costumbres, creencias y practicas rituales que gobiernan las actividades y el comportamiento familiar, entorno a la enfermedad o muerte. Paso 3.- Preparar el equipo para amortajar en el cuarto de trabajo, sin olvidar la elaboracin de etiquetas de identificacin y trasladarlo a la unidad clnica. amortajamiento El conocimiento sobre el proceso cognoscitivo, formacin de aptitudes, opiniones, normas y creencias, ayuda en la planeacin de la atencin de enfermera y aumenta la sensacin de bienestar y seguridad. Paso 4.- Aislar el cadver, retirar ropa de cama y del paciente, as como apsitos, sondas y otros La intimidad es una estructura existencial de la persona. Intimidad Todo material que ha estado en contacto con el paciente debe considerarse como potencialmente infeccios.La sistematizacin de las intervenciones de enfermera permite la realizacin de un trabajo limpio y ordenado.Paso 5.- Alinear el cuerpo, cerrar los prpados, colocar prtesis dental y elevar ligeramente la cabecera de la camaLa rigidez cadavrica se lleva a cabo por la coagulacin del plasma de los msculos y del glucgeno, as como la formacin del cido sarcolctico.Se presenta progresivamente en msculos de la nuca, maseteros, cara, cuello, extremidades y el resto del cuerpo de manera progresiva.Una posicin de decbito dorsal y ligera elevacin de la cabecera, evita deformidad en la alineacin corporal e hipostasis cadavrica.Paso 6.- Presionar ligeramente el abdomen, taponar cavidades y sellar incisiones.La obstruccin de cavidades corporales y heridas con material de algodn, tiende a absorber lquidos y secreciones y evita su salida.La compresin ejercida sobre el abdomen tiende a eliminar lquidos y gases contenidos en el estmago, intestinos y vejiga.Paso 7.- Asear parcial o totalmente el cadverUna apariencia exterior del cadver conlleva a una satisfaccin emocional de los familiares con respecto a la imagen de su ser querido.El aseo esmerado del cadver permite presentar a los familiares una apariencia apacible y pulcra de su ser querido.Paso 8.- Colocar etiquetas de identificacin en el trax y extremidades inferioresLa identificacin correcta en cuanto a nombre del cadver, nmero de cama, servicio, fecha y hora del deceso y nombre del mdico tratante, evita errores en la entrega de ste.Paso 9.- Realizar el amortajamiento1. Centrar sobre la cama la sbana doblada en acorden.2. Centrar sta el cadver.3. Envolver el cuerpo tomado el extremo distal de la sbana a partir del trax, abdomen y extremidades inferiores.4. Envolver los pies con el extremo inferior y fijar con tela adhesiva.5. Pasar el extremo proximal en igual forma que el distal y fijar con tela adhesiva.6. Cubrir cabeza y cuello con el extremo superior de la sabana.7. Colocar sobre la mortaja al nivel del trax y miembros inferiores, etiquetas de identificacin.8. Cubrir el cadver con una sbana y trasladarlo al servicio de patologa o al servicio religioso.La sistematizacin de pasos con base en el conocimiento cientfico, actitudes y capacidades ayuda a la realizacin de todo procedimiento con un mnimo de errores.Paso 10.- Retirar el equipo utilizado y guardar las pertenencias del fallecido en una bolsa para ser entregados a los familiares.La posesin de pertenencias del ser querido fallecido representa bienestar, seguridad y satisfaccin en los familiares.Paso 11.- Orientar a los familiares sobre los trmites administrativos con respecto a: Egreso por defuncin. Consentimiento bajo informacin. El equilibrio psicolgico necesita de un medio adecuado de comunicacin.El certificado de defuncin es un documento legal para fines sanitarios, legalizacin de bienes o beneficios familiares. Es una constancia de muerte expedida por el mdico tratante.El consentimiento bajo informacin en relacin a donacin post mortem de rganos y tejidos o autopsia, requiere de un documento otorgado por el disponente originario (paciente) seguido ante autoridades jurdicas.Paso 12.- Registrar datos concernientes a:1. Deceso2. Notificacin a familiares sobre el deceso.3. Consentimiento bajo informacin para donacin de rganos y tejidos o autopsia.4. Entrega de pertenencias a los familiares.5. Todo dato concerniente al paciente fallecido forma parte del expediente clnico el cual tiene valor legal.MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD Cuidar la individualidad del paciente. Cuidar la seguridad del paciente.